Donación de sangre

Durante mucho tiempo, la sangre de donante preservada se consideró el tratamiento más eficaz y universal para la anemia hemorrágica, las condiciones hipovolémicas, los trastornos del metabolismo proteico de diversas etiologías, etc. La sangre de donante se usó ampliamente durante la Gran Guerra Patria como el único tratamiento eficaz para el trauma militar en ese momento: la pérdida aguda de sangre. Con el tiempo, a medida que se crearon e introdujeron en la práctica clínica fármacos altamente efectivos con acción hemodinámica, reológica, antianémica y hemostática, así como agentes que corrigen eficazmente el metabolismo proteico y hidrosalino, las áreas de aplicación de la sangre de donante se limitaron significativamente. En la actualidad, las transfusiones de sangre deben realizarse de acuerdo con los principios generales de la hemoterapia de componentes: las transfusiones de sangre se realizan estrictamente según las indicaciones y con los componentes sanguíneos que el cuerpo del paciente carece.

Sangre de donante: lugar en la terapia

A pesar de la justificada promoción de la hemoterapia con componentes, el uso de sangre completa tiene sus propias indicaciones, aunque limitadas: en caso de pérdida masiva de sangre con shock hipovolémico pronunciado e hipoxia anémica, disminución del recuento de células sanguíneas (CCB) (eritrocitos y plasma), exanguinotransfusiones masivas (enfermedad hemolítica del recién nacido, hemólisis aguda, toxicosis, insuficiencia renal crónica), especialmente en situaciones de campo militar y desastres, cuando no es posible obtener de inmediato una cantidad suficiente de componentes sanguíneos. En tiempos de paz, especialmente en cirugías programadas, cuando existen indicaciones para la hemotransfusión, es necesario adherirse estrictamente al concepto de hemoterapia con componentes: transfundir únicamente los componentes necesarios de la sangre del donante.

La duración del efecto restitutivo de la transfusión sanguínea depende en gran medida del estado inicial del organismo. Se reduce en casos de fiebre, catabolismo elevado en quemaduras, intervenciones quirúrgicas extensas, sepsis, hemólisis y trastornos de la coagulación sanguínea. Durante la transfusión y los 2-3 días posteriores, la sangre del donante produce un efecto volémico solo si el volumen de sangre transfundida no supera el 20-30% del BCC y no se producen alteraciones microcirculatorias. Una transfusión sanguínea que supere el 30-50% del BCC provoca deterioro de la circulación sanguínea, alteración de la estabilidad hemodinámica y deposición patológica de sangre.

El método de autotransfusión es aconsejable utilizar en todos los casos en que esté indicada la transfusión de componentes sanguíneos para compensar una pérdida sanguínea y no existan contraindicaciones para la exfusión de sangre en un paciente determinado.

El efecto más pronunciado de las autotransfusiones en comparación con el uso de sangre homóloga se puede reducir a los siguientes puntos:

• mayor efecto restitutivo (antianémico);
• recuperación sanguínea postoperatoria más rápida debido a la estimulación de la hematopoyesis mediante donación de sangre preoperatoria repetida;
• ausencia de efecto inmunosupresor de la transfusión;
• Efecto económico: se conservan las reservas de sangre homóloga del donante.

Se recomienda seguir dos reglas básicas a la hora de decidir sobre la transfusión de sangre a pacientes que han recibido sangre autóloga:

• Es mejor no utilizar sangre autóloga preoperatoria (o sus componentes) que transfundirla a un paciente sin indicaciones;
• Si es necesario transfundir grandes dosis de componentes sanguíneos, primero se debe transfundir sangre autóloga.

La última donación de sangre debe realizarse al menos 3-4 días antes de la cirugía.

Se puede recomendar a un paciente una donación autóloga si se cumplen dos condiciones principales: funciones orgánicas compensadas (cardiovascular, pulmonar, metabólica, hematopoyética) y exclusión de infección generalizada aguda, en particular bacteriemia/sepsis.

La sangre de autoinyección se conserva y filtra. Si se requiere una transfusión de sangre o de masa de autoeritrocitos en los 2-3 días posteriores a la extracción, se recomienda filtrar la sangre mediante filtros leucocitarios. La eliminación de leucocitos es una medida preventiva contra la isosensibilización a antígenos leucocitarios, infecciones virales hemotransmisivas (citomegalovirus - CMV) y reacciones anafilácticas y alérgicas causadas por leucoreaginas. Para la leucofiltración, el método más óptimo es utilizar sistemas de extracción de sangre de donantes compuestos por varios recipientes interconectados con un filtro integrado (sistemas cerrados).

Hemodilución preoperatoria: tras la exfusión de sangre del paciente, parte del BCC se repone con sustitutos sanguíneos hasta alcanzar un hematocrito del 32-35 %. La sangre del donante se utiliza para compensar el sangrado perioperatorio.

La hemodilución intraoperatoria es la exfusión de sangre directamente en el quirófano después de la inducción de la anestesia con reposición con sustitutos del plasma hasta un nivel de hematocrito de al menos el 30% (en casos excepcionales hasta el 21-22%).

La autotransfusión intraoperatoria de sangre, preservada y filtrada para reinfusión (autotransfusión intraoperatoria) es más eficaz cuando la pérdida de sangre prevista puede superar el 20 % del CCB. Si la pérdida de sangre supera el 25-30 % del CCB, la reinfusión debe combinarse con otros métodos de autohemotransfusión.

La autotransfusión postoperatoria consiste en la restitución de sangre al paciente, liberada a través de los drenajes en el postoperatorio inmediato. Una hemólisis que no supere los 2,5 g/l (250 mg/%) de hemoglobina libre permite la reinfusión de sangre sin riesgo (sin lavado de los eritrocitos). En función del nivel de hemoglobina libre (que no debe superar los 2,5 g/l), se determina el número de lavados: 1, 2 o 3 veces, hasta obtener un sobrenadante incoloro. En los dispositivos Cell Saver, el lavado se realiza automáticamente en un rotor acampanado con solución fisiológica.

Al mismo tiempo, cabe recordar que, en un entorno hospitalario, con una correcta organización de la atención transfusional en todas las indicaciones mencionadas para el uso de sangre de donantes y sangre autóloga, resulta más apropiado y justificado desde un punto de vista médico y racional desde un punto de vista económico el uso de componentes sanguíneos. Las transfusiones de sangre entera preservada en un hospital multidisciplinario, especialmente en pacientes sometidos a cirugía electiva, deben considerarse como consecuencia de un trabajo deficiente del departamento de transfusión y del servicio de sangre.

[ 1 ]

Propiedades fisiológicas de la sangre del donante

La sangre de donante entera conservada es un fluido polidisperso heterogéneo con elementos formes en suspensión. Una unidad de sangre de donante conservada (volumen total de 510 ml) suele contener 63 ml de conservante y aproximadamente 450 ml de sangre de donante. La densidad sanguínea es de 1,056-1,064 para hombres y de 1,051-1,060 para mujeres. El hematocrito de la sangre entera conservada debe ser de 0,36-0,44 l/l (36-44%). Para estabilizar la sangre, se suele utilizar un hemoconservante utilizado en la preparación de la sangre de donante o heparina en solución fisiológica a razón de 5 ml por 1 l.

En pacientes adultos, un volumen de 450-500 ml de sangre entera aumenta la hemoglobina a aproximadamente 10 g/l o el hematocrito a aproximadamente 0,03-0,04 l/l (3-4%).

Desafortunadamente, ninguno de los hemoconservantes conocidos permite preservar completamente todas las propiedades y funciones de la sangre: transporte de oxígeno, hemostático, protector-inmunológico, aporte de nutrientes, participación en el intercambio hidroelectrolítico y ácido-base, eliminación de productos metabólicos, etc. Por ejemplo, los glóbulos rojos pueden conservar la capacidad de transportar oxígeno de 5 a 35 días (dependiendo del conservante utilizado). Durante transfusiones de sangre de hasta 24 horas de almacenamiento, casi todos los glóbulos rojos comienzan a funcionar de inmediato, proporcionando oxígeno a los tejidos corporales. Sin embargo, al transfundir sangre conservada con períodos de almacenamiento prolongados (10 días o más), esta función de los glóbulos rojos in vivo se restablece solo después de 16 a 18 horas. En la sangre conservada, entre el 70 y el 80 % de los glóbulos rojos permanecen viables hasta el último día de almacenamiento. Como resultado de estos cambios, hasta el 25 % de los elementos celulares de la sangre conservada, tras la transfusión, se depositan y secuestran en el lecho microcirculatorio, lo que hace inapropiado su uso en casos de pérdida sanguínea aguda y anemia. Varios de los factores biológicamente activos más importantes del plasma sanguíneo que regulan la hemostasia (VII, VIII, IX, etc.) pierden su actividad en la sangre conservada después de varias horas. Algunas plaquetas y leucocitos mueren y se desintegran. Actualmente, la sangre de donantes se procesa en sus componentes (eritrocitos, plasma, plaquetas y leucocitos) en un plazo de 6 horas, y se almacena en condiciones estrictamente definidas para cada componente: plasma a -30 °C, eritrocitos a 4-8 °C, plaquetas a 22 °C con agitación constante. Se recomienda utilizar los leucocitos inmediatamente (para más detalles, consulte la sección correspondiente del capítulo).

Farmacocinética

Los eritrocitos de donantes de un solo grupo funcionan en el organismo del receptor desde varios días hasta varias semanas después de la transfusión sanguínea, lo cual depende en gran medida de las condiciones de almacenamiento de los eritrocitos y del conservante correspondiente. Los autoeritrocitos no se depositan y circulan en el lecho vascular entre 1,5 y 2 veces más tiempo que las células sanguíneas de donantes.

Contraindicaciones

La principal contraindicación para la transfusión de sangre de donante y sus componentes (excepto en situaciones especiales, como por ejemplo para indicaciones vitales) es la presencia de patología descompensada de los principales órganos y sistemas del cuerpo en el paciente:

• endocarditis infecciosa aguda y subaguda con descompensación circulatoria;
• defectos cardíacos, miocarditis en etapa de descompensación circulatoria;
• edema pulmonar;
• hipertensión en estadio III con aterosclerosis grave de los vasos cerebrales;
• tuberculosis miliar y diseminada;
• embolia pulmonar;
• disfunción hepática grave;
• hepatargia;
• glomerulonefritis difusa progresiva;
• amiloidosis renal;
• nefroesclerosis;
• hemorragia cerebral;
• trastornos circulatorios cerebrales graves.

Al determinar las contraindicaciones para la transfusión de sangre conservada, es necesario partir del hecho de que el paciente no debe morir por pérdida de sangre no reemplazada, independientemente de la patología que tenga.

Las contraindicaciones absolutas para la reinfusión de sangre autóloga son:

• contacto de la sangre derramada con el contenido de cavidades purulentas;
• daño a los órganos huecos de la cavidad abdominal con contaminación de la sangre con contenido intestinal o gástrico, contenido de quistes, etc.;
• La sangre autóloga permanece fuera del lecho vascular durante más de 6 a 12 horas.

Contraindicaciones para la recolección preoperatoria de sangre autóloga de pacientes:

• anemia (hemoglobina por debajo de 100 g/l, hematocrito <0,3-0,34 l/l);
• leucopenia y trombocitopenia (leucocitos < 4 x 109/l, plaquetas < 150 x 109/l);
• hipoproteinemia (proteína total por debajo de 60 g/l, albúmina por debajo de 35 g/l);
• hipotensión (presión arterial por debajo de 100/60 mm Hg);
• descompensación cardiovascular, angina inestable, infarto de miocardio reciente, arritmia ventricular, bloqueo AV;
• sepsis, bacteriemia, enfermedades virales, enfermedades inflamatorias agudas;
• agotamiento severo y debilidad del paciente, adinamia;
• hemólisis de cualquier génesis;
• embarazo;
• la menstruación y los primeros 5 días después de ella;
• Insuficiencia renal grave con azoemia;
• daño hepático con hiperbilirrubinemia;
• aterosclerosis grave de los vasos coronarios y cerebrales;
• los pacientes tienen menos de 8 y más de 75 años;
• hemofilia;
• epilepsia;
• enfermedades sanguíneas hereditarias (hemoglobinopatías y enzimopatías);
• cáncer metastásico;
• trombosis, enfermedad tromboflebitis;
• terapia anticoagulante;
• forma grave de asma bronquial;
• deterioro grave de la función hepática y renal;
• manifestaciones pronunciadas (síntomas) o complicaciones de la enfermedad el día de la donación de sangre.

Las contraindicaciones para la hemodilución intraoperatoria generalmente corresponden a las contraindicaciones para la recolección de sangre propia preoperatoria.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Tolerabilidad y efectos secundarios

Las desventajas de las transfusiones de sangre incluyen, en primer lugar, el peligro real de infecciones virales, bacterianas y parasitarias, la posibilidad de infección por hepatitis sérica, sífilis, SIDA y otras infecciones transmitidas por la sangre.

Durante el almacenamiento prolongado, la sangre de donante conservada pierde varias propiedades valiosas y adquiere nuevas características indeseables para el paciente: aumenta el contenido de potasio, aumenta la acidosis, disminuye el pH y aumenta la formación y el número de microcoágulos. Una de las complicaciones graves y peligrosas de las transfusiones masivas de sangre de donante es un complejo de trastornos patológicos denominado síndrome de sangre homóloga. También pueden presentarse complicaciones en el postoperatorio, como reacciones anafilácticas tardías, síndrome de distrés pulmonar, insuficiencia renal y hepática, etc.

La transfusión de sangre debe considerarse como un trasplante, con todas las consecuencias que conlleva: posible rechazo de elementos celulares y plasmáticos de la sangre del donante. En pacientes inmunodeprimidos, la transfusión de sangre completa conlleva el riesgo de desarrollar una peligrosa reacción de "injerto contra huésped".

En la autodonación, es necesario sopesar el riesgo de la donación de sangre en cada ocasión, incluso en pacientes graves, frente a los riesgos de la transfusión alogénica. La autodonación puede presentarse con cefalea leve y una disminución breve de la presión arterial que no requiere tratamiento; el 0,3 % de los donantes experimenta desmayos con pérdida breve del conocimiento, y el 0,03 % experimenta convulsiones, bradicardia e incluso paro cardíaco (como síncope).

Interacción

La sangre autóloga o sangre de donante es compatible con otros componentes sanguíneos y otros medicamentos.

Precauciones

Las transfusiones injustificadas de sangre completa no solo son ineficaces, sino que a menudo suponen un cierto peligro. Durante el almacenamiento, se producen complejos procesos metabólicos bioquímicos en las células y el plasma de la sangre conservada, lo que reduce la calidad de la sangre y la viabilidad de las células individuales. En los eritrocitos, el pH disminuye, el contenido de 2,3-DPG y ATP, aumenta la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, se destruyen plaquetas y leucocitos, aumenta la hemólisis, aumenta la concentración de iones de potasio y amoníaco, se forman microagregados de elementos celulares y se liberan tromboplastina activa y serotonina. Los cambios en los sistemas enzimáticos de las células y el plasma provocan la inactivación o distorsión de algunos factores de la coagulación. En última instancia, disminuye la eficacia terapéutica de la sangre conservada.

Dado que con el tiempo la sangre almacenada acumula productos de desecho y descomposición celular, no se recomienda el uso de sangre de donantes con una vida útil prolongada (< 7-14) en niños, en máquinas de circulación sanguínea artificial o en cirugía vascular.

Los períodos de almacenamiento están determinados por las soluciones conservantes y las condiciones de preparación. La sangre de donante preparada en bolsas de plástico utilizando un sistema cerrado estéril y el conservante CPD (citrato-fosfato-dextrosa) se almacena a una temperatura de +2-6 °C durante 21 días, cuando se utiliza el conservante CPDA-1 (citrato-fosfato-dextrosa-adenina) - 35 días. La violación del circuito cerrado del sistema o el montaje del sistema antes de la preparación de la sangre y sus componentes limita los períodos de almacenamiento de la sangre a 24 horas a una temperatura de +2-6 °C. El uso de leucofiltros integrados en el sistema cerrado de contenedores no cambia los períodos de almacenamiento establecidos de la sangre de donante y sus componentes. El uso de leucofiltros no integrados en el sistema con contenedores conduce a una violación de la integridad del circuito cerrado, y de acuerdo con las instrucciones, la vida útil de dicho medio se reduce a 24 horas.

La transfusión de grandes volúmenes de sangre entera para lograr un efecto terapéutico puede provocar hipervolemia, sobrecarga cardiovascular, isosensibilización y posibles cambios en el sistema inmunológico.

La sangre de donante conservada debe cumplir los siguientes requisitos: integridad y hermeticidad del envase; presencia de una etiqueta diseñada que indique la fecha de caducidad, el grupo sanguíneo y el factor Rh; en reposo, presentar un límite claramente definido que separe el plasma de la masa celular; el plasma debe ser transparente, sin turbidez, escamas, hilos de fibrina o hemólisis pronunciada; la capa globular (celular) de la sangre debe ser uniforme, sin irregularidades en la superficie ni coágulos visibles.