Sepsis: causas y patogenia

Causas de la sepsis

Los principales patógenos en pacientes con sepsis son bacterias altamente virulentas gramnegativas y anaeróbicas, con menor frecuencia flora grampositiva.

Especialmente en la sepsis, se aíslan E. Coli, S. Aureus, S. Pneumoniae y anaerobios obligados.

[1], [2], [3], [4]

Patogénesis de la sepsis

Después de la introducción a la práctica clínica de los términos y conceptos propuestos en la Conferencia de Conciliación por R. Bon y sus coautores en 1991, llegó una nueva etapa en el estudio de la sepsis, su patogénesis, los principios de diagnóstico y tratamiento. Se definió un conjunto único de términos y conceptos que se centraron en los signos clínicos. Partiendo de ellos, ahora hay ideas bastante ciertas sobre la patogénesis de las reacciones inflamatorias generalizadas. Los conceptos principales fueron "inflamación", "infección", "sepsis".

El desarrollo del síndrome de una reacción inflamatoria sistémica se asocia con una interrupción en la función delimitadora de la inflamación local y la ingestión de citoquinas proinflamatorias y mediadores inflamatorios en la circulación sistémica. El cuadro clínico correspondiente a estos mecanismos es bastante típico (reacción a la temperatura, leucocitosis (leucopenia o desplazamiento de la fórmula de los leucocitos hacia la izquierda), taquicardia y taquipnea). Dichos síntomas son similares a los síntomas inherentes al tipo de sepsis hiperéctica en la mayoría de los pacientes. Los regímenes de tratamiento desarrollados de acuerdo con los resultados de los experimentos dan muy buenos resultados, como regla, en la fase preclínica de las pruebas. Al mismo tiempo, puede encontrar una gran cantidad de publicaciones sobre las fallas que parecen haber sido excelentes en su idea de medicamentos (por ejemplo, anticuerpos monoclonales anti-citoquina) en la realización de ensayos clínicos. Todo esto lleva a la conclusión de que la reacción hipereérgica no es la única forma de realizar una inflamación sistémica.

En la actualidad, se conocen bastantes grupos de mediadores que realizan la función de estimulantes del proceso inflamatorio y protección antiinflamatoria. En la tabla. 23-2 son algunos de ellos.

Hipótesis R. Bon et al. (1997) sobre las leyes que rigen el desarrollo de sepsis, adoptado en el momento presente como el plomo, basado en los resultados de estudios que muestran que la activación de quimioatrayente y citocinas proinflamatorias como inductores de la inflamación estimula la liberación de contrapartida - citoquinas inflamatorias cuya función principal es la de reducir la gravedad de la respuesta inflamatoria.

Este proceso, que se produce inmediatamente después de la activación de inductores de la inflamación, se denominó "reacción compensadora antiinflamatoria", en la transcripción original: "síndrome de respuesta inflamatoria antiinflamatoria (CARS)". Por expresión, la reacción compensadora antiinflamatoria no solo puede alcanzar el grado de reacción proinflamatoria, sino también excederlo. Desafortunadamente, es prácticamente imposible detectar signos clínicos obvios de uno u otro grado de actividad de estos sistemas. Es especialmente difícil hacer esto en las primeras etapas del proceso en relación con las consecuencias neurohumorales en curso de una "explosión del mediador proinflamatorio" con signos típicos de una respuesta inflamatoria sistémica del cuerpo. Se sugiere que esta condición se denomine síndrome de una reacción antagonista mixta, en la transcripción original: "síndrome de respuesta de antagonistas mixtos (MARS)".

La falta de signos clínicos explícitos es argumentada por los escépticos cuando plantean la cuestión de si es aconsejable individualizar tal reacción. Sin embargo gastado estudiar la dinámica de la actividad de ciertas citoquinas pro-inflamatorias y anti-inflamatorias en la superficie de circulación en los monocitos de sangre periférica permitido definir un fuerte aumento de la actividad de IL-4 con una actividad reducida de interferón-y e IL-2. Se ha demostrado que los criterios importantes reacciones compensatorias inflamatorios disponibles para la determinación de laboratorio pueden ser: reducen el nivel de expresión de HLA-DR en la superficie de monocitos y 30% o por debajo, y disminución de la capacidad de los macrófagos para sintetizar citoquinas proinflamatorias TNF-a y IL-6.

Partiendo de esto, hoy en día ofrecemos como criterios de diagnóstico:

• para el síndrome de respuesta anti-inflamatoria compensatoria - reducción del nivel de expresión de HLA-DR en la superficie de monocitos y 30% o inferior, y la reducción de la capacidad de la síntesis de TNF-a de citoquinas pro-inflamatorias, y IL-6;
• para el síndrome de reacción mixta antagonista - signos clínicos de una reacción inflamatoria sistémica en pacientes con criterios inmunológicos del síndrome de reacción compensadora antiinflamatoria.

Se sabe que en la determinación de citoquinas circulantes libres, la probabilidad de error es tan significativa (sin citoquinas en la superficie celular) que este criterio no puede usarse como un criterio de diagnóstico para el síndrome de reacción compensadora antiinflamatoria.

Al evaluar el curso clínico del proceso séptico, se pueden distinguir cuatro grupos de pacientes:

1. Los pacientes con lesiones graves, quemaduras, enfermedades purulentas en las que no hay signos clínicos del síndrome de reacción inflamatoria sistémica y la gravedad de la patología subyacente determinan el curso de la enfermedad y el pronóstico.
2. Los pacientes con sepsis o enfermedades graves (trauma), que desarrollan una severidad moderada del síndrome de reacción inflamatoria sistémica, hay una disfunción de uno o dos órganos, que se restablece rápidamente con la terapia adecuada.
3. Pacientes que desarrollan rápidamente una forma severa del síndrome de reacción inflamatoria sistémica, que es una sepsis grave o shock séptico. La mortalidad en este grupo de pacientes es máxima.
4. Los pacientes que tienen una reacción inflamatoria en el daño principal no es tanto expresado, sin embargo, pocos días después de la aparición de los síntomas del proceso infeccioso progresa la insuficiencia de órganos (tales dinámica del proceso inflamatorio, que tiene la forma de dos picos (de dos hit), se le llama "curva de doble joroba") . La mortalidad en este grupo de pacientes también es bastante alta.

Todo médico que tenga experiencia en trabajar con pacientes con formas graves de infección quirúrgica puede considerar que esa idea de los tipos de sepsis es razonable. Cualquiera de estas variantes del curso del proceso infeccioso se encuentra bastante a menudo en la práctica clínica. Sin embargo, ¿es posible explicar tales diferencias significativas en las variantes del curso clínico de la sepsis con la actividad de los mediadores proinflamatorios? La respuesta a esta pregunta viene dada por la hipótesis de la patogénesis del proceso séptico, propuesta por R. Bonn et al. De acuerdo con esto, se distinguen cinco fases de la sepsis:

1. Reacción local a una lesión o infección. El daño mecánico primario conduce a la activación de mediadores proinflamatorios, que difieren por los efectos de interacción múltiple entre sí. El principal significado biológico de esta respuesta es la determinación objetiva del volumen de la lesión, su limitación local, la creación de condiciones para un posterior resultado favorable.

La importancia biológica de la respuesta antiinflamatoria que se desarrolla poco después del inicio de la activación de la respuesta compensatoria es proporcionar mecanismos para limitar la inflamación de modo que la respuesta inflamatoria sea de naturaleza constructiva y no destructiva. Los mediadores antiinflamatorios incluyen IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, receptor soluble para TNF-a, antagonista del receptor IL-1 y otras sustancias. Reducen la expresión del complejo de histocompatibilidad principal monocítica clase II, detienen la actividad de presentación del antígeno, reducen la capacidad de las células para producir citoquinas proinflamatorias.

2. Reacción sistémica primaria. En un grado severo de daño primario, los mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios posteriores caen en la circulación sistémica. El significado biológico de obtener mediadores proinflamatorios en la circulación sistémica es movilizar los sistemas de defensa del cuerpo ya no a nivel local, sino a nivel sistémico. Cabe señalar que este proceso es parte de la respuesta inflamatoria normal del cuerpo. Mediadores proinflamatorios asegurar la participación de los leucocitos polimorfonucleares, T y linfocitos B, plaquetas, factores de coagulación en la cascada inflamatoria para localizar sitios de lesión. La respuesta antiinflamatoria compensatoria reduce la gravedad de la reacción inflamatoria lo suficientemente rápido. Las alteraciones del órgano que ocurrieron durante este período debido a la afluencia de mediadores proinflamatorios en el torrente sanguíneo sistémico suelen ser temporales y se eliminan rápidamente.
3. Inflamación sistémica masiva. La disminución de la efectividad de la regulación de la respuesta proinflamatoria conduce a una respuesta sistémica pronunciada, clínicamente manifestada como signos de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. La base de estas manifestaciones pueden ser los siguientes cambios fisiopatológicos:
   • disfunción endotelial progresiva que conduce a un aumento de la permeabilidad microvascular;
   • estasis y agregación de plaquetas, lo que lleva a la obstrucción del lecho microcirculatorio, a la redistribución del flujo sanguíneo y después de la isquemia: trastornos posperfusión;
   • activación del sistema de coagulación;
   • vasodilatación profunda, transudación de líquido en el espacio intercelular, acompañada de redistribución del flujo sanguíneo y desarrollo de choque. La consecuencia inicial de esto es la disfunción orgánica, que se convierte en una falla orgánica.
4. Exceso de inmunosupresión. La activación excesiva del sistema antiinflamatorio no es infrecuente. En publicaciones nacionales, se conoce como hipoergia o anergia. En la literatura extranjera esta condición se llamó inmunoparalidad o "ventana en la inmunodeficiencia". R. Bon y sus coautores sugirieron llamar a esta condición un síndrome de reacción compensadora antiinflamatoria, dando un significado más amplio en su significado que la inmunoparalidad. El predominio de citoquinas antiinflamatorias no permite el desarrollo de una inflamación patológica excesiva, así como el proceso inflamatorio normal, que es necesario para completar el proceso de la herida. Es una reacción del cuerpo, la causa de las heridas curativas a largo plazo con una gran cantidad de granulaciones patológicas. En este caso, parece que el proceso de regeneración reparativa se ha detenido.

Realizado estudio de investigación ekpressii HLA-DR en la superficie de los monocitos en pacientes que se sometieron a las lesiones por quemaduras pesados mostraron que en el grupo de pacientes en los que el nivel de expresión de HLA-DR fue inferior al 30%, y para el tratamiento de utilizado interferón-y, se han obtenido resultados alentadores: Estado de pacientes se mejoró significativamente, y las pruebas inmunológicas mostraron la restauración del nivel de expresión de HLA-DR y la capacidad de los monocitos para expresar TNF-α e IL-6. Los datos obtenidos atestiguan la restauración del equilibrio inmunológico entre el síndrome de la reacción inflamatoria sistémica y el síndrome de la reacción compensadora antiinflamatoria.

5. Disonancia inmunológica. La etapa final de la insolvencia multiorgánica se llamó la "fase de disonancia inmunológica". En este período, puede haber una inflamación progresiva y el estado opuesto: un síndrome profundo de reacción compensadora antiinflamatoria.

La ausencia de un equilibrio estable es la característica más característica de esta fase. Se puede observar un cambio bastante rápido de los principales síndromes (inflamatorios y compensatorios) literalmente en 24 horas, lo que indica el agotamiento de los mecanismos responsables de la paridad de estos sistemas. Esto indudablemente conduce a un desequilibrio no solo de los mecanismos proinflamatorios y antiinflamatorios, sino también de las funciones participativas de los órganos y sistemas del cuerpo.

En opinión de los autores de la hipótesis anterior, el equilibrio entre los sistemas proinflamatorio y antiinflamatorio puede ser violado en uno de tres casos:

• cuando hay infección, trauma severo, sangrado, etc. Tan fuerte que es suficiente para una generalización masiva del proceso, un síndrome de reacción inflamatoria sistémica, falla orgánica múltiple;
• cuando debido a una enfermedad grave o trauma previo, los pacientes ya están "preparados" para el desarrollo del síndrome de reacción inflamatoria sistémica y falla orgánica múltiple;
• cuando el estado preexistente (de fondo) del paciente está estrechamente relacionado con el nivel patológico de las citoquinas.

Al mismo tiempo, la "disposición" para el desarrollo del síndrome de una reacción inflamatoria sistémica o falla multiorgánica significa que el paciente se encuentra en el momento del trauma, sangrado, pancreatitis aguda, etc. Ya tiene un componente patológico significativo en su "anamnesis" y, por lo tanto, no puede considerarse como un paciente inicialmente saludable.

Resumiendo la discusión de los conceptos modernos de la patogénesis de la sepsis, es necesario revisar los conceptos básicos del problema con el fin de evitar interpretaciones ambiguas que a menudo ocurre con mayor claridad definir el papel y el lugar de cada uno de los conceptos en el concepto teórico de las formas generalizadas de la infección y en la práctica clínica para el tratamiento de ellos.

En primer lugar, estamos hablando de una reacción inflamatoria sistémica. En publicaciones, se conoce como respuesta inflamatoria sistémica o un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Dependiendo de los propósitos de uso y el contexto de la discusión, se ponen diferentes significados en estas anotaciones. Systemic síndrome de respuesta inflamatoria, o SIRS, - screening categoría permite seleccionar los individuos de un grupo de población en que presentan tres o cuatro característica conocida en el estado de determinación de los criterios (o respectivamente SIRSIII SIRSIV). Es un error complementar los criterios de selección con diferentes indicadores de laboratorio, funcionales u otros. Incorrectamente también oponerse a dos conceptos propuestos por P. Bonhomme et al, - el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y el síndrome de respuesta anti-inflamatoria compensatoria (CARS). Este último tiene un contenido semántico más amplio y complejo. Como un "contrapeso" natural, esta reacción controla la expresión excesiva de la respuesta inflamatoria sistémica, siendo en su esencia más profunda tan multifactorial como la última. No se puede expresar de forma breve y clara como un síndrome y, por lo tanto, no se debe utilizar como una alternativa al síndrome de una reacción inflamatoria sistémica (SIRS). Síndrome de respuesta anti-inflamatoria compensatoria (CARS) manifiesta indirectamente a través de la correlación con mecanismos multifactoriales de la inflamación sistémica, y a través de uno de la fase seleccionada (formas) de la respuesta inflamatoria generalizada a la infección.

Según la concepción de los autores, la patogénesis de las manifestaciones clínicas depende de la relación de cascada proinflamatoria (para la reacción inflamatoria sistémica) y de los mediadores antiinflamatorios (para la reacción compensadora antiinflamatoria). La forma de manifestación clínica de esta interacción multifactorial es el grado de gravedad de la falla multiorgánica, determinada sobre la base de una de las escalas acordadas internacionalmente (APACHE, SOFA, etc.). De acuerdo con esto, se distinguen tres gradaciones de gravedad de la sepsis: sepsis, sepsis grave, shock séptico.

Por lo tanto, cada una de las anotaciones propuestas para la sistematización de los conceptos modernos de la sepsis tiene un propósito específico en el concepto general.