Signos radiológicos de lesión del aparato ligamentoso de la columna vertebral.

Se proponen signos radiológicos de daño al aparato ligamentoso de la columna, permitiendo a los especialistas centrar su atención en los trastornos morfológicos y compararlos con las manifestaciones clínicas de la lesión.

• Para evitar las consecuencias de un diagnóstico erróneo, se recomienda ampliar las indicaciones de radiografía y tener un alto índice de sospecha de lesión. Se deben realizar imágenes de la columna cervical en todos los pacientes con dolor localizado, deformidad, crepitación o inflamación en esta región, alteración del estado mental, trastornos neurológicos, traumatismo craneoencefálico, politraumatismo o traumatismo que pueda dañar la columna cervical.
• En caso de lesión aguda, se recomienda realizar la primera película preliminar en posición lateral (LP) sin tirar de la cabeza, incluso cuando no haya signos de daño en la articulación atlantooccipital o atlantoaxial, ya que incluso un estiramiento mínimo en este caso puede provocar trastornos neurológicos.
• En la proyección lateral de la radiografía, los cuerpos de las vértebras cervicales están dispuestos en una columna, formando cuatro curvas suaves, representadas por las siguientes estructuras:
  • la superficie anterior de los cuerpos vertebrales;
  • la pared anterior del canal espinal;
  • la pared posterior del canal espinal;
  • las puntas de las apófisis espinosas.

Las dos primeras curvas corresponden a las direcciones de los ligamentos longitudinales anterior y posterior. Los desplazamientos horizontales de las vértebras adyacentes nunca superan los 3-5 mm. Un aumento de 5 mm o más en la distancia constituye una desviación de la norma y sugiere daño (rotura, estiramiento) de los ligamentos, lo que provoca inestabilidad del ligamento colateral medial (LCM). De igual forma, un ángulo entre las vértebras cervicales superior a 11° indica una rotura de los ligamentos, o al menos su estiramiento, que se manifiesta por una clara interrupción de las líneas lisas. La línea formada por los vértices de las apófisis espinosas es la más irregular de las cuatro, ya que C ₂ y C ₇ sobresalen más que las apófisis de las demás vértebras.

• La disposición normal de las cuatro curvas enfatiza la lordosis uniforme. El enderezamiento y algún cambio en esta curva no son necesariamente patológicos. Además, en presencia de un traumatismo, cuando puede desarrollarse un espasmo muscular significativo o cuando el paciente está en decúbito supino, la desaparición de la lordosis a nivel cervical no es de gran importancia. Sin embargo, en lesiones por hiperextensión, este signo es patológico.
  
• En las radiografías laterales, es necesario examinar los espacios entre las apófisis espinosas. Su ensanchamiento significativo puede indicar un estiramiento (rotura) de los ligamentos interespinosos o supraespinosos (generalmente como resultado de una lesión por hiperflexión).
• Las apófisis espinosas se presentan como una fila vertical ubicada a lo largo de la línea media con intervalos aproximadamente iguales. Un aumento de la distancia normal entre dos apófisis en aproximadamente 1,5 veces se considera patológico y puede estar asociado con el estiramiento del ligamento como resultado de una lesión por hiperflexión o un bloqueo de las superficies articulares.
• Las radiografías funcionales (flexión-extensión) solo deben realizarse cuando la estabilidad del SDP afectado sea indudable. Este examen está absolutamente contraindicado en caso de inestabilidad del SDP o trastornos neurológicos. En caso de hipermovilidad del SDP, la flexión o extensión activa del cuello debe realizarse con cuidado, con el paciente en decúbito supino.
• Una columna cervical subdesarrollada en niños o jóvenes suele predisponer a la subluxación fisiológica en la parte superior. Por lo general, esto se debe a la debilidad del ligamento transverso, que provoca un aumento de la movilidad del atlas con respecto a la vértebra axial. En este caso, la distancia entre el atlas y el diente aumenta de 3 a 5 mm. También es posible una pseudosubluxación entre C3 y C4 _, como _observamos en nuestras observaciones.
• Las enfermedades degenerativas de la columna vertebral son la causa más común de interpretación errónea de lesiones traumáticas. Estas enfermedades limitan la movilidad de la columna vertebral a nivel del segmento vertebral afectado. El aumento de cargas provoca el estiramiento de los ligamentos, que empujan la vértebra adyacente hacia adelante. Dicha subluxación puede malinterpretarse como consecuencia de una lesión por hiperextensión. Por lo tanto, debe diferenciarse por la ausencia de fracturas y la presencia de otros cambios degenerativos. Al mismo tiempo, debe recordarse que una lesión aguda puede coexistir con cambios degenerativos. Por lo tanto, una columna cervical con afectación crónica debe examinarse cuidadosamente para detectar lesiones.
• Una rotura aguda del disco intervertebral mostrará en las radiografías un estrechamiento del espacio intervertebral, un disco de vacío con acumulación de aire o la desaparición de la curvatura lordótica normal (en la región cervical o lumbar). Esta última es la confirmación menos fiable de la patología; aunque se ha demostrado que, dependiendo de la posición del paciente, la disposición normal de las líneas puede cambiar. En diversos mecanismos de lesión, especialmente en el caso de una rotura aguda del disco, se revelan signos de inestabilidad y/o hipermovilidad con daño ligamentoso en las radiografías funcionales.

Los signos radiográficos de daño al aparato ligamentoso de la columna vertebral solo son significativos si se correlacionan con el cuadro clínico. Sin embargo, los indicadores radiográficos importantes son:

• estrechamiento del diámetro anteroposterior del canal espinal como resultado del desplazamiento de los cuerpos vertebrales;
• estrechamiento de las aberturas intervertebrales (en proyección oblicua);
• alteración de las articulaciones apofisarias (especialmente el deslizamiento hacia atrás del proceso articular superior);
• signos de hipermovilidad y/o inestabilidad de la médula espinal afectada.

Esta última aparece en casos de degeneración crónica debido a la debilidad generalizada de las estructuras de fijación de la columna vertebral.

Para detectar cuerpos vertebrales desplazados "ocultos", es fundamental utilizar cargas funcionales en forma de flexión o extensión durante la radiografía de la columna. Es fundamental detectar estos desplazamientos posteriores de la vértebra suprayacente a nivel cervical. Cuando la apófisis articular de la vértebra subyacente se desplaza hacia adelante, se produce una subluxación. En una imagen lateral, especialmente en la posición de máxima extensión, las secciones anteriores de la apófisis articular son visibles no detrás de los cuerpos vertebrales, sino contra el fondo de la vértebra suprayacente. La línea de los bordes anteriores de las apófisis articulares no aparece aquí continua, sino escalonada. También son posibles desplazamientos laterales, que se detectan en las radiografías anteroposteriores.

Clasificación de las lesiones del aparato ligamentoso-muscular de la columna vertebral

Grado de daño	Signos morfológicos del daño
I (estiramiento leve del aparato ligamentoso-muscular)	Se determinan los cambios en la ecogenicidad de la imagen ecográfica: presencia de zonas hipoecoicas con una longitud de 1-3 mm.
II (estiramiento moderado del aparato ligamentoso-muscular)	En las estructuras ligamento-musculares se determina la presencia de zonas hipoecoicas con una longitud de 4 a 7 mm y las correspondientes microrroturas de estas estructuras.
III (estiramiento significativo del aparato ligamentoso-muscular)	Se caracteriza por una rotura completa de estructuras musculares o ligamentosas. Se escanea una protuberancia local: una protrusión de tejido muscular a través de un defecto fascial o la aparición de defectos musculares durante la contracción voluntaria máxima correspondiente a la rotura. En caso de daño completo de las estructuras ligamentosas, se visualiza una zona hipoecoica con límites definidos.
IV (lesión degenerativa-distrófica)	La lesión del aparato ligamentoso se determina en forma de una imagen ecogénica heterogénea con inclusiones de defectos de microdesgarros, deshilachamientos y adelgazamiento del tejido.

La aparición de inestabilidad de la columna vertebral superior debe evaluarse según la especificidad de la lesión. Por ejemplo, la inestabilidad atlantoaxial solo puede desarrollarse con una rotura del ligamento transverso. El diagnóstico se realiza mediante una radiografía lateral. Normalmente, la distancia entre el dens y el arco superior del atlas es de 3 mm. Un aumento de 5 mm sugiere una rotura del ligamento transverso; una separación de más de 5 mm indica definitivamente daño en los ligamentos transverso y alar. La sospecha de una lesión a este nivel contraindica la realización de radiografías con flexión-extensión cervical, ya que estos movimientos son la base del mecanismo de daño neurológico.

EspañolA partir de los resultados del examen ecográfico, se ha desarrollado una clasificación de trabajo de los signos ecográficos de daño al aparato ligamentoso-muscular de la columna vertebral para la atención médica práctica, que permite la detección más informativa de daños o cambios en el aparato ligamentoso de la columna vertebral ya en el segundo o tercer día después de la lesión, así como en las primeras etapas de las enfermedades del sistema musculoesquelético (articulaciones grandes, columna vertebral).

En cuanto al lugar de la ecografía en el proceso diagnóstico, las indicaciones para su uso y la interpretación de los datos obtenidos en el proceso de tratamiento rehabilitador, con base en el análisis del trabajo realizado, formulamos las siguientes disposiciones:

• Las indicaciones de la ecografía espinal son todos los síndromes de compresión radicular en pacientes con dorsalgia.
• La ecografía está indicada para todos los pacientes con síndromes de dolor reflejo que no han logrado un efecto positivo rápido con el uso de regímenes de terapia de rehabilitación tradicionales.
• En ausencia de manifestaciones clínicas durante los períodos de remisión, también se puede realizar un examen ecográfico de la columna vertebral utilizando toda la gama de métodos propuestos para predecir el curso de la enfermedad, evaluar la efectividad del curso y, si es necesario, confirmar la presencia de un proceso degenerativo.
• Durante el proceso de tratamiento, se utiliza la ecografía para controlar la eficacia de la terapia (fisioterapia).

La elección del conjunto completo de métodos de ultrasonido o de sus componentes individuales se determina en función de las indicaciones clínicas (por ejemplo, en caso de dolor radicular intenso, no es apropiado realizar pruebas funcionales) y del equipo técnico del investigador. Cuando se obtiene suficiente información diagnóstica mediante el uso de la ecografía en combinación con la radiografía y otros métodos (pruebas funcionales, Dopplerografía) que coincida con los datos clínicos, los resultados obtenidos se utilizan en la planificación del tratamiento y en la elección de un método de terapia de ejercicios.