Signos endoscópicos de úlceras gástricas

Una úlcera es un defecto limitado en la pared del estómago que afecta a la membrana mucosa y parte de otras capas (submucosa, muscular, a veces serosa).

Durante la endoscopia gástrica es necesario determinar la ubicación, cantidad, forma, tamaño y etapa de desarrollo.

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Úlcera gástrica aguda

Con mayor frecuencia son múltiples (60%). Se presentan con mayor frecuencia en el contexto de gastritis superficial e hipertrófica. Suelen ser pequeñas (0,5-1,0 cm de diámetro), con bordes uniformes y lisos, y fondo superficial, a menudo con una capa hemorrágica. Las úlceras agudas se epitelizan en un plazo de 2 a 4 semanas, formando una cicatriz fina y sin deformación gástrica. Localización: curvatura menor y pared posterior del tercio medio del cuerpo gástrico, y en la zona del ángulo gástrico. Las úlceras gástricas agudas pueden ser planas y profundas, con forma a menudo redonda y, con menor frecuencia, poligonal (fusión de varias úlceras).

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Úlcera gástrica aguda plana

El diámetro es de 0,5 a 2,0 cm, generalmente alrededor de 1,0 cm. Es redondeada, con bordes bajos, lisos y bien definidos, alrededor de un borde rojo brillante. La base está cubierta por una capa hemorrágica o de fibrina, que puede ser de color amarillo blanquecino a marrón oscuro. La mucosa que rodea la úlcera está moderadamente edematosa, ligeramente hiperémica, a menudo presenta erosiones y es blanda a la palpación instrumental; el sangrado por contacto es mayor.

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Úlcera gástrica aguda profunda

Parece un defecto cónico, generalmente de 1 a 2 cm de diámetro. Los bordes elevados de la úlcera son claramente visibles. La base está cubierta por una capa marrón o un coágulo de sangre.

Biopsia: zona de tejido necrótico con infiltración leucocitaria periulcerosa, alteraciones vasculares (dilatación, estasis), impregnación leucocitaria, placa fibrinosa en bordes y fondo, a diferencia de una úlcera crónica, no hay proliferación de tejido conectivo, no hay reorganización estructural con metaplasia mucosa y atrofia glandular.

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Ulceración de Dieulafoy

Se refiere a úlceras agudas. Rara vez se presentan y se acompañan de hemorragia arterial masiva. Se localizan en la bóveda gástrica, con una transición hacia el cuerpo a lo largo de la curvatura mayor del tercio superior del cuerpo gástrico. Nunca se presentan en la curvatura menor ni en la sección pilórica (áreas de localización predominante de úlceras crónicas). La hemorragia masiva de la úlcera se debe a las peculiaridades de su localización. Paralelamente a las curvaturas mayor y menor del estómago, a una distancia de 3-4 cm de ellas, existe una zona de 1-2 cm de ancho, donde las ramas primarias de las arterias gástricas pasan, sin dividirse, a través de su propia membrana muscular hacia la capa submucosa. Allí se curvan en forma de arco y forman un plexo, del cual parten retrógradamente los vasos que nutren las capas musculares. Esta zona fue denominada por Voth (1962) "el talón de Aquiles vascular del estómago". Cuando se forman úlceras agudas en esta zona, puede producirse la erosión de un gran vaso arterial y una hemorragia masiva. Si se detecta una ulceración aguda con sangrado en esta zona, se indica cirugía de urgencia. El tratamiento conservador es inútil.

Úlcera gástrica crónica

Depende de la localización, el estadio de curación y la frecuencia de las exacerbaciones. Localización: con mayor frecuencia en la curvatura menor (50%), en el ángulo gástrico (34%) y en la zona pilórica. Rara vez en la curvatura mayor (0,1-0,2%). Con mayor frecuencia, es única (70-80%) y, con menor frecuencia, múltiple. El diámetro varía de 0,5 a 4 cm, aunque puede ser mayor, hasta 10 cm. Las úlceras grandes se localizan en la curvatura menor y la pared posterior.

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Etapa aguda de la úlcera gástrica

La úlcera es redonda, con bordes altos y bien definidos, y las laderas del cráter ulceroso están rotas. La mucosa está edematosa e hiperémica, y alrededor de la úlcera presenta una cresta elevada, claramente delimitada de la mucosa circundante y que se eleva por encima de ella. El fondo puede ser liso o irregular, limpio o cubierto con una capa de fibrina de color amarillo a marrón oscuro. En las úlceras profundas, el fondo es irregular. El borde proximal de la úlcera suele estar socavado, mientras que el borde distal, orientado hacia el píloro, es liso, con forma de terraza (la alimentación provoca el desplazamiento mecánico de la mucosa). Con un edema pronunciado de la mucosa gástrica, la entrada a la úlcera puede estar cerrada. En este caso, los pliegues convergentes de la mucosa indican la ubicación de la úlcera. La profundidad de la úlcera depende de la cresta inflamatoria y del edema de la mucosa circundante. Con un edema pronunciado, la úlcera parece más profunda. A veces se forma un estancamiento de alimentos debajo del borde proximal, los alimentos se descomponen, lo que lleva a que una parte de la úlcera parezca profundizarse.

A medida que cede el proceso inflamatorio, disminuye la hiperemia, el cuerpo se aplana, la úlcera se vuelve menos profunda, aparecen granulaciones en el fondo y la forma de la úlcera se vuelve ovalada o con forma de hendidura. La úlcera puede dividirse en varias partes. La presencia de pliegues convergentes que se extienden hacia la úlcera es característica. La cicatrización suele ir acompañada del rechazo de la placa fibrinosa, a la vez que se forma tejido de granulación y la úlcera adquiere un aspecto característico: una úlcera de color rojo-blanco (pliegues convergentes).

Cuando una úlcera cicatriza, los cambios inflamatorios en la mucosa que la rodea primero desaparecen, y luego la úlcera cicatriza. Esto se utiliza para determinar el pronóstico: cuando los cambios inflamatorios alrededor de la úlcera desaparecen, indica que está en proceso de curación. Por el contrario, si la gastritis no ha desaparecido, la probabilidad de curación es mínima y se puede esperar una exacerbación.

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Cicatriz postulcerosa

Con mayor frecuencia, la cicatrización de la úlcera se acompaña de la formación de una cicatriz lineal, y con menos frecuencia, de una cicatriz estrellada. Estas cicatrices tienen un aspecto delicado, brillante y rosado, incrustadas en la mucosa. Una cicatriz ulcerativa hiperémica reciente (la etapa de una cicatriz roja inmadura) reaparece con mayor frecuencia. Cuando el tejido de granulación es reemplazado por tejido conectivo fibroso, la cicatriz se vuelve blanquecina (la etapa de una cicatriz blanca madura). Se observa la convergencia de los pliegues de la mucosa hacia la cicatriz. En raras ocasiones, la cicatrización de una úlcera crónica no se acompaña de deformación de la mucosa gástrica. Por lo general, la cicatrización provoca una alteración pronunciada del relieve: deformaciones, cicatrices y estrechamiento. Las deformaciones graves son el resultado de exacerbaciones frecuentes.

A través de la etapa de cicatriz lineal perpendicular a la curvatura menor. Separación de las úlceras en úlceras en beso. Cicatrización mediante una cicatriz lineal paralela a la curvatura menor (generalmente úlceras gigantes).

Úlcera callosa del estómago

Las úlceras que no cicatrizan a largo plazo se vuelven callosas. Este diagnóstico solo se puede realizar tras una observación prolongada. Los bordes son altos, rígidos y socavados, como callosos; la base es irregular, irregular y presenta placa necrótica. La mucosa es irregular e infiltrada, a menudo localizada en la curvatura menor. Cuanto mayor sea el diámetro, mayor será la probabilidad de malignidad. Es necesaria una biopsia. El diagnóstico no se realiza en la primera exploración. Si la úlcera no cicatriza en un plazo de 3 meses, se realiza el diagnóstico y se realiza una biopsia.

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Úlceras gástricas seniles

Se presenta en el contexto de una gastritis atrófica. Con mayor frecuencia se localiza en la pared posterior del tercio medio del estómago. Es única y plana. Los cambios inflamatorios son leves. Con la terapia, se curan rápidamente y al poco tiempo aparecen en el mismo lugar.

Úlcera perforada

La perforación es más frecuente durante una exacerbación. Suele estar precedida por esfuerzo físico, sobreesfuerzo neuropsíquico, etc. Se observan bordes blanquecinos pronunciados y un orificio sin fondo. La úlcera está delimitada por bordes callosos rígidos y tiene forma de cilindro o cono truncado orientado hacia la luz gástrica. Suele estar llena de restos de comida o placa necrótica.

Úlcera penetrante

Se trata de una úlcera que se extiende más allá de la pared del estómago hacia los órganos y tejidos circundantes.

Hay tres etapas en el curso de una úlcera penetrante:

1. Penetración de la úlcera (necrosis) a través de todas las capas de la pared del estómago.
2. Adherencia fibrinosa a un órgano adyacente.
3. Perforación completa y penetración en el tejido del órgano adyacente.

Las úlceras gástricas penetran el epiplón menor y el cuerpo pancreático. Son redondas, con menos frecuencia poligonales, profundas, con un cráter pronunciado y bordes altos, en forma de diáfisis, claramente delimitados de la mucosa circundante. Miden entre 0,5 y 1 cm. En las paredes y en la profundidad de la úlcera se observa una capa gris sucia.

úlcera sifilítica

El síndrome doloroso es menos pronunciado. A menudo se acompaña de sangrado gástrico. La secreción se reduce hasta el punto de presentar acólica. Una úlcera reciente formada por gomas se caracteriza por una mayor penetración en la capa submucosa, bordes erosionados y engrosamiento. La base está cubierta por una capa gelatinosa de color amarillo sucio; se observan gomas en la periferia, separando la úlcera de la mucosa normal. Hay muchas. Con una evolución prolongada, los bordes se engrosan considerablemente y se esclerosan, y la base se aclara; en este período es difícil distinguir una úlcera sifilítica de una callosa. Al raspar, se observa una espiroqueta pálida.

Úlcera tuberculosa

Rara vez se presenta. Siempre se presenta con otros signos de tuberculosis. Mide hasta 3 cm. Presenta 2 o 3 úlceras, una tras otra. El estómago no se endereza bien con el aire. La peristalsis es lenta o nula. Los bordes tienen una textura similar a un encaje desde el centro hasta la periferia. La parte inferior está cubierta por una capa opaca de color amarillo sucio.

Úlceras estomacales gigantes

No hay consenso sobre qué úlcera se considera gigante: de 7 a 12 cm o más. Se localizan principalmente a lo largo de la curvatura mayor. La tendencia a la malignización es alta. Una úlcera mayor de 2 cm se maligniza en el 10% de los casos, y mayor de 4 cm, hasta en el 62%. El diagnóstico diferencial se realiza con el cáncer. La mortalidad es del 18-42%. El sangrado se presenta en el 40% de los casos. El tratamiento es quirúrgico.