Secuestrectomia

La secestestrectomía es un tipo de necrectomía, cuya esencia es la eliminación de un secuestro: una pieza de tejido muerto (por ejemplo, segmento óseo necrotizado en osteomielitis). La secuestrectomía se realiza después de que el secuestro se ha separado completamente del tejido normal y se ha formado una cápsula secuestral. [1]

La mayoría de las veces, la secuestrectomía no es una intervención independiente, sino un componente de una operación más extensa para eliminar el proceso patológico primario (por ejemplo, en la osteomielitis crónica).

Indicaciones

En la mayoría de los casos, se realiza la secuestrectomía para lesiones óseas purulentas crónicas, por ejemplo, en la osteomielitis crónica, cuando se observa la formación de pasajes fistulosos, secuestros, articulaciones falsas y cavidades. La cirugía se indica si hay recurrencias frecuentes, se produce malignidad del área afectada u otros procesos patológicos debido a la presencia de un enfoque infeccioso crónico. [2]

La secestestrectomía puede indicarse en cualquier etapa de osteomielitis (tanto aguda como crónica) si se produce la destrucción ósea irreversible.

Otras posibles indicaciones para la cirugía de secuestrectomía incluyen:

• Procesos ulcerosos que se desarrollan en el contexto de una etapa descuidada de osteomielitis;
• Formación de fístulas, pústulas, como consecuencia de procesos infecciosos internos con un curso agudo;
• Tumores malignos que se propagan al tejido óseo y conducen a la destrucción ósea;
• Disfunción de los órganos internos, que se debe a la intoxicación prolongada debido a la osteomielitis.

Preparación

La secestestrectomía, como cualquier otra intervención, requiere medidas preparatorias especiales. Se lleva a cabo el diagnóstico preliminar, que puede incluir:

• Consultas con un dentista, otorrinolaringólogo, cirujano maxilofacial o torácico, vertebrólogo, ortopedista (dependiendo de la ubicación del enfoque patológico);
• Examen de rayos X del área afectada en 2-3 proyecciones, y si hay una falta de información: la conexión de resonancia magnética o tomografía computarizada;
• Fistulografía con inyección de agente de contraste en la fístula.

Si se va a usar anestesia general durante la secestestrectomía, entonces administración adicional:

• Una consulta con un terapeuta, un anestesiólogo;
• Electrocardiografía;
• Pruebas generales de sangre clínica y orina;
• Química de la sangre, coagulograma;
• Pruebas para identificar al agente infeccioso.

Otros procedimientos de diagnóstico también pueden usarse de acuerdo con las indicaciones individuales.

La preparación preoperatoria para la secestestrectomía puede incluir medidas terapéuticas:

• Inhibición del proceso inflamatorio en el área del enfoque patológico (lavado antiséptico, tratamiento de pasajes fistulosos y cavidades con enzimas proteolíticas);
• Saneamiento de la piel en el área del campo quirúrgico propuesto;
• Fortalecimiento de la actividad inmunobiológica del organismo;
• Normalización de la función de los sistemas vitales.

La cirugía radical es el principal requisito previo para el tratamiento de secuestros. Puede incluir tanto la escisión de secestestrectomía como la fístula, la trepanación ósea con la apertura de la caja secuestral osteomielítica, la eliminación cavitaria de la granulación muerta y las paredes supurativas al tejido sano, la sanación de cavidad repetida con antisépticos. [3]

Técnica Secuestrorectomías

Entre las posibles intervenciones quirúrgicas para la osteomielitis crónica, las más comunes son:

• Resección ósea;
• Osteperforation;
• Secestestrectomía.

La secestestrectomía para la osteomielitis se subdivide, a su vez, en estas variantes:

• Secestestrectomía con osteperación;
• Secestestrectomía con injerto de coágulos de sangre (proximal o distal);
• Secestestrectomía con injerto óseo.

El injerto de cavidad ósea es posible con tejido autógeno, heterogéneo, homogéneo o material aloplástico.

Se realiza un llenado de huesos de la cavidad:

• Con rellenos implantables (esponja, materiales porosos);
• Coágulos de sangre con antibióticos (use posible en pequeñas cavidades);
• Aleta muscular, músculo rallado, cartílago, hueso o chips de hueso.

En pacientes con osteomielitis crónica postraumática complicada por seudoartrosis, la secestestrectomía se complementa con una resección de articulación falsa con un mayor reposicionamiento óseo. [4]

La cirugía generalmente se realiza en el contexto de la terapia prolongada, que implica la eliminación de la inflamación purulenta y la restauración de la función motora deteriorada. La secuestrectomía se realiza de conformidad con los siguientes principios:

• Para garantizar la salida de contenido purulento;
• Escisión tisular, que permite la eliminación cualitativa del secuestro sin dañarlo;
• Escisión de los tratados de fístula;
• Preservación de tejido óseo normal recién formado para garantizar los procesos de regeneración ósea.

La secuestrectomía se realiza utilizando anestesia general o local. La incisión se puede hacer a través del canal de fístula o en otro lugar conveniente en el área de tejidos sanos. Para aclarar la localización de los focos de secuestro e inflamatorio purulento, se utiliza información obtenida durante la radiografía y la fistulografía.

El cirujano disecciona la piel, el tejido graso subcutáneo, la fascia, los músculos, después de lo cual expone el área del periostio y destaca los focos superficiales junto con él. Si hay focos profundos, el médico realiza la disección y el pelado del periostio.

Después de eliminar todos los tejidos muertos, el cirujano suta la herida, instalando un catéter para lavar y drenaje con antisépticos y fármacos antibacterianos. La herida está vendada, si es necesario, en la inmovilización con un vendaje hecho de yeso o plástico. Después de un tiempo, si se indica, se puede realizar un injerto óseo.

La secestestrectomía para la osteomielitis de la mandíbula a menudo se realiza junto con la intervención radical en el seno maxilar. Cuando el cuerpo y la rama mandibular se ven afectados, se realiza una secestestrectomía extraoral:

• Comenzaremos con la anestesia de conducción;
• Los márgenes mandibulares se cortan desde el exterior (una incisión de aproximadamente 2 cm por debajo del margen mandibular y otra incisión paralela a él);
• Usando una cuchara especial para eliminar el tejido óseo afectado;
• En el caso de grandes secuestros, se separan y se eliminan gradualmente, sección por sección;
• La cavidad formada se cierra con un biomaterial que activa la formación de tejido óseo nuevo;
• Suturar el tejido en capas;
• Tratado con antisépticos.

En algunos casos, se coloca un catéter antes de suturar para lavar y drenar la herida. Si se requiere inmovilización de la mandíbula, se aplica un vendaje.

Una secestestrectomía mandibular también se puede realizar con acceso intraoral:

• Después de la anestesia, el cirujano despega un colgajo trapezoidal de la mucosa-adcostal de la mandíbula en la boca del paciente;
• El secuestro se raspa con una cuchara especial;
• Eliminar las granulaciones;
• La cavidad formada se llena con un biomaterial que activa la formación de tejidos óseos y tiene propiedades antisépticas y antibacterianas;
• El tejido se sutura.

La secestestrectomía pancreática se realiza mediante laparotomía de la línea media superior, se usa con menos frecuencia la incisión oblicua o transversal. Durante la apertura de la cavidad abdominal y el omentum en la zona de proyección del páncreas, se detectan áreas de necrosis, se separan fácilmente de los tejidos adyacentes alterados inflamatorios utilizando un tampón o dedo de sonda estéril. La probabilidad de sangrado es mínima, excepto los casos en que el secuestro está conectado con los vasos del bazo. [5]

En las etapas tardías del proceso patológico, se puede detectar una cápsula fibrosa densa: se disecciona su pared anterior y se extraen secuencias de diferentes tamaños. La cavidad capsular se lava con solución antiséptica y drena todos los bolsillos y compartimentos disponibles utilizando un tubo termoplástico y un sistema de drenaje y porolona. Durante las primeras 24 h después de la secuestrectomía, se realiza la aspiración activa, seguida de diálisis. La salida óptima de drenaje está en la región lumbar.

La secestestrectomía espinal implica eliminar el secuestro (disco herniado) exclusivamente, que es menos traumático; Sin embargo, el 50% de los pacientes pueden tener una recurrencia en este sitio. La cirugía generalmente se realiza en etapas:

• El secuestro en sí se elimina primero;
• Entonces se eliminan los restos del disco intervertebral destruido;
• Hacen reconstrucción (cirugía plástica).

La opción ideal es realizar una prótesis posterior para reemplazar el disco destruido con un nuevo implante hecho de materiales modernos. Sin embargo, en algunos casos es necesario realizar espondilosis: fusión de vecebros vecinas en un segmento monolítico.

La secestestrectomía pulmonar más comúnmente implica la eliminación del lóbulo (generalmente el lóbulo inferior) que contiene el sitio de secuestro anormal. Se realiza ventilación endotraqueal estándar o ventilación de pulmón único, dependiendo de la edad y el peso del paciente. La posición del paciente está en la parte posterior con un lado elevado en el lado de la intervención. El alcance de la cirugía depende de la variación anatómica del defecto. [6]

Secestestrectomía en niños

La osteomielitis destructiva crónica en la infancia requiere un tratamiento complejo. Se prescriben medidas conservadoras (desensibilizante, terapia tónica, terapia con antibióticos, inmunoterapia, vitaminas y fisioterapia). La intervención quirúrgica - secuestrectomía - es necesaria en tales casos:

• Presencia de secuestros grandes y libremente ubicadas, sin tendencia a la auto-resorción;
• Detección de rudimentos no viables de dientes permanentes;
• Mayor riesgo de desarrollar amiloidosis de órganos internos.

La secestestrectomía en la infancia se lleva a cabo apenas de 8 a 12 semanas desde el comienzo del proceso patológico. Importante: en pacientes con poliomielitis crónica, se debe eliminar lo siguiente:

• Todos los dientes de "causa raíz";
• Dientes múltiples permanentes que forman parte del secuestro;
• Dientes múltiples que se localizan en el área afectada.

Los dientes de raíz individual permanentes con pulpa viable a veces se conservan: en algunos casos requieren trepanación y relleno.

La necesidad de secestestrectomía en niños depende en gran medida de la duración del proceso patológico. En la etapa inicial, el problema puede eliminarse con terapia antibiótica oportuna, procedimientos antiinflamatorios y fisioterapéuticos, eliminación de los dientes afectados. En las primeras etapas, la inmunización, la fisioterapia, la terapia enzimática son efectivas.

Un proceso de larga duración requiere una intervención quirúrgica, que incluye la eliminación de crecimientos óseos excesivos, rudimentos dentales afectados, modelado óseo, etc.

Las deformidades estéticas y los trastornos funcionales (por ejemplo, problemas con la apertura de la boca) son indicaciones adicionales para la cirugía. En el caso de los trastornos estéticos, el modelado óseo se realiza después de la edad de 13 a 14 años o después de que se complete el crecimiento óseo.

Contraindicaciones

Se considera que las principales contraindicaciones a la secuestrectomía son:

• Condiciones descompensadas, patologías graves que evitan el funcionamiento seguro (incluido el infarto de miocardio, el trastorno de circulación cerebral aguda, etc.);
• Enfermedades crónicas que pueden reaparecer durante la cirugía o causar complicaciones;
• Estados de inmunodeficiencia en la etapa activa, una fuerte caída en la inmunidad.

Las contraindicaciones relativas a la secuestrectomía pueden incluir:

• Asma bronquial, función respiratoria insuficiente;
• Trastornos del ritmo cardíaco, hipertensión, venas varicosas;
• Hepatitis aguda, cirrosis del hígado;
• Anemia pronunciada, trastornos de coagulación de sangre, leucemia;
• Diabetes;
• Alto grado de obesidad.

Consecuencias después del procedimiento

Las posibles consecuencias se relacionan predominantemente con el proceso osteomielítico crónico en el cuerpo:

• Cicatrices, contracturas musculares;
• Curvatura, acortamiento de las extremidades;
• Propagación de lesiones osteomielíticas a las secciones metafiséticas epifiséticas de los huesos tubulares largos, a las articulaciones más cercanas con el desarrollo de un proceso inflamatorio reactivo y la destrucción de segmentos óseos articulares;
• Anquilosis, destrucción de la superficie articular;
• Desarrollo de procesos purulentos-necróticos, fracturas óseas patológicas.

La osteomielitis es parte de un grupo de enfermedades que son peligrosas no solo en el período de recaída: pueden conducir al desarrollo de efectos adversos incluso después del tratamiento.

Posibles complicaciones después del procedimiento de secuestrectomía:

• Supuración de heridas postoperatorias;
• Sangría;
• Divergencia de sutura.

Los procesos inflamatorios purulentos en el área de la cirugía de secuestrectomía pueden estar asociados con la eliminación incompleta de los tejidos necrotizados, con violación de las reglas asépticas durante la sutura, con un manejo inadecuado del período postoperatorio (daño accidental a las suturas, estrés físico, cuidado de la herida incorrecta, etc.), con la presencia de otros problemas en el cuerpo (obesidad, diábete mellitus).

Si la mandíbula no se secuestra en el tiempo, la infección puede extenderse a la cara y el cuello. En tales casos, se puede desarrollar meningitis, lesiones orbitales y generalización de la infección con sepsis.

Cuidado después del procedimiento

El objetivo principal de las medidas de rehabilitación después de la secestestectomía es acelerar la curación y prevenir el desarrollo de complicaciones (incluidas las contracturas, los procesos inflamatorios, la atrofia muscular). La rehabilitación debe tener lugar bajo la supervisión del médico tratante.

Inmediatamente después de la intervención, comienza el período de recuperación temprana. Dura más a menudo tres días (hasta la eliminación del drenaje postoperatorio).

Se pueden usar los siguientes medicamentos durante este período:

• Analgésicos;
• Agentes antibacterianos;
• Medicamentos tónicos generales.

Si se indica, se puede recomendar ropa interior de compresión, vendajes elásticos, férulas u ortesis. Durante el primer período de tiempo, es importante controlar la actividad motora y, si es una extremidad, mantenerla en una posición elevada. Las tensiones en los huesos y las articulaciones afectados deben minimizarse.

En el período de recuperación temprano, se prescriben obligatoriamente conjuntos de ejercicios, que el paciente realiza en una posición supina o semi-asentada. Los ejercicios son seleccionados por el médico. Si hay dolor, enrojecimiento o hinchazón severo durante el ejercicio, es necesario detener a LFK y consultar a un médico.

La etapa de curación temprana a veces lleva 5-7 días. 2-3 días después de la operación de secuestrectomía, comienza a agregar cargas bajo la supervisión de un especialista. Si es necesario, se prescriben sesiones de masaje de drenaje especial.

Importante: después de la secestestrectomía, la herida debe cuidarse cuidadosamente, mantenerse seca y estéril. Si el paciente realiza procedimientos de agua, debe usar equipos de protección para evitar que la humedad ingrese a la herida.

Las suturas se eliminan con mayor frecuencia el día 7 al 8 después de la secestestrectomía. Los yesos se eliminan en el cuarto día.

También se presta especial atención a la nutrición. Se recomienda al paciente para enriquecer la dieta con productos proteicos, ácidos grasos Omaga-3 y azufre. El menú debe incluir mariscos (pescado, algas), miel, huevos, productos lácteos y leche agria, frutas secas, frío y gelatina. Dicha nutrición mejorará la condición de la musculatura, acelerará la recuperación en general.

Testimonios

La secuestrectomía es una opción de tratamiento bastante radical. Es efectivo si es necesario eliminar las cavidades osteomielíticas, secuestros y granulaciones. Las revisiones de la operación son principalmente positivas, especialmente si la intervención se llevó a cabo para recurrencias frecuentes de la enfermedad, dolor severo, intoxicación, disfunción de las articulaciones afectadas.

Para mejorar el pronóstico después del alta hospitalaria, se deben seguir reglas simples:

• Evite los procedimientos de agua contrastantes y los cambios repentinos de temperatura;
• Mantenga la piel seca en el área de la herida postoperatoria;
• En caso de hinchazón, baches en el área de la sutura, el alta, la fiebre, es importante consultar a un médico de inmediato.

En algunos casos, la secuestrectomía radical no es posible (por ejemplo, debido a la ubicación del proceso patológico), por lo que las microfoci infecciosas restantes pueden provocar la redesarrollo del secuestro. En tal situación, se realiza una terapia antibiótica intensiva, y si es necesario, se realiza una segunda operación.

Literatura utilizada

Timofeev A.A. Manual sobre cirugía maxilofacial y odontología quirúrgica, 2002

S.A. Kabanova, A.K. Pogotsky, A.A. Kabanova, T.N. Chernna, A.N. Minina. Fundamentos de la cirugía maxilofacial. Enfermedades inflamatorias purulentas. Volumen 2, 2011