Síndrome de exfoliación y glaucoma: análisis

El síndrome de exfoliación es un trastorno sistémico de la remodelación de la matriz extracelular, asociado con la edad, en el que se deposita material fibrilar blanco grisáceo en los tejidos del segmento anterior del ojo. Este material se adhiere a la cápsula del cristalino, el iris, el cuerpo ciliar, la malla trabecular y el endotelio corneal, aumentando eventualmente la presión intraocular y provocando glaucoma exfoliativo, el glaucoma secundario de ángulo abierto más común en todo el mundo. [1]

El glaucoma exfoliativo se caracteriza por una evolución más agresiva en comparación con el glaucoma primario de ángulo abierto: mayores fluctuaciones de la presión máxima y diaria, una progresión más rápida del daño del nervio óptico y una mayor tasa de intervención quirúrgica. Por lo tanto, las presiones objetivo para estos pacientes suelen ser inferiores a las del glaucoma primario de ángulo abierto. [2]

El síndrome presenta manifestaciones sistémicas y se asocia a factores ambientales y variantes genéticas, en particular en el gen LOXL1, que participa en la maduración de la elastina y el colágeno. Esto explica las diferencias geográficas y la agregación familiar de los casos, así como los hallazgos multiorgánicos de material exfoliativo. [3]

La identificación temprana del síndrome de exfoliación es importante no solo para el control de la presión, sino también para la planificación de la cirugía ocular. Durante la cirugía de cataratas, estos pacientes son más propensos a experimentar laxitud zonular, mala medrisis y complicaciones, lo que requiere técnicas e implantes especializados. [4]

Código según CIE-10 y CIE-11

En la CIE-10, el glaucoma exfoliativo se codifica como «glaucoma capsular con pseudoexfoliación del cristalino», con indicación obligatoria del ojo y el estadio. La raíz básica es H40.14, con detalles sobre la lateralización y la gravedad. Si se detecta material exfoliativo sin glaucoma, se utiliza el código H25.89 «otras cataratas asociadas a la edad». [5]

En la CIE-11, el glaucoma exfoliativo se clasifica como "glaucoma secundario de ángulo abierto" con el código 9C61.2, al que se añaden la lateralización y las extensiones de estadio poscoordinación. El material exfoliativo en la cápsula del cristalino sin glaucoma se refleja en el bloque de trastornos del cristalino como "otras cataratas especificadas", con la entrada "pseudoexfoliación de la cápsula del cristalino". [6]

La codificación correcta de los grupos es importante para el enrutamiento, la elaboración de informes y el reembolso del seguro. En la CIE-10, los diagnósticos de glaucoma se informan adicionalmente por estadio, mientras que en la CIE-11, el estadio y la lateralización se forman como códigos de expansión, lo que mejora la precisión clínica. [7]

A continuación se muestra una tabla resumen de los códigos comúnmente utilizados para el síndrome de exfoliación y el glaucoma exfoliativo.

Tabla 1. Códigos para el síndrome de exfoliación y el glaucoma exfoliativo

Clasificador	Código	Texto de la formulación
CIE-10-MC	H40.141-H40.149x	Glaucoma capsular con pseudoexfoliación del cristalino, con indicación del ojo y estadio
CIE-10-MC	H25.89	Otras cataratas asociadas a la edad utilizadas en pseudoexfoliación sin glaucoma
CIE-11	9C61.2	Glaucoma secundario de ángulo abierto, con poscoordinación de estadio y lateralización
CIE-11	9B10.2Y	Otras cataratas especificadas, incluye la "pseudoexfoliación de la cápsula del cristalino".

Epidemiología

La prevalencia de la dermatitis exfoliativa varía significativamente entre países y grupos étnicos debido a factores genéticos y ambientales. La literatura reporta prevalencias que oscilan entre menos del 1 % y más del 30 % en ciertas poblaciones, y su incidencia aumenta con la edad. [8]

Las fuentes de revisión indican que, en la vejez, la proporción de pacientes con síndrome de exfoliación puede alcanzar cifras de dos dígitos, y entre los portadores del síndrome, la hipertensión oftálmica y el glaucoma se desarrollan en años posteriores. En una muestra de población clínica, la prevalencia del síndrome fue del 10,1% y se diagnosticó glaucoma en el 11% de los portadores. [9]

Se estima que el número global de personas con síndrome cutáneo exfoliativo asciende a decenas de millones. Se han reportado picos geográficos entre los pueblos escandinavos y algunas naciones nativas americanas, con mínimos entre los inuit de Groenlandia, lo que pone de relieve el papel de la latitud y la insolación. [10]

El riesgo de progresión del glaucoma es mayor en pacientes con cambios exfoliativos que en aquellos sin ellos. En el Ensayo de Glaucoma de Manifestación Temprana, la presencia de exfoliación multiplicó el riesgo aproximadamente por 2,1, lo que requirió niveles de presión objetivo más agresivos y una monitorización más frecuente. [11]

Tabla 2. Síndrome de exfoliación y glaucoma: cifras aproximadas

Indicador	Significado
Prevalencia del síndrome en poblaciones mundiales	de <1% a >30% dependiendo de la edad y la región
Ejemplo: clínica por 1 año	10,1% de los pacientes con el síndrome, glaucoma en el 11% de ellos
La proporción de glaucoma secundario debido a la exfoliación	exfoliativa - la secundaria de ángulo abierto más común
Riesgo relativo de progresión del glaucoma con la exfoliación	aproximadamente 2,1 veces mayor

Razones

El papel principal reside en la alteración de la maduración de las fibras de elastina y colágeno con la acumulación de microfibrillas anormales. La asociación confirmada con mayor consistencia se da con variantes del gen LOXL1, que codifica la enzima proteína similar a la lisiloxidasa 1, crucial para la reticulación de la elastina. [12]

La predisposición genética se mantiene mediante asociaciones reproducibles de LOXL1 en poblaciones de Europa, Asia, África, Australia y América. Los alelos de riesgo específicos pueden variar según la región, lo que sugiere influencias epigenéticas y ambientales. [13]

Los factores ambientales incluyen la radiación ultravioleta, la latitud y el estrés oxidativo, que modulan la expresión de las proteínas de la matriz, el factor de crecimiento transformante beta 1 y la clusterina. Estos procesos favorecen la formación y el depósito de material exfoliativo. [14]

Así, el síndrome de exfoliación es una microfibrilopatía de naturaleza multifactorial, donde la genética crea el trasfondo, y el medio ambiente y la edad determinan la manifestación y la velocidad de acumulación de material en los tejidos del ojo. [15]

Factores de riesgo

La edad es el principal factor no modificable: la frecuencia del síndrome aumenta después de los 60 años y continúa aumentando con la edad. La etnia y la latitud también influyen en el riesgo, como lo demuestran los extremos de prevalencia en diferentes regiones. [16]

Las variantes genéticas de LOXL1 aumentan significativamente la probabilidad de padecer el síndrome y el glaucoma exfoliativo, y su contribución se ha confirmado en numerosos estudios. Esto no implica determinismo, pero sí aumenta la vulnerabilidad individual. [17]

Los factores ambientales y conductuales incluyen la exposición solar, la posible deficiencia de antioxidantes en la dieta y el tabaquismo, que aumentan el estrés oxidativo y la inflamación. Estos factores se consideran objetivos para las intervenciones en el estilo de vida. [18]

La presencia de material exfoliativo es un factor de riesgo independiente para la progresión rápida del glaucoma. En observaciones poblacionales, el 44 % de los pacientes con exfoliación requirieron tratamiento para el glaucoma o la hipertensión ocular durante 15 años. [19]

Tabla 3. Factores de riesgo del síndrome de exfoliación y glaucoma exfoliativo

Factor	Naturaleza de la influencia
Edad >60 años	Aumento de la prevalencia
Genética de LOXL1	Fuerte asociación con el síndrome y el glaucoma.
Insolación y latitud	Conglomerados geográficos de prevalencia
Estrés oxidativo, deficiencia de antioxidantes	Plausibilidad biológica y datos observacionales
El hecho mismo de la exfoliación	Aceleración de la progresión del glaucoma

Patogenesia

El material exfoliativo consiste en microfibrillas de elastina y proteínas de la membrana basal con una organización anormal. Es sintetizado por las células del segmento anterior y circula con el humor acuoso, depositándose en la malla trabecular e interrumpiendo la salida del líquido intraocular. [20]

Los mediadores clave son el factor de crecimiento transformante beta 1 y el estrés oxidativo, que potencian la fibrilogénesis y reducen la depuración de las proteínas de la matriz. La deficiencia de la chaperona molecular clusterina promueve aún más la agregación proteica. [21]

La exposición a la radiación ultravioleta y los cambios epigenéticos influyen en la expresión de LOXL1 y otros componentes, desencadenando la elastosis (el depósito anormal de fibras similares a la elastina en los tejidos). Esto explica la naturaleza sistémica del síndrome. [22]

En la malla trabecular, la deposición de material y pigmento provoca una mayor resistencia al flujo de salida y un aumento de presión altamente volátil. Esto resulta en una mayor frecuencia de picos, fluctuaciones diurnas y rápidas pérdidas estructurales y funcionales en el glaucoma. [23]

Síntomas

El síndrome de exfoliación suele ser asintomático hasta que se desarrolla hipertensión ocular o glaucoma. El paciente puede no presentar síntomas, pero el médico puede observar escamas características similares a la caspa en la cápsula anterior del cristalino y a lo largo del borde pupilar. [24]

Con el aumento de la presión, aparecen ojeras con los colores del arco iris, sensación de distensión y, ocasionalmente, cefaleas. La oftalmoscopia revela excavación del disco óptico y defectos localizados en la capa de fibras nerviosas de la retina. [25]

La exfoliación se caracteriza típicamente por un mesotelioma deficiente y signos de laxitud de las zónulas, incluyendo facodonesis. Estas características son importantes para cualquier cirugía intraocular. [26]

Los cambios asociados en el segmento anterior incluyen la línea de Sampaolesi en la gonioscopia, hiperpigmentación trabecular y una estría pigmentada vertical en el endotelio corneal. Estas características ayudan a diferenciar el síndrome de otras afecciones.[27]

Clasificación, formas y etapas

Clínicamente, se distingue entre el síndrome de exfoliación sin glaucoma y el glaucoma exfoliativo. La enfermedad puede ser unilateral, pero a menudo se presenta como un proceso bilateral asimétrico. [28]

La estadificación del glaucoma se basa en criterios estructurales y funcionales: grosor de la capa de fibras nerviosas retinianas y defectos del campo visual. La estadificación se basa en la práctica clínica y los códigos CIE. [29]

Las características anatómicas se utilizan para describir la gravedad de los depósitos en la cápsula del cristalino, el grado de pigmentación angular, la presencia de laxitud ligamentosa y el nivel de mediastia. Estos parámetros influyen en las tácticas quirúrgicas. [30]

Para la planificación del monitoreo, se utiliza la estratificación del riesgo según la presión, su variabilidad y la presencia de progresión. En el glaucoma exfoliativo, los niveles objetivo suelen ser más estrictos y los intervalos de monitoreo más cortos. [31]

Tabla 4. Clasificación práctica para un médico

Avión	Opciones
Presencia de glaucoma	Síndrome no glaucomatoso, glaucoma exfoliativo
Lateralización	Manifestaciones unilaterales, proceso bilateral asimétrico
Carácter del segmento anterior	Laxitud ligamentosa, mala mediasia, pigmentación angular, línea de Sampaolesi
Etapas del glaucoma	Leve, moderado, grave, indeterminado

Complicaciones y consecuencias

Las principales consecuencias oftalmológicas son la hipertensión ocular y el glaucoma con pérdida progresiva del campo visual. Con la exfoliación, la progresión es más rápida que con el glaucoma primario de ángulo abierto, lo que aumenta el riesgo de pérdida de visión discapacitante. [32]

La cirugía de cataratas en estos pacientes se asocia con mayores riesgos: laxitud ligamentosa, contractura capsular, inestabilidad del saco y subluxación del cristalino. Esto requiere técnicas especializadas e implantes para su estabilización. [33]

Sin tratamiento, los pacientes experimentan grandes fluctuaciones de presión y picos elevados, lo que acelera la pérdida estructural y funcional. Este grupo tiene mayor probabilidad de requerir intervenciones láser e invasivas. [34]

Se siguen estudiando las asociaciones sistémicas, pero se ha informado de una asociación con trastornos vasculares, lo que justifica aún más un enfoque multidisciplinario y el control de los factores de riesgo del estilo de vida.[35]

Cuándo consultar a un médico

Ante la aparición de halos, visión borrosa, dolor ocular, enrojecimiento o deterioro repentino de la visión, se debe consultar inmediatamente con un oftalmólogo. La detección temprana de la exfoliación puede prevenir daños al nervio óptico. [36]

Se recomienda a los pacientes mayores de 60 años someterse a exámenes regulares con dilatación pupilar, tonometría y gonioscopia. Si se detecta exfoliación, el seguimiento suele realizarse con mayor frecuencia que en las pruebas de detección rutinarias. [37]

Si se ha diagnosticado previamente glaucoma exfoliativo, las visitas se programan individualmente, pero suelen ser más frecuentes durante el primer año hasta que las lecturas se estabilicen. Esto se debe a una mayor variabilidad de la presión. [38]

Antes de cualquier cirugía intraocular, el cirujano oftalmólogo debe ser consciente de la exfoliación. Esto influye en la preparación, la elección del instrumental, los implantes y las estrategias de manejo. [39]

Diagnóstico

La etapa inicial consiste en una lámpara de hendidura: a menudo se observa un patrón de "tres zonas" con un disco central, un anillo intermedio claro y una corona periférica en la cápsula anterior del cristalino, y se observan escamas blanquecinas a lo largo del borde de la pupila. Esto se complementa con tonometría y fotografía. [40]

La gonioscopia revela hiperpigmentación trabecular y una línea de Sampaolesi anterior a la línea de Schwalbe, lo que sugiere una liberación activa de pigmento. Esto ayuda a explicar el aumento de la resistencia al flujo de salida y los picos de presión.[41]

La perimetría automatizada y la tomografía de la capa de fibras nerviosas retinianas con evaluación del disco óptico se utilizan para estadificar el glaucoma. Estos métodos permiten establecer la presión objetivo y desarrollar un plan de seguimiento individualizado. [42]

Generalmente no se requieren pruebas serológicas ni genéticas para el diagnóstico, ya que la afección es clínica. Las excepciones incluyen protocolos científicos o situaciones diagnósticas complejas. [43]

Tabla 5. Algoritmo de diagnóstico paso a paso

Paso	¿Qué estamos haciendo?	Para qué
1	Lámpara de hendidura con midriasis	Búsqueda de un patrón de tres zonas y depósitos
2	Tonometría, curva diaria según indicaciones	Evaluación del nivel de presión y variabilidad
3	Gonioscopia	Pigmentación trabecular, línea Sampaolesi
4	Fotografía del segmento anterior	Documentación de Dynamics
5	Perimetría, OCT de la capa de fibras nerviosas y disco	Estadificación del glaucoma y presión objetivo
6	Evaluación preoperatoria para cirugía planificada	Riesgo de laxitud de ligamentos y mala mediasia

Tabla 6. Signos oftalmoscópicos característicos

Estructura	Hallazgos durante la exfoliación
Cápsula anterior del cristalino	Disco central, zona intermedia clara, borde periférico
iris	Escamas blanquecinas en el borde de la pupila, medriosis débil, defectos de transiluminación.
Córnea	Una fina franja de pigmento vertical en el endotelio.
Ángulo de la cámara anterior	Pigmentación trabecular, línea Sampaolesi

Diagnóstico diferencial

El síndrome de exfoliación debe diferenciarse de la dispersión pigmentaria, la exfoliación capsular verdadera en sopladores de vidrio, el glaucoma uveal y el glaucoma primario de ángulo abierto. El examen con lámpara de hendidura y la gonioscopia desempeñan un papel fundamental. [44]

En la dispersión pigmentaria, la transiluminación se produce con mayor frecuencia en la periferia media del iris que en el margen pupilar, y a menudo se observa una configuración inversa de la curvatura del iris. En la exfoliación verdadera, se observa delaminación lamelar de la cápsula, asociada al calentamiento infrarrojo. [45]

El glaucoma uveal produce células y proteínas en la cámara anterior, así como signos inflamatorios, mientras que la exfoliación muestra predominantemente depósitos y pigmento. En casos dudosos, la dinámica y la respuesta al tratamiento son útiles. [46]

Tabla 7. Diagnóstico diferencial

Estado	Rasgos distintivos
Síndrome exfoliativo	Patrón trizonal en la cápsula, línea de Sampaolesi, medriosis pobre
Dispersión de pigmentos	Transiluminación en la periferia media, pigmentación pronunciada, pacientes jóvenes.
Exfoliación verdadera	Delaminación lamelar de la cápsula después de la exposición térmica.
glaucoma uveal	Células inflamatorias, sinequias, antecedentes de uveítis.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son reducir la presión intraocular a un nivel objetivo individualizado, reducir las fluctuaciones diurnas y proteger el nervio óptico, a la vez que se controlan los factores de riesgo y se evalúa la preparación para una posible cirugía. El umbral de presión objetivo suele ser menor que el del glaucoma primario de ángulo abierto debido a su evolución más agresiva. La elección de la intervención depende de la presión inicial, el estadio y la velocidad de progresión. [47]

La primera línea de tratamiento son los antihipertensivos tópicos: análogos de prostaglandinas, betabloqueantes, inhibidores de la anhidrasa carbónica y alfa-agonistas. Un porcentaje significativo de pacientes con glaucoma exfoliativo requiere terapia combinada de dosis fija desde el inicio, ya que la monoterapia es insuficiente para estabilizar la presión arterial y su variabilidad. La respuesta debe evaluarse de forma temprana y frecuente. [48]

Los inhibidores de la Rho quinasa y las combinaciones modernas de dosis fija son útiles cuando los tratamientos de primera línea son insuficientes. Mejoran el flujo trabecular y pueden reducir el número de instilaciones, lo cual es especialmente importante en ancianos y pacientes con polifarmacia. La decisión de añadir estos fármacos se basa en el nivel de presión y los signos de progresión. [49]

La trabeculoplastia láser selectiva es una opción eficaz tanto para el tratamiento inicial como para el complementario. Debido a la pigmentación trabecular durante la exfoliación, la reducción inicial de la presión puede ser significativa, aunque el efecto es de duración limitada y a menudo requiere repetición o una transición a cirugía. La elección del nivel de energía y del protocolo determina la sostenibilidad del resultado. [50]

Si, a pesar de la medicación y el láser, no se alcanza la presión objetivo o la progresión continúa, se consideran cirugías para reducir la presión. La trabeculectomía con mitomicina permite presiones bajas, pero se asocia con riesgo de cicatrización e hipotonía. Los dispositivos de drenaje demuestran una eficacia comparable a largo plazo, y la elección del método depende de la conjuntiva, los factores de riesgo de cicatrización y los planes de intervención futuros. [51]

Los procedimientos antiglaucomatosos mínimamente invasivos tienen un perfil de seguridad más leve, pero proporcionan una reducción moderada de la presión y se utilizan con mayor frecuencia en etapas tempranas o junto con la facoemulsificación. En el glaucoma exfoliativo agresivo, pueden ser insuficientes para alcanzar niveles objetivo bajos y requieren una selección cuidadosa. [52]

La cirugía de cataratas en pacientes con exfoliación requiere preparación para la laxitud de las zónulas y una medrisis deficiente. Con frecuencia se utilizan anillos de tensión capsular, dilatadores pupilares y técnicas que reducen la tensión en las zónulas. La facoemulsificación por sí sola puede reducir moderadamente la presión, pero debido al riesgo de complicaciones, las decisiones se toman de forma individualizada. [53]

El cuidado posoperatorio requiere un control estricto de la presión y la inflamación, ya que los pacientes con exfoliación pueden experimentar picos de presión y fibrosis de las vías de filtración. El ajuste temprano del tratamiento y las visitas frecuentes durante las primeras semanas ayudan a prevenir resultados adversos. [54]

Independientemente de la estrategia elegida, es fundamental mantener no solo el nivel promedio, sino también la variabilidad de la presión arterial. Con una alta variabilidad, son útiles los perfiles de 24 horas, la monitorización domiciliaria y las visitas de seguimiento para ajustar el tratamiento. Si se detectan signos de progresión, la presión objetivo se reduce aún más. [55]

Las estrategias láser y quirúrgicas se seleccionan según la edad, el estadio, la polimorbilidad y el estado de la conjuntiva. En casos complejos, una estrategia de "láser como puente a la cirugía" permite reducir el uso de medicamentos, mejorar el cumplimiento terapéutico y disponer de tiempo para prepararse para intervenciones más invasivas. [56]

Tabla 8. Herramientas de tratamiento para el glaucoma exfoliativo

Método	¿Qué aporta?	Restricciones
Gotas de varias clases	Reducción de presión flexible	A menudo se necesita una combinación, control del compromiso.
Trabeculoplastia láser selectiva	Reducción inicial significativa, buena seguridad.	Duración limitada, puede repetirse
Trabeculectomía con mitomicina	Presiones objetivo bajas	Riesgo de cicatrices e hipotonía
Dispositivos de drenaje	Control estable durante la cicatrización	Riesgos de erosión e hipotensión, cuidados postoperatorios
Técnicas mínimamente invasivas	Alta seguridad	Reducción moderada, objetivo no siempre alcanzable

Prevención

No existe una prevención específica para el síndrome de exfoliación, pero la modificación de los factores ambientales y el estilo de vida pueden reducir el estrés oxidativo. Una dieta con suficientes antioxidantes y la protección contra la exposición solar excesiva parecen estar justificadas biológicamente. [57]

La clave para la prevención del glaucoma son los exámenes oculares regulares para las personas mayores de 60 años. Si se detecta exfoliación, se acortan los intervalos de monitoreo para detectar el aumento de la presión y los primeros signos de daño en las fibras nerviosas. [58]

El control de los factores de riesgo sistémicos y la adaptación del tratamiento a las comorbilidades contribuyen a realizar intervenciones electivas de forma segura y optimizar el tratamiento oftalmológico. Esto es especialmente importante antes de la cirugía de cataratas. [59]

Se aconseja a los pacientes sobre la importancia de adherirse al uso de gotas, asistir a visitas de seguimiento e informar al cirujano sobre cualquier exfoliación antes de cualquier cirugía ocular.[60]

Pronóstico

El pronóstico se determina por la consecución oportuna de una presión arterial baja y el control de sus fluctuaciones. Con un manejo activo y un seguimiento regular, es posible preservar la función visual a largo plazo. [61]

Sin embargo, el riesgo de progresión es mayor que en el glaucoma primario de ángulo abierto, y a menudo se requiere intensificar el tratamiento, pasando de gotas a láser y cirugía. Esto debe tenerse en cuenta al planificar una estrategia para los próximos años. [62]

La laxitud ligamentosa grave complica la cirugía de cataratas y puede afectar el resultado visual, por lo que la preparación y la técnica quirúrgicas son fundamentales.[63]

El seguimiento a largo plazo es esencial, ya que la enfermedad está relacionada con la edad y persisten la variabilidad de la presión arterial y el riesgo de complicaciones tardías. El objetivo y la pauta de tratamiento se ajustan a medida que se disponga de nuevos datos sobre la dinámica. [64]

Tabla 9. Seguimiento recomendado para exfoliación y glaucoma exfoliativo

Elemento de control	Frecuencia en el primer año	Próximo
Tonometría y examen del disco	cada 2-4 meses	individualmente basado en la estabilidad
Perimetría	1-2 veces al año	1-2 veces al año
OCT del disco y la capa de fibras nerviosas	1-2 veces al año	1-2 veces al año
Fotografía del segmento anterior	según indicaciones	según indicaciones

Preguntas frecuentes

¿Esta afección siempre provoca glaucoma?
No. En algunos pacientes, la exfoliación no se acompaña de un aumento de la presión, pero el riesgo de glaucoma aumenta y requiere seguimiento. [65]

¿Por qué se considera que el glaucoma exfoliativo es más agresivo?
Debido a su mayor variabilidad y picos de presión, un deterioro más rápido del campo visual y una mayor necesidad de cirugía. Por lo tanto, se establecen presiones objetivo más bajas. [66]

¿Cuál es el tratamiento inicial?
Normalmente, se inicia con gotas o trabeculoplastia láser selectiva, y luego se escala a terapia combinada y cirugía si es necesario. La elección depende de la presión, el estadio y la velocidad de progresión. [67]

¿Reducirá la presión arterial la cirugía de cataratas?
A veces se observa una reducción moderada, pero la cirugía de exfoliación es más riesgosa debido a la debilidad de los ligamentos y la mala mediastomía. La decisión se toma de forma individual. [68]

¿Qué códigos deben usarse en los documentos?
Para el glaucoma, la raíz es H40.14 con el ojo y el estadio en la CIE-10; en la CIE-11, es 9C61.2 con poscoordinación. Para la exfoliación sin glaucoma, es H25.89 en la CIE-10 y la posición 9B10.2Y en la CIE-11. [69]