Síndromes de fuga de aire pulmonar

Los síndromes de fuga de aire pulmonar implican la propagación del aire fuera de su ubicación normal en los espacios aéreos de los pulmones.

Los síndromes de fuga de aire pulmonar incluyen enfisema intersticial pulmonar, neumomediastino, neumotórax, neumopericardio, neumoperitoneo y enfisema subcutáneo. Estos síndromes se presentan en el 1 al 2% de los neonatos sanos, posiblemente debido al desarrollo de una presión negativa significativa dentro de la cavidad torácica cuando el lactante comienza a respirar y la destrucción ocasional del epitelio alveolar, lo que permite que el aire escape de los alvéolos hacia los tejidos blandos o espacios extraalveolares. Las fugas de aire son más frecuentes y graves en lactantes con enfermedad pulmonar, que están en riesgo debido a la mala distensibilidad pulmonar y la necesidad de altas presiones en las vías respiratorias (en la insuficiencia respiratoria) o porque el atrapamiento de aire (en el síndrome de aspiración de meconio) conduce a la sobredistensión alveolar. Muchos lactantes afectados son asintomáticos; el diagnóstico se sospecha clínicamente o por empeoramiento del estado de O2 y se confirma mediante radiografía de tórax. El tratamiento varía según el tipo de fuga, pero en niños con ventilación mecánica siempre implica reducir la presión inspiratoria al nivel mínimo tolerable. Los ventiladores de alta frecuencia pueden ser eficaces, pero no se ha demostrado su beneficio.

Enfisema pulmonar intersticial

El enfisema intersticial es una fuga de aire desde los alvéolos hacia el tejido intersticial y los vasos linfáticos de los pulmones o el espacio subpleural. Suele presentarse en niños con ventilación mecánica y baja distensibilidad pulmonar, como aquellos con síndrome de dificultad respiratoria (SDRS), pero también puede presentarse de forma espontánea. Uno o ambos pulmones pueden verse afectados, y dentro de cada pulmón la lesión puede ser focal o difusa. Si el proceso es generalizado, el estado respiratorio puede deteriorarse de forma aguda a medida que disminuye repentinamente la distensibilidad pulmonar.

La radiografía de tórax muestra un número variable de radiolucencias quísticas o lineales en los pulmones. Algunas radiolucencias son alargadas; otras aparecen como quistes subpleurales de unos pocos milímetros a varios centímetros de diámetro.

El enfisema intersticial pulmonar puede resolverse en uno o dos días o persistir en las radiografías de tórax durante semanas. Algunos pacientes con enfermedad pulmonar grave y enfisema intersticial pulmonar desarrollan displasia broncopulmonar, y los cambios quísticos del enfisema intersticial pulmonar de larga evolución se convierten entonces en parte del cuadro radiográfico de la DBP.

El tratamiento suele ser de soporte. Si un pulmón está significativamente más afectado que el otro, se puede colocar al lactante sobre el lado del pulmón más afectado; esto tenderá a comprimir el pulmón con enfisema intersticial, reduciendo así la fuga de aire y posiblemente mejorando la ventilación del pulmón normal (superior). Si un pulmón está muy gravemente afectado y el otro tiene poca o ninguna afectación pulmonar, se puede intentar la intubación y ventilación por separado del pulmón menos afectado; pronto se desarrollará una atelectasia total del pulmón no ventilado. Dado que ahora solo se ventila un pulmón, puede ser necesario modificar los parámetros del respirador y la fracción inspirada de oxígeno. Después de 24 a 48 horas, se devuelve el tubo endotraqueal a la tráquea, momento en el cual la fuga de aire puede cesar.

Neumomediastino

El neumomediastino es la penetración de aire en el tejido conectivo del mediastino; el aire puede penetrar posteriormente en los tejidos subcutáneos del cuello y la cabeza. El neumomediastino suele ser asintomático, aunque se observa crepitación en presencia de aire subcutáneo. El diagnóstico se realiza mediante radiografía; en la proyección anteroposterior, el aire puede formar una transparencia alrededor del corazón, mientras que en la proyección lateral, el aire separa los lóbulos del timo de la sombra cardíaca (signo de la vela). Por lo general, no requiere tratamiento; la mejoría es espontánea.

Neumopericardio

El neumopericardio es la penetración de aire en la cavidad pericárdica. Casi siempre se observa solo en niños con ventilación mecánica. En la mayoría de los casos, es asintomático, pero si se acumula suficiente aire, puede provocar un taponamiento cardíaco. El diagnóstico se sospecha si el paciente presenta un colapso agudo y se confirma mediante la detección de una radiografía radiológica alrededor del corazón o mediante la obtención de aire durante una pericardiocentesis con una aguja para puncionar las venas de la cabeza. El tratamiento consiste en la punción pericárdica seguida de la inserción quirúrgica de un tubo en la cavidad pericárdica.

Neumoperitoneo

El neumoperitoneo es la penetración de aire en la cavidad abdominal. Generalmente no tiene relevancia clínica, pero debe hacerse el diagnóstico diferencial con el neumoperitoneo debido a la rotura de un órgano hueco en la cavidad abdominal, que constituye una patología quirúrgica aguda.

Neumotórax

El neumotórax es la entrada de aire en el espacio pleural; una acumulación excesiva de aire puede provocar un neumotórax a tensión. Típicamente, el neumotórax se presenta clínicamente con taquipnea, disnea y cianosis, aunque también puede presentarse asintomático. La respiración se debilita y el tórax se dilata en el lado afectado. El neumotórax a tensión provoca colapso cardiovascular.

El diagnóstico se sospecha por el empeoramiento del estado respiratorio o mediante la transiluminación torácica con una sonda de fibroóptica. El diagnóstico se confirma mediante radiografía de tórax o, en caso de neumotórax a tensión, mediante la obtención de aire durante una toracocentesis.

En la mayoría de los casos, el neumotórax se resuelve espontáneamente con una pequeña cantidad de aire en la cavidad pleural, pero en el neumotórax a tensión o con un gran volumen de aire en la cavidad pleural, es necesario evacuar el aire. En el neumotórax a tensión, se utiliza temporalmente una aguja de punción venosa craneal o un angiocatéter y una jeringa para evacuar el aire. El tratamiento definitivo consiste en la inserción de un tubo torácico French n.° 8 o n.° 10 conectado a un aspirador de funcionamiento continuo. La auscultación, la transiluminación y la radiografía posteriores confirman el correcto funcionamiento del tubo.