Síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos

El síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido se debe a una deficiencia de surfactante en los pulmones de los bebés nacidos antes de las 37 semanas de gestación. El riesgo aumenta con el grado de prematuridad. Los síntomas del síndrome de dificultad respiratoria incluyen sibilancias, uso de los músculos accesorios de la respiración y aleteo nasal, que comienzan poco después del nacimiento. El diagnóstico es clínico; el riesgo puede evaluarse prenatalmente mediante pruebas de madurez pulmonar. El tratamiento incluye terapia con surfactante y medidas de soporte.

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¿Qué causa el síndrome de dificultad respiratoria neonatal?

El surfactante es una mezcla de fosfolípidos y lipoproteínas secretadas por los neumocitos tipo II; reduce la tensión superficial de la película de agua que recubre el interior de los alvéolos, reduciendo así la tendencia de los alvéolos a colapsar y el trabajo necesario para llenarlos.

Con la deficiencia de surfactante, se desarrolla atelectasia difusa en los pulmones, lo que provoca inflamación y edema pulmonar. Dado que la sangre que pasa por las zonas atelectásicas del pulmón no está oxigenada (lo que forma un cortocircuito intrapulmonar derecha-izquierda), el niño desarrolla hipoxemia. La elasticidad de los pulmones disminuye, por lo que aumenta el esfuerzo respiratorio. En casos graves, se presenta debilidad del diafragma y los músculos intercostales, acumulación de CO2 y acidosis respiratoria.

El surfactante no se produce en cantidades adecuadas hasta una etapa relativamente avanzada del embarazo; por lo tanto, el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria (SDR) aumenta con el grado de prematuridad. Otros factores de riesgo incluyen gestaciones múltiples y diabetes mellitus materna. El riesgo se reduce por un feto pequeño, preeclampsia o eclampsia, hipertensión materna, rotura tardía de membranas y uso materno de glucocorticoides. Entre las causas poco frecuentes se incluyen defectos congénitos del surfactante causados por mutaciones en los genes de la proteína surfactante (SVG y SVG) y el transportador A3 del casete de unión a ATP. Los niños varones y las mujeres de raza blanca presentan un mayor riesgo.

Síntomas del síndrome de dificultad respiratoria

Los síntomas clínicos del síndrome de dificultad respiratoria incluyen respiración rápida, sibilante y disneica, que comienza inmediatamente después del nacimiento o a las pocas horas del mismo, con retracción de las zonas flexibles del tórax y dilatación de las alas nasales. A medida que la atelectasia y la insuficiencia respiratoria progresan, los síntomas se agravan, con cianosis, letargo, respiración irregular y apnea.

Los bebés con un peso al nacer inferior a 1000 g pueden tener pulmones tan rígidos que no puedan iniciar y/o mantener la respiración en la sala de partos.

Las complicaciones del síndrome de dificultad respiratoria incluyen hemorragia intraventricular, lesión de la sustancia blanca periventricular, neumotórax a tensión, displasia broncopulmonar, sepsis y muerte neonatal. Las complicaciones intracraneales incluyen hipoxemia, hipercapnia, hipotensión, fluctuaciones de la presión arterial y baja perfusión cerebral.

Diagnóstico del síndrome de dificultad respiratoria

El diagnóstico se basa en la presentación clínica, incluyendo la identificación de factores de riesgo; la gasometría arterial que muestra hipoxemia e hipercapnia; y la radiografía de tórax. Esta última muestra atelectasia difusa, clásicamente descrita como un aspecto en vidrio deslustrado con broncogramas aéreos prominentes; el aspecto radiográfico está estrechamente relacionado con la gravedad.

El diagnóstico diferencial incluye neumonía por estreptococo del grupo B y sepsis, taquipnea transitoria del recién nacido, hipertensión pulmonar persistente, aspiración, edema pulmonar y anomalías cardiopulmonares congénitas. Los pacientes suelen requerir hemocultivos, cultivos de LCR y, posiblemente, aspirado traqueal. El diagnóstico de neumonía por estreptococo del grupo B es extremadamente difícil de establecer clínicamente; por lo tanto, se suele iniciar tratamiento antibiótico en espera de los resultados del cultivo.

El riesgo de desarrollar síndrome de dificultad respiratoria puede evaluarse prenatalmente mediante pruebas de madurez pulmonar que miden el surfactante obtenido por amniocentesis o por vía vaginal (si las membranas ya se han roto). Estas pruebas ayudan a determinar el momento óptimo para el parto. Están indicadas para partos seleccionados antes de las 39 semanas si los sonidos cardíacos fetales, los niveles de gonadotropina coriónica humana y la ecografía no pueden confirmar la edad gestacional, y para todos los partos entre las semanas 34 y 36. El riesgo de desarrollar síndrome de dificultad respiratoria es menor si la relación lecitina/esfingomielina es mayor de 2, hay fosfatidil inositol presente, el índice de estabilidad de la espuma es de 47 o la relación surfactante/albúmina (medida por polarización de fluorescencia) es mayor de 55 mg/g.

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Tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria

El síndrome de dificultad respiratoria tiene un pronóstico favorable con tratamiento; la mortalidad es inferior al 10 %. Con un soporte respiratorio adecuado, la producción de surfactante comienza con el tiempo y el síndrome de dificultad respiratoria se resuelve en 4-5 días, pero la hipoxemia grave puede provocar insuficiencia multiorgánica y la muerte.

El tratamiento específico consiste en la administración intratraqueal de surfactante; es necesaria la intubación traqueal, que también puede ser necesaria para lograr una ventilación y oxigenación adecuadas. Los lactantes menos prematuros (>1 kg) y los lactantes con menores necesidades de oxígeno suplementario (fracción de O [H₂] en la mezcla inspirada inferior al 40-50 %) pueden requerir únicamente oxígeno suplementario.

La terapia con surfactante acelera la recuperación y reduce el riesgo de neumotórax, enfisema intersticial, hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar y mortalidad intrahospitalaria en el período neonatal y al año. Sin embargo, los bebés que recibieron surfactante para el síndrome de dificultad respiratoria tienen un mayor riesgo de desarrollar apnea del prematuro. Las opciones de reemplazo de surfactante incluyen beractant (extracto de grasa pulmonar bovina suplementado con proteínas B y C, palmitato de colfoscerilo, ácido palmítico y tripalmitina) 100 mg/kg cada 6 h según sea necesario hasta 4 dosis; poractant alfa (extracto de pulmón de cerdo picado modificado que contiene fosfolípidos, lípidos neutros, ácidos grasos y proteínas B y C) 200 mg/kg, luego hasta 2 dosis de 100 mg/kg según sea necesario después de 12 horas; Calfactant (extracto de pulmón de ternera con fosfolípidos, lípidos neutros, ácidos grasos y proteínas B y C) 105 mg/kg después de 12 horas, hasta 3 dosis según sea necesario. La distensibilidad pulmonar puede mejorar rápidamente tras la administración de surfactante; puede ser necesario reducir rápidamente la presión inspiratoria máxima para reducir el riesgo de síndrome de fuga aérea pulmonar. También puede ser necesario reducir otros parámetros del respirador (tasa de FiO₂).

¿Cómo prevenir el síndrome de dificultad respiratoria?

Si se espera que el parto ocurra entre las 24 y 34 semanas de gestación, administrar a la madre 2 dosis de betametasona 12 mg con 24 horas de diferencia o 4 dosis de dexametasona 6 mg por vía intravenosa o intramuscular con 12 horas de diferencia al menos 48 horas antes del parto estimula la formación de surfactante en el feto y reduce la incidencia del síndrome de dificultad respiratoria o su gravedad.