Reumocarditis

La reumacarditis es el síntoma más significativo de la fiebre reumática (FR) y determina la gravedad del paciente y de la enfermedad. La carditis suele presentarse de forma aislada o asociada a otras manifestaciones clínicas principales de la FR. Los cambios inflamatorios y distróficos en el corazón asociados a la FR pueden afectar todas sus capas, con el desarrollo de endocarditis (valvulitis), miocarditis y pericarditis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Síntomas de la carditis reumática

Daño cardíaco en la carditis reumática	Síntomas clínicos
Endocarditis o valvulitis	Soplo holosistólico apical de insuficiencia mitral y soplo mesodiastólico por encima del ápice: valvulitis de la válvula mitral; soplo protodiastólico basal: valvulitis de la válvula aórtica. En pacientes con cardiopatía reumática, un cambio en el carácter de uno de estos soplos o la aparición de un nuevo soplo significativo indica la presencia de carditis reumática.
Miocarditis	Síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva y/o cardiomegalia, ritmos cardíacos anormales. La miocarditis en ausencia de valvulitis no es característica de la fiebre reumática*
Pericarditis	Roce pericárdico, ruidos cardíacos apagados y cardiomegalia por derrame pericárdico, dolor en región cardíaca. En el caso de la pericarditis reumática, la presencia de daño en el aparato valvular es una condición necesaria. La pericarditis se diagnostica con igual frecuencia tanto en el primer episodio como en las recaídas de fiebre reumática.

* - Aunque la insuficiencia cardíaca congestiva casi siempre se asocia directamente con la afectación miocárdica en la fiebre reumática, el deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo en la fiebre reumática es extremadamente raro y sus síntomas pueden ser una consecuencia de una insuficiencia valvular grave.

En términos de frecuencia de daño en la fiebre reumática, la válvula mitral ocupa el primer lugar, seguida en orden descendente por las válvulas aórtica, tricúspide y pulmonar.

Durante una exploración objetiva, la naturaleza del pulso es perceptible. En las primeras etapas del desarrollo del proceso, el pulso se acelera. La taquicardia no se corresponde con la temperatura ni el estado general, no cede durante el sueño y también puede persistir tras la bajada de la temperatura y la mejora del estado general. En casos excepcionales, la taquicardia persiste durante un tiempo prolongado después del tratamiento. Posteriormente, el pulso se vuelve lábil. La naturaleza del pulso puede cambiar en respuesta al esfuerzo físico o a emociones negativas, y luego recuperarse durante un tiempo prolongado (10-20 minutos).

La bradicardia también tiene gran importancia clínica en la carditis reumática: junto con la taquicardia, se observa con mucha menos frecuencia e indica la influencia del proceso inflamatorio en el nódulo sinusal y una alteración en la conducción de los impulsos.

Actualmente se identifican criterios clínicos internacionales para la carditis reumática:

• ruido(s) orgánico(s) no escuchado(s) previamente, o dinámica de ruidos previamente existentes;
• agrandamiento del corazón (cardiomegalia);
• insuficiencia cardíaca congestiva en individuos jóvenes;
• frotes pericárdicos o signos de derrame pericárdico.

El hallazgo más consistente en la carditis reumática es un soplo, que puede ser difícil de escuchar en la taquicardia y la insuficiencia cardíaca congestiva debido al bajo volumen sistólico y en la pericarditis debido a un roce o derrame pericárdico.

Los expertos de la OMS consideran que los siguientes ruidos son indicativos de la presencia de carditis:

• soplo sistólico intenso;
• soplo mesodiastólico;
• soplo protodiastólico basal,

Un soplo sistólico intenso sobre el ápex es una manifestación de valvulitis mitral. Un soplo sistólico prolongado y soploso, asociado al primer ruido debido al reflejo de la insuficiencia mitral, es el síntoma principal de la valvulitis reumática. Ocupa la mayor parte de la sístole, se ausculta mejor en la región del ápex del corazón y suele transmitirse a la región axilar izquierda. La intensidad del soplo es variable, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad, y no cambia significativamente con los cambios de posición corporal ni con la respiración. Este soplo debe distinguirse de un "clic" mesosistólico o un soplo sistólico tardío en el prolapso de la válvula mitral.

El soplo mesodiastólico por encima del ápex (soplo de Carey-Coombs) se forma como resultado del flujo sanguíneo rápido desde las aurículas hacia los ventrículos durante la diástole. Se ausculta en decúbito lateral izquierdo con retención de la respiración durante la espiración. Es transitorio y, a menudo, no se diagnostica ni se confunde con el tercer tono. La presencia de este soplo permite un diagnóstico fiable de valvulitis mitral. Este soplo debe distinguirse de un soplo presistólico de baja frecuencia, intenso y creciente, seguido de un primer tono aumentado, que indica una estenosis mitral formada y no una carditis reumática activa.

El soplo protodiastólico basal característico de la valvulitis de la válvula aórtica es un soplo agudo, soplo-soplado, intermitente y que se desvanece.

La clasificación de la carditis reumática indicada en la tabla puede utilizarse con éxito en pacientes con carditis reumática primaria. La carditis leve se diagnostica cuando aparecen soplos cardíacos sin alteraciones en su tamaño ni función. La carditis moderada se determina cuando se detectan soplos cardíacos junto con un aumento del tamaño del corazón, y la carditis grave se determina cuando se detectan soplos cardíacos junto con cardiomegalia e insuficiencia cardíaca congestiva o pericarditis.

Clasificación de la carditis reumática

Síntoma/Gravedad	Ruido orgánico	Cardiomiomagalia	Pericarditis	Insuficiencia cardíaca congestiva
Fácil	+	-	-	-
Promedio	+	+	-	-
Pesado	+	+	+/-	+

Carditis reumática leve: el estado general del paciente se resiente ligeramente; la exploración física revela taquicardia superior a 90 latidos por minuto en reposo y durante el sueño, temperatura corporal subfebril o normal, sonoridad atenuada de los tonos, aparición de tonos III y/o IV. En caso de daño valvular mitral: debilitamiento del primer tono por encima del ápex, soplo sistólico prolongado de intensidad media, también es posible un soplo mesodistólico transitorio, y en caso de daño valvular aórtico: soplo sistólico por encima de la aorta y soplo protodiastólico.

La carditis reumática moderada se caracteriza por manifestaciones más pronunciadas en comparación con la carditis leve, junto con un aumento del tamaño del corazón, confirmado mediante métodos de diagnóstico instrumental (radiografía de tórax, ecocardiografía). El estado general de los pacientes se evalúa como moderado. Se observa fatiga desmotivada y disminución del rendimiento físico, pero no se detectan signos de insuficiencia cardíaca congestiva. La evolución de la carditis reumática se caracteriza por una mayor duración, una tendencia a las exacerbaciones y una mayor frecuencia de cardiopatías que en la forma leve.

En la carditis reumática grave, además de ruidos orgánicos y cardiomegalia, se desarrolla insuficiencia cardíaca congestiva de diversos grados. En este caso, puede presentarse pericarditis fibrinosa o exudativa. El estado general se evalúa como grave o extremadamente grave. En la carditis reumática difusa o la pancarditis, puede producirse un desenlace fatal. En la mayoría de los casos, la carditis reumática grave tiene una evolución prolongada, culminando en la formación de una cardiopatía valvular. Sin embargo, es posible la recuperación completa incluso con carditis reumática grave. La clasificación específica de la carditis reumática puede utilizarse con éxito en pacientes con carditis reumática primaria.

La carditis reumática recurrente en el contexto de una valvulopatía cardíaca ya existente es mucho más difícil de diagnosticar. En este caso, la evidencia de una infección estreptocócica reciente y el conocimiento del estado del sistema cardiovascular previo a la recaída, comprobado mediante la observación del paciente en el dispensario, son de importancia decisiva. La aparición de un nuevo ruido o un cambio en la intensidad de uno o más ruidos preexistentes, el aumento del tamaño del corazón en comparación con el tamaño inicial, la aparición o el aumento de signos de insuficiencia cardíaca congestiva, el desarrollo de pericarditis con criterios de fiebre reumática y los cambios en los parámetros de laboratorio permiten diagnosticar la carditis reumática recurrente y determinar su gravedad.

La cardiopatía reumática se desarrolla como resultado de la carditis reumática. Durante los primeros 3 años desde el inicio de la enfermedad, la frecuencia de cardiopatías es máxima. Las más comunes son la estenosis del orificio auriculoventricular izquierdo, la insuficiencia mitral, la insuficiencia valvular aórtica y la estenosis aórtica, así como cardiopatías combinadas.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnóstico de la carditis reumática

La carditis reumática, especialmente si resulta ser la manifestación principal o única de una fiebre reumática sospechada, debe diferenciarse de las siguientes enfermedades:

• endocarditis infecciosa;
• miocarditis no reumática;
• astenia neurocirculatoria;
• prolapso idiopático de la válvula mitral;
• miocardiopatía;
• mixoma cardíaco;
• síndrome antifosfolípido primario;
• aortoarteritis inespecífica.

Un buen método instrumental para diagnosticar la carditis reumática es la ecocardiografía bidimensional con tecnología Doppler, ya que en el 20 % de los pacientes, la ecocardiografía puede revelar cambios en las válvulas que no se acompañan de soplo cardíaco. La ecocardiografía proporciona información sobre el tamaño de las aurículas y los ventrículos, el grosor de las válvulas, la presencia de prolapso valvular, la movilidad limitada de las válvulas y la disfunción ventricular, así como la presencia de derrame en la cavidad pericárdica.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Biopsia endomiocárdica

La biopsia endomiocárdica no aporta información diagnóstica adicional en pacientes con características clínicas de carditis en el primer episodio de fiebre reumática. Cabe destacar que la aparición de insuficiencia cardíaca congestiva inexplicable en pacientes con diagnóstico establecido de cardiopatía reumática (CHD), que presentan solo manifestaciones leves de LR y un título elevado de ASL-O, indica una alta probabilidad de carditis reumática en curso, y la biopsia miocárdica, como prueba invasiva, no es necesaria para el diagnóstico y solo puede utilizarse con fines científicos.

Los criterios morfológicos de la carditis reumática son:

• granulomas subendocárdicos o miocárdicos de Aschoff-Talalaev;
• endocarditis verrugosa de las válvulas;
• auriculitis de la pared posterior de la aurícula izquierda;
• infiltración linfohistiocítica.

Los granulomas de Aschoff-Talalaev son marcadores del proceso reumático y suelen localizarse en el miocardio, el endocardio y el tejido conectivo perivascular del corazón, mientras que no se encuentran en otros órganos y tejidos. Los granulomas con una reacción inflamatoria exudativa, cambios alternativos en las fibras de colágeno y cambios degenerativos en el miocardio se consideran "activos". En ausencia de signos de necrosis fibrinoide en el contexto de una esclerosis perivascular pronunciada, los granulomas se consideran "antiguos" e "inactivos". Estos últimos pueden persistir durante muchos años y representar fenómenos residuales de la actividad previa, sin relación con la actividad actual ni con el pronóstico posterior.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tratamiento de la carditis reumática

El régimen de actividad física para pacientes con fiebre reumática se determina según la presencia de carditis reumática y su gravedad. En caso de carditis reumática leve, se recomienda reposo en cama durante al menos 4 semanas. Si los síntomas de carditis reumática persisten o empeoran, se prescribe reposo en cama durante al menos 6 semanas. Posteriormente, el régimen se amplía; en general, se recomienda limitar el ejercicio durante al menos 12 semanas. En caso de carditis reumática moderada, se prescribe reposo en cama estricto durante las primeras 2 semanas (mientras persista la cardiomegalia); posteriormente, reposo en cama durante 4 semanas y, posteriormente, hospitalización en planta y ambulatoria durante 6-8 semanas, hasta que desaparezcan los signos de carditis reumática. En caso de carditis reumática grave, se prescribe reposo en cama estricto hasta que desaparezcan los síntomas de insuficiencia cardíaca y cardiomegalia (2-3 semanas), reposo en cama durante 4-6 semanas, hospitalización en planta (domiciliaria) durante 4-6 semanas y ambulatoria durante 8-10 meses. Tras la finalización de una crisis reumática, se recomienda un régimen de actividad física teniendo en cuenta las consecuencias de la carditis reumática. La dieta de un paciente con fiebre reumática no presenta ninguna particularidad. En la carditis reumática grave, es necesario limitar el consumo de sal de mesa. Limitar la ingesta de sal también está indicado durante el tratamiento con glucocorticoides, debido a su capacidad para aumentar la reabsorción de sodio. Al mismo tiempo, es necesario incluir alimentos con alto contenido de potasio (patatas, tomates, melones, albaricoques secos).

El tratamiento sintomático de la carditis reumática se realiza con AINE y glucocorticoides.

En la carditis reumática leve y las manifestaciones extracardíacas de la fiebre reumática, el ácido acetilsalicílico, en dosis de 3-4 g/día, es eficaz, y en caso de intolerancia, el diclofenaco (Voltaren, Orthofen) a una dosis de 100 mg/día. En la carditis reumática moderada, grave y persistente, refractaria al tratamiento, cuyos marcadores son cardiomegalia, insuficiencia cardíaca congestiva, aparición de bloqueos intracardíacos y alteraciones del ritmo cardíaco de alto grado, se recomienda prescribir prednisolona en una dosis diaria promedio de 1,0-1,5 mg/kg durante 2 semanas. Posteriormente, la dosis se reduce gradualmente y se prescriben AINE, que el paciente debe tomar durante 4 semanas después de suspender la prednisolona, lo que puede mejorar el pronóstico inmediato de la enfermedad. Algunos investigadores sugieren la terapia en pulsos con metilprednisolona (metilpred) en la carditis reumática grave.

En los casos en que la insuficiencia cardíaca en la carditis reumática se produce como resultado de una valvulitis grave y las consiguientes alteraciones de la hemodinámica intracardíaca, los expertos de la OMS recomiendan considerar la cuestión de la cirugía cardíaca (valvuloplastia) e incluso el reemplazo valvular.

El tratamiento de las recaídas en la carditis reumática no es diferente del tratamiento del primer ataque, sin embargo, en presencia de síntomas de descompensación de la actividad cardíaca, especialmente en pacientes con defectos cardíacos previamente formados, el plan incluye inhibidores de la ECA, diuréticos y, si está indicado, glucósidos cardíacos.

Pronóstico de la carditis reumática

El daño al aparato valvular se produce como resultado del desarrollo de cardiopatías en el 20-25% de los pacientes con carditis reumática primaria. Los ataques repetidos de fiebre reumática pueden presentarse de forma latente, lo que aumenta la frecuencia de cardiopatías al 60-70%. Además, incluso un daño hemodinámico insignificante en las válvulas aumenta el riesgo de endocarditis infecciosa.