Choque

El shock es un concepto colectivo que denota una tensión de estrés extrema de los mecanismos de regulación de la homeostasis bajo diversas influencias endógenas y exógenas primarias.

Dependiendo de la causa subyacente, existen diversas formas de shock. Hay muchas, pero no existe una clasificación única. La clasificación más popular se basa en el principio etiológico:

1. dolor exógeno (traumático, quemadura, lesión eléctrica, etc.);
2. endógeno-doloroso (cardiogénico, nefrogénico, abdominal, etc.);
3. humoral (hemotransfusional o post-hemotransfusional, hemolítica, insulínica, anafiláctica, tóxica, etc.);
4. psicógeno.

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Choque anafiláctico

Se trata de una afección potencialmente mortal que se desarrolla por una reacción alérgica del organismo a medicamentos (generalmente antibióticos, sueros, medios de contraste radiológico) y productos alimenticios. En la mayoría de los casos, se presenta de inmediato, pero también puede ocurrir después de 30 a 40 minutos.

Los principales síntomas que caracterizan el shock son: sensación de opresión en el pecho, asfixia, debilidad, dolor de cabeza y mareos, sensación de calor y debilidad. Son característicos el desarrollo de edema de Quincke con depresión respiratoria, depresión rápida de la actividad cardíaca con hipotensión y taquicardia, y depresión del estado de conciencia que puede llegar al coma. La muerte puede sobrevenir en pocos minutos.

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Choque hemorrágico

El desarrollo del shock hemorrágico depende de la cantidad y la velocidad de la pérdida de sangre. El shock hemorrágico se desarrolla con una pérdida de sangre superior al 30 % del CCB y causa una forma inevitable con una pérdida de sangre superior al 60 % del CCB, pero esto se debe a una pérdida de sangre lenta y una recuperación rápida.

Con una pérdida rápida de sangre en 15-20 minutos, incluso el 30% del CCB y una ralentización de su reposición en una hora causan cambios irreversibles en el organismo. En este sentido, los médicos ofrecen una clasificación aproximada de la reversibilidad del shock según el color de la piel: tipo gris (debido a la estasis de eritrocitos en los capilares): shock reversible; tipo blanco.

Shock irreversible. Como la mayoría de los demás tipos de shock, el shock hemorrágico se desarrolla en dos etapas. La etapa eréctil es muy breve, de apenas unos minutos. Se acompaña de agitación, comportamiento inadecuado y, en la mayoría de los casos, agresividad. La presión arterial es ligeramente elevada.

La fase tórpida del shock se acompaña de depresión de los grandes vasos sanguíneos y su indiferencia. Dependiendo del estado hemodinámico y la gravedad de la hipovolemia, se distinguen convencionalmente cuatro grados de shock hemorrágico: I grado: presión arterial disminuida a 100-90 mmHg, taquicardia a 100-110 latidos por minuto; II grado: presión arterial disminuida a 80-70 mmHg, taquicardia a 120 latidos por minuto; III grado: presión arterial inferior a 70 mmHg, taquicardia a 140 latidos por minuto; IV grado: presión arterial inferior a 60 mmHg, taquicardia a 160 latidos por minuto. El shock hipovolémico se desarrolla de la misma manera.

Shock cardiogénico

Una de las complicaciones más formidables del infarto de miocardio, caracterizada por la desorganización de la hemodinámica, de su regulación nerviosa y humoral y la alteración de las funciones vitales del organismo.

Según la patogenia existen 4 formas de shock:

1. choque reflejo, que se basa en la estimulación del dolor (el más leve);
2. shock "verdadero" causado por una violación de la función contráctil del miocardio;
3. choque arreactivo causado por múltiples factores (irreversible);
4. Shock arrítmico causado por bloqueo auriculoventricular con desarrollo de formas taqui o bradistólicas de arritmia.

El síndrome doloroso puede manifestarse de forma aguda, leve o ausente, especialmente en caso de infartos repetidos. Manifestaciones periféricas: palidez de la piel, a menudo con un tono gris ceniza o cianótico, cianosis de las extremidades, sudor frío, contracción venosa, pulso pequeño y rápido, cianosis de las mucosas; todo depende de la gravedad del shock. Un patrón marmóreo de la piel con inclusiones pálidas en el contexto de la cianosis es un factor pronóstico extremadamente desfavorable. Puede presentarse síndrome gastrocardíaco.

Los principales criterios objetivos para la presencia y gravedad del shock cardiogénico son: disminución de la presión arterial por debajo de 90 mmHg (en pacientes hipertensos con presión arterial muy alta, el shock puede ocurrir con cifras relativamente normales, pero la caída de la presión arterial en comparación con el nivel inicial siempre es pronunciada); arritmia - formas taquistólicas (hasta auriculares) o bradistólicas; oliguria; disfunción del sistema nervioso central y periférico (agitación psicomotora o adinamia, confusión sin inhibición severa o pérdida temporal del conocimiento, cambios en los reflejos y la sensibilidad).

Existen 3 grados de shock según la gravedad:

• Primer grado. Presión arterial: 85/50-60/40 mmHg. Duración: 3-5 horas. La reacción presora dura una hora. Las manifestaciones periféricas son moderadas.
• Segundo grado. Presión arterial: 80/50-40/20 mmHg. Duración: 5-10 horas. La reacción presora es lenta e inestable. Las manifestaciones periféricas son pronunciadas; se observa edema pulmonar alveolar en el 20%.
• Etapa 3. La presión arterial es de 60/50 o inferior. La duración es de 24 a 72 horas, o la insuficiencia cardíaca progresa con el desarrollo de edema pulmonar alveolar. En la mayoría de los casos, no se manifiesta la reacción presora.

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Shock traumático

Se trata de una respuesta compensatoria-adaptativa gradual del organismo al impacto agresivo, principalmente doloroso, de factores ambientales externos, acompañada de trastornos disfuncionales, energéticos y reguladores del sistema de homeostasis y de la reactividad neurohumoral del organismo, con el desarrollo de hipovolemia. Un rasgo característico es la naturaleza gradual de la evolución y los cambios característicos en la hemodinámica, que determinan la gravedad del shock.

La fase de shock se determina por las siguientes circunstancias. El cerebro de cada persona solo puede percibir un cierto número de estímulos dolorosos, denominado "umbral de shock", que puede ser bajo o alto. Cuanto menor sea el umbral de shock, mayor será la probabilidad de que se desarrolle y la gravedad de los cambios hemodinámicos, es decir, el grado de shock. Durante el período de acumulación de estímulos dolorosos hasta el umbral de shock, se desarrolla la fase de excitación, que se acompaña de un comportamiento inadecuado de la víctima, que se encuentra excitada. El comportamiento, por regla general, depende de la situación previa a la lesión. La víctima puede ser amigable, pero también agresiva, presenta excitación motora e incluso puede moverse sobre la extremidad lesionada. La piel está pálida, se observa rubor febril en el rostro, ojos brillantes y pupilas dilatadas. En esta fase, la presión arterial no disminuye, pero puede aumentar, y se presenta taquicardia moderada.

Tras alcanzar el umbral de shock, se desarrolla una fase tórpida (de inhibición), acompañada de una disminución gradual de la consciencia, hipovolemia e insuficiencia cardiovascular por pérdida de sangre y plasma. La gravedad del shock traumático se determina, según la clasificación de Keith, por el síndrome hipovolémico y la insuficiencia cardiovascular (de forma muy condicional, ya que el estado de adaptación de la víctima es específico en cada caso). La gravedad del shock se determina únicamente en la fase tórpida.

• Primer grado (shock leve). El estado general de la víctima no inspira temor por su vida. Conserva la consciencia, pero el paciente se encuentra inactivo e indiferente. La piel está pálida y la temperatura corporal está ligeramente baja. La reacción pupilar se conserva. El pulso es rítmico; el llenado y la tensión son normales, acelerados a 100 por minuto. La presión arterial es de 100/60 mmHg. La respiración es acelerada a 24 por minuto y no presenta disnea. Los reflejos están conservados. La diuresis es normal, superior a 60 ml por hora.
• Segundo grado (shock moderado). La consciencia es soporosa. La piel está pálida, con un tono grisáceo, fría y seca. Las pupilas reaccionan débilmente a la luz y los reflejos están reducidos. La presión arterial es de 80/50 mmHg. El pulso alcanza los 120 por minuto. La respiración aumenta a 28-30 por minuto con disnea, que se debilita con la auscultación. La diuresis está reducida, pero se mantiene en 30 ml por minuto.
• Tercer grado (shock severo). Se acompaña de profunda depresión de la consciencia en forma de estupor o coma. La piel está pálida, con un tono terroso. No hay reacción pupilar; se observa una marcada disminución de los reflejos o arreflexia periférica. La presión arterial se reduce a 70/30 mmHg. El pulso es filiforme. Se presenta insuficiencia respiratoria aguda o ausencia de ella, lo que en ambos casos requiere ventilación artificial (VAI). La diuresis se reduce drásticamente o se desarrolla anuria.

DM Sherman (1972) propuso introducir el grado IV de shock (terminal; sinónimos: extremo, irreversible), que representa esencialmente un estado de muerte clínica. Sin embargo, las medidas de reanimación son absolutamente ineficaces en este caso.

Existen muchos criterios adicionales para determinar la gravedad del shock basados en estudios de laboratorio e instrumentales (el principio de Allgever: la relación entre el pulso y la presión arterial; la determinación del volumen sanguíneo circulante; el sistema lactato/piruvato del índice de creatinina; el uso de fórmulas de cálculo para los índices de shock, etc.), pero no siempre están disponibles y carecen de la precisión suficiente. Creemos que la clasificación clínica de Keith es la más accesible, precisa y aceptable.

Shock por quemaduras

Es la etapa inicial de la enfermedad por quemaduras. La fase eréctil del shock por quemaduras se caracteriza por agitación general, aumento de la presión arterial, aumento de la frecuencia respiratoria y del pulso. Suele durar de 2 a 6 horas, tras lo cual comienza la fase tórpida del shock. La asistencia oportuna y de calidad a la víctima puede prevenir el desarrollo de la fase tórpida del shock. Por el contrario, un traumatismo adicional a la víctima, así como la asistencia tardía y no cualificada, contribuyen a la gravedad del shock. A diferencia del shock traumático, el shock por quemaduras se caracteriza por el mantenimiento prolongado de la presión arterial elevada, lo que se explica por la pérdida masiva de plasma en el edema, un tono vascular pronunciado e irritaciones dolorosas. Una disminución de la presión arterial durante el shock es un signo de pronóstico extremadamente desfavorable.

Según la gravedad, en la fase tórpida existen 3 grados de shock.

• Grado I. Shock leve. Se presenta en quemaduras superficiales de no más del 20% y en quemaduras profundas de no más del 10%. Las víctimas suelen estar tranquilas, con menos frecuencia excitadas o eufóricas. Se observan escalofríos, palidez, sed, piel de gallina, temblores musculares, náuseas y vómitos ocasionales. La respiración no es rápida. El pulso está entre 100 y 110 por minuto. La presión arterial está dentro de los límites normales. La presión venosa central es normal. La función renal está moderadamente reducida, la diuresis horaria es superior a 30 ml/hora. El engrosamiento de la sangre es insignificante: la hemoglobina aumenta a 150 g/l, los eritrocitos, hasta 5 millones en 1 μl de sangre, y el hematocrito, hasta un 45-55%. El BCC se reduce en un 10% de lo normal.
• Grado II. Shock severo. Se presenta con quemaduras que cubren más del 20% de la superficie corporal. La afección es grave; las víctimas presentan agitación o inhibición. Los síntomas incluyen escalofríos, sed, náuseas y vómitos. La piel está pálida, seca y fría al tacto. La respiración es rápida. El pulso es de 120-130 por minuto. La presión arterial se reduce a 110-100 mmHg. El recuento de glóbulos blancos (BCC) se reduce entre un 10 y un 30%. Se observa un engrosamiento sanguíneo evidente: la hemoglobina aumenta a 160-220 g/l, los eritrocitos, hasta 5,5-6,5 millones en μl de sangre, y el hematocrito, hasta un 55-65%. Se presenta insuficiencia renal, la diuresis horaria es inferior a 10 ml/hora, la hematuria y la proteinemia son frecuentes, y la densidad urinaria aumenta significativamente. Las escorias sanguíneas aumentan: nitrógeno residual, creatinina y urea. Debido a trastornos de la microcirculación, el metabolismo tisular disminuye con el desarrollo de acidosis y cambios hidroelectrolitos en la sangre: hipercalemia e hiponatremia.
• Grado III. Shock extremadamente severo. Se desarrolla cuando más del 60% de la superficie corporal está dañada por quemaduras superficiales o el 40% por quemaduras profundas. La condición es extremadamente grave, con consciencia confusa. Hay una sed dolorosa, a menudo vómitos incontrolables. La piel está pálida, con un tinte marmóreo, seca, su temperatura está significativamente reducida. La respiración es rápida, con disnea severa. La presión arterial es inferior a 100 mm Hg. El pulso es filiforme. El BCC se reduce en un 20-40%, lo que causa trastornos circulatorios en todos los órganos y tejidos. El espesamiento de la sangre es agudo: la hemoglobina aumenta a 200-240 g / l, los eritrocitos a 6,5-7,5 millones por μl de sangre, el hematocrito hasta 60-70%. La orina está completamente ausente (anuria), o hay muy poca (oliguria). Las toxinas de la sangre aumentan. La insuficiencia hepática se desarrolla con un aumento de la bilirrubina y una caída del índice de protrombina.

La fase tórpida del shock dura de 3 a 72 horas. Con un pronóstico favorable, que depende de la gravedad de la quemadura y el shock, la prontitud de la asistencia y la corrección del tratamiento, la circulación periférica y la microcirculación comienzan a recuperarse, la temperatura corporal aumenta y la diuresis se normaliza.

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