Síndrome antifosfolípido: tratamiento

En la literatura mundial, se describen las siguientes direcciones principales del tratamiento farmacológico del síndrome antifosfolípido:

• Glucocorticoides en combinación con anticoagulantes y agentes antiplaquetarios;
• administración de glucocorticoides junto con ácido acetilsalicílico;
• corrección del sistema hemostático con anticoagulantes y agentes antiplaquetarios;
• monoterapia con ácido acetilsalicílico;
• monoterapia con heparina sódica;
• altas dosis de inmunoglobulinas intravenosas.

Según algunos investigadores, el uso de prednisolona junto con ácido acetilsalicílico mejora el resultado del embarazo en pacientes con síndrome antifosfolípido. Otros autores señalan una gran cantidad de complicaciones del tratamiento con glucocorticoides: úlceras esteroides, diabetes mellitus gestacional, osteoporosis, etc. Debe tenerse en cuenta que los efectos secundarios anteriores se observan con el uso de altas dosis de prednisolona, hasta 60 mg / día.

Un estudio realizado por el F. Cowchock (1992) mostró la efectividad de la terapia con bajas dosis de ácido acetilsalicílico en combinación con heparina sódica en el mismo grupo, en otro grupo con prednisolona (40 mg / día). El porcentaje de niños viables fue aproximadamente el mismo, alrededor del 75%, pero en el grupo que recibió prednisolona, hubo más complicaciones.

Se ha establecido que la terapia anticoagulante y antiplaquetaria con (heparina sódica en la dosis de 10 000 UI / día + aspirina 75 mg / día) era más eficaz que la monoterapia con ácido acetilsalicílico, - 71 y 42% de los nacimientos viables, respectivamente.

Sin la terapia, el nacimiento de niños viables se observa solo en el 6% de los casos.

En los últimos años, autores extranjeros han intentado dividir a los pacientes con síndrome antifosfolípido en grupos según los datos anamnésicos y la posterior prescripción de los regímenes de tratamiento.

Así, las mujeres con síndrome antifosfolípido clásica con trombosis necesariamente asignación heparina embarazo temprano (desde óvulo visualización) bajo el control de las pruebas de coagulación, así como el ácido acetilsalicílico (81-100 mg / día) preparación combinada que contiene calcio y colcalciferol.

Con una historia de pre-eclampsia, además de la anticoagulación, el tratamiento antiplaquetario usando inmunoglobulinas intravenosas en una dosis de 400 mg / kg durante 5 días cada mes (el método no es aplicable a nuestro país).

Cuando la pérdida del feto sin una historia de trombosis vascular se utilizan terapia anticoagulante y antiplaquetaria en, las dosis de mantenimiento bajos (ácido acetilsalicílico 100 mg / día, heparina sódica en la dosis de 10 000 UI / día, heparina de bajo peso molecular en dosis profilácticas).

La circulación de ACL incluso en títulos altos sin trombosis en anamnesis y aborto espontáneo no requiere tratamiento farmacológico, solo se muestra observación.

Se desarrolló y aplicó un esquema para el manejo de pacientes con síndrome antifosfolípido.

• Terapia con glucocorticoides en dosis bajas: 5-15 mg / día en términos de prednisolona.
• Corrección de los trastornos de la hemostasia con antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes.
• Profilaxis de insuficiencia placentaria.
• Prevención de la reactivación de la infección viral en el portador del virus del herpes simple tipo II y citomegalovirus.
• Tratamiento de la insuficiencia placentaria
• Plasmaféresis de tratamiento según indicaciones.

Actualmente, el uso de grandes dosis de glucocorticoides (40-60 mg / día) no está justificado debido a un alto riesgo de efectos secundarios. Utilizamos la terapia con glucocorticoides en dosis bajas y medias (5-15 mg en términos de prednisolona) durante todo el embarazo y entre 10 y 15 días después del parto, seguido de una cancelación gradual.

Se debe prestar especial atención a la corrección de la hemostasia vascular-plaquetas, trastornos microcirculatorios. Con la hiperfunción de las plaquetas, la justificación más patogénica es el uso de dipiridamol (75-150 mg al día). El medicamento mejora el flujo sanguíneo uteroplacentario y fetoplacentario, trastornos morfofuncionales recursivos en la placenta. Además, el dipiridamol es uno de los pocos agentes antiplaquetarios que se puede utilizar en las primeras etapas del embarazo. El control de los indicadores de hemostasia se realiza una vez cada 2 semanas, durante la selección de la terapia, según las indicaciones.

Como alternativa, el uso de ácido acetilsalicílico (81-100 mg / día) es aceptable.

En los casos en que una actividad de las plaquetas patológico combinado con hipercoagulabilidad en el plasma y los marcadores de la coagulación intravascular enlace apariencia pathogenetically justificarse la aplicación temprana de dosis bajas de heparina sódica (5000 IU 2-3 veces al día por vía subcutánea). La duración de la terapia con heparina determina la gravedad de los trastornos de la hemostasia. La administración de pequeñas dosis de aspirina (81-100 mg / día) ayuda a la potenciación de la heparina, impide el desarrollo de hipercoagulación. El uso de heparinas de bajo peso molecular sigue siendo uno de los principales métodos de tratamiento patogénico del síndrome antifosfolípido.

En la aplicación de HBPM significativamente menos propensos a desarrollar complicaciones graves tales como la trombocitopenia inducida por heparina asociados con la respuesta inmune a heparina-factor plaquetario formación antigeparinovy complejo.

Las heparinas de bajo peso molecular contribuyen menos a la osteoporosis, incluso con el uso prolongado, lo que hace que su uso sea más seguro y esté justificado durante el embarazo.

Con el fin de prevenir la osteoporosis, fije las preparaciones de calcio: 1500 mg / día de carbonato de calcio en combinación con kolokaltsiferolom.

Las heparinas de bajo peso molecular tienen menos probabilidades de causar complicaciones hemorrágicas que la heparina sódica, y estas complicaciones son menos peligrosas. La infiltración y el dolor, los hematomas comunes con las inyecciones de heparina sódica, son mucho menos pronunciados cuando se usan heparinas de bajo peso molecular, por lo que los pacientes los transfieren más fácilmente, lo que hace posible el uso a largo plazo de los medicamentos.

A diferencia de la heparina de sodio convencional, heparinas de bajo peso molecular, típicamente no estimular o potenciar la agregación plaquetaria, por el contrario, debilitarlo, lo que hace su utilización preferible para el propósito de la prevención de la trombosis.

Las heparinas de bajo peso molecular conservaron las cualidades positivas de la heparina sódica. Es extremadamente importante que no penetren en la barrera placentaria y se pueden usar para la prevención y el tratamiento en mujeres embarazadas sin consecuencias negativas para el feto y el recién nacido.

Los principales medicamentos utilizados en la práctica obstétrica son la enoxaparina sódica, la dalteparina sódica y la supraparina cálcica. Para fines terapéuticos, el uso de drogas 2 veces al día está justificado, ya que la vida media de estas drogas es de hasta 4 horas, pero el efecto de las drogas persiste hasta un día. El uso de heparinas de bajo peso molecular a dosis bajas no requiere un control de la hemostasia tan estricto como con la heparina sódica. Dosis de drogas:

• enoxaparina sódica: una dosis profiláctica de 20-40 mg una vez al día, terapéutica - 1 mg / kg de masa (distribución de la dosis diaria para 1 o 2 inyecciones subcutáneas);
• dalteparina sódica - 2500-5000 UI 1-2 veces al día o 50 UI / kg de peso;
• nadroparina calcio - de 0,3-0,6 ml (2.850 hasta 5.700 ME) 1-2 veces vsutki, dosis terapéutica - 0,01 ml (95 UI) / kg, 2 veces a la terapia compleja sutki.Odnako con glucocorticoides, inmunoglobulinas, anticoagulantes antiagregantes y no siempre conduce al resultado deseado por el posible desarrollo de la intolerancia de los medicamentos, la falta de eficacia de las dosis utilizadas, y también debido a los efectos secundarios. Además, hay una categoría de pacientes resistentes a la terapia con medicamentos.

La plasmaféresis tiene una serie de efectos específicos. Contribuye a la desintoxicación, la corrección de las propiedades reológicas de la sangre, immunocorrection, el aumento de la sensibilidad a las sustancias endógenas y medicamentosas. Esto crea los requisitos previos para su uso en pacientes con síndrome antifosfolípido.

El uso de plasmaféresis es el embarazo reduce la actividad del proceso autoinmune, normalizar los trastornos hemostáticos antes de que el período de gestación, ya que el embarazo se convierte en fundamental para el flujo de síndrome antifosfolípido en relación con el desarrollo de estos pacientes de hipercoagulabilidad.

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Indicaciones para plasmaféresis durante el embarazo

• alta actividad del proceso autoinmune;
• hipercoagulabilidad como manifestación de un síndrome crónico de coagulación intravascular diseminada, no correspondiente al término del embarazo y no susceptible de corrección por agentes medicinales;
• reacciones alérgicas a la administración de anticoagulantes y antiagregantes;
• activación de infección bacteriana viral (corioamnionitis) durante el embarazo en respuesta a glucocorticoides usados;
• exacerbación de gastritis crónica y / o úlcera péptica del estómago, úlcera duodenal, que requiere una reducción en las dosis de glucocorticoides o el cese de la terapia inmunosupresora.

El procedimiento para llevar a cabo la plasmaféresis implica la expulsión del 30% del volumen de plasma circulante en una sesión, que es de 600-900 ml. El reemplazo del plasma se lleva a cabo mediante soluciones coloidales y cristaloides. La relación del volumen del plasma extraído y el volumen de las soluciones de sustitución de plasma está fuera del embarazo 1: 1, y durante el embarazo 1: 1, usando una solución al 10% de albúmina en una cantidad de 100 ml. La plasmaféresis se ha convertido en un método efectivo para tratar pacientes con síndrome antifosfolípido y se puede usar en combinación con otros medicamentos.

En algunos casos, especialmente en portadores de virus, uso a largo plazo de los glucocorticoides puede causar corioamnionitis, que afecta negativamente el curso del embarazo, lo que lleva a la infección fetal. Con el fin de evitar la activación de la infección crónica usando goteo intravenosa de inmunoglobulina humana normal a una dosis de 25 ml tres veces al día en cada trimestre del embarazo, o solución al 10% de la inmunoglobulina (γ-globulina) a una dosis de 5 g a intervalos de 1-2 días, un curso de administración 2 .

El examen y la preparación de medicamentos de los pacientes con síndrome antifosfolípido deben realizarse antes del inicio del embarazo. El examen comienza con la colección de anamnesis, prestando atención a la pérdida del embarazo en diferentes términos de gestación, el desarrollo de gestosis, hipotrofia fetal, insuficiencia placentaria, trombosis de localización diferente. El siguiente paso es determinar la presencia de anticoagulante lúpico, ACL y control de la hemostasia. Con una muestra positiva para el anticoagulante lúpico y la presencia de LCA, el estudio debe repetirse a intervalos de 6-8 semanas. Durante este tiempo debe llevarse a cabo el examen y tratamiento de infecciones, enfermedades de transmisión sexual, así como un examen complejo, incluyendo el perfil hormonal de GHA, ultrasonido, el asesoramiento genético. Con las pruebas positivas repetidas para el anticoagulante lúpico y la presencia de cambios en los parámetros del hemostasiograma, el tratamiento debe iniciarse fuera del embarazo. La terapia se selecciona individualmente según la actividad del proceso autoinmune, e incluye agentes antiplaquetarios, anticoagulantes, glucocorticoides, si es necesario, plasmaféresis terapéutica fuera del embarazo.

Indicaciones para la consulta de otros especialistas

Los pacientes con obstetras trombosis conducen conjuntamente con la cirugía vascular. En el caso de la trombosis venosa en cuestión posparto de reemplazar el anticoagulante directa (heparina sódica) indirecto (vitamina K antagonista - warfarina) y duración del tratamiento antitrombótico decidir juntos con un cirujano vascular. En el caso de la trombosis de los vasos cerebrales, insuficiencia hepática (trombosis de la vena hepática - síndrome de Budd-Chiari), trombosis de los vasos mesentéricos (necrosis intestinal, peritonitis), síndrome nefrótico, insuficiencia renal, arterias neurólogo trombosis venosa de la retina debe ser consultado, hepatologist, un nefrólogo, cirujano, reumatólogo , oftalmólogo, y otros.

Tratamiento quirúrgico del síndrome antifosfolípido

La necesidad de tratamiento quirúrgico se produce con trombosis durante el embarazo y en el período posparto. La cuestión de la necesidad de tratamiento quirúrgico, incluida la creación de un filtro de cava para la prevención de la embolia pulmonar, se resuelve junto con los cirujanos vasculares.

Manejo del embarazo

• Desde la gestación temprana se monitorizan para el proceso autoinmune actividad que comprende la determinación de anticoagulante del lupus, anticuerpos antifosfolípidos, anticuerpos cardiolipina de control hemostasiological con la selección individual de dosis de anticoagulantes, antiplaquetarios y glucocorticoides drogas.
• Al llevar a cabo la terapia anticoagulante en las primeras 3 semanas, se necesita un análisis de sangre clínico semanal para contar el número de plaquetas para el diagnóstico oportuno de trombocitopenia, y luego al menos una vez cada 2 semanas.
• La fetometría ultrasónica se realiza para controlar la tasa de crecimiento y desarrollo del feto, a partir de las 16 semanas de gestación, la fetometría se realiza en un intervalo de 3 a 4 semanas para controlar las tasas de crecimiento fetal y la cantidad de líquido amniótico.
• En el II trimestre del embarazo, se realiza el examen y el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual y se monitorea la condición del cuello uterino.
• En el II y III trimestre examinó función hepática y renal presencia Puntuación de proteinuria, creatinina, urea, enzima - alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa.
• La dopplerometría de ultrasonido se usa para el diagnóstico oportuno y el tratamiento de la insuficiencia placentaria, así como para evaluar la efectividad de la terapia.
• La CTG de la semana 33ª a la 34ª del embarazo sirve para evaluar la condición del feto y el momento y el método de parto.
• Al nacer kardiomonitorny requiere un control cuidadoso debido a la hipoxia fetal crónica diferentes grados de severidad, y la posibilidad de hipoxia intrauterina aguda en su fondo, sino también por el aumento del riesgo de desprendimiento prematuro de placenta.
• Controle la condición de las puerperas, ya que es en el período posparto donde aumenta el riesgo de complicaciones tromboembólicas. La terapia con glucocorticoides se continúa durante 2 semanas después del parto con un retiro gradual.
• El control del sistema de hemostasia se lleva a cabo inmediatamente antes del parto, durante el parto y en el día 3-5 después del parto. Con hipercoagulación severa, es necesario recetar 10-15 mil unidades / día de heparina sódica durante 10 días, y 100 mg / día de ácido acetilsalicílico durante 1 mes. En pacientes que reciben antiagregantes y anticoagulantes, la lactancia se suprime. Con los cambios a corto plazo en el sistema de hemostasia, susceptibles de tratamiento farmacológico, la lactancia puede retrasarse durante la duración del tratamiento y preservar la lactancia.

Entrenamiento de estudiantes

Si a una paciente se le diagnostica un síndrome antifosfolípido, se le debe informar sobre la necesidad de tratamiento durante el embarazo y el control del feto. Cuando hay signos de trombosis venosa de los vasos de las piernas (enrojecimiento, hinchazón y sensibilidad a lo largo de las venas), es urgente consultar a un médico.

Manejo adicional del paciente

Los pacientes con síndrome antifosfolípido con trombosis vascular necesitan control de la hemostasia y observación del cirujano vascular y del reumatólogo y después de la interrupción del embarazo. La cuestión de la idoneidad y la duración de la terapia con anticoagulantes y agentes antiplaquetarios (incluido el ácido acetilsalicílico y la warfarina) se decide individualmente.