Salmonella - patógenos de la fiebre tifoidea y paratifoidea

La fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa aguda grave caracterizada por intoxicación general profunda, bacteriemia y daño específico del aparato linfático del intestino delgado. La intoxicación se manifiesta por dolor de cabeza severo, confusión, delirio (tifus del typhos griego - niebla). La fiebre tifoidea como una unidad nosológica independiente por primera vez trató de aislar médico ruso AG Pyatnitskii de nuevo en 1804, pero finalmente lo hizo en 1822 R. Bretón, que diferenciar esta enfermedad de la tuberculosis intestinal y sugirió la naturaleza contagiosa de la fiebre tifoidea.

El agente causante de la fiebre tifoidea - Salmonella typhi - fue descubierto en 1880 por K. Ebert y aislado en cultivo puro en 1884 por K. Gaffki. Patógenos Pronto se han aislado y estudiado de paratifoidea A y B - S. Paratyphi A y S. Paratyphi B. Género Salmonella incluye un gran grupo de bacterias, pero sólo tres de ellos - S. Typhi, S. Paratyphi A y S. Paratyphi B - causar enfermedad en una persona con un cuadro clínico de fiebre tifoidea. Morfológicamente son indistinguibles: bacilos gramnegativos cortos con extremos redondeados, 1-3.5 micras de largo, 0.5-0.8 micras de diámetro; las esporas y las cápsulas no se forman, tienen movilidad activa (peritrichi). El contenido de G + C en el ADN es 50-52% en moles.

Los agentes causantes de la fiebre tifoidea y paratifoidea son anaerobios facultativos, una temperatura óptima para el crecimiento de 37 ° C (pero puede crecer en el rango de 10 a 41 ° C), pH 6.8-7.2; no son exigentes con los medios nutrientes. El crecimiento en el caldo es acompañado por la turbiedad, en MPA, tiernamente redondo, son formadas las colonias lisas, translúcidas con el diámetro de 2-4 mm. Sin embargo, las colonias de S. Typhi que tienen un antígeno Vi están turbias. Colonias S. Paratyphi En más gruesas, después de algunos días, forman a lo largo de su periferia rodillos peculiares. En ambientes Endomo, las colonias de las tres salmonelas son incoloras, en bismuto-sulfitagar - negro. En el caso de la disociación en medios densos, las colonias en forma de R crecen. El ambiente selectivo para los agentes causantes de la fiebre tifoidea y paratifoide es la bilis o el caldo biliar.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Propiedades bioquímicas de patógenos de tifoidea y paratifoidea

Patógenos tifoidea y paratifoidea dan una reacción positiva con MR, no forma indol no gelatina licuado, la reducción de nitratos a nitritos, no forman acetoína. S. Typhi no crece en agar hambriento con citrato. Las principales diferencias bioquímicas entre patógenos tifoidea y paratifoidea concluyeron que S. Typhi algunos fermentos glucosa y otros hidratos de carbono para formar ácido solamente, un S. Paratyphi A y S. Paratyphi B - y para formar ácido y gas.

S. Typhi sobre la capacidad de fermentar xilosa y arabinosa se divide en cuatro tipos bioquímicos: I, II, III, IV.

Xilosa + - + -

Arabinose - - + +

[7], [8], [9], [10],

Estructura antigénica de patógenos de fiebre tifoidea y paratifoidea

Salmonella tiene antígenos O y H. En los O-antígenos se dividen en una gran cantidad de serogrupos y, de acuerdo con los antígenos H, en serotipos (para más detalles sobre la clasificación serológica de la salmonela, ver la siguiente sección). S. Typhi, S. Paratyphi A y S. Paratyphi B se diferencian entre sí en términos de antígenos O (pertenecen a diferentes serogrupos) y antígenos H.

En 1934, A. Felix y R. Pitt establecieron que S. Typhi, además de los antígenos O y H, tiene otro antígeno de superficie, que denominaron antígeno de virulencia (antígeno Vi). De acuerdo con su naturaleza química, el antígeno Vi difiere de los antígenos O y H, consta de tres fracciones diferentes, pero su base es el polímero complejo ácido N-acetilgalactosaminurónico con una masa de 10 MD. El antígeno Vi se encuentra generalmente en cultivos recién aislados, pero se pierde fácilmente bajo la influencia de varios factores (en particular, cuando se cultiva a temperaturas superiores a 40 ° C y por debajo de 20 ° C, en medios con ácido carbólico, etc.) al almacenaje largo de los cultivos, se destruye con la temperatura 100 ° С durante 10 minutos. Dado que se localiza más superficialmente que el O-antígeno, su presencia interfiere con la aglutinación del cultivo de S. Typhi con suero específico de O, por lo tanto, dicho cultivo debe verificarse en la reacción de aglutinación con suero Vi. Por el contrario, la pérdida de antígeno Vi conduce a la liberación de antígeno O y a la restauración de la aglutinación O, pero se pierde la aglutinación Vi. El contenido cuantitativo de Vi-antígeno en S. Typhi puede variar mucho, por lo tanto, F. Kauffmann propuso clasificar S. Typhi de acuerdo con el contenido de Vi-antígeno en tres grupos:

• pure v-forms (alemán viel - muchos);
• formas puras (wenig alemán - pequeño);
• formas vw intermedias.

Se encontraron tres mutantes inusuales de S. Typhi: forma Vi-I-R, las células carecen de antígenos H y O, pero retienen persistentemente el antígeno Vi; O-901 - desprovisto de antígenos H y Vi; H-901 - contiene antígenos O y H, pero está desprovisto de antígeno Vi. Los tres antígenos: O-, H- y Vi- tienen propiedades inmunogénicas pronunciadas. La presencia de antígenos Vi permite que el cultivo de S. Typhi sea tipado en fagos. Hay 2 tipos de fagos que lisan solo aquellos cultivos que contienen el antígeno Vi: Vi-I es el fago universal, lisa la mayoría de las culturas de S. Typhi que contienen Vi; y un conjunto de fagos Vi-II que lisan selectivamente el cultivo de S. Typhi. Esto fue mostrado por primera vez en 1938 por J. Craig y K. Ian. Con la ayuda de Vi-fagos de tipo II, dividieron S. Typhi en 11 tipos de fagos. Para 1987, se habían identificado 106 tipos diferentes de Vi-fago de S. Typhi. Su sensibilidad a los fagos correspondientes es un signo estable, por lo tanto, el phagotyping tiene una importante importancia epidemiológica.

También se han desarrollado los esquemas de phagotyping de S. Paratyphi A y S. Paratyphi B, según los cuales se dividen en docenas de phagotypes. Es significativo que los phagotypes de salmonela no puedan diferir entre sí de ninguna otra manera.

[11], [12], [13], [14],

Resistencia de patógenos de tifoidea y paratifoidea

Los agentes causantes de la fiebre tifoidea y paratifoidea en el ambiente externo (agua, suelo, polvo) persisten, dependiendo de las condiciones, de varios días a varios meses. En el agua corriente puede sobrevivir hasta 10 días, en estancamiento - hasta 4 semanas, en vegetales y frutas - 5-10 días, en platos - hasta 2 semanas, en aceite, queso - hasta 3 meses, en hielo - hasta 3 meses . Y más; el calentamiento a una temperatura de 60 ° C mata en 30 minutos y hierve al instante. Los desinfectantes químicos convencionales los matan en unos minutos. El contenido de cloro activo en el agua del grifo a una dosis de 0.5-1.0 mg / l o la ozonización del agua asegura su desinfección confiable tanto de Salmonella como de otras bacterias intestinales patógenas.

Factores de patogenicidad de patógenos de fiebre tifoidea y paratifoidea

La característica biológica más importante de los agentes causantes de la fiebre tifoidea y paratifoidea A y B es su capacidad para resistir la fagocitosis y multiplicarse en las células del sistema linfoide. No forman exotoxinas. El principal factor de su patogenicidad, además del antígeno Vi, es la endotoxina, que se caracteriza por una toxicidad inusualmente alta. Factores de patogenicidad tales como fibrinolisina, plasmocoagulasa, hialuronidasa, lecitinasa, etc., se encuentran muy raramente en patógenos de infecciones tifoideas y paratifoideas. La frecuencia más alta se encuentra en DNA-ase (75-85% de los cultivos de S. Typhi y S. Paratyphi B estudiados). Se ha establecido que las cepas de S. Typhi que tienen un plásmido con una m. 6 MD tienen una virulencia mayor. Por lo tanto, queda por estudiar la cuestión de los factores de patogenicidad de esta salmonela.

[15], [16], [17],

Inmunidad postinfecciosa

Las enfermedades repetidas, prolongadas y repetidas de la tifoidea y paratifoidea son raras. La inmunidad es causada por la aparición de anticuerpos contra los antígenos V, O y H, las células de la memoria inmune y el aumento de la actividad de los fagocitos. La inmunidad posvacunal, a diferencia de la posinfección, es de corta duración (aproximadamente 12 meses).

Epidemiología de la fiebre tifoidea y paratifoidea

La fuente de la fiebre tifoidea y paratifoidea A es solo una persona, un enfermo o un portador. La fuente del paratifoide B, además de los humanos, puede ser animales, incluidas las aves. El mecanismo de infección es fecal-oral. La dosis infecciosa de S. Typhi de 105 células (causa una enfermedad del 50% de los voluntarios), infectando dosis de salmonela de paratifoidea A y B es mucho más alta. La infección se produce principalmente como resultado del contacto directo o indirecto, así como a través del agua o los alimentos, especialmente la leche. Las epidemias más grandes causaron infección con patógenos (epidemias de agua).

[18], [19], [20], [21], [22],

Síntomas de fiebre tifoidea y paratifoidea

El período de incubación de la fiebre tifoidea es de 15 días, pero puede variar de 7 a 25 días. Depende de la dosis infectante, la virulencia del patógeno y el estado inmune del paciente. La patogénesis y el cuadro clínico de la fiebre tifoidea y paratifoidea A y B son muy similares. En el desarrollo de la enfermedad, las siguientes etapas se revelan claramente:

• etapa de invasión El agente causal penetra a través de la boca en el intestino delgado;
• a través de las formas linfáticos Salmonella entrar en el formaciones linfoides submucosa de intestino delgado (placas de Peyer y los folículos solitarios) y reproducción de ellos, causa linfangitis y linfadenitis (originales gránulos abdominal-tifoidea);
• bacteriemia: la salida del patógeno en grandes cantidades a la sangre. La etapa de bacteriemia comienza al final del período de incubación y puede (en ausencia de tratamiento efectivo) continuar a lo largo de toda la enfermedad;
• la etapa de intoxicación ocurre debido a la descomposición de las bacterias bajo la acción de propiedades bactericidas de la sangre y la liberación de endotoxinas;
• etapa de difusión parenquimatosa. De la sangre, la salmonela es absorbida por los macrófagos de la médula ósea, el bazo, los ganglios linfáticos, el hígado y otros órganos. Un gran número de agente causante de la fiebre tifoidea se acumula en los conductos biliares del hígado y la vesícula biliar, donde encuentra condiciones favorables para su reproducción y donde las propiedades bactericidas de la sangre debilitaron la influencia de la bilis;
• estadio excretor-alérgico. A medida que la formación de inmunidad comienza el proceso de liberación del patógeno. Este proceso lo realizan todas las glándulas: saliva, intestinos, sudor, productos lácteos (durante la alimentación del bebé), sistema urinario y especialmente activamente: el hígado y la vesícula biliar. Aislada de la vesícula biliar, la Salmonella vuelve a entrar en el intestino delgado, de donde parte se excreta con heces, y algunas invaden nuevamente los ganglios linfáticos. La introducción secundaria en los ganglios ya sensibilizados causa una reacción hiperéctica en ellos, que se manifiesta en forma de necrosis y formación de úlceras. Esta etapa es peligrosa por la posibilidad de perforación de la pared intestinal (úlceras), hemorragia interna y desarrollo de peritonitis;
• etapa de recuperación. El proceso de curación de las úlceras ocurre sin la aparición de cicatrices desfigurantes en el suelo, despejadas de incursiones necróticas.

A su vez, en el cuadro clínico de la enfermedad, se distinguen los siguientes períodos:

• I etapa inicial - incrementi estadio (1ª semana): un aumento gradual de la temperatura a 40-42 ° C, un aumento de la intoxicación y otras manifestaciones de la enfermedad.
• II - la etapa de máximo desarrollo de todos los síntomas - estadio del estadio (2-3 semanas de enfermedad): la temperatura se mantiene en un nivel alto;
• III - la etapa de recesión de la enfermedad - la cuarta disminución (cuarta semana de la enfermedad): una disminución gradual de la temperatura y una disminución en la manifestación de otros síntomas;
• IV - etapa de recuperación.

Enfermedad 8-9 días, ya veces más tarde, muchos pacientes aparecen erupciones roseolous en la piel del abdomen, el pecho y la espalda. Rash (pequeñas manchas rojas) es una consecuencia de los procesos productivos e inflamatorias locales de naturaleza alérgica en las capas superficiales de la piel alrededor de los vasos linfáticos, que contienen abundante patógeno. La recuperación clínica no siempre coincide con bacteriológica. Aproximadamente el 5% de los pacientes se convierten en portadores crónicos de tifo de salmonela o paratifoidea. Las razones subyacentes a largo plazo (más de 3 meses, ya veces años) portadores de Salmonella, siguen sin estar claros. Un valor conocido en el portador formación desempeñado por la inflamación local en la bilis tracto (a veces urinaria), que a menudo surgen en relación con la fiebre tifoidea, infecciones paratifoidea o exacerbada como resultado de estas infecciones. Sin embargo, un papel igualmente importante en la formación de largo portador Salmonella tifoidea y paratifoidea A y B juega L-transformación de ellos. En forma de L Salmonella perder H-, y parcialmente 0-VI-antígenos se encuentra normalmente, intracelularmente (en los macrófagos de la médula ósea), y por lo tanto no están disponibles para quimioterapia o para anticuerpos, y pueden persistir en el cuerpo largo sido persona enferma. Volviendo a la forma original y totalmente recuperando su estructura antigénica salmonella más convertirse virulenta de nuevo penetrar en los conductos biliares, exacerban el proceso de bacterias, se excretan con las heces y por lo que el portador se convierte en una fuente de infección para los demás. También es posible que la formación de transporte bacteriano dependa de algún déficit del sistema inmune.

Diagnóstico de laboratorio de tifoidea y paratifoidea

El método más temprano y básico para diagnosticar tifoidea y paratifoidea es bacteriológico: obtener hemocultivo o mielocultivo. Con este fin, examine la sangre o la médula ósea punteada. La sangre se siembra mejor en el Rapoport medio (caldo biliar con la adición de glucosa, indicador y un vaso de vidrio) en una proporción de 1:10 (por 10 ml de 1 ml de sangre). La siembra debe incubarse a 37 ° C durante al menos 8 días, y teniendo en cuenta la posible presencia de formas L, hasta 3-4 semanas. Para se utilizan identificación de cultivos de Salmonella aisladas (sobre la base de sus propiedades bioquímicas) de diagnóstico sueros adsorbidos que contiene anticuerpos a los antígenos de 02 (S. Paratyphi A), 04 (S. Paratyphi B) y 09 (S. Typhi). Si el cultivo aislado de S. Typhi no está aglutinado con suero 09, debe verificarse con suero Vi.

Para aislar S. Typhi, es posible usar exudado, obtenido por escarificación de roseolocultivos de roseol.

El examen bacteriológico de las heces, la orina y la bilis se lleva a cabo para confirmar el diagnóstico, monitoreo, recuperación bacteriológica en convalecientes de descarga y para el diagnóstico de bacterias. En este caso, el material de sembrado previamente en medios de enriquecimiento (productos químicos de medios de comunicación que contiene, tales como selenito, que inhiben el crecimiento de E. Coli y otros representantes de la flora intestinal, pero no inhiben el crecimiento de Salmonella) y después con el medio enriquecedora - por medio de diagnóstico diferencial ( Endo, bismuto sulfitagar) para aislar colonias aisladas y obtener de ellas cultivos puros identificados por el esquema anterior. Para detectar O- y Vi-antígeno en el suero y heces de los pacientes pueden ser utilizados DGC TPHA con diagnosticum anticuerpo, koagglyutinatsii reacción unidad de la hemaglutinación, el MFI. Para una rápida identificación de S. Typhi aplicación prometedora como sonda el fragmento de ADN que lleva el gen Vi-antígeno (la identificación 3-4 horas).

Desde el final de la primera semana de la enfermedad, los anticuerpos aparecen en el suero de los pacientes, por lo tanto, para diagnosticar la fiebre tifoidea en 1896, F. Vidal propuso la reacción de aglutinación de tubos expandidos. La dinámica de los anticuerpos contra S. Typhi es única: los anticuerpos frente al antígeno O aparecen ante todo, pero su título disminuye rápidamente después de la recuperación; Los anticuerpos H aparecen más tarde, pero persisten después de la enfermedad y las vacunas durante años. Con esto en mente, la reacción se puso Vidal simultáneamente separar O- y N-diagnosticums (y también diagnosticums paratifoidea A y B) para evitar posibles errores debidos a la inmunización previamente transferidos o enfermedad. Sin embargo, la reacción de Widal especificidad no es lo suficientemente alta, por lo que la aplicación preferida TPHA volvió, en el que el eritrocito diagnosticum sensibilizado o (anticuerpo O-detección) O-, o Vi-antígeno (para detectar Vi-anticuerpos). El más confiable y específico es la última reacción (Vi-hemaglutinación).

Diagnóstico de carga bacteriana de fiebre tifoidea y paratifoidea

La única evidencia es el aislamiento de las bacterias del medio de cultivo de S. Typhi, S. Paratyphi A, S. Paratyphi C. El material para el estudio son contenido duodenal, heces y orina. La complejidad del problema radica en el hecho de que los transportistas no siempre excretan con estos sustratos, hay pausas y son bastante largos. Como métodos subsidiarios que permiten estrecha gama de individuos encuestados uso pruebas serológicas (detección simultánea O-, H-, Vi- o O, Vi-anticuerpos indica la posible presencia del patógeno en el cuerpo) y prueba de la piel alérgica con Vi-Tifina River. Este último contiene Vi-antígeno, que cuando interactúa con Vi-anticuerpos produce una reacción alérgica local en forma de enrojecimiento e hinchazón durante 20-30 minutos. Una reacción positiva con Vi-typhin indica la presencia de anticuerpos Vi en el cuerpo y la posible presencia de S. Typhi. Para identificar las formas L de S. Typhi, se proponen anticuerpos inmunofluorescentes especiales (antígenos en forma L del patógeno). V.Murom ofreció un método original para la detección de portadores bacterianos. Consiste en el estudio de tampones, arrojados simultáneamente a las escotillas de alcantarillado en toda la red de alcantarillado del asentamiento.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Tratamiento de la fiebre tifoidea y paratifoidea

El tratamiento de la fiebre tifoidea se basa en el uso de varios antibióticos, a los que los patógenos muestran una alta sensibilidad (levomicetina, ampicilina, tetraciclinas, etc.). Los antibióticos reducen la gravedad del curso de la enfermedad y acortan su duración. Sin embargo, la transferencia de R-plásmidos a la salmonela de E. Coli u otras enterobacterias puede conducir a la aparición de peligrosos clones epidémicos entre ellos.

Profilaxis específica de la fiebre tifoidea y paratifoidea

En lugar de siete vacunas antitifoideas diferentes, que se usaban anteriormente, desde 1978, solo se ha producido una en nuestro país: un producto químico absorbido por la fiebre tifoidea monovalente. Sin embargo, debido al hecho de que la epidemia de tifus de la enfermedad pasó a la categoría de esporádicas (y esto ha sido posible principalmente gracias a los sistemas de saneamiento de agua mejorado y y mejorar la cultura sanitaria de la población), la necesidad de inmunización masiva contra él desapareció. Por lo tanto, la inoculación de la fiebre tifoidea se lleva a cabo solo en el caso de indicaciones epidémicas.