Signos ecográficos de un útero normal

Características ecográficas de la estructura anatómica normal del útero.

La ecografía comienza con un estudio de la ubicación del útero, lo cual es de gran importancia al realizar procedimientos invasivos.

Posición del útero. En la ecografía transabdominal, la exploración longitudinal permite diagnosticar el desplazamiento del útero a lo largo del eje sagital según el ángulo de inclinación entre el cuerpo y el cuello uterino: con hiperanteflexión, el ángulo disminuye; con retroflexión, el valor de este ángulo con respecto a la vejiga supera los 180°. Un examen transversal permite identificar la desviación del útero hacia la izquierda o la derecha.

Durante la ecografía transvaginal, determinar la topografía del útero presenta ciertas dificultades, asociadas con una disminución del área de proyección de las ondas ultrasónicas. Por ello, dependiendo de la posición del útero en la cavidad pélvica, se examinan sus distintas secciones secuencialmente; la detección del fondo uterino indica retroflexión uterina y la del cuello uterino, anteflexión.

En el corte anteroposterior, la ecografía transvaginal determina el estado del cuello uterino: la dirección del eje del canal cervical, el estado del endocérvix y del orificio interno.

El canal cervical se visualiza con gran facilidad y se define como una continuación del endometrio. El endocérvix se representa en el ecograma mediante un eco lineal con un alto nivel de absorción acústica. La imagen ecográfica depende de la cantidad y calidad del moco cervical y varía según la fase del ciclo menstrual: desde una estructura ecogénica fina hasta una cavidad hipoecoica muy pronunciada, especialmente en el período preovulatorio.

En algunos casos, a cierta distancia del endocérvix, más cerca del orificio cervical externo, se observan cavidades quísticas redondas de paredes delgadas que alcanzan entre 20 y 30 mm de diámetro (Óvulos de Nabothi). En las inmediaciones del canal cervical, es posible detectar estructuras líquidas de diversos tamaños que, según la mayoría de los investigadores, corresponden a glándulas endocervicales dilatadas por obstrucción.

Normalmente, el tamaño y la forma del útero varían considerablemente según la paridad y el estado del aparato reproductor. En la etapa reproductiva, el útero en la ecografía tiene forma de pera, con una longitud de hasta 6 cm y una dimensión anteroposterior de 4 cm.

En las mujeres que han dado a luz, el tamaño del útero aumenta entre 0,7 y 1,2 cm. En la posmenopausia, se observa una disminución del tamaño del útero.

Evaluación del estado del miometrio. El miometrio se divide en tres zonas.

La zona interna (hipoecoica) es la parte más vascularizada del miometrio y rodea el endometrio ecogénico. La zona media (ecoica) está separada de la capa externa del miometrio por vasos sanguíneos.

Un indicador importante es el eco uterino de la línea media (eco-M), que refleja las ondas ultrasónicas del endometrio y las paredes de la cavidad uterina. Se evalúan su forma, contornos, estructura interna y tamaño anteroposterior, un parámetro de gran valor diagnóstico en afecciones patológicas del endometrio. Al interpretar este criterio, se debe considerar la edad de la paciente, la fase del ciclo menstrual en mujeres en edad reproductiva y, en caso de sangrado uterino, su duración y características individuales.

Existen 4 grados, correspondientes a la imagen ecográfica que caracteriza los procesos fisiológicos en el endometrio:

• Grado 0. La estructura de la línea media del útero se revela como un eco lineal con alta densidad acústica; se determina en la fase proliferativa temprana del ciclo menstrual e indica un bajo contenido de estrógenos en el cuerpo.
• Grado 1. El eco M lineal está rodeado por un borde ecopositivo causado por el edema del estroma de la membrana mucosa de la cavidad uterina; determinado en la fase folicular tardía: bajo la influencia de los estrógenos, hay un aumento brusco del tamaño de las glándulas tubulares con engrosamiento del endometrio.
• El grado 2 se caracteriza por un aumento de la ecogenicidad de la zona distal de eco-M (inmediatamente adyacente al endometrio). Normalmente, este tipo de ecograma se presenta en el período preovulatorio y refleja la finalización de la maduración del folículo dominante, coincidiendo con un aumento del contenido de progesterona.
• Grado 3. La eco-M mediana se define como una estructura hiperecoica homogénea y pronunciada, y corresponde a la fase secretora del ciclo ovárico-menstrual; la imagen ecográfica se explica por una mayor concentración de glucógeno en las glándulas endometriales, causada por el efecto de la progesterona.

Timor-Trisch y Rottem (1991) propusieron una interpretación más sencilla de los ecogramas según las fases del ciclo menstrual. Durante la menstruación, el endometrio se representa mediante una línea ecogénica delgada e intermitente; se visualizan densas estructuras hipoecoicas (coágulos sanguíneos) en la cavidad uterina. En la fase proliferativa del ciclo menstrual, el grosor del endometrio, isoecoico en relación con el miometrio, es de 4 a 8 mm. En el período periovulatorio, el endometrio puede representarse mediante un eco trilineal. En la fase secretora del ciclo menstrual, el grosor del endometrio ecogénico es de 8 a 14 mm.

Tras la menopausia, el endometrio suele ser delgado (menos de 10 mm en la sección anteroposterior). El endometrio atrófico se caracteriza en la ecografía por un grosor inferior a 5 mm. En la posmenopausia, la ecografía M puede visualizarse durante la exploración transabdominal en el 27-30 % de los casos, y durante la exploración transvaginal en el 97-100 %. En ocasiones, se puede detectar una pequeña cantidad de líquido (2-3 ml) en la cavidad uterina.

Los principales vasos de la pelvis pequeña, accesibles para visualización mediante ecografía transvaginal y utilizados en el diagnóstico de patología uterina, son las arterias y venas uterinas, así como los vasos endometriales. Los vasos uterinos suelen visualizarse fácilmente a la altura del orificio uterino interno, más cerca de las paredes laterales del útero. Los estudios Doppler del flujo sanguíneo en estos vasos permiten evaluar la perfusión uterina.

Numerosos estudios han mostrado cambios en las curvas de velocidad del flujo sanguíneo en la arteria uterina según el ciclo menstrual: una marcada disminución del índice de pulsatilidad y del índice de resistencia en la fase lútea. Hasta la fecha, no existe consenso sobre los cambios en los índices de flujo sanguíneo en la arteria uterina durante el período periovulatorio. Sin embargo, para la correcta interpretación de los datos del estudio del flujo sanguíneo, es importante considerar el ritmo circadiano del índice de pulsatilidad en la arteria uterina durante el período periovulatorio: el índice de pulsatilidad es significativamente menor por la mañana que por la noche (aumenta durante el día).

Los vasos intraendometriales y subendometriales del endometrio son accesibles para su visualización mediante ecografía transvaginal y mapeo Doppler color. Establecer la presencia o ausencia de flujo sanguíneo es el estudio más sencillo, pero que, sin embargo, proporciona la información más valiosa sobre el estado del endometrio. Por lo tanto, es precisamente la ausencia de flujo sanguíneo en los vasos subendometriales lo que Zaidi et al. (1995) explican los fallos en la transferencia de embriones durante la fertilización in vitro.

La profundidad de la penetración vascular en el endometrio se evalúa mediante la porción interna más grande del endometrio, con vasos pulsátiles. En presencia de un endometrio de tres capas (período periovulatorio), se utiliza la clasificación de Applebaum (1993) por zonas para evaluar el grado de penetración vascular en el útero:

• Zona 1: los vasos penetran la capa hipoecoica externa del miometrio que rodea el endometrio, pero no penetran la capa externa hiperecoica del endometrio.
• Zona 2: los vasos penetran la capa externa hiperecoica del endometrio.
• Zona 3: los vasos penetran en la parte interna hipoecoica del endometrio.
• Zona 4: los vasos llegan a la cavidad endometrial.