Tumores malignos de mama

El tumor maligno más común de la glándula mamaria es el cáncer de mama: esta es la enfermedad con la que se diferencian todos los procesos benignos en la glándula mamaria.

Si se sospecha un proceso maligno, la ecografía de las glándulas mamarias permite evaluar la ubicación, cantidad, tamaño, forma, ecoestructura, contornos, efectos acústicos adicionales, el estado de los conductos y los tejidos circundantes, incluyendo cambios en la piel, así como la presencia y naturaleza de la vascularización. Con mayor frecuencia, las lesiones de la glándula mamaria se detectan en el cuadrante superoexterno. Hasta el 50% de todos los cánceres de mama se localizan en este cuadrante. Esta frecuencia de lesiones en esta zona se asocia aparentemente con una alta concentración de conductos galactóforos terminales.

La localización de los tumores malignos en otros cuadrantes es la siguiente:

• cuadrante interno inferior - 5%;
• cuadrante inferior externo y cuadrante superior interno - 15%;
• cuadrante inferior externo - 10%;
• Ubicación central detrás de la areola - 17%.

El cáncer de mama puede presentarse en forma difusa (cáncer edematoso-infiltrante) y en forma nodular.

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Forma nodular del cáncer de mama

Puede presentarse en forma de uno o más nódulos. El tamaño del tumor está relacionado con la tasa de crecimiento y el momento de su detección. La correcta determinación del tamaño del tumor es importante para elegir las tácticas de tratamiento. Todos conocemos la débil correlación entre los tamaños clínicamente determinados mediante mamografía de rayos X y los tamaños histológicos reales de las formaciones en la glándula mamaria. La ecografía de las glándulas mamarias proporciona una mejor proporción de los tamaños de los tumores malignos de la glándula mamaria en comparación con los datos de la mamografía de rayos X y su determinación clínica. Al comparar el tamaño del tumor con los datos patomorfológicos, el coeficiente de correlación según algunos datos es de 0,77 para la palpación, 0,79 para la mamografía de rayos X y 0,91 para la ecografía de las glándulas mamarias. Según otros datos, es de 0,79 para la determinación clínica de los tamaños, 0,72 para la mamografía de rayos X y 0,84 para la ecografía de las glándulas mamarias.

Durante la ecografía, el tumor se mide en tres proyecciones. En la mayoría de los casos, las formas nodulares del cáncer de mama son formaciones hipoecoicas. La ecoestructura puede variar y depende de la presencia de áreas de necrosis, fibrosis, calcificaciones y vasos tumorales. Se puede determinar una sombra acústica detrás de los tumores malignos.

Existe una especificidad de las imágenes ecográficas de dos variantes morfológicas de la forma nodular del cáncer de mama: tumores bien delimitados con un patrón de crecimiento expansivo y cánceres mal delimitados (escirros o estrellados) con un patrón de crecimiento infiltrativo.

La forma y los contornos de estos tumores se evalúan según su patrón de crecimiento.

Con el crecimiento infiltrativo, el tumor suele presentar una forma irregular, con contornos irregulares debido a la afectación de diversas estructuras de la glándula mamaria en el proceso patológico. Los contornos del tumor se vuelven aún más irregulares cuando se combina con desmoplasia (fibrosis secundaria) de los tejidos circundantes. La desmoplasia es una respuesta a los procesos de infiltración tumoral de los tejidos circundantes y se caracteriza por un aumento de la ecogenicidad del tejido adiposo circundante, en forma de un borde hiperecoico irregular alrededor del tumor, y otros cambios causados por la contracción de las fibras fibrosas y el estroma.

Con un crecimiento expansivo (deslizante), los tumores presentan una forma redonda u ovalada regular, con contornos bien definidos o ligeramente difusos. El tumor separa los tejidos circundantes, provocando su compresión y deformación, pero no su destrucción.

Al presionar el sensor sobre un tumor con un patrón de crecimiento expansivo, se observa un ligero cambio en su forma y un síntoma de deslizamiento o desplazamiento de la formación entre los tejidos circundantes. Esto nunca se observa al comprimir masas sólidas infiltrantes.

Con la ecografía, es posible diferenciar el borde del tumor de las reacciones fibrosas (desmoplasia) de los tejidos circundantes. Con la palpación y la mamografía, es imposible diferenciar la desmoplasia de un tumor. En las radiografías, las desmoplasias parecen parte de un tumor maligno.

Las microcalcificaciones se asocian con cánceres de mama en un 42% y se detectan fácilmente mediante mamografía de rayos X. La literatura ha debatido ampliamente las posibilidades de la ecografía para detectar microcalcificaciones en las glándulas mamarias. Mediante equipos de ultrasonido de alta resolución con sensores bien enfocados, es posible detectar diminutos puntos ecogénicos dentro de la formación, que corresponden a la imagen mamográfica de las calcificaciones. Casi siempre, las calcificaciones pequeñas no producen una sombra acústica. Ecográficamente, las microcalcificaciones son difíciles de diferenciar del tejido glandular ecogénico o de tejidos con gran cantidad de superficies reflectantes. La mamografía de rayos X detecta las calcificaciones con mucha mayor precisión; por lo tanto, las posibilidades del método de ultrasonido en este ámbito no tienen mucha relevancia clínica. Actualmente, el papel de la ecografía se limita a la detección de estructuras que incluyen calcificaciones, por ejemplo, calcio de la leche en microquistes, calcificación intraductal y calcificaciones dentro de las formaciones.

Los sensores equipados con una boquilla de agua permiten visualizar los cambios en la piel de la glándula mamaria. Los tumores malignos superficiales de la glándula mamaria pueden causar no solo cambios en el tejido subcutáneo, sino también afectar la estructura cutánea. La afectación de la piel en el proceso tumoral puede manifestarse en forma de engrosamiento, deformación y alteración de la ecogenicidad cutánea. Los cánceres menos superficiales pueden causar cambios en la piel, como la alteración de su orientación normal y la contracción de los ligamentos de Cooper.

Durante mucho tiempo, el debilitamiento distal se consideró el signo más frecuente de malignidad tumoral. Sin embargo, en los trabajos de Kabayashi et al. (1987) se demostró que la aparición de efectos acústicos detrás de los tumores se debe a la presencia y cantidad de tejido conectivo. La sombra acústica se detecta en el 30-65 % de los casos.

Tras un tumor maligno de mama, puede que no haya efectos acústicos adicionales o que haya realce distal, como en los cánceres medulares y mucinosos. El realce distal también puede observarse tras tumores malignos que crecen en cavidades quísticas, así como tras algunos carcinomas ductales infiltrantes.

Los criterios ecográficos no permiten diferenciar los tipos histológicos del cáncer de mama.

Formas nodulares del cáncer de mama infiltrativo

Los cánceres que presentan un patrón estrellado, independientemente de su forma (infiltrante, ductal o lobulillar), presentan una estructura escirrosa. Con mayor frecuencia, en el centro de estos tumores predominan áreas de estroma fibroso, a veces hialinizado. A lo largo de la periferia del tumor se localizan complejos de células tumorales epiteliales. Con menor frecuencia, se observa una distribución uniforme del parénquima y el estroma en el nódulo tumoral.

Los límites del tumor siempre son poco claros en la ecografía debido a la marcada infiltración de los tejidos circundantes. La forma estrellada se debe a la compresión de los ligamentos de Cooper por el tumor. Uno de los signos ecográficos más comunes en las formas escirrosas de cáncer son las sombras acústicas.

Se ha establecido que el predominio del tejido conectivo en el tumor contribuye a una mayor atenuación de las ondas ultrasónicas, lo que dificulta la visualización de los tejidos ubicados detrás del tumor. La forma escirrosa del cáncer se caracteriza por un alto contenido de tejido conectivo (hasta un 75%).

Una de las variantes del proceso maligno invasivo o infiltrante en las glándulas mamarias es el carcinoma ductal infiltrante. Este carcinoma puede presentar una extensa diseminación intraductal, que no siempre se puede determinar quirúrgicamente y puede provocar recidivas locales. Desde este punto de vista, es fundamental que el límite de la intervención quirúrgica se encuentre fuera de la infiltración tumoral. El diagnóstico morfológico es decisivo para determinar la infiltración tumoral de los conductos. La mamografía con rayos X tiene un buen pronóstico para determinar la prevalencia de tumores intraductales. Las microcalcificaciones de estructura desplazable, claramente diferenciadas en la mamografía con rayos X, permiten clasificar este proceso como sospechoso de malignidad.

El mapeo Doppler color se puede utilizar para diferenciar vasos de conductos, ya que ambos tienen la apariencia de estructuras tubulares hipoecoicas.

Formas nodulares de cáncer con patrón de crecimiento expansivo (bien delimitado)

Las formas nodulares de cánceres bien delimitados incluyen carcinomas medulares, mucinosos, papilares y algunos carcinomas ductales y sarcomas (que constituyen un pequeño porcentaje de los cánceres de mama). Si bien estos tumores comprimen el tejido circundante a medida que crecen, causan pocos o ningún cambio fibrótico en el tejido circundante. Algunos tumores presentan realce distal. La ecografía no permite diferenciar estos cánceres bien delimitados de las lesiones sólidas benignas.

Los cánceres medulares y mucinosos (coloides) pueden asemejarse a un complejo de quistes con contenido hipoecoico. Los cánceres medulares tienen una forma redonda o lobulillar de estructura quístico-sólida, están bien delimitados de los tejidos circundantes y carecen de cápsula. A medida que el cáncer medular crece, se forman zonas anecoicas de necrosis con áreas de hemorragias organizadas y recientes. Con frecuencia se detecta un borde anecoico que, según la evaluación morfológica, corresponde a la zona de crecimiento tumoral activo. El realce distal se debe al predominio del componente sólido del tumor con un menor contenido (menos del 25%) de estructuras de tejido conectivo. A medida que el tumor aumenta de tamaño, puede aparecer un borde ancho de mayor ecogenicidad anterior a la formación. En tamaños grandes, el tumor se fija a la pared torácica anterior y puede ulcerarse. Un tumor pequeño se asemeja clínicamente a un fibroadenoma. Los cánceres medulares son extremadamente raros después de la menopausia.

Los cánceres coloides son tumores poco frecuentes, de crecimiento lento, cuyas células producen secreción mucosa. Estos tumores aparecen entre los 50 y los 60 años. En la ecografía, su forma puede ser redonda u ovalada, con bordes bien diferenciados o borrosos. Es posible detectar calcificaciones. Los cambios secundarios no son típicos. Los cambios hemorrágicos en la estructura interna son atípicos.

El carcinoma cavitario o intracavitario es una forma rara de tumor maligno de mama. Histológicamente, es un cáncer papilar que surge de la pared del quiste. La ecografía puede mostrar un complejo de quistes con paredes engrosadas o con crecimientos sólidos que protruyen en la cavidad del quiste. La segunda variante de la forma cavitaria del cáncer es una imagen de un quiste cuya pared está deformada desde el exterior debido a la infiltración del lado del tumor que crece cerca. En ambos casos, los quistes pueden tener contenido ecogénico. El examen citológico del aspirado proporciona más información cuando se obtiene de un área que contiene un componente sólido, ya que el número de células tumorales en el contenido líquido puede ser muy pequeño. La forma cavitaria, al igual que el carcinoma papilar sólido, se observa con mayor frecuencia en mujeres de edad avanzada. Con la ecografía, estos tumores no pueden diferenciarse bien de sus contrapartes benignas.

Aunque el cáncer generalmente se caracteriza por la aparición de lesiones hipoecoicas, los hallazgos ecográficos pueden limitarse simplemente a alteraciones arquitectónicas heterogéneas sin una masa evidente.

Forma difusa del cáncer de mama (edematosa-infiltrativa)

La forma edematosa-infiltrativa del cáncer es consecuencia de la infiltración de células tumorales en los vasos linfáticos de la glándula mamaria. Clínicamente, se manifiesta por enrojecimiento y engrosamiento de la piel, que adquiere una apariencia similar a la de una cáscara de limón. La ecografía revela engrosamiento de la piel, aumento de la ecogenicidad del tejido adiposo subyacente y una red de estructuras tubulares hipoecoicas paralelas y perpendiculares a la piel (vasos linfáticos dilatados e infiltrados). Otros cambios ecográficos se caracterizan por un aumento de la ecogenicidad del parénquima mamario, con la imposibilidad de diferenciar sus componentes. Las sombras acústicas distales pueden enmascarar las formaciones subyacentes. La forma edematosa-infiltrativa del cáncer de mama no presenta características ecográficas ni mamográficas específicas, lo que impide diferenciarla de su análogo benigno: la mastitis difusa.

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Otros procesos malignos de las glándulas mamarias

Las metástasis mamarias representan entre el 1% y el 6% de todos los procesos malignos en las glándulas mamarias. El foco tumoral primario puede localizarse en los pulmones, el tracto gastrointestinal, los órganos pélvicos, la vejiga urinaria o la glándula mamaria contralateral. Los tumores metastásicos en la glándula mamaria pueden ser únicos, pero con mayor frecuencia múltiples. Pueden ser palpables o no. La lesión puede ser unilateral o bilateral, con o sin afectación de los ganglios linfáticos. La ecografía mamaria revela una estructura heterogénea, hipoecoica, redondeada con contornos bastante lisos y definidos. La apariencia de una cápsula hiperecoica (áreas de desmoplasia) es atípica.

A diferencia de los tumores primarios, las metástasis suelen localizarse en el tejido subcutáneo. Las metástasis pueden ser la primera manifestación de una enfermedad oncológica en una paciente sin una lesión primaria o encontrarse en la glándula mamaria en etapas avanzadas de la enfermedad. En ambos casos, es necesaria una biopsia por aspiración para establecer el diagnóstico, ya que los hallazgos mamográficos y ecográficos no son específicos. La mamografía de rayos X revela múltiples oscurecimientos redondeados bien definidos, poco diferenciados de los quistes.

Los melanomas, sarcomas, linfomas, leucemias y mielomas también pueden causar daño a la glándula mamaria. Existen descripciones de plasmocitomas mamarios en la literatura.

El sarcoma es una lesión extremadamente rara de las glándulas mamarias. Suele surgir de los elementos mesenquimales de un tumor benigno, como el fibroadenoma filodes, o del estroma de la glándula mamaria. Según la literatura, el liposarcoma representa entre el 0,001 % y el 0,03 % de los tumores malignos de la glándula mamaria. Se ha descrito un solo caso de sarcoma osteogénico de la glándula mamaria. El cuadro mamográfico y ecográfico no es específico.

Dopplerografía de enfermedades mamarias

La ecografía combinada con el método Doppler puede detectar vasos tumorales de nueva formación. El mapeo Doppler color y la Dopplerografía de potencia se consideran una adición prometedora a la ecografía para la diferenciación del tejido mamario. El mapeo Doppler color alrededor y dentro de muchos tumores malignos permite detectar un número mucho mayor de vasos en comparación con los procesos benignos. Según Morishima, se detectó vascularización en el 90% de 50 cánceres utilizando el mapeo Doppler color, las señales de color se localizaron en la periferia en el 33,3% de los casos, centralmente en el 17,8% y caóticamente en el 48,9%. La relación entre el área de vascularización y el tamaño de la formación fue inferior al 10% en el 44,4% de los casos, inferior al 30% en el 40% de los casos y superior al 30% en el 11,6% de los casos. El tamaño promedio del tumor en el que se detectaron señales de color fue de 1,6 cm, mientras que no se detectaron vasos en tamaños de tumor de 1,1 cm. En el análisis de 24 cánceres de mama se tuvo en cuenta el número de polos de vascularización, que en promedio fue de 2,1 para los tumores malignos y 1,5 para los benignos.

Al intentar diferenciar entre procesos benignos y malignos mediante ecografía Doppler pulsado, se deben tener en cuenta los siguientes factores:

• Los fibroadenomas proliferantes grandes en mujeres jóvenes están bien vascularizados en el 40% de los casos;
• Los cánceres pequeños, así como algunos tipos específicos de cánceres de cualquier tamaño (como el carcinoma mucoide), pueden no estar vascularizados;
• La detección de vasos tumorales depende de las capacidades técnicas del ecógrafo para registrar velocidades bajas.

La ecografía permite detectar cambios en los ganglios linfáticos en diversas patologías de las glándulas mamarias, determinar su tamaño, forma, estructura y la presencia de un anillo hipoecoico. Las formaciones hipoecoicas redondas de 5 mm de diámetro detectadas pueden ser resultado de inflamación, hiperplasia reactiva y metástasis. La forma redonda, la pérdida del anillo hipoecoico y la disminución de la ecogenicidad en la imagen del ganglio linfático sugieren su infiltración por células tumorales.

La ecografía mamaria presenta una mayor sensibilidad para detectar ganglios linfáticos axilares que la palpación, la evaluación clínica y la mamografía. Según Madjar, la palpación produce hasta un 30 % de falsos negativos y la misma cantidad de falsos positivos en la afectación ganglionar. La ecografía detectó el 73 % de las metástasis de cáncer de mama en los ganglios linfáticos axilares, mientras que la palpación solo detectó el 32 %.

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