Síndrome de hiperinmunoglobulinemia IgM

El síndrome de hiperinmunoglobulinemia IgM se asocia con deficiencia de inmunoglobulina y se caracteriza por niveles séricos de IgM normales o elevados y niveles ausentes o disminuidos de otras inmunoglobulinas séricas, lo que resulta en una mayor susceptibilidad a infecciones bacterianas.

El síndrome de hiperinmunoglobulinemia IgM puede heredarse de forma ligada al cromosoma X o autosómica. La mayoría de los casos se asocian a mutaciones en genes localizados en el cromosoma X que codifican proteínas (ligandos CD154 o CD40) en la superficie de las células Th activadas. En presencia de citocinas, el ligando CD40 normal interactúa con los linfocitos B y, por lo tanto, les indica que cambien la producción de IgM a hiperinmunoglobulinemia de IgG, IgA e IgE. En el síndrome de hiperproducción de IgM ligado al cromosoma X, los linfocitos T carecen de CD154 funcional y los linfocitos B no reciben una señal para cambiar la síntesis de isotipo. Por lo tanto, los linfocitos B producen solo IgM; su nivel puede ser normal o elevado. Los pacientes con esta forma de inmunodeficiencia tienen neutropenia y, a menudo, desarrollan neumonía por Pneumocystis jiroveci (anteriormente P. carinii) en la primera infancia. En otras palabras, las manifestaciones clínicas son similares a la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X e incluyen infecciones bacterianas recurrentes de los senos paranasales y los pulmones durante el primer y segundo año de vida. La susceptibilidad a Cryptosporidium sp. puede estar aumentada. El tejido linfoide se expresa deficientemente debido a la ausencia de centros germinales. Muchos pacientes fallecen antes de la pubertad, mientras que quienes sobreviven más tiempo desarrollan cirrosis o linfomas de células B.

Al menos cuatro formas autosómicas recesivas del síndrome de hiperinmunoglobulinemia IgM se asocian con defectos en los linfocitos B. En dos de estas formas (defecto de la citidina desaminasa inducido por activación y deficiencia de uracilo ADN glicosilasa o deficiencia de uracilo ADN glicosilasa), las concentraciones séricas de IgM son significativamente mayores que en la forma ligada al cromosoma X; se presenta hiperplasia linfoide (linfadenopatía, esplenomegalia, hipertrofia amigdalina) y pueden presentarse trastornos autoinmunes.

El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas, niveles normales o elevados de IgM y niveles bajos o ausentes de otras Ig. El tratamiento incluye inmunoglobulina intravenosa a una dosis de 400 mg/kg/mes. En la forma ligada al cromosoma X, también se administra factor estimulante de colonias de granulocitos en caso de neutropenia, y dado que el pronóstico es desfavorable, se prefiere el trasplante de médula ósea de un hermano con HLA idéntico.

Deficiencia de IgA

La deficiencia de IgA se define como niveles de IgA inferiores a 10 mg/dl con niveles normales de IgG e IgM. Es la inmunodeficiencia más común. Muchos pacientes son asintomáticos, pero otros desarrollan infecciones recurrentes y procesos autoinmunes. El diagnóstico se realiza mediante la medición de los niveles séricos de inmunoglobulinas. Algunos pacientes desarrollan inmunodeficiencia variable común, mientras que otros mejoran espontáneamente. El tratamiento consiste en la eliminación de los complejos que contienen IgA de la sangre; se administran antibióticos si es necesario.

La deficiencia de IgA afecta a 1/333 de la población. Se hereda con un patrón autosómico dominante con penetrancia incompleta. La deficiencia de IgA suele asociarse con un haplotipo HLA específico, y con menor frecuencia con alelos o deleciones de genes en la región MHC de clase III. La deficiencia de IgA también se presenta en hermanos de niños con IDCV y evoluciona a IDCV en algunos pacientes. En pacientes con predisposición genética, la administración de fármacos como fenitoína, sulfasalazina, oro coloidal y D-penicilamina puede provocar deficiencia de IgA.

Síntomas de la deficiencia de IgA

Muchos pacientes son asintomáticos; otros presentan infecciones recurrentes de los senos paranasales y pulmones, diarrea, alergias o trastornos autoinmunes (p. ej., enfermedad celíaca o enfermedad inflamatoria intestinal, lupus eritematoso sistémico, hepatitis crónica activa). Pueden desarrollarse anticuerpos anti-1gA tras la administración de IgA o inmunoglobulina; también pueden presentarse reacciones anafilácticas a la inmunoglobulina intravenosa (IVIG) u otros productos que contienen IgA.

El diagnóstico se considera en pacientes con infecciones recurrentes (incluida la giardiasis); reacciones anafilácticas a transfusiones; antecedentes familiares de IDCV, deficiencia de IgA o trastornos autoinmunes; y en quienes han tomado medicamentos que pueden provocar deficiencia de IgA. El diagnóstico se confirma si el nivel de IgA es < 10 mg/dl con niveles normales de IgG e IgM y títulos de anticuerpos normales en respuesta a la vacunación con antígenos.

Pronóstico y tratamiento de la deficiencia de IgA

Un pequeño número de pacientes con deficiencia de IgA desarrolla IDCV; otros mejoran espontáneamente. El pronóstico empeora con el desarrollo de procesos autoinmunes.

El tratamiento consiste en evitar alimentos que contengan IgA, ya que incluso pequeñas cantidades pueden causar una reacción anafiláctica mediada por anti-IgA. Si es necesaria una transfusión de glóbulos rojos, solo se utilizan glóbulos rojos lavados o hemoderivados congelados. Se utilizan antibióticos cuando es necesario para tratar infecciones bacterianas del oído, los senos paranasales, los pulmones, el tracto gastrointestinal y el tracto genitourinario. La IgIV está contraindicada porque muchos pacientes presentan anticuerpos contra la IgA, y la IgIV libera más del 99 % de IgG, lo cual no es necesario para los pacientes.