Signos ecográficos de patología renal y ureteral

Riñón no visualizable

Si no se visualiza algún riñón, repita el examen. Ajuste la sensibilidad para una visualización nítida del parénquima hepático y esplénico y realice la exploración en diferentes proyecciones. Determine el tamaño del riñón visualizado. La hipertrofia renal se presenta (a cualquier edad) varios meses después de la extirpación del otro riñón o de su cese funcional. Si solo hay un riñón grande y el segundo no se detecta ni siquiera con una búsqueda minuciosa, es posible que el paciente solo tenga un riñón.

Si no se detecta un riñón, tenga en cuenta lo siguiente:

1. Es posible que le hayan extirpado el riñón. Revise su historial médico y busque cicatrices en la piel.
2. El riñón puede ser distópico. Examine la zona renal, así como todo el abdomen, incluyendo la pelvis. Si no se encuentra el riñón, realice una radiografía de tórax. También podría ser necesaria una urografía intravenosa.
3. Si se detecta un riñón grande pero normal, sin intervención quirúrgica previa, es muy probable que se trate de agenesia congénita del otro riñón. Si se visualiza un riñón, pero no está agrandado, la falta de visualización del segundo riñón sugiere la presencia de una enfermedad crónica.
4. Si hay un riñón grande pero desplazado, esto puede tratarse de una anomalía del desarrollo.
5. La imposibilidad de visualizar ambos riñones puede deberse a cambios en la ecogenicidad de los riñones como resultado de una enfermedad crónica del parénquima renal.
6. Un riñón de menos de 2 cm de grosor y menos de 4 cm de longitud se visualiza mal. Localice los vasos renales y el uréter; esto puede ser útil para localizar el riñón, especialmente si el uréter está dilatado.

Un riñón pélvico puede confundirse con una masa tuboovárica o un tumor gastrointestinal en la ecografía. Utilice una urografía intravenosa para confirmar la posición del riñón.

Riñón grande

Ampliación bilateral

1. Si ambos riñones están agrandados pero tienen una forma normal, una ecogenicidad normal, aumentada o disminuida y una ecoestructura homogénea, se deben considerar las siguientes posibles causas:
   • Glomerulonefritis aguda o subaguda o pielonefritis grave.
   • Amiloidosis (más frecuentemente con ecogenicidad aumentada).
   • Síndrome nefrótico.
2. Si los riñones tienen un contorno liso y están agrandados de forma difusa, tienen una estructura heterogénea y una ecogenicidad aumentada, entonces se deben tener en cuenta las siguientes posibles causas:
   • Linfoma. Puede producir múltiples áreas de baja ecogenicidad, especialmente el linfoma de Burkitt en niños y adolescentes.
   • Metástasis.
   • Poliquistosis renal.

Aumento unilateral

Si un riñón está agrandado, pero presenta ecogenicidad normal, y el otro riñón es pequeño o está ausente, el agrandamiento puede deberse a una hipertrofia compensatoria. Si no se visualiza un riñón, es necesario descartar distopía cruzada y otras anomalías del desarrollo.

Los riñones pueden estar ligeramente agrandados debido a una lobulación congénita (duplicación) con dos o tres uréteres. Examine el hilio renal: deben ser visibles dos o más pedículos vasculares y uréteres. Podría ser necesaria una urografía intravenosa.

Un riñón está agrandado o tiene una estructura más lobulada de lo normal

La causa más común de hipertrofia renal es la hidronefrosis, que se presenta en ecografías como múltiples zonas quísticas redondeadas (cálices) con una estructura quística ancha y central (la pelvis renal normalmente no supera 1 cm de ancho). Las secciones en el plano frontal muestran la conexión entre los cálices y la pelvis. En los riñones multiquísticos, dicha conexión no se detecta.

Compare siempre ambos riñones al medir la pelvis renal. Cuando la mayor parte de la pelvis renal se encuentra fuera del parénquima renal, puede tratarse de una variante normal. Si la pelvis renal está agrandada, la ecoestructura normal se ve afectada debido a la congestión pélvica.

El agrandamiento de la pelvis renal puede ocurrir con hiperhidratación, aumento de la diuresis o rebosamiento vesical. Los cálices renales estarán normales. Pida al paciente que orine y repita el examen.

La dilatación de la pelvis renal puede ocurrir durante el embarazo normal y no necesariamente implica cambios inflamatorios. Revise la orina para detectar infecciones y el útero para detectar embarazo.

Pelvis renal agrandada

Una pelvis renal agrandada indica la exploración de los uréteres y la vejiga, así como del otro riñón, para identificar las causas de la obstrucción. Si no se identifica la causa de la dilatación, es necesaria una urografía excretora. Los cálices normales, de forma cóncava, pueden adquirir una forma convexa o redondeada a medida que aumenta el grado de obstrucción. En consecuencia, el parénquima renal se adelgaza.

Para determinar el grado de hidronefrosis, mida el tamaño de la pelvis renal con la vejiga vacía. Si la pelvis tiene más de 1 cm de grosor, no se observa expansión de los cálices, lo que indica signos iniciales de hidronefrosis. Si hay dilatación de los cálices, se trata de hidronefrosis moderada; si se observa una disminución del grosor del parénquima, la hidronefrosis es pronunciada.

La hidronefrosis puede ser causada por estenosis congénita de la unión pieloureteral, estenosis del uréter, por ejemplo, en la esquistosomiasis, o en presencia de cálculos, o por compresión externa del uréter por formaciones retroperitoneales, o formaciones en la cavidad abdominal.

Quistes renales

Si la ecografía revela múltiples áreas anecoicas y bien delimitadas en todo el riñón, se puede sospechar enfermedad renal poliquística. La enfermedad renal multiquística suele ser unilateral, mientras que la enfermedad renal poliquística congénita casi siempre es bilateral (aunque los quistes pueden ser asimétricos).

1. Los quistes simples pueden ser únicos o múltiples. En la ecografía, presentan una forma redondeada y un contorno liso, sin ecoestructura interna, pero con un marcado realce de la pared posterior. Suelen ser unicamerales y, en presencia de múltiples quistes, su tamaño varía. En raras ocasiones, estos quistes se infectan o se produce una hemorragia en su cavidad, apareciendo ecoestructura interna. En este caso, o si el contorno del quiste es irregular, se requiere una exploración adicional.
2. Los quistes parasitarios suelen contener sedimento y suelen ser multiloculares o septados. Cuando el quiste se calcifica, la pared aparece como una línea convexa ecogénica brillante con sombra acústica. Los quistes parasitarios pueden ser múltiples y bilaterales. También se debe realizar una exploración hepática para detectar otros quistes y una radiografía de tórax.
3. Si se detectan múltiples quistes en el riñón, este suele estar agrandado. Se puede detectar equinococo alveolar. Si el paciente es menor de 50 años y no presenta manifestaciones clínicas, se debe examinar el segundo riñón para detectar poliquistosis: los quistes congénitos son anecoicos y no presentan calcificación parietal. Ambos riñones siempre están agrandados.

Más del 70% de los quistes renales son una manifestación de una enfermedad quística benigna. Estos quistes son comunes en personas mayores de 50 años y pueden ser bilaterales. Rara vez causan síntomas clínicos.

Tumores renales

La ecografía no puede diferenciar de forma fiable los tumores renales benignos (excepto los quistes renales) de los tumores renales malignos y no siempre diferencia con exactitud los tumores malignos de los abscesos renales.

Hay dos excepciones a esta regla:

1. En las etapas iniciales, el angiomiolipoma renal presenta características ecográficas patognomónicas que permiten un diagnóstico preciso. Estos tumores pueden presentarse a cualquier edad y ser bilaterales. Ecográficamente, el angiomiolipoma es una estructura bien definida, hiperecoica y homogénea, y a medida que crece, se observa una atenuación dorsal. Sin embargo, los tumores con necrosis central presentan un marcado realce dorsal. En esta etapa, el diagnóstico diferencial por ecografía no es posible, pero la radiografía abdominal puede revelar grasa dentro del tumor, algo prácticamente infrecuente en cualquier otro tipo de tumor.
2. Si un tumor renal invade la vena cava inferior o los tejidos paranéfricos, entonces es indudablemente maligno.

Tumores sólidos de los riñones

Los tumores renales pueden estar bien delimitados o tener bordes poco definidos y deformar el riñón. La ecogenicidad puede aumentar o disminuir. En las etapas iniciales, la mayoría de los tumores son homogéneos; en presencia de necrosis central, se vuelven heterogéneos.

Es importante poder diferenciar entre columnas de Bertin normales o hipertrofiadas y un tumor renal. La ecotextura de la corteza será la misma que la del resto del riñón; sin embargo, en algunos pacientes, la diferenciación puede ser difícil.

Formaciones de ecogenicidad mixta con ecoestructura heterogénea

El diagnóstico diferencial en presencia de formaciones heterogéneas puede ser muy difícil, pero si el tumor se extiende más allá del riñón, no hay duda de que sea maligno. Los tumores malignos pueden no extenderse más allá del riñón. Tanto los tumores como los hematomas pueden producir sombra acústica como resultado de la calcificación.

A medida que el tumor crece, su centro se necrosa y aparece una estructura de ecogenicidad mixta con un contorno irregular y una gran cantidad de suspensión interna. Diferenciar un tumor en esta etapa de un absceso o un hematoma puede ser difícil. Para establecer el diagnóstico correcto en este caso, es necesario comparar la ecografía con los datos clínicos. Los tumores pueden extenderse a la vena renal o a la vena cava inferior y causar trombosis.

Si sospecha cáncer renal (a cualquier edad), realice siempre una ecografía de ambos riñones, así como una ecografía del hígado y la vena cava inferior. También realice una radiografía de tórax para descartar metástasis.

Una masa ecogénica con un contorno irregular y socavado, que contiene una suspensión sobre el fondo de un riñón agrandado, puede ser un tumor maligno o un absceso piógeno o tuberculoso. Los datos clínicos ayudarán a diferenciar estas afecciones.

En niños, los tumores malignos, como el nefroblastoma (tumor de Wilms), están bien encapsulados, pero pueden ser heterogéneos. Algunos presentan calcificaciones, pero no a lo largo de la cápsula. Las hemorragias o los cambios necróticos pueden alterar la ecogenicidad. Algunos tumores son bilaterales.

Riñón pequeño

1. Un riñón pequeño con ecogenicidad normal puede ser resultado de una estenosis u oclusión de la arteria renal o de una hipoplasia congénita.
2. Un riñón pequeño y de forma normal, con hiperecoia, puede indicar insuficiencia renal crónica. En caso de insuficiencia crónica, es probable que ambos riñones estén afectados.
3. Un riñón pequeño e hiperecoico, con un contorno irregular y festoneado, y un grosor desigual del parénquima (generalmente cambios bilaterales, pero siempre asimétricos), suele presentarse como resultado de una pielonefritis crónica o una lesión infecciosa como la tuberculosis. Los abscesos pueden contener calcificaciones, que se definen como estructuras hiperecoicas.
4. En las últimas etapas de la trombosis de la vena renal, puede presentarse un riñón pequeño, de forma normal e hiperecogénico. La trombosis aguda de la vena renal suele causar agrandamiento del riñón con posterior cicatrización. La nefropatía obstructiva crónica también puede producir cambios similares en un riñón, pero los cambios en la glomerulonefritis crónica suelen ser bilaterales.

Cálculos renales

No todos los cálculos son visibles en la radiografía simple del tracto urinario, ni tampoco en la ecografía. Si los síntomas clínicos sugieren la presencia de un cálculo, todos los pacientes con ecografía negativa deben someterse a una urografía intravenosa.

Sospecha de presencia de cálculos urinarios, análisis de orina anormales, pero resultado ecográfico negativo - urografía intravenosa.

Los cálculos son más claramente visibles en el sistema colector de los riñones. El tamaño mínimo de un cálculo que puede visualizarse con un equipo de ultrasonido general con un transductor de 3,5 MHz es de 3 a 4 mm de diámetro. Los cálculos más pequeños (2 a 3 mm) pueden detectarse con un transductor de 5 MHz. Los cálculos aparecen como estructuras hiperecoicas con una sombra acústica. Los cálculos deben visualizarse en dos proyecciones diferentes, longitudinal y transversal, para determinar su ubicación exacta y tomar medidas. Esto ayudará a evitar diagnósticos falsos positivos en presencia de calcificaciones en el parénquima renal y otros tejidos, como el cuello de los cálices, que pueden simular cálculos al crear una estructura hiperecoica similar con una sombra.

Los cálculos ureterales son siempre muy difíciles de detectar mediante ecografía. La imposibilidad de visualizar un cálculo ureteral no significa que no esté presente.

Lesión

1. En la fase aguda, la ecografía puede revelar áreas anecoicas intrarrenales o pararrenales debido a la presencia de sangre (hematoma) o extravasación de orina.
2. Cuando los coágulos sanguíneos se organizan y se forman trombos, aparecen estructuras hiperecoicas o de ecogenicidad mixta con inclusiones ancogénicas (formación o formaciones de ecogenicidad mixta). En todos los casos de lesión, examine el riñón opuesto, pero recuerde que la ecografía no puede determinar la función renal.

La capacidad de visualizar un riñón no significa que esté funcionando. Utilice urografía intravenosa, estudios con radionúclidos o pruebas de laboratorio para determinar la función renal. Recuerde que la lesión renal puede causar pérdida temporal de la función.

Acumulación de líquido perinefrítico

La ecografía no permite diferenciar la sangre, el pus ni la orina cerca del riñón. Todo esto se presenta como zonas anecoicas.

Formaciones retroperitoneales

Los linfomas suelen ser lesiones paraaórticas y aortocavas. Si la sensibilidad es baja, pueden aparecer llenos de líquido. Cualquier lesión de este tipo puede desplazar el riñón.

Un absceso o hematoma del psoas puede ser anecoico o presentar ecogenicidad mixta: los coágulos sanguíneos son hiperecoicos. En presencia de gas, algunas zonas pueden ser hiperecoicas y producir una sombra acústica.

Formaciones suprarrenales

Exploración de ambas glándulas suprarrenales. Las masas suprarrenales pueden ser tumores primarios o metastásicos, abscesos o hematomas. La mayoría tienen un borde definido, pero algunos están poco diferenciados. Los hematomas son más comunes en neonatos.

La imposibilidad de visualizar la glándula suprarrenal no excluye la presencia de patología en ella.

Uréteres

Debido a la profunda ubicación de los uréteres detrás del intestino, es muy difícil visualizar uréteres normales mediante ecografía. En presencia de dilatación (por ejemplo, en caso de obstrucción por hiperplasia prostática benigna, estenosis uretral o reflujo vesicoureteral), los uréteres se visualizan mejor, especialmente cerca del riñón o la vejiga. El tercio medio del uréter siempre es difícil de visualizar, aunque la urografía intravenosa es mucho más informativa. Sin embargo, en presencia de engrosamiento de la pared, por ejemplo, en la esquistosomiasis (en algunos casos con calcificación), los uréteres se visualizan fácilmente mediante ecografía.

El tercio inferior de los uréteres se puede visualizar al escanear a través de una vejiga llena, lo que crea una ventana acústica suficiente.

La ecografía no es un método confiable para detectar cálculos ureterales o estenosis.

Diagnóstico diferencial de las enfermedades renales

Quiste único de gran tamaño

• Descartar hidronefrosis gigante.

Irregularidad del contorno renal (excepto la lobulación)

• Tenga en cuenta la posibilidad de pielonefritis crónica o infartos renales múltiples.

Desnivel del contorno renal (alisado)

• Lobulación normal o enfermedad quística (congénita o parasitaria).

Riñón no visualizable

• Extopía o desplazamiento.
• Intervención quirúrgica.
• Demasiado pequeño en tamaño para visualización ecográfica.
• Desplazamiento tumoral.

Riñón grande (forma normal)

• Hidronefrosis.
• Enfermedad quística.
• Trombosis venosa renal aguda.
• Hipertrofia compensatoria (el otro riñón está ausente o encogido).

Riñón grande (forma asimétrica)

• Tumor.
• Absceso.
• Quiste parasitario.
• Enfermedad poliquística en adultos.

Riñón pequeño

• Glomerulonefritis.
• Pielonefritis crónica.
• Infarto o trombosis venosa renal crónica.
• Hipoplasia congénita.

Líquido perinefrítico *

• Sangre.
• Pus.
• Orina.

*La ecografía no puede diferenciar entre estos tipos de líquidos.

¿Riñón no visualizado? Revise siempre el riñón contralateral y busque el riñón en la pelvis.