Síndrome antifosfolípido - Causas y patogénesis

Se desconocen las causas del síndrome antifosfolípido. Con mayor frecuencia, se presenta en enfermedades reumáticas y autoinmunes, principalmente en el lupus eritematoso sistémico. También se observan niveles elevados de anticuerpos antifosfolípidos en infecciones bacterianas y víricas (estreptococos y estafilococos, Mycobacterium tuberculosis, VIH, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, hepatitis C y B y otros microorganismos, aunque rara vez se desarrolla trombosis en estos pacientes), neoplasias malignas y el uso de ciertos medicamentos (hidralazina, isoniazida, anticonceptivos orales, interferones).

Los anticuerpos antifosfolípidos son una población heterogénea de anticuerpos contra determinantes antigénicos de fosfolípidos con carga negativa (aniónicos) y/o contra proteínas plasmáticas que se unen a fosfolípidos (cofactores). La familia de anticuerpos antifosfolípidos incluye anticuerpos que causan una reacción de Wasserman falsamente positiva; anticoagulante lúpico (anticuerpos que prolongan el tiempo de coagulación sanguínea in vitro en pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos); anticuerpos que reaccionan con cardiolipina aPL y otros fosfolípidos.

La interacción de anticuerpos con fosfolípidos es un proceso complejo en el que las proteínas cofactor desempeñan un papel fundamental. De las proteínas cofactoras plasmáticas que se unen a los fosfolípidos, la más conocida es la beta _2- glicoproteína 1 (beta ₂ GP-I), que posee propiedades anticoagulantes. Durante la interacción de la beta ₂ GP-I con los fosfolípidos de las membranas celulares endoteliales y las plaquetas, se forman neoantígenos, con los cuales reaccionan los anticuerpos circulantes contra los fosfolípidos. Esto provoca la activación plaquetaria, el daño al endotelio vascular con la pérdida de sus propiedades antitrombogénicas, la interrupción de los procesos de fibrinólisis y la supresión de la actividad de las proteínas del sistema anticoagulante natural (proteínas C y S). Por lo tanto, en pacientes con síndrome antifosfolípido, se observa una activación persistente del sistema de hemostasia, que se desarrolla debido al aumento de la actividad de los mecanismos protrombóticos y la depresión de los antitrombóticos, lo que conduce a trombosis recurrente.

Para explicar la causa del desarrollo de trombosis en pacientes con síndrome antifosfolípido, se ha propuesto la hipótesis del "doble impacto". Según esta, los anticuerpos circulantes contra los fosfolípidos ("primer impacto") promueven la hipercoagulación, creando las condiciones para el desarrollo de la trombosis, y la formación del trombo es inducida por factores adicionales ("segundo impacto"), considerados mecanismos trombóticos locales.

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Patomorfología del síndrome antifosfolípido

El cuadro morfológico de la nefropatía asociada al síndrome antifosfolípido se caracteriza por una combinación de cambios vasooclusivos agudos y crónicos.

• Los cambios agudos están representados por la microangiopatía trombótica con trombos de fibrina en los capilares glomerulares y vasos preglomerulares, que se observa sólo en el 30% de las biopsias renales de pacientes con nefropatía asociada al síndrome antifosfolípido.
• En casi todas las biopsias se encuentran signos de cambios crónicos. Estos incluyen arteriosclerosis y arteriolosclerosis de los vasos intrarrenales, hiperplasia fibrosa de la íntima de las arterias interlobulillares y sus ramas debido a la proliferación de miofibroblastos, que adquieren una apariencia de "piel de cebolla", organizando trombos con o sin signos de recanalización (véase "Microangiopatía trombótica"). La combinación de cambios agudos y crónicos en una biopsia renal refleja la recurrencia de la formación de trombos en el lecho vascular renal e indica la posibilidad de desarrollar microangiopatía trombótica aguda en pacientes con patología vasooclusiva crónica.

Principales cambios morfológicos en la nefropatía asociada al síndrome antifosfolípido

Localización	Cambios bruscos	Cambios crónicos
Bolas de bolas	Expansión del mesangio Mesangiolisis Colapso de asas capilares Arrugas de las membranas basales Membranas de doble bucle Depósitos subendoteliales Trombosis intracapilar Infarto de miocardio	Engrosamiento de la membrana basal Retracción del haz capilar Ampliación del espacio de la cápsula Bowman Isquemia de asa capilar Glomeruloesclerosis segmentaria o global
Arterias, arteriolas	Trombos oclusivos frescos Edema y degeneración endotelial Hinchazón mucoide del subendotelio Necrosis	Organización de trombos Recanalización de trombos Microaneurismas Fibrosis subendotelial Hiperplasia concéntrica de la capa íntima y muscular Proliferación de miofibroblastos Fibrosis difusa

Como resultado de la progresión de la microangiopatía trombótica, se desarrolla una oclusión fibrosa de los vasos afectados, con la aparición, en los casos más graves, de focos de atrofia isquémica de la corteza en la cuenca de estos vasos. En los focos de isquemia cortical, se revela un complejo de cambios en todos los elementos del parénquima renal: fibrosis intersticial masiva, atrofia tubular, oclusión vascular debida a hiperplasia fibrosa de la íntima y/o trombos en organización (con menor frecuencia, trombos recientes). Los glomérulos presentan un tamaño reducido, esclerosis, agrupamiento o, por el contrario, agrandamiento quístico, ausencia de asas capilares o una retracción pronunciada del haz capilar. Una característica del cuadro morfológico de la nefropatía asociada al síndrome antifosfolípido es la presencia de glomérulos escleróticos y pseudoquísticos en una biopsia.

La combinación de arteriosclerosis, hiperplasia fibrosa de la íntima vascular y atrofia focal de la corteza, así como fibrosis intersticial con atrofia tubular, independientemente de la presencia o ausencia de microangiopatía trombótica, permite asumir con alta probabilidad el diagnóstico de nefropatía asociada al síndrome antifosfolípido. Por lo tanto, la microangiopatía trombótica es solo un equivalente morfológico del curso agudo del proceso trombótico en los vasos intrarrenales. El concepto de "nefropatía asociada al síndrome antifosfolípido" incluye la microangiopatía trombótica, pero no se limita a ella.

Junto con los cambios vasooclusivos en las biopsias renales con síndrome antifosfolípido, se observa a menudo un doble contorno de la membrana basal capilar glomerular, en ocasiones un cuadro de glomeruloesclerosis focal. El examen inmunohistoquímico revela depósitos de fibrina en las paredes vasculares y glomérulos, en algunos casos combinados con depósitos del componente C3 del complemento e IgM en la íntima de las arterias.