Síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos

El síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido (SDR) es una insuficiencia respiratoria de gravedad variable, predominantemente en prematuros en los primeros 2 días de vida, causada por inmadurez de los pulmones y deficiencia primaria de surfactante.

En la literatura internacional, los términos «síndrome de dificultad respiratoria neonatal» (SDR) y «enfermedad de la membrana hialina» (EMH) son sinónimos. Esta afección también se denomina síndrome de dificultad respiratoria (SDR).

Epidemiología

Esta patología se presenta en el 1% de los nacidos vivos y en el 14% de los recién nacidos con un peso al nacer inferior a 2500 g. El síndrome de dificultad respiratoria neonatal y sus consecuencias son la causa del 30-50% de las muertes neonatales en Estados Unidos.

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¿Qué causa el síndrome de dificultad respiratoria?

Se consideran factores etiológicos para el desarrollo de SDR:

• deficiencia en la formación y liberación de surfactante;
• defecto de calidad del surfactante;
• inhibición y destrucción del surfactante;
• inmadurez de la estructura del tejido pulmonar.

Estos procesos se ven facilitados por:

• precocidad;
• infecciones congénitas;
• hipoxia intrauterina crónica y aguda del feto y del recién nacido;
• diabetes mellitus en la madre;
• pérdida aguda de sangre durante el parto;
• hemorragias intra y periventriculares;
• hipofunción transitoria de la glándula tiroides y de las glándulas suprarrenales;
• hipovolemia;
• hiperoxia;
• enfriamiento (general o inhalación de una mezcla de oxígeno y aire sin calentar);
• nació el segundo de gemelos.

El estrés perinatal agudo, concretamente el aumento de la duración del parto, puede reducir la frecuencia y la gravedad del síndrome de dificultad respiratoria en los recién nacidos. Por lo tanto, la cesárea programada también puede considerarse un factor de riesgo. Un aumento de la duración del intervalo anhidro reduce el riesgo de SDR.

Patogenesia

En el desarrollo del síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos, el tejido pulmonar inmaduro y la deficiencia de surfactante son fundamentales. El surfactante es una sustancia tensioactiva sintetizada por los neumocitos tipo II, compuesta principalmente por lípidos (90 %, de los cuales el 80 % son fosfolípidos) y proteínas (10 %).

El surfactante realiza las siguientes funciones:

• reduce la tensión superficial en los alvéolos y les permite enderezarse;
• evita el colapso de los alvéolos durante la exhalación;
• tiene actividad bactericida contra bacterias grampositivas y estimula la reacción de los macrófagos en los pulmones;
• participa en la regulación de la microcirculación en los pulmones y la permeabilidad de las paredes alveolares;
• Previene el desarrollo de edema pulmonar.

La síntesis de surfactante en los alvéolos comienza entre las semanas 20 y 24 de gestación mediante reacciones de metilación de la colina con etanol. Durante este período, la tasa de síntesis es baja. Entre las semanas 34 y 36, la vía de la colina comienza a funcionar y el surfactante se acumula en grandes cantidades. La producción de surfactante es estimulada por glucocorticoides, hormonas tiroideas, estrógenos, adrenalina y noradrenalina.

Con la deficiencia de surfactante, tras la primera respiración, algunos alvéolos colapsan de nuevo y se produce una atelectasia diseminada. La capacidad de ventilación pulmonar disminuye. Aumentan la hipoxemia, la hipercapnia y la acidosis respiratoria. Por otro lado, la falta de formación de aire residual provoca un aumento de la presión intrapulmonar. La alta resistencia de los vasos pulmonares provoca un desvío de la sangre de derecha a izquierda a través de colaterales, desviando el flujo sanguíneo pulmonar. Una disminución de la presión intrapulmonar tras la primera respiración provoca que la sangre que ya ha entrado en el lecho capilar quede aislada del flujo sanguíneo activo de la circulación pulmonar por un espasmo reflejo de las arterias y una tendencia al espasmo de las vénulas. En condiciones de estasis sanguínea, aparecen columnas reales (lodo). En respuesta a esto, aumenta el potencial de coagulación de la sangre, se forman filamentos de fibrina, se forman microtrombos en vasos intactos y se forma una zona de hipocoagulación a su alrededor. Se desarrolla el síndrome de CID. Los microtrombos impiden el flujo sanguíneo capilar y la sangre, a través de la pared vascular intacta, penetra en los tejidos, lo que provoca un edema pulmonar hemorrágico. El exudado y el trasudado se acumulan en los alvéolos (etapa del síndrome edematoso-hemorrágico). Se forma hialina en el plasma que entra en los alvéolos. Esta recubre la superficie de los alvéolos e interrumpe el intercambio gaseoso, ya que es impermeable al oxígeno y al dióxido de carbono. Estos cambios se denominan enfermedad de la membrana hialina. Los pulmones están ventilados, el niño respira intensamente y no se produce intercambio gaseoso. Las enzimas proteolíticas destruyen la hialina y la fibrina en un plazo de 5 a 7 días. En condiciones de hipoxia grave y acidosis creciente, la síntesis de surfactante prácticamente cesa.

Así, las tres formas del síndrome de dificultad respiratoria en los recién nacidos (atelectasia diseminada, síndrome edematoso-hemorrágico y enfermedad de la membrana hialina) son fases de un proceso patológico, que produce hipoxemia e hipoxia graves, hipercapnia, acidosis mixta (respiratoria-metabólica) y otros trastornos metabólicos (tendencia a la hipoglucemia, hipocalcemia, etc.), hipertensión pulmonar e hipotensión sistémica, hipovolemia, trastornos de la microcirculación, edema periférico, hipotensión muscular, trastornos del estado funcional del cerebro, insuficiencia cardíaca (principalmente del tipo ventricular derecho con cortocircuitos derecha-izquierda), inestabilidad térmica con tendencia a la hipotermia, obstrucción intestinal funcional.

Síntomas del síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos

Los síntomas del síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos prematuros se detectan desde el primer día de vida, y con menor frecuencia, desde el segundo. La puntuación de Apgar al nacer puede ser cualquiera. Se observa disnea intensa (hasta 80-120 respiraciones por minuto) con participación de los músculos accesorios, retracción del esternón, abultamiento del abdomen al inhalar (síndrome de "balanceo"), así como una exhalación ruidosa, quejumbrosa y cianosis generalizada. La atelectasia diseminada se caracteriza por respiración superficial y debilitada, y sibilancias crepitantes. En el síndrome edematoso-hemorrágico, se observa secreción espumosa por la boca, a veces rosada, y se auscultan múltiples sibilancias crepitantes de burbujas finas en toda la superficie pulmonar. En la enfermedad de la membrana hialina, la respiración pulmonar es áspera y las sibilancias suelen estar ausentes.

En la SDR, también se observa una tendencia a la hipotermia y la supresión de las funciones del sistema nervioso central (SNC) debido a la hipoxia. El edema cerebral progresa rápidamente y se desarrolla un estado comatoso. Con frecuencia se detectan hemorragias intraventriculares (HIV) y, posteriormente, signos ecográficos de leucomalacia periventricular (LPV). Además, los pacientes desarrollan rápidamente insuficiencia cardíaca aguda de tipo ventricular derecho e izquierdo con hepatomegalia y síndrome de edema. La preservación de los cortocircuitos fetales y el flujo sanguíneo de derecha a izquierda a través del conducto arterial y la ventana oval se debe a la hipertensión pulmonar. Con la progresión del síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos, la gravedad de la afección está determinada por el momento del shock y la aparición del síndrome de CID (hemorragia en los lugares de inyección, hemorragias pulmonares, etc.).

La escala de Silverman se utiliza para evaluar la gravedad de la dificultad respiratoria en recién nacidos. Cada síntoma en la columna "Estadio I" se evalúa con 1 punto, y en la columna "Estadio II", con 2 puntos. Con una puntuación total de 10 puntos, el recién nacido presenta SDR extremadamente grave; de 6 a 9 puntos, grave; de 5 puntos, moderado; y por debajo de 5, síndrome de dificultad respiratoria incipiente en recién nacidos.

Escala Silverman Andersen

Etapa I	Etapa II	Estadio III
La parte superior del tórax (en decúbito supino) y la pared abdominal anterior participan sincronizadamente en la respiración. No se produce retracción de los espacios intercostales al inhalar. No se produce retracción de la apófisis xifoides del esternón al inhalar. No se produce movimiento del mentón durante la respiración. No se produce ruido al exhalar.	Falta de sincronía o descenso mínimo de la parte superior del tórax al ascender la pared abdominal anterior durante la inspiración. Leve retracción de los espacios intercostales durante la inspiración. Ligera retracción de la apófisis xifoides del esternón durante la inspiración. Descenso del mentón durante la inspiración, con la boca cerrada. Se auscultan ruidos espiratorios ("gruñidos espiratorios").	Retracción notable de la parte superior del tórax durante la elevación de la pared abdominal anterior al inspirar. Retracción notable de los espacios intercostales al inspirar. Retracción notable de la apófisis xifoides del esternón al inspirar. Descenso del mentón al inspirar, con la boca abierta. Se escuchan ruidos espiratorios ("gruñidos espiratorios") al acercar un fonendoscopio a la boca o incluso sin él.

En la evolución sin complicaciones de la forma moderada del SDR, las manifestaciones clínicas son más pronunciadas entre el primer y el tercer día de vida, y posteriormente la afección mejora gradualmente. En niños con un peso al nacer inferior a 1500 g, el síndrome de dificultad respiratoria neonatal suele presentarse con complicaciones; en estos casos, la ventilación mecánica continúa durante varias semanas.

Las complicaciones típicas del síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos son síndromes de fuga de aire, displasia broncopulmonar, neumonía, hemorragia pulmonar, edema pulmonar, retinopatía del prematuro, insuficiencia renal, síndrome de CID, conducto arterioso persistente y foramen oval persistente, e Hiv.

Diagnóstico del síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos

El diagnóstico de SDR se considera confirmado cuando se combinan tres grupos principales de criterios.

1. Signos clínicos del síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos.
2. Cambios radiográficos. En niños con atelectasia difusa, se detectan pequeñas áreas oscuras en las zonas radiculares. El síndrome edematoso-hemorrágico se caracteriza por una disminución del tamaño de los campos pulmonares, un patrón pulmonar borroso e indefinido, hasta llegar a un pulmón blanco. Con la BGM, se observa un broncograma aéreo y una red reticular-nasosa.
3. Pruebas que detectan la inmadurez del tejido pulmonar.
4. Ausencia de surfactante en fluidos biológicos obtenidos de los pulmones: líquido amniótico, aspirado gástrico al nacer, fluidos nasofaríngeos y traqueales. La prueba de la espuma (prueba de agitación) también se utiliza para evaluar la madurez pulmonar. Al añadir alcohol (etanol) al fluido analizado y agitarlo, se forman burbujas o espuma en su superficie en presencia de surfactante.
5. Índices de madurez de surfactantes.
6. La relación lecitina/esfingomielina es el indicador más informativo de la madurez del surfactante. La SDR se desarrolla en el 50 % de los casos cuando esta relación es inferior a 2, y en el 75 % de los casos cuando es inferior a 1.
7. Nivel de fosfatidilglicerol.

En caso de SDR, para detectar apnea y bradicardia en recién nacidos, es necesario monitorizar continuamente la frecuencia cardíaca y respiratoria. Es necesario determinar la composición gaseosa de la sangre arterial. Se recomienda mantener la presión parcial de oxígeno en sangre arterial entre 50 y 80 mmHg, la de dióxido de carbono entre 45 y 55 mmHg, la saturación de oxígeno en sangre arterial entre 88 y 95 % y el pH no debe ser inferior a 7,25. El uso de monitores transcutáneos para determinar la pO2 y la pCO2, así como de oxímetros de pulso, permite la monitorización continua de los indicadores de oxigenación y ventilación.

En el momento de mayor gravedad del síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos, se prescriben análisis de sangre clínicos (hemoglobina, hematocrito), hemocultivo y análisis del contenido traqueal, coagulograma (según corresponda) y electrocardiograma (ECG) en dinámica. Se determinan los niveles séricos de urea, potasio, sodio, calcio, magnesio, proteínas totales y albúmina.

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Diagnóstico diferencial

La agenesia de coanas se caracteriza por una secreción mucosa abundante por la nariz y no es posible insertar un catéter o sonda en la nasofaringe.

La fístula traqueoesofágica se manifiesta clínicamente con asfixia, cianosis, tos y sibilancias pulmonares durante la alimentación. El diagnóstico se confirma mediante examen de contraste del esófago y broncoscopia.

Al nacer, la hernia diafragmática se caracteriza por un abdomen escafoideo pequeño y una pared abdominal anterior retraída. Se detectan movimientos asincrónicos de las mitades derecha e izquierda del tórax y desplazamiento del impulso apical del corazón (generalmente hacia la derecha; la hernia diafragmática izquierda es de 5 a 10 veces más frecuente que la derecha), acortamiento del ruido de percusión y ausencia de ruidos respiratorios en la parte inferior del pulmón. La radiografía de tórax revela la presencia de intestinos, hígado, etc.

En niños con traumatismo craneoencefálico y medular al nacer, además de trastornos respiratorios, también se observan signos de daño al sistema nervioso central. La neurosonografía, la punción lumbar, etc., contribuyen al diagnóstico.

En caso de cardiopatías congénitas de tipo azul, la piel de los recién nacidos conserva un tono cianótico incluso con la inhalación de oxígeno al 100 %. Para aclarar el diagnóstico, se utilizan datos de la exploración clínica, la auscultación, la radiografía de tórax, el electrocardiograma y la ecocardiografía.

La aspiración masiva es típica en recién nacidos postérmino y a término. El recién nacido presenta una puntuación de Apgar baja. La SDR suele detectarse desde el nacimiento. Durante la intubación traqueal, se puede obtener líquido amniótico (LA). La radiografía de tórax revela aplanamiento del diafragma, desplazamiento de los órganos mediastínicos hacia el lado afectado, oscurecimiento grueso de contorno irregular o atelectasia polisegmentaria.

La neumonía causada por estreptococos del grupo B y otros anaerobios se caracteriza por síntomas de toxicosis infecciosa. Los análisis de sangre, las radiografías de tórax y las pruebas bacteriológicas ayudan a diferenciar las enfermedades.

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Tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos

El tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos se centra principalmente en eliminar la hipoxia y los trastornos metabólicos, así como en normalizar la actividad cardíaca y los parámetros hemodinámicos. Las medidas deben llevarse a cabo controlando la frecuencia respiratoria y su conductividad pulmonar, así como la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la composición de los gases sanguíneos y el hematocrito.

Condiciones de temperatura

Es importante recordar que enfriar al niño provoca una disminución significativa de la síntesis de surfactante, el desarrollo de síndrome hemorrágico y hemorragias pulmonares. Por ello, se coloca al niño en una incubadora a una temperatura de 34-35 °C para mantener la temperatura de la piel a 36,5 °C. Es fundamental garantizar el máximo descanso, ya que cualquier contacto con el niño en estado grave puede provocar apnea, una disminución de la PaO2 o de la presión arterial. Es necesario controlar la permeabilidad de las vías respiratorias, por lo que el árbol traqueobronquial se desinfecta periódicamente.

Terapia respiratoria

La terapia respiratoria comienza con la inhalación de oxígeno calentado y humidificado al 40% a través de una tienda de oxígeno, una mascarilla y catéteres nasales. Si esto no normaliza la PaO2 (<50 mmHg con una puntuación de 5 o más en la escala de Silverman), se realiza respiración espontánea bajo presión positiva aumentada (SPPP) utilizando cánulas nasales o un tubo de intubación. La manipulación comienza con una presión de 4-6 cm H2O a una concentración de O2 del 50-60%. Se puede lograr una mejor oxigenación, por un lado, aumentando la presión a 8-10 cm H2O y, por otro lado, aumentando la concentración de O2 inhalado al 70-80%. Para bebés prematuros que pesan menos de 1500 g, la presión positiva inicial en las vías respiratorias es de 2-3 cm H2O. El aumento de la presión se realiza con mucho cuidado, ya que esto aumenta la resistencia en las vías respiratorias, lo que puede conducir a una disminución en la eliminación de CO2 y a un aumento de la hipercapnia.

Si el efecto de la SDPPD es favorable, primero se intenta reducir la concentración de O₂ a valores no tóxicos (40%). Luego, también lentamente (en 1-2 cm H₂O), bajo el control de la composición gaseosa de la sangre, se reduce la presión en las vías respiratorias a 2-3 cm H₂O, con posterior transferencia a oxigenación mediante un catéter nasal o una tienda de oxígeno.

La ventilación artificial de los pulmones (AVL) está indicada si, en el contexto de SDPPD, persisten durante una hora los siguientes síntomas:

• aumento de la cianosis;
• dificultad para respirar hasta 80 por minuto;
• bradipnea menor de 30 por minuto;
• Puntuación en la escala de Silverman mayor a 5 puntos;
• PaCO2 mayor a 60 mm Hg;
• PaO2 menor de 50 mmHg;
• pH menor a 7,2.

Al pasar a ventilación mecánica se recomiendan los siguientes parámetros iniciales:

• la presión máxima al final de la inhalación es de 20-25 cm H2O;
• relación inhalación-exhalación 1:1;
• frecuencia respiratoria 30-50 por minuto;
• concentración de oxígeno 50-60%;
• presión al final de la espiración 4 cm H2O;
• caudal de gas 2 l/(min x kg).

Entre 20 y 30 minutos después de la transferencia a ventilación artificial, se evalúa el estado del niño y sus parámetros gasométricos. Si la PaO2 permanece baja (menos de 60 mmHg), es necesario ajustar los parámetros de ventilación:

• relación inhalación-exhalación 1,5:1 o 2:1;
• aumentar la presión al final de la exhalación en 1-2 cm H2O;
• aumentar la concentración de oxígeno en un 10%;
• aumentar el flujo de gas en el circuito respiratorio en 2 l/min.

Tras la normalización de la condición y los parámetros gasométricos, se prepara al niño para la extubación y se lo traslada al SDPDP. Simultáneamente, se aspira el esputo de la boca y las fosas nasales cada hora, se le gira boca abajo y se le aplica una posición de drenaje, masaje torácico con vibración y percusión.

Terapia de infusión y nutrición

La alimentación enteral es imposible en recién nacidos con SDR durante el período agudo de la enfermedad, por lo que es necesaria la nutrición parenteral parcial o total, especialmente con peso corporal extremadamente bajo. A los 40-60 minutos del nacimiento, se inicia la terapia de infusión con una solución de glucosa al 10% a una velocidad de 60 ml/kg, con un aumento posterior del volumen a 150 ml/kg al final de la primera semana. La administración de líquidos debe limitarse en caso de oliguria, ya que el aumento de la carga hídrica dificulta el cierre del conducto arterial. El equilibrio de sodio y cloro [2-3 mmol/kg x día], así como de potasio y calcio [2 mmol/kg x día], generalmente se logra mediante la administración intravenosa de una solución de glucosa al 10% a partir del segundo día de vida.

Se inicia la lactancia materna o la fórmula adaptada cuando la condición mejora y la disnea disminuye a 60 latidos por minuto, sin apnea prolongada ni regurgitación, tras una dosis de control de agua destilada. Si la alimentación enteral no es posible al tercer día, se transfiere al niño a nutrición parenteral con aminoácidos y grasas.

Corrección de la hipovolemia y la hipotensión

En la fase aguda de la enfermedad, es necesario mantener el hematocrito entre 0,4 y 0,5. Para ello, se utilizan soluciones de albúmina al 5 y al 10 %, y con menor frecuencia, transfusiones de plasma fresco congelado y masa de glóbulos rojos. En los últimos años, se ha extendido el uso de Infucol, una solución isotónica al 6 % obtenida de almidón de patata, un coloide sintético de hidroxietilalmidón. Se prescribe en dosis de 10 a 15 ml/kg para la prevención y el tratamiento de la hipovolemia, el shock y los trastornos de la microcirculación. La hipotensión se alivia mediante la administración de dopamina (un vasopresor) en dosis de 5 a 15 mcg/kg x min, comenzando con pequeñas dosis.

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Terapia antibacteriana

La prescripción de antibióticos para el síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos se decide individualmente, teniendo en cuenta los factores de riesgo para el desarrollo de neumonía. En la práctica, no se prescriben solo para formas leves. Se recomiendan los siguientes regímenes iniciales:

• Cefalosporinas de segunda generación:
• cefuroxima 30 mg/kg/día) en 2-3 administraciones durante 7-10 días;
• Cefalosporinas de tercera generación:
• cefotaxima 50 mg/kg/día) hasta 7 días de vida 2 veces al día, desde la 1ª hasta la 4ª semana - 3 veces;
• ceftazidima 30 mg/kg/día) en 2 dosis;
• ceftriaxona 20-50 mg/kg/día) en 1-2 administraciones;
• aminoglucósidos:
• amikacina 15 mg/kg/día) en 2 dosis;
• netilmicina 5 mg/kg/día) en una sola administración hasta los 7 días de vida y en 2 administraciones - desde la 1ª a la 4ª semana;
• gentamicina 7 mg/kg/día) una sola vez para recién nacidos hasta los 7 días de vida y en 2 dosis desde la 1ª a la 4ª semana;
• La ampicilina se puede prescribir en dosis de 100-200 mg/kg/día).

Todos los medicamentos antibacterianos mencionados anteriormente se administran por vía intramuscular o intravenosa.

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Terapia con vitaminas

El uso de vitamina E para la prevención de la displasia broncopulmonar no se ha demostrado, pero puede utilizarse para prevenir la retinopatía del prematuro en dosis de 10 mg/kg durante 7 a 10 días. La vitamina A, administrada por vía parenteral a dosis de 2000 UI en días alternos, está indicada para todos los niños antes del inicio de la alimentación enteral para reducir la incidencia de enterocolitis necrosante y displasia broncopulmonar.

Diuréticos

A partir del segundo día de vida, se utiliza furosemida a dosis de 2-4 mg/kg al día. La dopamina, a dosis de 1,5-7 mcg/kg al minuto, también tiene un efecto diurético debido a la mejora del flujo sanguíneo renal.

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Terapia con glucocorticoides

Actualmente, la terapia con glucocorticoides se utiliza en casos de insuficiencia suprarrenal aguda y shock en niños.

Terapia de reemplazo de surfactante

La terapia de reemplazo con surfactante se utiliza para prevenir y tratar el síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos. Existen surfactantes biológicos y sintéticos. Con fines profilácticos, el fármaco se administra en los primeros 15 minutos después del nacimiento, y con fines terapéuticos, entre las 24 y las 48 horas de vida, siempre que se realice ventilación artificial. La dosis administrada es de 100 mg/kg (aproximadamente 4 ml/kg), administrada por vía endotraqueal a través de un tubo de intubación en 4 dosis con un intervalo de aproximadamente 1 minuto y cambiando la posición del niño con cada dosis posterior. Si es necesario, las infusiones se repiten después de 6 a 12 horas. En total, no se realizan más de 4 infusiones en 48 horas.

Observación ambulatoria

Un niño que ha sufrido síndrome de dificultad respiratoria debe, además del pediatra local, ser observado por un neurólogo y un oftalmólogo una vez cada 3 meses.

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Prevención

El síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos puede prevenirse combatiendo la hipoxia y el aborto espontáneo. Además, el método de uso de surfactante con fines profilácticos se describió anteriormente. Asimismo, el contenido de surfactante en los pulmones del feto aumenta con la administración de betametasona (en mujeres con riesgo de aborto espontáneo entre las 28 y 34 semanas) o dexametasona (48 a 72 horas antes del parto).