Sequestrectomía

La secuestrectomía es un tipo de necrectomía, cuya esencia es la extirpación de un secuestro, un fragmento de tejido muerto (p. ej., un segmento óseo necrosado en la osteomielitis). La secuestrectomía se realiza después de que el secuestro se haya separado completamente del tejido normal y se haya formado una cápsula secuestro. [ 1 ]

En la mayoría de los casos, la secuestrectomía no es una intervención independiente, sino un componente de una operación más extensa para eliminar el proceso patológico primario (por ejemplo, en la osteomielitis crónica).

Indicaciones

En la mayoría de los casos, la secuestrectomía se realiza para lesiones óseas necróticas purulentas crónicas, por ejemplo, en la osteomielitis crónica, cuando se observa la formación de conductos fistulosos, secuestros, articulaciones falsas y cavidades. La cirugía está indicada si hay recurrencias frecuentes, se presenta malignidad en la zona afectada o se desarrollan otros procesos patológicos debido a la presencia de un foco infeccioso crónico. [ 2 ]

La secuestrectomía puede estar indicada en cualquier etapa de la osteomielitis (tanto aguda como crónica) si se produce una destrucción ósea irreversible.

Otras posibles indicaciones para la cirugía de secuestrectomía incluyen:

• Procesos ulcerativos que se desarrollan en el contexto de una etapa avanzada de osteomielitis;
• Formación de fístulas, pústulas, como consecuencia de procesos infecciosos internos de curso agudo;
• Tumores malignos que se propagan al tejido óseo y provocan la destrucción del hueso;
• Disfunción de los órganos internos, que se debe a una intoxicación prolongada por osteomielitis.

Preparación

La secuestrectomía, como cualquier otra intervención, requiere medidas preparatorias especiales. Se realizan diagnósticos preliminares, que pueden incluir:

• Consultas con odontólogo, otorrinolaringólogo, cirujano maxilofacial o torácico, vertebrólogo, ortopedista (dependiendo de la localización del foco patológico);
• Examen de rayos X de la zona afectada en 2-3 proyecciones y, si falta información, conexión de resonancia magnética o tomografía computarizada;
• Fistulografía con inyección de medio de contraste en la fístula.

Si se va a utilizar anestesia general durante la secuestrectomía, se deberá administrar adicionalmente:

• Una consulta con un terapeuta, un anestesiólogo;
• Electrocardiografía;
• Análisis clínicos generales de sangre y orina;
• Química sanguínea, coagulograma;
• Pruebas para identificar el agente infeccioso.

También se pueden utilizar otros procedimientos diagnósticos según las indicaciones individuales.

La preparación preoperatoria para la secuestrectomía puede incluir medidas terapéuticas:

• Inhibición del proceso inflamatorio en la zona del foco patológico (lavado antiséptico, tratamiento de conductos fistulosos y cavidades con enzimas proteolíticas);
• Higiene de la piel en el área del campo quirúrgico propuesto;
• Fortalecimiento de la actividad inmunobiológica del organismo;
• Normalizar el funcionamiento de los sistemas vitales.

La cirugía radical es el principal prerrequisito para el tratamiento de los secuestros. Puede incluir tanto la secuestrectomía como la escisión de la fístula, la trepanación ósea con apertura de la caja secuestrante osteomielítica, la eliminación cavitaria de la granulación muerta y las paredes supurativas hasta tejido sano, y la sanación repetida de la cavidad con antisépticos. [ 3 ]

Técnica secestrectomías

Entre las posibles intervenciones quirúrgicas para la osteomielitis crónica, las más comunes son:

• Resección ósea;
• Osteoperforación;
• Secuestrectomía.

La secuestrectomía por osteomielitis se subdivide, a su vez, en estas variantes:

• Secuestrectomía con osteoperforación;
• Secuestrectomía con injerto de coágulo sanguíneo (proximal o distal);
• Secuestrectomía con injerto óseo.

El injerto de cavidad ósea es posible con tejido autógeno, heterogéneo, homogéneo o material aloplástico.

El relleno de una cavidad ósea se realiza:

• Con rellenos implantables (esponjas, materiales porosos);
• Coágulos de sangre con antibióticos (posible uso en pequeñas caries);
• Colgajo muscular, músculo desmenuzado, cartílago, hueso o astillas de hueso.

En pacientes con osteomielitis crónica postraumática complicada con pseudoartrosis, la secuestrectomía se complementa con una resección de la falsa articulación con reposicionamiento óseo adicional. [ 4 ]

La cirugía suele realizarse en el contexto de una terapia prolongada, que consiste en eliminar la inflamación purulenta y restaurar la función motora deteriorada. La secuestrectomía se realiza siguiendo los siguientes principios:

• Para asegurar la salida del contenido purulento;
• Escisión de tejido, que permite la eliminación cualitativa del secuestro sin dañarlo;
• Escisión de los trayectos fistulosos;
• Preservación del tejido óseo normal recién formado para asegurar los procesos de regeneración ósea.

La secuestrectomía se realiza con anestesia general o local. La incisión puede realizarse a través del canal fistuloso o en otro lugar conveniente en la zona de tejido sano. Para determinar la ubicación del secuestro y los focos inflamatorios purulentos, se utiliza la información obtenida mediante radiografía y fistulografía.

El cirujano disecciona la piel, el tejido adiposo subcutáneo, la fascia y los músculos, tras lo cual expone la zona del periostio y extirpa junto con ella los focos superficiales. Si existen focos profundos, el médico realiza la disección y el desprendimiento del periostio.

Tras retirar todo el tejido muerto, el cirujano sutura la herida e instala un catéter para lavado y drenaje con antisépticos y antibacterianos. Se venda la herida y, si es necesario, se inmoviliza con un vendaje de yeso o plástico. Después de un tiempo, si está indicado, se puede realizar un injerto óseo.

La secuestrectomía para la osteomielitis mandibular suele realizarse junto con una intervención radical en el seno maxilar. Cuando el cuerpo y la rama mandibular están afectados, se realiza una secuestrectomía extraoral:

• Comenzaremos con la anestesia de conducción;
• Los márgenes mandibulares se cortan desde el exterior (una incisión unos 2 cm por debajo del margen mandibular y otra incisión paralela a éste);
• Utilizando una cuchara especial para retirar el tejido óseo afectado;
• En caso de grandes secuestros, se separan y se eliminan gradualmente, sección por sección;
• La cavidad formada se cierra con un biomaterial que activa la formación de nuevo tejido óseo;
• Suturar el tejido en capas;
• Tratado con antisépticos.

En algunos casos, se coloca un catéter antes de suturar para lavar y drenar la herida. Si se requiere inmovilización mandibular, se aplica un vendaje.

También se puede realizar una secuestrectomía mandibular con acceso intraoral:

• Después de la anestesia, el cirujano retira un colgajo mucoso-adcostal trapezoidal de la mandíbula de la boca del paciente;
• El secuestro se raspa con una cuchara especial;
• Retire las granulaciones;
• La cavidad formada se rellena con un biomaterial que activa la formación de tejido óseo y tiene propiedades antisépticas y antibacterianas;
• Se sutura el tejido.

La secuestrectomía pancreática se realiza mediante laparotomía medial superior; con menor frecuencia, se utiliza una incisión oblicua o transversal izquierda. Al abrir la cavidad abdominal y el epiplón en la zona de proyección del páncreas, se detectan áreas de necrosis, que se separan fácilmente de los tejidos adyacentes con alteraciones inflamatorias mediante un tampón estéril o un dedo. La probabilidad de sangrado es mínima, excepto en los casos en que el secuestro está conectado con los vasos del bazo. [ 5 ]

En etapas avanzadas del proceso patológico, puede detectarse una cápsula fibrosa densa: se diseca su pared anterior y se extraen secuestros de diferentes tamaños. La cavidad capsular se lava con solución antiséptica y se drenan todos los bolsillos y compartimentos disponibles mediante un tubo termoplástico y un sistema de drenaje y porolona. Durante las primeras 24 h tras la secuestrectomía, se realiza aspiración activa, seguida de diálisis. La salida óptima del drenaje se encuentra en la región lumbar.

La secuestrectomía espinal consiste en la extirpación exclusiva del secuestro (hernia discal), lo cual es menos traumático; sin embargo, el 50 % de los pacientes pueden presentar una recurrencia en esta zona. La cirugía suele realizarse en etapas:

• Primero se elimina el secuestro en sí;
• Luego se extraen los restos del disco intervertebral destruido;
• Hacen reconstrucción (cirugía plástica).

La opción ideal es realizar una prótesis posterior para reemplazar el disco dañado con un nuevo implante fabricado con materiales modernos. Sin embargo, en algunos casos es necesario realizar una espondilosis (fusión de las vértebras vecinas en un segmento monolítico).

La secuestrectomía pulmonar generalmente implica la extirpación del lóbulo (generalmente el lóbulo inferior) que contiene el sitio de secuestro anormal. Se realiza ventilación endotraqueal estándar o ventilación unipulmonar, según la edad y el peso del paciente. El paciente se coloca boca arriba con el lado elevado del lado intervenido. La extensión de la cirugía depende de la variación anatómica del defecto. [ 6 ]

Secuestrectomía en niños

La osteomielitis destructiva crónica en la infancia requiere un tratamiento complejo. Se prescriben medidas conservadoras (desensibilización, terapia tónica, antibióticoterapia, inmunoterapia, vitaminas y fisioterapia). La intervención quirúrgica (secuestrectomía) es necesaria en estos casos:

• Presencia de grandes secuestros de localización libre, sin tendencia a la autoreabsorción;
• Detección de rudimentos no viables de dientes permanentes;
• Mayor riesgo de desarrollar amiloidosis de órganos internos.

La secuestrectomía en la infancia se realiza como máximo entre 8 y 12 semanas después del inicio del proceso patológico. Importante: en pacientes con poliomielitis crónica, se debe extirpar lo siguiente:

• Todos los dientes "causa raíz";
• Dientes permanentes multirradiculares que forman parte del secuestro;
• Dientes multirradiculares que se localizan en la zona afectada.

Los dientes permanentes uniradiculares con pulpa viable a veces se conservan: en algunos casos es necesario trepanación y obturación.

La necesidad de una secuestrectomía en niños depende en gran medida de la duración del proceso patológico. En la etapa inicial, el problema puede solucionarse con antibióticos oportunos, procedimientos antiinflamatorios y fisioterapéuticos, y la extracción de las piezas dentales afectadas. En las primeras etapas, la inmunización, la fisioterapia y la terapia enzimática son eficaces.

Un proceso de larga duración requiere de intervención quirúrgica, que incluye la eliminación de crecimientos óseos sobrantes, rudimentos dentales afectados, modelado óseo, etc.

Las deformidades estéticas y los trastornos funcionales (p. ej., problemas para abrir la boca) son indicaciones adicionales para la cirugía. En el caso de trastornos estéticos, el modelado óseo se realiza después de los 13-14 años o una vez completado el crecimiento óseo.

Contraindicaciones

Las principales contraindicaciones para la secuestrectomía se consideran:

• Estados descompensados, patologías graves que impiden una operación segura (incluido infarto de miocardio, trastorno agudo de la circulación cerebral, etc.);
• Enfermedades crónicas que pueden reaparecer durante la cirugía o causar complicaciones;
• Estados de inmunodeficiencia en fase activa, caída brusca de la inmunidad.

Las contraindicaciones relativas a la secuestrectomía pueden incluir:

• Asma bronquial, función respiratoria insuficiente;
• Trastornos del ritmo cardíaco, hipertensión, varices;
• Hepatitis aguda, cirrosis del hígado;
• Anemia pronunciada, trastornos de la coagulación sanguínea, leucemia;
• Diabetes;
• Alto grado de obesidad.

Consecuencias después del procedimiento

Las posibles consecuencias están relacionadas predominantemente con el proceso osteomielítico crónico en el organismo:

• Cicatrices, contracturas musculares;
• Curvatura, acortamiento de las extremidades;
• Propagación de lesiones osteomielíticas a las secciones epifisarias y metafisarias de los huesos tubulares largos, hasta las articulaciones más cercanas con el desarrollo de un proceso inflamatorio reactivo y destrucción de segmentos óseos articulares;
• Anquilosis, destrucción de la superficie articular;
• Desarrollo de procesos purulentos-necróticos, fracturas óseas patológicas.

La osteomielitis forma parte de un grupo de enfermedades que son peligrosas no sólo en el período de recaída: pueden conducir al desarrollo de efectos adversos incluso después del tratamiento.

Posibles complicaciones después del procedimiento de secuestrectomía:

• Supuración de la herida postoperatoria;
• Sangría;
• Divergencia de sutura.

Los procesos inflamatorios purulentos en el área de la cirugía de secuestrectomía pueden estar asociados con la eliminación incompleta de los tejidos necrosados, con la violación de las reglas asépticas durante la sutura, con un manejo inadecuado del período postoperatorio (daño accidental a las suturas, estrés físico, cuidado inadecuado de la herida, etc.), con la presencia de otros problemas en el cuerpo (obesidad, diabetes mellitus).

Si la mandíbula no se secuestra a tiempo, la infección puede extenderse a la cara y el cuello. En estos casos, pueden presentarse meningitis, lesiones orbitarias y una infección generalizada con sepsis.

Cuidado después del procedimiento

El objetivo principal de las medidas de rehabilitación tras una secuestrectomía es acelerar la cicatrización y prevenir complicaciones (como contracturas, procesos inflamatorios y atrofia muscular). La rehabilitación debe realizarse bajo la supervisión del médico tratante.

Inmediatamente después de la intervención, comienza el período de recuperación temprana, que suele durar tres días (hasta la retirada del drenaje posoperatorio).

Durante este período se pueden utilizar los siguientes medicamentos:

• Analgésicos;
• Agentes antibacterianos;
• Medicamentos tónicos generales.

Si está indicado, se pueden recomendar ropa interior de compresión, vendajes elásticos, férulas u órtesis. Durante el primer período, es importante controlar la actividad motora y, si se trata de una extremidad, mantenerla en posición elevada. Se debe minimizar la tensión sobre los huesos y articulaciones afectados.

Al principio de la recuperación, se prescriben obligatoriamente series de ejercicios sencillos, que el paciente realiza en decúbito supino o semisentado. Los ejercicios son seleccionados por el médico. Si se presenta dolor intenso, enrojecimiento o inflamación durante el ejercicio, es necesario suspender la LFK y consultar a un médico.

La fase inicial de curación suele tardar entre 5 y 7 días. Dos o tres días después de la secuestrectomía, se empiezan a aumentar las cargas bajo la supervisión de un especialista. Si es necesario, se prescriben sesiones de masaje drenante especial.

Importante: Después de la secuestrectomía, la herida debe cuidarse cuidadosamente, manteniéndose seca y estéril. Si el paciente realiza procedimientos con agua, debe usar equipo de protección para evitar que la humedad entre en la herida.

Las suturas se retiran con mayor frecuencia entre el séptimo y el octavo día después de la secuestrectomía. Los apósitos se retiran al cuarto día.

También se presta especial atención a la nutrición. Se recomienda al paciente enriquecer su dieta con productos proteicos, ácidos grasos omega-3 y azufre. El menú debe incluir mariscos (pescado, algas), miel, huevos, lácteos y productos lácteos fermentados, frutos secos, refrescos y gelatina. Esta nutrición mejorará la condición muscular y acelerará la recuperación general.

Testimonios

La secuestrectomía es una opción de tratamiento bastante radical. Es eficaz si es necesario eliminar cavidades osteomielíticas, secuestros y granulaciones. Las opiniones sobre la operación son mayoritariamente positivas, especialmente si la intervención se realizó por recurrencias frecuentes de la enfermedad, dolor intenso, intoxicación o disfunción de las articulaciones afectadas.

Para mejorar el pronóstico tras el alta hospitalaria se deben seguir unas sencillas reglas:

• Evite los contrastes de agua y los cambios bruscos de temperatura;
• Mantener la piel seca en la zona de la herida postoperatoria;
• En caso de hinchazón, bultos en la zona de la sutura, secreciones, fiebre, es importante consultar a un médico inmediatamente.

En algunos casos, la secuestrectomía radical no es posible (por ejemplo, debido a la localización del proceso patológico), por lo que los microfocos infecciosos restantes pueden provocar la reaparición del secuestro. En tal situación, se administra antibiótico intensivo y, si es necesario, se realiza una segunda intervención.

Literatura utilizada

Manual de cirugía maxilofacial y odontología quirúrgica de Timofeev AA, 2002

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Chernna, AN Minina. FUNDAMENTOS DE CIRUGÍA MAXILOFACIAL. Enfermedades purulentas-inflamatorias. Vol. 2, 2011