Técnica de imagen vascular Doppler por ultrasonidos

No se requiere preparación especial para la ecografía Doppler. Es fundamental que el paciente no reciba tratamiento que afecte el estado vascular ni fisioterapia 2 horas antes del examen.

La ecografía Doppler de los vasos sanguíneos se realiza con el paciente en decúbito supino, preferiblemente sin almohada. El médico se sienta a su lado y examina cuidadosamente la cara y el cuello. Se presta especial atención a la presencia, localización y gravedad del aumento de la pulsación en la proyección de las arterias carótidas y las venas yugulares. A continuación, el médico palpa cuidadosamente todos los segmentos accesibles de las arterias carótidas: carótida común, bifurcaciones, ramas de las arterias carótidas externas (faciales en la zona del ángulo mandibular y temporales superficiales a la altura del trago auricular). Se recomienda realizar una auscultación preliminar de la proyección de la arteria carótida común, bifurcaciones, arterias subclavias y arterias orbitarias con los párpados bajados. En este caso, es más conveniente utilizar un estetoscopio cónico. La presencia de un soplo sistólico sobre la proyección de la arteria carótida y/o subclavia suele ser característica de la estenosis estenótica. En ocasiones, se puede escuchar un silbido en la órbita con un estrechamiento pronunciado del sifón de la arteria carótida interna. Tras una palpación y auscultación indicativas, se lubrica el sensor con un gel de contacto y, a continuación, se comienza a localizar los segmentos extracraneales de las arterias carótidas marcados mediante palpación. La condición más importante para la idoneidad de la manipulación diagnóstica es el estudio alternado de secciones simétricas de los vasos extracraneales a derecha e izquierda. Al principio, puede resultar difícil determinar la fuerza de presión del sensor sobre la piel. Es importante que la mano del investigador que sostiene la sonda no quede colgando sin apoyo; esta posición es incómoda e impide obtener una señal de flujo sanguíneo estable, ya que no hay un contacto uniforme y constante del sensor con la piel. El antebrazo del médico debe descansar libremente sobre el tórax del paciente. Esto simplifica significativamente el movimiento de la mano al localizar vasos sanguíneos y es especialmente importante para realizar correctamente las pruebas de compresión. Tras cierta experiencia, el médico detecta la posición y la presión óptimas del sensor sobre la piel, lo que permite, mediante pequeños cambios en el ángulo del sensor (un ángulo de 45° se considera óptimo), obtener la señal arterial o venosa más resonante y nítida.

El examen del sistema carotídeo comienza con la localización de la arteria carótida común en el borde interno del músculo esternocleidomastoideo en su tercio inferior.

El sensor de 4 MHz se coloca en un ángulo de 45° con respecto a la línea de flujo sanguíneo en el vaso, en dirección craneal. El espectro de la arteria carótida común se traza a lo largo de toda su longitud accesible hasta la bifurcación. Cabe destacar que antes de la bifurcación, justo debajo del borde superior del cartílago tiroides, suele observarse una ligera disminución de la velocidad lineal del flujo sanguíneo con una expansión moderada del espectro, asociada a un ligero aumento del diámetro de la arteria carótida (el llamado bulbo de la arteria carótida común). En algunas observaciones, aproximadamente en la misma zona, pero ligeramente más medialmente, se puede localizar una señal arterial de amplitud media con la dirección opuesta. Este es el flujo sanguíneo registrado a lo largo de la arteria tiroidea superior, una rama de la arteria carótida externa homolateral.

Por encima de la bifurcación de la arteria carótida común, se ubican los orígenes de las arterias carótidas interna y externa. Es importante destacar que el lugar donde nace la arteria carótida debe llamarse "origen" y no "desembocadura" (un término establecido, pero incorrecto). Dado que se trata de un flujo de fluido (en este caso, sangre), los términos empleados implican naturalmente una analogía con un río. Sin embargo, en este caso, el segmento inicial o proximal de la arteria carótida interna no puede llamarse desembocadura; es el origen, y la desembocadura debe llamarse la parte distal de la arteria carótida, en el lugar donde se ramifica hacia las arterias cerebrales media y anterior.

Al localizar la zona posbifurcación, debe tenerse en cuenta que el nacimiento de la arteria carótida interna suele localizarse posterior y lateralmente a la arteria carótida externa. Dependiendo del nivel de bifurcación, a veces es posible localizar con mayor precisión la arteria carótida interna hasta el ángulo mandibular.

La arteria carótida interna se caracteriza por una velocidad de flujo diastólico significativamente mayor debido a la baja resistencia circulatoria de los vasos intracraneales y normalmente tiene un sonido característico de “canto”.

Por el contrario, la arteria carótida externa, como vaso periférico con alta resistencia circulatoria, presenta un pico sistólico que supera claramente la diástole y un timbre característico, abrupto y más agudo. Dependiendo del ángulo de divergencia en la rama de la arteria carótida común, las señales de las arterias carótidas interna y externa pueden localizarse tanto aisladas como superpuestas.

La localización del flujo sanguíneo a lo largo de las ramas de las arterias oftálmicas (supratroclear y supraorbitaria) es la parte más importante de la ecografía Doppler. Según algunos investigadores, este componente de la localización Doppler aporta la información principal para reconocer la estenosis carotídea hemodinámicamente significativa. El sensor con gel de contacto se instala cuidadosamente en el ángulo interno de la órbita. La experiencia demuestra que, durante la ecografía periorbitaria, es más cómodo y seguro para el paciente sujetar la guía por su base que por el cuerpo del sensor. Esto permite ajustar con mayor precisión la presión del cabezal del sensor contra la órbita y minimizar la posible presión sobre el párpado (especialmente para un médico novel) al comprimir la arteria carótida común. Modificando ligeramente el grado de presión y la inclinación, se alcanza la máxima amplitud de la señal arterial pulsante, lo que refleja el flujo sanguíneo a lo largo de la arteria supratroclear. Después de la evaluación espectrográfica, necesariamente se registra la dirección del flujo: desde la cavidad craneal - anterógrado (ortógrado, fisiológico); hacia la órbita - retrógrado; o bidireccional.

Después de la insonación simétrica de la rama supratroclear opuesta, la sonda se coloca ligeramente más arriba y lateralmente para registrar el flujo en la arteria supraorbitaria.

La arteria vertebral se encuentra ligeramente por debajo y medial a la apófisis mastoides. Sin embargo, obtener una señal arterial pulsátil en esta zona no garantiza su ubicación, ya que la arteria occipital (una rama de la arteria carótida externa) se encuentra en la misma zona. La diferenciación de estos vasos se realiza mediante dos signos.

• Normalmente, el Doppler de la arteria vertebral presenta un componente diastólico más pronunciado. Los valores de sus componentes sistólico-diastólico son aproximadamente dos veces inferiores a los de la arteria carótida interna, y el patrón de la curva pulsátil se asemeja más a los complejos trapezoidales debido a la menor resistencia periférica. La naturaleza del espectrograma de la arteria occipital es típica de un vaso periférico: sístole aguda y diástole baja.
• Una prueba de compresión con una presión de 3 segundos sobre la arteria carótida común homolateral ayuda a distinguir la arteria vertebral de la arteria occipital. Si la señal del sensor ubicado en la proyección de la supuesta arteria vertebral deja de registrarse, significa que se ha localizado la arteria occipital, no la vertebral. En este caso, es necesario un pequeño desplazamiento del sensor y, al recibir una nueva señal, se debe repetir la presión sobre la arteria carótida común. Si el flujo de la arteria localizada continúa registrándose, significa que el operador ha encontrado el vaso vertebral deseado.

Para localizar la arteria subclavia, el sensor se coloca 0,5 cm por debajo de la clavícula. Variando el ángulo de inclinación y la presión, se suele obtener un complejo arterial pulsátil con un patrón característico de un vaso periférico: sístole pronunciada, diástole baja y un elemento de flujo inverso por debajo de la isolínea.

Tras el examen inicial de las arterias principales de la cabeza, se realizan una serie de pruebas de compresión aclaratorias que permiten determinar indirectamente el funcionamiento del sistema colateral cerebral, el cual es de gran importancia tanto en la patogénesis como en la sanogénesis de las lesiones estenóticas y oclusivas. Se distinguen varios tipos de colaterales:

• flujos extra-intracraneales:
  • anastomosis entre la arteria occipital (una rama de la arteria carótida externa) y las arterias cervicales (ramas musculares de la arteria vertebral);
  • conexión entre la arteria tiroidea superior (una rama de la arteria carótida externa) y la arteria tiroidea inferior (una rama de la arteria subclavio-vertebral);
• flujos extra-intracerebrales - anastomosis entre la arteria supratroclear (una rama de la arteria temporal, que se origina en la arteria carótida externa) y la arteria oftálmica (una rama de la arteria carótida interna);
• flujos intracerebrales - a lo largo de las arterias conectoras del círculo de Willis.

En casos de lesiones estenóticas y oclusivas de la arteria carótida interna, más del 70% de las colaterales principales son con mayor frecuencia las siguientes:

• arteria carótida externa homolateral (arteria carótida externa → arteria temporal → arteria supratroclear → arteria oftálmica);
• Arteria carótida interna contralateral → flujo a través de la arteria comunicante anterior hacia el hemisferio isquémico
• fluye a través de la arteria comunicante posterior desde el sistema de la arteria vertebral.