Síndrome antifosfolípido: causas y patogenia.

Las causas del síndrome antifosfolípido no se conocen. El síndrome antifosfolipídico más común se desarrolla en las enfermedades reumáticas y autoinmunes, especialmente el lupus eritematoso sistémico. Aumentar el nivel de anticuerpos frente a fosfolípidos también se observó cuando las infecciones bacterianas y virales (Streptococcus y Staphylococcus, Mycobacterium tuberculosis, HIV, citomegalovirus, Epstein-Barr, hepatitis C y B, y otros microorganismos, aunque la trombosis en estos pacientes son raro), malignidad, la aplicación algunos medicamentos (hidralazina, isoniazida, anticonceptivos orales, interferones).

Los anticuerpos contra fosfolípidos son una población heterogénea de anticuerpos contra determinantes antigénicos de fosfolípidos cargados negativamente (aniónicos) y / o proteínas plasmáticas de unión a fosfolípidos (cofactor). A la familia de anticuerpos contra fosfolípidos se incluyen los anticuerpos, que determinan la reacción positiva falsa de Wasserman; anticoagulante lúpico (anticuerpos que prolongan el tiempo de coagulación in vitro en pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos); anticuerpos que reaccionan con cardiolipina AFL y otros fosfolípidos.

La interacción de los anticuerpos con los fosfolípidos - un proceso complejo en el que la aplicación de un papel central para cofactores de proteínas. Desde el cofactor de plasma de unión a proteínas fosfolípidos, beta más conocido ₂ -glicoproteína 1 (beta ₂ GP-I), que tiene propiedades anticoagulantes. Durante la interacción de beta ₂ GP-I a fosfolípidos membranas de las células endoteliales y plaquetas se forman "neoantigenov" con quién y reaccionar, el daño del endotelio vascular con la pérdida de ellos antitrombogennnyh propiedades, procesos de alteración de la fibrinólisis anticuerpos circulantes a los fosfolípidos, lo que resulta en la activación de las plaquetas y proteínas de actividad de inhibición sistema anticoagulante naturales (proteínas C y S). Por lo tanto, en pacientes con síndrome antifosfolípido observado la activación persistente del sistema hemostático, en desarrollo como resultado de una mayor actividad de los mecanismos protrombóticos y antitrombóticos de la depresión y conduce a la trombosis recurrente.

Para explicar la causa de la trombosis en pacientes con síndrome antifosfolípido, actualmente se propone la hipótesis de un "accidente cerebrovascular doble". De acuerdo con este anticuerpos antifosfolípidos circulantes ( "primer disparo") contribuyen a una hipercoagulabilidad condiciones previas creando para el desarrollo de trombosis, formación de trombos y la inducción se produce como resultado de otros factores ( "segundo disparo") que son considerados como mecanismos trshternye locales.

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Pathomorfología del síndrome antifosfolípido

La imagen morfológica de la nefropatía asociada con el síndrome antifosfolípido se caracteriza por una combinación de cambios vasoclusivos agudos y crónicos.

• cambios de microangiopatía trombótica aguda son presentados con trombos de fibrina en los capilares y los vasos preglomerulares glomerulares que apuntan sólo en 30% de las biopsias renales de pacientes con enfermedad renal asociada con el síndrome antifosfolípido.
• Estos u otros signos de cambios crónicos se encuentran en casi todas las biopsias. Estos incluyen la arteriosclerosis y arteriolosclerosis vascular intrarrenal, las arterias interlobulares hiperplasia de la íntima fibrosos y sus ramas debido a la proliferación de miofibroblastos que adquieren forma "cebolla-cáscara" hoc trombos con signos o sin ella recanalización (cm. "Microangiopatía trombótica"). La combinación de cambios agudos y crónicos en la biopsia renal refleja la recurrencia de trombosis en el lecho vascular de los riñones y sugiere la posibilidad de desarrollar microangiopatía trombótica aguda en pacientes con patología crónica vaso-oclusiva.

Los principales cambios morfológicos en la nefropatía asociados con el síndrome antifosfolípido

Localización	Cambios agudos	Cambios crónicos
Muñecas	Expansión de mesangium Mezangiolisis Colapso de los bucles capilares Encogimiento de las membranas basales El contorno de dos membranas Depósitos sub-endoteliales Trombosis intracapilar Ataque al corazón	Engrosamiento de la membrana basal Retracción del paquete capilar Expansión del espacio capsular de Bowman Isquemia de los bucles capilares Glomeruloesclerosis segmentaria o global
Arterias, arteriolas	Trombos oclusivos frescos Edema y degeneración del endotelio Hinchazón mucoide del subendotelio Necrosis	Trombos organizados Recanalización de coágulos de sangre Microaneurismas Fibrosis subendotelial Hiperplasia concéntrica de la capa íntima y muscular Proliferación de miofibroblastos Fibrosis difusa

Como resultado de la progresión de la microangiopatía trombótica desarrolla oclusión fibrosa de los vasos sanguíneos afectados en la aparición de los casos más graves de lesiones coronarias atrofia cortical en la piscina de los vasos sanguíneos. Los focos de isquemia cortical revela toda una serie de cambios en todos los elementos del parénquima renal: fibrosis masiva, intersticial, atrofia tubular, oclusión vascular debido a hiperplasia de la íntima de fibrosa y / o arreglos para coágulos de sangre (trombos raramente fresco). Los glomérulos se reducen en tamaño, esclerótica, o ensambladas en grupos, por el contrario, quística ampliada, se ven privados de asas capilares o son expresados por la retracción del haz capilar. Una característica de la nefropatía patrón morfológico asociado con el síndrome antifosfolipídico, es la presencia en una biopsia esclerosados y glomérulos "psevdokistoznyh".

La combinación de arteriosclerosis, fibrótico hiperplasia de la íntima vascular y atrofia cortical focal, fibrosis intersticial y atrofia tubular independientemente de la presencia o ausencia de microangiopatía trombótica supongamos con alta probabilidad el diagnóstico de nefropatías asociadas con el síndrome antifosfolípido. Por lo tanto, microangiopatía trombótica sólo es equivalente morfológico flujo aguda proceso trombótico en los vasos intrarrenales. El término "nefropatía asociada con el síndrome antifosfolípido incluye microangiopatía trombótica, pero no limitada a la misma.

Junto con los cambios vasooclusivos en biopsias renales con síndrome antifosfolipídico a menudo informan dvukonturnost membrana basal de los capilares glomerulares, y, a veces - una imagen de la glomeruloesclerosis focal. El examen inmunohistoquímico en las paredes de los vasos y glomérulos revela depósitos de fibrina, en algunos casos combinados con depósitos del componente C3 del complemento e IgM en la íntima de las arterias.