Síntomas de la amiloidosis

Los síntomas de la amiloidosis son variados y dependen de la localización de los depósitos de amiloide y su prevalencia. Las formas localizadas de amiloidosis, como la amiloidosis cutánea, son asintomáticas durante mucho tiempo, al igual que la amiloidosis senil, en la que los depósitos de amiloide en el cerebro, el páncreas y el corazón suelen detectarse solo en la autopsia.

Los síntomas de la amiloidosis se acentúan cuando se afectan los riñones, la localización más común del amiloide. La propagación gradual de los depósitos de amiloide y la afectación de la pared vascular en el proceso provocan el desarrollo de los síntomas principales de la amiloidosis renal. Estos incluyen el aumento de la proteinuria con la aparición típica de síndrome nefrótico, una disminución gradual del flujo sanguíneo, una disminución de la filtración glomerular, azoemia y, a menudo, hipertensión arterial nefrogénica. En casos de amiloidosis secundaria, pueden persistir las manifestaciones de la enfermedad subyacente en la que se desarrolló la amiloidosis. El cuadro clínico en este caso adquiere un carácter peculiar, en el que los signos de nefropatía, especialmente los incipientes, pueden ser apenas perceptibles.

La proteinuria, el síntoma más importante y fiable de la amiloidosis renal, se presenta en todas sus formas, pero es más característica y pronunciada en la amiloidosis secundaria, donde se presenta en el 64-72% de los casos. La proteinuria puede detectarse en diferentes momentos: tanto en los primeros 3 años como después de 10 años de la enfermedad subyacente. Por regla general, la proteinuria persiste durante el desarrollo de la insuficiencia renal crónica, incluida su fase terminal. La pérdida prolongada de proteínas por los riñones, así como otros factores (mayor degradación de proteínas en el organismo, disminución de la absorción y, en ocasiones, mayor excreción de proteínas a través del tracto gastrointestinal), conducen al desarrollo de hipoproteinemia con hipoalbuminemia y el síndrome de edema asociado. La combinación de proteinuria masiva con edema grave es un signo clínico característico de la amiloidosis renal. La disproteinemia se desarrolla simultáneamente con la hipoproteinemia y, en ocasiones, antes de ella. Su naturaleza puede depender de las características de la enfermedad en la que se desarrolló la amiloidosis, pero la amiloidosis en sí suele ir acompañada de un cambio notable, aunque inespecífico, en la proporción entre las diferentes fracciones de proteínas plasmáticas. Junto con una disproteinemia pronunciada, la mayoría de los pacientes presentan alteraciones en el sedimento, así como un aumento de la VSG, lo cual puede ser consecuencia de la disproteinemia.

Un signo muy común de amiloidosis grave es la hiperlipidemia. El aumento de los niveles de colesterol con un desequilibrio en la proporción de lipoproteínas y un aumento de las β-lipoproteínas y los triglicéridos en sangre puede ser bastante significativo, especialmente en niños, aunque no tan alto como en la variante nefrótica de la glomerulonefritis crónica. La hipercolesterolemia suele persistir en pacientes exhaustos, incluso en la fase urémica, junto con proteinuria elevada y edema. Esta combinación de proteinuria masiva, hipoproteinemia con hipoalbuminemia, hipercolesterolemia y edema, que constituye el síndrome nefrótico clásico, es muy característica de la amiloidosis renal. El síndrome nefrótico se desarrolla en un promedio del 60% de los pacientes con amiloidosis renal. El síndrome nefrótico causado por amiloidosis puede presentarse de forma clásica o sin edema, así como en combinación con hipertensión arterial y signos de daño hepático, esplénico, suprarrenal, gastrointestinal y pancreático. Lo más típico es el desarrollo gradual del síndrome nefrótico tras una fase prolongada de proteinuria moderada, que puede durar mucho tiempo. Esto distingue la amiloidosis renal de la glomerulonefritis crónica, en la que el síndrome nefrótico suele presentarse al inicio de la enfermedad y posteriormente reaparece. Cabe destacar que en algunos pacientes con amiloidosis, la aparición de este síndrome, provocado por una infección intercurrente, enfriamiento, traumatismo, efectos farmacológicos, vacunación o exacerbación de la enfermedad subyacente, también puede parecer repentina. Si la fase previa de la amiloidosis no se detecta a tiempo, el edema y la proteinuria pronunciada pueden interpretarse erróneamente como signos de glomerulonefritis aguda o exacerbación de una crónica. La aparición del síndrome nefrótico, al igual que en otras nefropatías, indica la gravedad del daño renal. Su evolución en la amiloidosis se caracteriza por la persistencia y la resistencia temprana a diversos diuréticos. Las remisiones espontáneas, aunque descritas, son poco frecuentes. Además de la proteinuria, se detectan otros cambios en la orina que constituyen el síndrome urinario. Son menos significativos y, en comparación con otras nefropatías, se manifiestan con menor intensidad. Generalmente, según el grado de proteinuria, se detectan cilindros hialinos y, con menor frecuencia, granulares, lo que da una reacción PAS marcadamente positiva. Carecen de las principales propiedades del amiloide: metacromasia con violeta cristal y dicroísmo. Con relativa frecuencia, se detecta microhematuria persistente, a veces macrohematuria. La leucocituria puede presentarse con o sin pielonefritis concomitante. En la amiloidosis, se puede detectar lipiduria con presencia de cristales birrefringentes en el sedimento urinario.

El daño al aparato tubular renal en la amiloidosis no se ha estudiado suficientemente, pero el depósito de amiloide en la médula renal puede provocar poliuria y resistencia a la vasopresina, dificultad para la reabsorción hídrica en los túbulos colectores y acidosis tubular que no se puede corregir con bicarbonato. En la amiloidosis, la disfunción renal no siempre refleja el grado de carga amiloide histológica. La función renal excretora puede estar preservada en el síndrome nefrótico, lo que indica depósitos amiloideos significativos. Por lo general, la insuficiencia renal en la amiloidosis no difiere clínicamente de la insuficiencia renal crónica de otras etiologías y se caracteriza por una azoemia de desarrollo lento con todos sus síntomas conocidos. A menudo se presenta en combinación con proteinuria alta y ausencia de hipertensión arterial nefrogénica. Una rápida disminución de la filtración glomerular en la amiloidosis puede estar asociada con trombosis de la vena renal, que puede verse facilitada por una deshidratación grave como resultado del uso incontrolado de diuréticos. Las manifestaciones clínicas del daño renal en las formas hereditarias de amiloidosis recuerdan en muchos aspectos a la nefropatía en la amiloidosis secundaria, pero suelen combinarse con daños en otros órganos y sistemas (síntomas de enfermedad periódica, síndrome de hipertensión, diversas manifestaciones alérgicas).

Hasta hace poco, la afectación renal en la amiloidosis primaria no se consideraba característica, ya que suele observarse daño a otros órganos y sistemas (corazón, sistema nervioso, tracto gastrointestinal). En la amiloidosis primaria, salvo en casos locales, el proceso siempre es generalizado, a menudo con una patología predominante en uno u otro órgano o sistema.

Se observa daño cardiovascular en todos los pacientes con amiloidosis primaria. Pueden verse afectados vasos arteriales y venosos de cualquier calibre. La cardiopatía se caracteriza por una gran cantidad de signos inespecíficos: disnea, palpitaciones, dolor torácico, alteraciones de los límites y tonos cardíacos, arritmias, síntomas de algún defecto cardíaco o infarto de miocardio, y pericarditis. El electrocardiograma (ECG) también es variado e inespecífico. Es importante destacar que el daño cardíaco es típico de la amiloidosis primaria generalizada, y la insuficiencia cardíaca suele ser la causa directa de muerte. En caso de etiología incierta de la insuficiencia cardíaca, especialmente en pacientes de edad avanzada, y si esta es resistente al tratamiento, siempre debe considerarse la posibilidad de amiloidosis cardíaca.

El daño pulmonar se observa en la mitad de los pacientes y se manifiesta con disnea, hemoptisis, infartos hemorrágicos, neumonía recurrente, insuficiencia pulmonar, desarrollo de alveolitis fibrosante y bloqueo alveolocapilar. La combinación con insuficiencia cardíaca agrava el cuadro clínico y dificulta el diagnóstico de la patología pulmonar; sin embargo, la disnea progresiva, la neumonía recurrente y otros signos clínicos permiten sospechar amiloidosis pulmonar.

Más de la mitad de los pacientes presentan alteraciones en el tracto gastrointestinal: dolor abdominal, estreñimiento alternado con diarrea, flatulencia, vómitos, náuseas, atonía intestinal y gástrica, úlceras amiloides con desarrollo de peritonitis, etc. La macroglosia con grietas y escaras es especialmente típica; la longitud de la lengua puede alcanzar los 15 cm o más. Una lengua agrandada puede provocar disartria, salivación excesiva, disfagia e incluso incapacidad total para masticar y tragar alimentos.

Las lesiones del bazo y los ganglios linfáticos también se presentan en la mitad de los pacientes. Un aumento marcado de los ganglios linfáticos suele servir como base para sospechar linfogranulomatosis, sarcoidosis o tuberculosis, pero también vale la pena considerar la probabilidad de génesis amiloidea del agrandamiento de esta última. La afectación del hígado y el bazo en el proceso se caracteriza por un aumento y compactación de los órganos con poco dolor y relativa preservación de las funciones. Los casos casuísticos pueden incluir la aparición de hipertensión portal e insuficiencia hepática. Las lesiones de las glándulas suprarrenales pueden sospecharse con hipotensión persistente y adinamia. La hipertensión arterial es extremadamente rara porque el daño renal, a diferencia de la amiloidosis secundaria, es menos común (alrededor del 40%) y menos pronunciado.

Cuando el páncreas se ve afectado, puede desarrollarse diabetes mellitus latente y alteraciones en la actividad de las enzimas pancreáticas. Los síntomas neurológicos característicos de ciertas formas de amiloidosis primaria hereditaria pueden aparecer en la fase terminal (urémica) de la enfermedad en la amiloidosis secundaria.

En la amiloidosis también se observan hiperfibrinogenemia, trombocitosis, anemia (más a menudo en la insuficiencia renal crónica o como manifestación de la enfermedad en la que se desarrolló la amiloidosis), plasmocitosis de la médula ósea, un aumento del contenido de hexosaminas y una disminución del nivel de calcio en el suero sanguíneo.

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