Secuestrectomia

La secuestroectomía es un tipo de necrectomía, cuya esencia es la eliminación de un secuestro, un trozo de tejido muerto (por ejemplo, un segmento de hueso necrotizado en la osteomielitis). La secuestroectomía se realiza después de que el secuestro se ha separado completamente del tejido normal y se ha formado una cápsula secuestrante.[1]

Muy a menudo, la secuestroectomía no es una intervención independiente, sino un componente de una operación más extensa para eliminar el proceso patológico primario (por ejemplo, en la osteomielitis crónica).

Indicaciones

En la mayoría de los casos, la secuestroectomía se realiza en lesiones óseas necróticas purulentas crónicas, por ejemplo, en la osteomielitis crónica, cuando se observa la formación de conductos fistulosos, secuestros, articulaciones falsas y cavidades. La cirugía está indicada si hay recaídas frecuentes, se produce malignidad del área afectada o se desarrollan otros procesos patológicos debido a la presencia de un foco infeccioso crónico.[2]

La secuestroectomía puede estar indicada en cualquier etapa de la osteomielitis (tanto aguda como crónica) si se produce una destrucción ósea irreversible.

Otras posibles indicaciones para la cirugía de sequestrectomía incluyen:

• Procesos ulcerativos que se desarrollan en el contexto de una etapa avanzada de osteomielitis;
• formación de fístulas, pústulas, como consecuencia de procesos infecciosos internos de curso agudo;
• Tumores malignos que se diseminan al tejido óseo y provocan destrucción ósea;
• disfunción de los órganos internos, que se debe a una intoxicación prolongada por osteomielitis.

Preparación

La secuestroectomía, como cualquier otra intervención, requiere medidas preparatorias especiales. Se llevan a cabo diagnósticos preliminares, que pueden incluir:

• consultas con dentista, otorrinolaringólogo, cirujano maxilofacial o torácico, vertebrólogo, ortopedista (según la ubicación del foco patológico);
• Examen de rayos X del área afectada en 2-3 proyecciones y, si falta información, conexión de resonancia magnética o tomografía computarizada;
• Fistulografía con inyección de agente de contraste en la fístula.

Si se va a utilizar anestesia general durante la secuestroectomía, entonces se deben realizar administraciones adicionales:

• una consulta con un terapeuta, un anestesiólogo;
• electrocardiografía;
• análisis clínicos generales de sangre y orina;
• química sanguínea, coagulograma;
• Pruebas para identificar el agente infeccioso.

También se pueden utilizar otros procedimientos de diagnóstico según indicaciones individuales.

La preparación preoperatoria para la secuestroectomía puede incluir medidas terapéuticas:

• Inhibición del proceso inflamatorio en la zona del foco patológico (lavado antiséptico, tratamiento de conductos fistulosos y caries con enzimas proteolíticas);
• saneamiento de la piel en el área del campo quirúrgico propuesto;
• fortalecimiento de la actividad inmunobiológica del organismo;
• normalizando el funcionamiento de los sistemas vitales.

La cirugía radical es el principal requisito previo para el tratamiento de los secuestros. Puede incluir tanto sequestrectomía como escisión de fístula, trepanación ósea con apertura de la caja secuestral osteomielítica, eliminación cavitaria de granulación muerta y paredes supurativas hasta tejido sano, y sanación repetida de la cavidad con antisépticos.[3]

Técnica Secuestrorectomías

Entre las posibles intervenciones quirúrgicas para la osteomielitis crónica, las más habituales son:

• resección ósea;
• osteoperforación;
• secuestroctomia.

La secuestroectomía por osteomielitis se subdivide, a su vez, en estas variantes:

• sequestrectomía con osteoperforación;
• Sequestrectomía con injerto de coágulo sanguíneo (proximal o distal);
• Secuestroctomia con injerto óseo.

El injerto de cavidad ósea es posible con tejido autógeno, heterogéneo, homogéneo o material aloplástico.

Se realiza un relleno óseo de la cavidad:

• con empastes implantables (esponjas, materiales porosos);
• coágulos de sangre con antibióticos (uso posible en cavidades pequeñas);
• colgajo muscular, músculo desmenuzado, cartílago, hueso o astillas de hueso.

En pacientes con osteomielitis crónica postraumática complicada con seudoartrosis, la secuestroectomía se complementa con resección de la falsa articulación con mayor reposicionamiento óseo.[4]

La cirugía generalmente se realiza en el contexto de una terapia prolongada, que implica la eliminación de la inflamación purulenta y la restauración de la función motora alterada. La secuestroectomía se realiza de acuerdo con los siguientes principios:

• asegurar la salida de contenidos purulentos;
• Escisión de tejido, que permite la eliminación cualitativa del secuestro sin dañarlo;
• escisión de los trayectos fistulosos;
• Preservación del tejido óseo normal recién formado para garantizar los procesos de regeneración ósea.

La secuestroectomía se realiza con anestesia general o local. La incisión se puede realizar a través del canal de la fístula o en otro lugar conveniente en la zona de los tejidos sanos. Para aclarar la localización del secuestro y los focos inflamatorios purulentos, se utiliza la información obtenida durante la radiografía y la fistulografía.

El cirujano disecciona la piel, el tejido adiposo subcutáneo, la fascia y los músculos, después de lo cual expone la zona del periostio y extirpa junto con él los focos superficiales. Si hay focos profundos, el médico realiza una disección y pelado del periostio.

Después de eliminar todos los tejidos muertos, el cirujano sutura la herida, instalando un catéter para lavado y drenaje con antisépticos y fármacos antibacterianos. La herida se venda, si es necesario, se inmoviliza con una venda de yeso o plástico. Después de un tiempo, si está indicado, se podrá realizar un injerto óseo.

La secuestroectomía para la osteomielitis de la mandíbula a menudo se realiza junto con una intervención radical en el seno maxilar. Cuando se afecta el cuerpo y la rama mandibular se realiza secuestroctomia extraoral:

• comenzaremos con anestesia de conducción;
• los márgenes mandibulares se cortan desde el exterior (una incisión de unos 2 cm por debajo del margen mandibular y otra incisión paralela a este);
• utilizando una cuchara especial para extraer el tejido óseo afectado;
• En caso de secuestros grandes, se separan y eliminan gradualmente, sección por sección;
• la cavidad formada se cierra con un biomaterial que activa la formación de tejido óseo nuevo;
• suturar el tejido en capas;
• tratado con antisépticos.

En algunos casos, se coloca un catéter antes de suturar para lavar y drenar la herida. Si se requiere inmovilización de la mandíbula, se aplica un vendaje.

También se puede realizar una sequestrectomía mandibular con acceso intraoral:

• Después de la anestesia, el cirujano retira un colgajo mucoso-adcostal trapezoidal de la mandíbula en la boca del paciente;
• el secuestro se raspa con una cuchara especial;
• eliminar las granulaciones;
• la cavidad formada se llena con un biomaterial que activa la formación de tejido óseo y tiene propiedades antisépticas y antibacterianas;
• se sutura el tejido.

La sequestrectomía pancreática se realiza mediante laparotomía de la línea media superior; con menos frecuencia se utiliza una incisión oblicua izquierda o transversal. Durante la apertura de la cavidad abdominal y el epiplón en la zona de proyección del páncreas, se detectan áreas de necrosis, que se separan fácilmente de los tejidos adyacentes alterados por la inflamación mediante una sonda-tampón o un dedo estéril. La probabilidad de sangrado es mínima, excepto en los casos en que el secuestro está conectado con los vasos del bazo.[5]

En etapas tardías del proceso patológico se puede detectar una cápsula fibrosa densa: se diseca su pared anterior y se extraen secuestrantes de diferentes tamaños. La cavidad capsular se lava con solución antiséptica y se drenan todos los bolsillos y compartimentos disponibles mediante un tubo termoplástico y un sistema de drenaje y porolone. Durante las primeras 24 h tras la secuestroectomía se realiza aspiración activa, seguida de diálisis. La salida de drenaje óptima se encuentra en la región lumbar.

La sequestrectomía espinal consiste en extirpar exclusivamente el secuestro (hernia de disco), lo que resulta menos traumático; sin embargo, el 50% de los pacientes puede tener una recurrencia en este sitio. La cirugía suele realizarse por etapas:

• primero se elimina el secuestro;
• luego se eliminan los restos del disco intervertebral destruido;
• hacen reconstrucción (cirugía plástica).

La opción ideal es realizar una prótesis posterior para sustituir el disco destruido por un nuevo implante fabricado con materiales modernos. Sin embargo, en algunos casos es necesario realizar una espondilosis, es decir, la fusión de las vértebras vecinas en un segmento monolítico.

La secuestroectomía pulmonar suele implicar la extirpación del lóbulo (normalmente el lóbulo inferior) que contiene el sitio de secuestro anormal. Se realiza ventilación endotraqueal estándar o ventilación unipulmonar, según la edad y el peso del paciente. La posición del paciente es boca arriba con el lado elevado del lado de intervención. El alcance de la cirugía depende de la variación anatómica del defecto.[6]

Secuestrectomía en niños

La osteomielitis crónica destructiva en la infancia requiere un tratamiento complejo. Se prescriben medidas conservadoras (desensibilizantes, tónicos, antibióticos, inmunoterapia, vitaminas y fisioterapia). La intervención quirúrgica (secuestrectomía) es necesaria en tales casos:

• presencia de grandes secuestros, libremente localizados, sin tendencia a la autorresorción;
• detección de rudimentos no viables de dientes permanentes;
• mayor riesgo de desarrollar amiloidosis de órganos internos.

La secuestroectomía en la infancia se lleva a cabo no antes de 8 a 12 semanas desde el inicio del proceso patológico. Importante: en pacientes con poliomielitis crónica, se debe eliminar lo siguiente:

• todos los dientes de la "causa raíz";
• Dientes permanentes multirradiculares que forman parte del secuestro;
• Dientes multirradiculares que se localizan en la zona afectada.

A veces se conservan los dientes unirradiculares permanentes con pulpa viable: en algunos casos requieren trepanación y empaste.

La necesidad de secuestroectomía en niños depende en gran medida de la duración del proceso patológico. En la etapa inicial, el problema se puede eliminar con la terapia oportuna con antibióticos, procedimientos antiinflamatorios y fisioterapéuticos y la extracción de los dientes afectados. En las primeras etapas, la inmunización, la fisioterapia y la terapia enzimática son eficaces.

Un proceso duradero requiere una intervención quirúrgica, que incluye la eliminación del exceso de crecimiento óseo, los rudimentos dentales afectados, el modelado óseo, etc.

Las deformidades estéticas y los trastornos funcionales (p. Ej., problemas para abrir la boca) son indicaciones adicionales para la cirugía. En el caso de alteraciones estéticas, el modelado óseo se realiza a partir de los 13-14 años o una vez finalizado el crecimiento óseo.

Contraindicaciones

Se considera que las principales contraindicaciones de la secuestroectomía son:

• condiciones descompensadas, patologías graves que impiden una operación segura (incluido infarto de miocardio, trastorno agudo de la circulación cerebral, etc.);
• enfermedades crónicas que pueden recurrir durante la cirugía o causar complicaciones;
• estados de inmunodeficiencia en la etapa activa, una fuerte caída de la inmunidad.

Las contraindicaciones relativas a la secuestroectomía pueden incluir:

• asma bronquial, función respiratoria insuficiente;
• trastornos del ritmo cardíaco, hipertensión, venas varicosas;
• hepatitis aguda, cirrosis del hígado;
• anemia pronunciada, trastornos de la coagulación sanguínea, leucemia;
• diabetes;
• Alto grado de obesidad.

Consecuencias después del procedimiento

Las posibles consecuencias están relacionadas principalmente con el proceso osteomielítico crónico en el cuerpo:

• cicatrices, contracturas musculares;
• curvatura, acortamiento de las extremidades;
• propagación de lesiones osteomielíticas a las secciones metafisarias epifisarias de los huesos tubulares largos, a las articulaciones más cercanas con el desarrollo de un proceso inflamatorio reactivo y destrucción de los segmentos óseos articulares;
• anquilosis, destrucción de la superficie articular;
• desarrollo de procesos purulentos-necróticos, fracturas óseas patológicas.

La osteomielitis forma parte de un grupo de enfermedades que son peligrosas no sólo durante el período de recaída: pueden provocar el desarrollo de efectos adversos incluso después del tratamiento.

Posibles complicaciones después del procedimiento de secuestroectomía:

• supuración de heridas postoperatorias;
• sangrado;
• divergencia de sutura.

Los procesos inflamatorios purulentos en el área de la cirugía de secuestroectomía pueden estar asociados con la eliminación incompleta de los tejidos necrotizados, con la violación de las reglas asépticas durante la sutura, con un manejo inadecuado del postoperatorio (daño accidental de las suturas, estrés físico, cuidado inadecuado de las heridas, etc..), con la presencia de otros problemas en el organismo (obesidad, diabetes mellitus).

Si la mandíbula no se secuestra a tiempo, la infección puede extenderse a la cara y el cuello. En tales casos, pueden desarrollarse meningitis, lesiones orbitarias y generalización de la infección con sepsis.

Cuidado después del procedimiento

El objetivo principal de las medidas de rehabilitación después de la secuestroectomía es acelerar la curación y prevenir el desarrollo de complicaciones (incluidas contracturas, procesos inflamatorios, atrofia muscular). La rehabilitación debe realizarse bajo la supervisión del médico tratante.

Inmediatamente después de la intervención comienza el período de recuperación temprana. Suele durar tres días (hasta la eliminación del drenaje posoperatorio).

Durante este período se pueden utilizar los siguientes medicamentos:

• analgésicos;
• agentes antibacterianos;
• Medicamentos tónicos generales.

Si está indicado, se puede recomendar ropa interior de compresión, vendajes elásticos, férulas u ortesis. Durante el primer periodo de tiempo es importante controlar la actividad motora y, si se trata de una extremidad, mantenerla en posición elevada. Se deben minimizar las tensiones sobre los huesos y articulaciones afectados.

En el período de recuperación temprana, se prescriben obligatoriamente series simples de ejercicios que el paciente realiza en posición supina o semisentada. Los ejercicios son seleccionados por el médico. Si hay dolor intenso, enrojecimiento o hinchazón durante el ejercicio, es necesario suspender LFK y consultar a un médico.

La etapa de curación temprana a veces tarda entre 5 y 7 días. 2-3 días después de la operación de secuestroectomía, comienza a agregar cargas bajo la supervisión de un especialista. Si es necesario, se prescriben sesiones de masaje de drenaje especial.

Importante: Después de la secuestroectomía, la herida debe cuidarse cuidadosamente, mantenerse seca y estéril. Si el paciente realiza procedimientos con agua, debe usar equipo de protección para evitar que entre humedad en la herida.

Las suturas se retiran con mayor frecuencia entre el séptimo y octavo día después de la secuestroectomía. Los apósitos se retiran al cuarto día.

También se presta especial atención a la nutrición. Se recomienda al paciente enriquecer la dieta con productos proteicos, ácidos grasos Omaga-3 y azufre. El menú debe incluir mariscos (pescado, algas), miel, huevos, lácteos y productos lácteos, frutos secos, resfriados y gelatinas. Dicha nutrición mejorará la condición de la musculatura y acelerará la recuperación en general.

Testimonios

La secuestroectomía es una opción de tratamiento bastante radical. Es eficaz si es necesario eliminar cavidades osteomielíticas, secuestros y granulaciones. Las revisiones de la operación son en su mayoría positivas, especialmente si la intervención se llevó a cabo por recaídas frecuentes de la enfermedad, dolor intenso, intoxicación y disfunción de las articulaciones afectadas.

Para mejorar el pronóstico tras el alta hospitalaria se deben seguir reglas sencillas:

• evite procedimientos de agua contrastantes y cambios bruscos de temperatura;
• mantener la piel seca en el área de la herida postoperatoria;
• En caso de hinchazón, bultos en la zona de la sutura, secreción, fiebre, es importante consultar a un médico inmediatamente.

En algunos casos, la secuestroectomía radical no es posible (por ejemplo, debido a la ubicación del proceso patológico), por lo que los microfocos infecciosos restantes pueden provocar el nuevo desarrollo del secuestro. En tal situación, se realiza una terapia intensiva con antibióticos y, si es necesario, se realiza una segunda operación.

Literatura utilizada

Timofeev AA Manual de cirugía maxilofacial y odontología quirúrgica, 2002

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Chernna, AN Minina. FUNDAMENTOS DE CIRUGÍA MAXILOFACIAL. Enfermedades inflamatorias purulentas. Vol. 2, 2011