Signos ecográficos de anomalías uterinas

Patología del miometrio

Actualmente, gracias a la amplia introducción de la ecografía transvaginal en la práctica clínica, el diagnóstico de alteraciones patológicas del miometrio no presenta dificultades significativas. Sin embargo, la información que proporciona el diagnóstico ecográfico para diversas patologías miometriales varía.

La ecografía es el método más informativo para el diagnóstico de miomas uterinos. La ecografía transabdominal, antes de la histeroscopia, se utiliza para determinar la ubicación y el tamaño de los nódulos fibroides. Sin embargo, solo la alta resolución de los sensores transvaginales permite un estudio más detallado del tamaño, la ubicación y la estructura de los nódulos fibroides, e identificar nódulos muy pequeños, especialmente en pacientes obesas. Después de la laparoscopia y la histeroscopia para la localización subserosa y submucosa de los nódulos fibroides, respectivamente, la ecografía transvaginal es el método líder para el diagnóstico de nódulos intermusculares. La precisión para determinar nódulos submucosos e intersticiales con crecimiento centrípeto (hacia la cavidad uterina) es del 95,7 %.

Criterios ecográficos para los miomas uterinos: aumento del tamaño y contornos del útero, aparición de estructuras redondas con mayor conductividad sonora en el miometrio o cavidad uterina.

Existen criterios acústicos para la transformación distrófica de los nódulos miomatosos uterinos detectados mediante ecografía transabdominal:

1. Áreas de mayor ecogenicidad sin límites claros.
2. Inclusiones quísticas anecoicas.
3. Fenómeno de amplificación acústica a lo largo de la periferia de un nodo.

AN Strizhakov y AI Davydov (1997), durante una ecografía transvaginal, identificaron signos ecográficos histológicamente verificados de mioma uterino proliferante: la presencia de áreas econegativas en combinación con fragmentos tumorales de ecogenicidad media. Según los autores, la proporción de componentes quísticos y densos del mioma varía según el grado de expresión de los procesos proliferativos.

En el diagnóstico ecográfico de miomas uterinos submucosos o intermusculares con crecimiento centrípeto, se debe prestar especial atención al estado de la estructura uterina de la línea media (grado de deformación del eco-M). En la ecografía, los nódulos del mioma submucoso se visualizan como formaciones redondas u ovoides con contornos suaves y ecogenicidad media, ubicadas en la cavidad uterina expandida. Por lo general, solo los nódulos submucosos grandes alteran la forma de la cavidad uterina. En tumores pequeños, solo se observa un aumento del tamaño anteroposterior del eco-M.

Con el crecimiento centrípeto del nódulo intersticial, siempre se determina una cavidad uterina deformada con contornos suaves (independientemente del tamaño del nódulo). En este caso, se visualizan signos acústicos de mioma tanto cerca de la superficie cóncava de la cavidad uterina y la ecografía M, como en el miometrio adyacente.

Considerando que la precisión del diagnóstico de miomas uterinos submucosos e intermusculares con crecimiento centrípeto aumenta en el contexto de sangrado uterino (la sangre acumulada en la cavidad uterina actúa como un tipo de contraste natural), en los últimos años la hidrosonografía se ha utilizado ampliamente para esta patología. La introducción de un medio de contraste en la cavidad uterina permite una determinación más precisa del tamaño de la formación, la relación espacial del tumor con las paredes de la cavidad uterina y la gravedad del componente intermuscular del nódulo miomatoso.

Ecografía intrauterina

La precisión del diagnóstico ecográfico de miomas uterinos submucosos aumentará significativamente en el futuro con la introducción de la ecografía intrauterina. Esta se realiza mediante sensores especiales con una cavidad uterina expandida, lo cual es especialmente importante, ya que las condiciones del método son lo más similares posible a las de la resección transcervical de nódulos miomatosos. Este método puede proporcionar información muy valiosa sobre el tamaño del componente intramural del nódulo submucoso incluso antes de la operación.

Se puede obtener información más objetiva sobre los miomas uterinos mediante la ecografía tridimensional, cada vez más utilizada en ginecología.

Para evaluar la hemodinámica periférica en pacientes con mioma uterino y el grado de vascularización de los nódulos miomatosos, se utilizan estudios Doppler y mapeo Doppler color. En el mioma uterino, se ha demostrado una disminución fiable de la resistencia vascular en las arterias uterinas, lo que indica un aumento del flujo sanguíneo arterial. Una disminución del índice de resistencia en los vasos de un nódulo miomatoso es característica de su necrosis, degeneración secundaria y procesos inflamatorios. El mapeo Doppler color permite detectar nódulos miomatosos con vascularización pronunciada, lo que, según Friedman et al. (1987), se correlaciona con la eficacia del tratamiento con análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH).

En los últimos años, se ha otorgado gran importancia a los métodos instrumentales de exploración altamente informativos para el diagnóstico de la adenomiosis, incluyendo la ecografía. Al mismo tiempo, solo la ecografía transvaginal permite un alto grado de precisión en el diagnóstico de la lesión endometrial de la capa muscular del útero.

Se han desarrollado criterios acústicos patognomónicos de la endometriosis interna: agrandamiento del útero (debido principalmente al tamaño anteroposterior) con engrosamiento asimétrico de las paredes anterior y posterior, forma redondeada del útero, aparición de cavidades quísticas anormales en el miometrio, heterogeneidad de la estructura ecogénica del miometrio, frontera poco clara entre el endometrio y el miometrio, etc. Sin embargo, según varios autores, la precisión del diagnóstico de adenomiosis mediante ecografía transvaginal no supera el 62-86%. Esto se explica por el hecho de que incluso con adenomiosis transvaginal no siempre es posible distinguir las cavidades endometrioides en el miometrio de las señales de eco falsas (por ejemplo, vasos dilatados en la endometritis crónica), un aumento en el tamaño anteroposterior del útero en la adenomiosis de aquel en otras condiciones patológicas del útero (por ejemplo, fibromas uterinos), etc. Se debe enfatizar que la detección de cavidades endometrioides verdaderas (cavidades quísticas de forma irregular, rodeadas por una delgada línea eco-positiva) se vuelve posible, por regla general, solo en los grados II-III de prevalencia del proceso patológico según la clasificación de BI Zheleznov y AN Strizhakov (1985).

El diagnóstico de la forma nodular de la enfermedad es menos complejo. El uso de sensores transvaginales de alta frecuencia permite una clara diferenciación entre los nódulos adenomióticos y los miomas uterinos. El principal criterio acústico para los nódulos adenomióticos es la ausencia de una cápsula de tejido conectivo circundante, característica del mioma uterino intersticial.

El mapeo Doppler color ayuda en el diagnóstico diferencial de la forma nodular de adenomiosis y pequeños fibromas uterinos: los nódulos de adenomiosis se visualizan de manera más clara y brillante que los fibromas, que, a diferencia de la adenomiosis, se caracterizan por un borde de color brillante circundante, que representa el reflejo de una onda de ultrasonido de la cápsula de tejido conectivo.

Patología del endometrio

La ecografía de los pólipos endometriales depende de su número, tamaño, ubicación y forma. Los pólipos se visualizan dentro de la cavidad uterina expandida como formaciones redondas u ovoides, generalmente con contornos lisos. A diferencia de los nódulos miomatosos submucosos, los pólipos endometriales se caracterizan por una menor ecogenicidad. Por lo general, no alteran la forma del útero (con la excepción de los pólipos grandes).

Los pólipos endometriales son más fáciles de diagnosticar con sangrado uterino, en cuyo caso el pólipo está bien contrastado y es claramente visible, ya que no se fusiona con las paredes del útero y el endometrio.

El uso de un medio de contraste durante la ecografía transvaginal facilita significativamente el diagnóstico de pólipos endometriales. Nuestra experiencia acumulada en hidrosonografía demuestra la gran cantidad de información que ofrece este método para el diagnóstico diferencial de diversos tipos de patología intrauterina. Los pólipos endometriales se distinguen claramente del contraste.

Los métodos más precisos para diagnosticar procesos hiperplásicos y cáncer de endometrio son la histeroscopia y el examen histológico de raspados de la mucosa uterina. Sin embargo, dada la alta información y la mínima invasividad de la ecografía transvaginal, se le atribuye un papel importante tanto en la exploración masiva de mujeres (especialmente en la posmenopausia y durante la terapia hormonal sustitutiva) como en el diagnóstico diferencial de diversas patologías de la mucosa uterina, acompañadas de sangrado uterino.

El diagnóstico de hiperplasia endometrial por ecografía se basa en la detección de un eco-M medio agrandado con mayor densidad acústica en la sección anteroposterior. La estructura del endometrio hiperplásico puede ser homogénea o presentar inclusiones econegativas (difíciles de distinguir de los pólipos endometriales). También se ha descrito un segundo tipo de hiperplasia endometrial, en el cual los contornos lisos y engrosados e hiperecogénicos del endometrio en el ecograma limitan la zona homogénea hipoecogénica.

La ecografía transvaginal es fundamental en la evaluación de pacientes posmenopáusicas para prevenir la malignización del endometrio. Según numerosos estudios, el grupo de riesgo entre las pacientes posmenopáusicas incluye a las mujeres que presentan un aumento del tamaño anteroposterior de la línea media uterina con mayor ecogenicidad en la ecografía.

Hasta la fecha, no existen criterios claros para la patología endometrial en pacientes posmenopáusicas asintomáticas; según diversos autores, el límite superior del grosor endometrial varía de 5 a 10 mm. Al mismo tiempo, ante la presencia de cualquier síntoma en mujeres posmenopáusicas, el criterio para cambios patológicos en el endometrio se considera un grosor endometrial de 4 mm o más. Por otro lado, los autores creen que un endometrio muy delgado que no se puede medir por ecografía, lo cual también es típico en pacientes posmenopáusicas, no descarta la patología endometrial. La acumulación de líquido en la cavidad uterina detectada por ecografías repetidas debería ser alarmante; en este caso, son necesarios diagnósticos invasivos adicionales. Según Timmerman y Vergote (1997), si todas las pacientes con un grosor endometrial limítrofe se someten a diagnósticos invasivos adicionales (histeroscopia, legrado diagnóstico por separado), el número de intervenciones quirúrgicas puede reducirse en un 50%.

Cáncer de endometrio

Las posibilidades del diagnóstico ecográfico del cáncer de endometrio son limitadas, ya que, según la mayoría de los investigadores, la transformación maligna del endometrio no presenta signos ecográficos específicos. Estudios prometedores sobre el uso del mapeo Doppler color en el diagnóstico del cáncer de endometrio no han encontrado una confirmación adecuada. Para aumentar la capacidad diagnóstica de la ecografía transvaginal para el diagnóstico diferencial entre pólipos, nódulos miomatosos y engrosamiento endometrial (hiperplasia o cáncer), se recomienda la hidrosonografía.

Se cree que, a diferencia de la ecografía transabdominal, el examen transvaginal puede utilizarse para determinar el estadio de la enfermedad en función de la profundidad de la invasión miometrial:

• Estadio Ia: no hay signos ecográficos de invasión miometrial.
• Estadio Ib: invasión miometrial superior al 50 %. En este caso, el diámetro del eco endometrio supera el 50 % del tamaño anteroposterior del útero.
• Estadio II: el tumor se extiende al cuello uterino. No existe una línea de demarcación clara entre el eco endometrial y el canal cervical.

Cabe destacar que la ecografía transvaginal es fundamental para la detección del cáncer de endometrio en pacientes de alto riesgo: mujeres posmenopáusicas con antecedentes familiares de cáncer de mama, ovario y útero. Si se detecta engrosamiento endometrial o una imagen ecográfica poco clara, se realizan pruebas diagnósticas invasivas. Un grupo de alto riesgo son las mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama que toman tamoxifeno. Se ha demostrado que tienen mayor probabilidad de desarrollar hiperplasia endometrial, pólipos y cáncer de endometrio.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Complicaciones del embarazo

La ecografía permite la detección temprana de la mayoría de las complicaciones en su etapa preclínica. Ante la presencia de síntomas, la ecografía permite la selección oportuna de las estrategias de tratamiento óptimas y la determinación de las indicaciones para la histeroscopia.

Una de las complicaciones más comunes del primer trimestre del embarazo es la interrupción del embarazo. Las distintas etapas del aborto presentan un cuadro ecográfico característico.

La ecografía de un aborto incompleto depende de la edad gestacional y del número de óvulos liberados del útero. El tamaño del útero en un aborto incompleto es menor que la edad gestacional esperada. La cavidad uterina contiene numerosas estructuras separadas, de forma irregular y con ecogenicidad variable, mientras que el óvulo presenta una forma aplanada. El ecograma a menudo se asemeja a la ecografía de un embarazo no gestacional o a la forma inicial de una mola hidatiforme. En un aborto completo, la cavidad uterina no suele estar expandida y el endometrio es relativamente delgado y uniforme.

La imagen ecográfica más común de un embarazo no desarrollado es la anembrionía, o un óvulo vacío, es decir, la ausencia de un embrión en la cavidad del óvulo, que mide más de 24 mm en la ecografía transabdominal y más de 16 mm en la transvaginal. A pesar de la ausencia de un embrión, el tamaño del óvulo y el útero puede aumentar hasta la semana 10-12 del embarazo, después de lo cual su crecimiento generalmente se detiene y aparecen los síntomas clínicos de un aborto espontáneo. La investigación de Kurjak et al. (1991) mostró que en algunos casos, el mapeo Doppler color muestra vascularización de óvulos vacíos, cuyo grado depende de la actividad del trofoblasto. Los autores creen que la gravedad de la vascularización puede usarse para predecir en qué casos de esta patología existe un riesgo de una mola hidatiforme.

El diagnóstico de embarazo no desarrollado también se realiza mediante ecografía ante la ausencia de latidos cardíacos en un embrión cuya longitud supera los 6 mm. El mapeo Doppler color es de gran ayuda en esta patología. En caso de muerte fetal reciente, el óvulo y el embrión tienen forma y tamaño normales, y puede que no haya signos clínicos de amenaza de interrupción del embarazo. Si el embrión muerto ha permanecido en el útero durante un período prolongado, la ecografía revela cambios bruscos en la estructura del óvulo, y la visualización del embrión generalmente no es posible.

La ecografía es el método más preciso para diagnosticar una mola hidatiforme. El diagnóstico se basa en la detección de múltiples ecoseñales en la cavidad uterina, creando una imagen de "tormenta de nieve". Cuanto más largo sea el embarazo, más preciso será el diagnóstico, debido al aumento del tamaño de las burbujas (la imagen se vuelve más nítida).

El diagnóstico ecográfico de la mola hidatiforme parcial durante el embarazo de más de 12 semanas tampoco es difícil si el feto se desarrolla con normalidad. Con cambios leves en el corion o una degeneración grave del feto, la detección de esta patología suele ser difícil. El diagnóstico diferencial debe realizarse con el mioma uterino con cambios secundarios en los nódulos miomatosos (edema, necrosis). Es posible que el diagnóstico diferencial de la mola hidatiforme presente dificultades con un embarazo sin desarrollo y con cambios regresivos significativos.

El criterio ecográfico de invasión del trofoblasto durante la ecografía transvaginal es la aparición de áreas ecogénicas focales en el miometrio, que pueden estar rodeadas por tejido trofoblástico aún más ecogénico.

La ecografía Doppler color transvaginal proporciona información valiosa para el diagnóstico de la enfermedad trofoblástica (mola hidatiforme invasiva y coriocarcinoma). La identificación de áreas de mayor vascularización en el miometrio (arterias espirales dilatadas y vasos neoformados que irrigan el tumor) mediante ecografía Doppler color permite diagnosticar esta patología en una etapa más temprana. En este caso, los vasos uteroplacentarios reflejan la ecografía peor que en un embarazo normal. La ecografía Doppler color también ayuda en el diagnóstico diferencial de la enfermedad trofoblástica gestacional con óvulo residual tras un aborto y patología endometrial.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Malformaciones del útero

Es fundamental identificar las malformaciones uterinas antes de realizar una histeroscopia. El diagnóstico ecográfico de las malformaciones uterinas presenta ciertas dificultades, y la información que este método proporciona para identificar una patología específica es escasa.

El diagnóstico del útero bicorne y su duplicación mediante ecografía no es difícil. El tamaño transversal del útero prevalece sobre el longitudinal; las ecografías muestran dos úteros separados, conectados en la zona del istmo o ligeramente por encima; en ocasiones es posible visualizar dos ecografías M.

El tabique uterino no siempre es visible y se determina en el ecograma como una estructura de paredes delgadas que corre en dirección anteroposterior; crea la impresión de que el útero consta de dos partes. Según S. Valdes et al. (1984), es imposible distinguir un útero bicorne de un tabique completo o incompleto en la cavidad uterina. Al mismo tiempo, Fedele et al. (1991) describen signos ecográficos diferenciales de estas malformaciones uterinas para determinar las tácticas del tratamiento quirúrgico. Durante la ecografía, se determinan 3 puntos: los orificios de ambas trompas de Falopio y el ápice de su fondo que sobresale en la cavidad uterina. El útero se clasifica como bicorne o doble si el tercer punto está por debajo de la línea esperada entre los orificios de las trompas de Falopio o no más de 5 mm por encima de ella. En tal situación, la corrección histeroscópica del defecto es imposible. En los casos en que el tercer punto se encuentra a más de 5 mm por encima de la línea que une las desembocaduras de las trompas de Falopio, se realiza un diagnóstico de tabique parcial o completo en la cavidad uterina; la eliminación de tal defecto del desarrollo del útero se considera posible con la histeroscopia.

Adherencias intrauterinas

La capacidad de la ecografía para diagnosticar adherencias intrauterinas es limitada. En algunos casos, se visualizan contornos irregulares del endometrio; en presencia de hematómetras, se determina una formación anecoica que llena la cavidad uterina.

En la amenorrea, la ecografía transvaginal permite determinar la proliferación endometrial en el contexto de la estimulación estrogénica. Esto permite determinar qué parte de la cavidad uterina está cubierta por endometrio funcional, lo que facilita el tratamiento y es fundamental para el pronóstico. La hidrosonografía permite identificar adherencias intrauterinas únicas en casos en los que no existe una obstrucción completa en la parte inferior de la cavidad uterina.

Complicaciones de la anticoncepción intrauterina

Cuando se extrae el DIU bajo control histeroscópico, es obligatorio realizar una ecografía preliminar. La imagen ecográfica que crea el DIU depende de la forma y el tipo de anticonceptivo. Cada tipo de DIU presenta una imagen ecogénica clara y característica que puede variar según la ubicación del anticonceptivo en el útero. La ubicación óptima del DIU es cuando su parte distal se encuentra en el fondo uterino y la parte proximal no alcanza el nivel del orificio cervical interno.

En caso de desplazamiento patológico del DIU, su parte proximal se visualiza en el tercio superior del canal cervical. La complicación más grave de la anticoncepción intrauterina es la perforación uterina. Esta puede ser incompleta (el DIU penetra el miometrio) o completa (el DIU se extiende parcial o totalmente más allá del útero).

Si hay un DIU en la cavidad uterina, puede producirse un embarazo. En las primeras etapas, no es difícil detectar un DIU: se encuentra fuera del óvulo y, por lo general, en la parte inferior del útero.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Complicaciones posparto

En el diagnóstico de enfermedades uterinas posparto, antes de realizar una histeroscopia, la ecografía es fundamental. Permite la monitorización dinámica de la involución uterina posparto, la evaluación del estado de la cavidad uterina y la sutura uterina tras una cesárea, lo cual es fundamental para la elección del tratamiento adecuado.

La precisión del diagnóstico ecográfico de la retención de tejido placentario es cercana al 100%. El diagnóstico en los primeros días tras el parto se basa en la detección de una formación ecogénica con contornos irregulares y una estructura esponjosa en la cavidad uterina expandida. Posteriormente, aumenta la ecogenicidad del lóbulo placentario retenido. Un pólipo placentario en la ecografía transvaginal se identifica como una formación ovalada con una estructura hiperecogénica pronunciada.

La ecografía transvaginal de endometritis se caracteriza por un aumento del tamaño anteroposterior de la cavidad uterina y la acumulación de estructuras con ecodensidad variable. En varias observaciones, se observan pequeñas inclusiones hiperecoicas en el contexto de una cavidad uterina no expandida y, lo que es especialmente importante, llama la atención el aumento de la ecogenicidad de las paredes de la cavidad uterina, causado por el proceso inflamatorio.

Evaluación del estado de la sutura uterina tras una cesárea. Es posible visualizar hematomas bajo el pliegue vesicouterino del peritoneo (que a menudo no se diagnostican clínicamente) y abscesos en la zona de la sutura uterina. Se distinguen indicadores ecográficos de cambios inflamatorios en la zona de las suturas uterinas, como disminución de la ecogenicidad, aparición de estructuras lineales con ecogenicidad pronunciada, heterogeneidad de la estructura del miometrio, fusión de reflejos individuales del material de sutura en líneas continuas, etc.

El diagnóstico de la falla de la sutura uterina se realiza mediante la detección de un defecto en forma de nicho triangular profundo, pudiendo determinarse un adelgazamiento del miometrio en la zona de la sutura.