Síntomas de apendicitis: ¿a qué hay que prestar atención?

Los primeros signos de apendicitis incluyen cólico periumbilical. El dolor localizado coincide con la irritación del peritoneo parietal. El dolor aumenta a lo largo de 24 horas, acompañado de náuseas, vómitos y pérdida de apetito. [ 1 ] En el 3,5 % de los casos de apendicitis, la palpación profunda de la fosa ilíaca izquierda causa dolor en la fosa ilíaca derecha, lo que se denomina signo de Rovsing. [ 2 ] Si el paciente presenta un signo de Rovsing positivo, se realiza un estudio de deglución baritada para confirmar el diagnóstico. Inicialmente, el método de deglución baritada tenía una precisión del 95 %. [ 3 ]

Síntomas que permiten el diagnóstico

El dolor abdominal es la principal queja de los pacientes con apendicitis aguda. La secuencia diagnóstica de dolor abdominal central tipo cólico seguido de vómitos y migración del dolor a la fosa ilíaca derecha fue descrita por primera vez por Murphy, pero puede estar presente solo en el 50% de los pacientes. Típicamente, el paciente describe un cólico periumbilical que aumenta en intensidad durante las primeras 24 horas, se vuelve constante y agudo, y migra a la fosa ilíaca derecha. El dolor inicial es dolor referido resultante de la inervación visceral del intestino medio, y el dolor localizado se debe a la afectación del peritoneo parietal después de la progresión del proceso inflamatorio. La pérdida de apetito es a menudo la característica predominante, y el estreñimiento y las náuseas son comunes. Los vómitos profusos pueden indicar el desarrollo de peritonitis generalizada después de la perforación, pero rara vez son la característica principal de la apendicitis simple. Un metanálisis de los síntomas y signos asociados con la presentación de apendicitis aguda no logró identificar ninguna característica diagnóstica, pero mostró que la migración del dolor estaba asociada con el diagnóstico de apendicitis aguda.[ 4 ]

Esta presentación clásica puede verse influenciada por la edad del paciente y la posición anatómica del apéndice. Los pacientes en edades extremas pueden presentar dificultades diagnósticas debido a una presentación inespecífica, a menudo con características clínicas sutiles. Los bebés y niños pequeños suelen mostrarse retraídos, y los adultos mayores pueden mostrarse confundidos. En estos pacientes es necesario un alto índice de sospecha de apendicitis aguda.

Aspectos anatómicos de la manifestación de la apendicitis aguda

El apéndice es una estructura tubular que se inserta en la base del ciego, en el punto de entrada de las tenias del colon. En los adultos, mide aproximadamente de 8 a 10 cm de largo y representa el extremo distal subdesarrollado del gran ciego que se observa en otros animales. En los humanos, se considera un órgano vestigial, y la inflamación aguda de esta estructura se denomina apendicitis aguda.

• Retrocecal/retrocólica (75%): a menudo se presenta con dolor lumbar derecho y sensibilidad a la exploración. La rigidez muscular y la sensibilidad a la palpación profunda suelen estar ausentes debido a la protección del ciego suprayacente. En esta posición, el músculo psoas puede irritarse, lo que provoca flexión de cadera y mayor dolor a la extensión de cadera (signo de distensión del psoas).
• Subceco y región pélvica (20%): pueden predominar el dolor suprapúbico y la frecuencia urinaria. La irritación rectal puede causar diarrea. Puede no haber dolor abdominal, pero sí dolor rectal o vaginal en el lado derecho. El análisis de orina puede mostrar hematuria microscópica y leucocitos.
• Pre- y postileal (5%): los signos y síntomas pueden estar ausentes. Los vómitos pueden ser más intensos y la diarrea puede deberse a la irritación del íleon distal.

El estudio ofrece una imagen bastante clara en forma de síntomas específicos. Se describen más de doscientos, pero no todos tienen una fiabilidad diagnóstica absoluta. Sin embargo, la combinación simultánea de tres o cuatro de ellos ya indica claramente el desarrollo de apendicitis.

Encuesta

El paciente a menudo presenta enrojecimiento, sequedad de la lengua y mal olor asociado de la boca. La fiebre (hasta 38 °C) con taquicardia no es infrecuente. El examen abdominal revela dolor localizado a la palpación y rigidez muscular después de la localización del dolor en la fosa ilíaca derecha. El dolor de rebote está presente, pero no debe inducirse para evitar molestar al paciente. Los pacientes a menudo encuentran que el movimiento aumenta el dolor, y si se les pide que tosan, el dolor a menudo se localiza en la fosa ilíaca derecha. El sitio de máxima sensibilidad a menudo se dice que está sobre el punto de McBurney, que está a dos tercios de la línea trazada desde el ombligo hasta la espina ilíaca anterosuperior. Los exámenes rectal y vaginal pueden ser normales, aunque puede haber dolor a la palpación en el lado derecho, particularmente en el proceso pélvico. El dolor a la palpación rectal puede ser sugestivo de apendicitis, pero no es diagnóstico de ella. La sensibilidad a la percusión, la defensa y la sensibilidad al rebote son los hallazgos clínicos más fiables que indican el diagnóstico de apendicitis aguda.

Los principales y absolutamente patognomónicos son la tensión de la pared abdominal anterior (síntoma de defensa) y un síntoma de Shchetkin-Blumberg positivo en la región ilíaca derecha. Entre los demás síntomas de apendicitis, los siguientes han recibido el mayor reconocimiento:

• Síntoma de Bartomier-Michelson. El paciente se encuentra sobre el lado izquierdo. Al palpar la región ilíaca derecha, se presenta dolor que, en comparación con la localización inicial, se desplaza más medialmente.
• Síntoma de Voskresensky. El paciente está acostado boca arriba. Se levanta la camisa con la mano izquierda y con la derecha la mueve desde el epigastrio hacia el lado derecho. Aparece dolor en la zona del apéndice.
• Síntoma de Karavanova. Presione la parte inferior derecha con la palma de la mano, mantenga la presión hasta que el dolor disminuya y luego pida al paciente que tosa. En caso de apendicitis, el dolor reaparece. Kushnirenko describe la misma técnica sin presionar.
• Síntoma de Lennander. La diferencia de temperatura entre la axila y el recto es superior a 1°.
• Síntoma de Obraztsova. Aumento del dolor en el lado derecho al levantar la extremidad inferior derecha. Se observa con apéndice retrocecal.
• Síntoma de Razdolsky. Golpear con cuidado con un martillo o con el dedo doblado del lado derecho causa dolor. Este es el síntoma más temprano.
• Síntoma de Rovsing. Una compresión en la región ilíaca izquierda provoca un aumento del dolor en la región derecha debido al desplazamiento de gas y la distensión del ciego.
• Síntoma de Sitkovski. Si un paciente, acostado boca arriba o sobre el lado derecho, se gira hacia la izquierda, desarrollará o intensificará el dolor en el lado derecho inferior.
• Síntoma de Yaure-Rozanova. Dolor que aparece al presionar con un dedo en el triángulo de Petit.

Gabai propuso definir el síntoma Shchetkin-Blumberg en el triángulo de Petit.

En todos los casos dudosos, es mejor optar por una laparotomía diagnóstica que pasar por alto una apendicitis, cuyos síntomas a menudo pueden ser atípicos y permitir el desarrollo de peritonitis. Un cuadro clínico similar al de la apendicitis aguda se presenta en casos de tiflitis, ileítis terminal (enfermedad de Crohn) y diverticulitis de Meckel; sin embargo, la diferenciación en la mayoría de los casos solo se logra durante la cirugía. El diagnóstico diferencial, en la mayoría de los casos, debe realizarse con precisión con la patología del tracto genital femenino, y los ginecólogos, incluso después de consultar con la paciente, la remiten al cirujano con la exigencia de descartar una apendicitis. En este caso, se utilizan varios síntomas bastante informativos.

• Síntoma de Zelheim. En el tacto rectal, el engrosamiento, la tensión y la sensibilidad en el ligamento uterosacro derecho indican salpingitis.
• Síntoma de Karla. Se le pide al paciente que se recueste sobre el lado izquierdo y se aplica presión en el punto McBurney (en el centro de la línea espinoumbilical). En la apendicitis aguda, el paciente experimenta dolor, pero no lo presenta en la salpingooforitis.
• Síntoma de Kruglova. En la apendicitis, el crecimiento de la VSG es lento; en la inflamación de los apéndices, es muy rápido.
• Síntoma de Posner. Durante una exploración vaginal, se sujeta el cuello uterino con dos dedos y se realizan movimientos pendulares. En las enfermedades del área genital femenina, se presenta un dolor bastante agudo.
• Síntoma de Promtova. Al examinar a través del recto, presione el fondo del espacio de Douglas. En caso de apendicitis aguda, aparece dolor, y con inflamación de los apéndices no habrá dolor, pero aparecerá al levantar el útero.

¿Qué investigaciones pueden ayudar?

Rara vez se requieren estudios especializados para confirmar el diagnóstico de apendicitis aguda, y el diagnóstico es principalmente clínico. No existe una prueba diagnóstica específica para la apendicitis, pero el uso prudente de análisis de orina y sangre, especialmente de respuesta inflamatoria, debería permitir descartar otras patologías y proporcionar evidencia adicional que respalde el diagnóstico clínico de apendicitis.

Investigación de la apendicitis aguda:

• Análisis de orina: hasta un 40% puede presentar desviaciones.
• Prueba de embarazo: para descartar el embarazo.
• Análisis sanguíneo general: neutrófilos (>75%), predominando la leucocitosis en el 80-90%.
• Proteína C reactiva: puede estar elevada, pero su ausencia no debe excluir el diagnóstico de apendicitis.

El conjunto de exámenes obligatorios incluye análisis de sangre con cálculo de LII, orina y bioquímica sanguínea. Además, en casos dudosos, es obligatoria la observación dinámica y la repetición de estudios. En casos muy dudosos y para el diagnóstico diferencial con patología del área genital femenina, se puede realizar una punción del fórnix vaginal posterior o una laparoscopia; la ecografía y los métodos radiológicos, incluida la laterografía, no son informativos.

Actualmente, el diagnóstico se realiza mediante TC helicoidal y Doppler color de compresión gradual.[ 5 ] El diagnóstico puede basarse en el dolor persistente en el cuadrante inferior derecho y la visualización de un apéndice mayor de 6 mm de diámetro.[ 6 ] Nuevos estudios apuntan a la eficacia de la RM, reportando una sensibilidad del 96-96,8% y una especificidad del 96-97,4%.[ 7 ],[ 8 ] La incorporación de esta nueva modalidad permitirá a pacientes como los niños evitar la exposición a la radiación y al contraste intravenoso, manteniendo al mismo tiempo la precisión diagnóstica. Este descubrimiento anticipa futuras pruebas de primera línea en niños y posiblemente en la población general.

El sistema de puntuación de Alvarado es uno de los sistemas de puntuación más utilizados para determinar la necesidad de intervención quirúrgica en la apendicitis.

Una puntuación de 1 a 4 indica "alta a domicilio", de 5 a 6 "observación" y de 7 a 10 "cirugía urgente".[ 9 ] La sensibilidad y la especificidad del sistema de puntuación de Alvarado son del 93,5 % y del 80,6 %, respectivamente.[ 10 ] Un sistema de puntuación simplificado, conocido como sistema de puntuación de la respuesta inflamatoria de la apendicitis, incluye ocho variables: vómitos, dolor en el cuadrante inferior derecho, dolor de rebote, defensa muscular, recuento de leucocitos, porcentaje de neutrófilos, proteína C reactiva (PCR) y temperatura corporal.[ 11 ]

Una puntuación de 0 a 4 sugiere "alta a domicilio", de 5 a 8 indica "observación" y de 9 a 12 indica la necesidad de "someterse a cirugía". En un estudio que comparó el sistema de puntuación de la respuesta inflamatoria de la apendicitis con el sistema de puntuación de Alvarado, la sensibilidad del sistema de puntuación de la respuesta inflamatoria de la apendicitis fue del 93 % en comparación con el 90 % del sistema de puntuación de Alvarado, con una especificidad del 85 % en comparación con el 55 %, respectivamente. [ 12 ]. Han surgido otros sistemas de puntuación, como Fenyo, Eskelinen, Tzakis y Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA). [ 13 ]

El diagnóstico diferencial se realiza con mucho cuidado en casos de dolor abdominal en niños, especialmente en presencia de angina o amigdalitis, en las que el dolor abdominal es causado por mesadenitis y solaritis.

Diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda

Razones quirúrgicas

• Obstrucción intestinal
• Invaginación intestinal
• colecistitis aguda
• Úlcera péptica perforada
• Adenitis mesentérica
• diverticulitis de Meckel
• Diverticulitis colónica/apendicular
• Pancreatitis
• Hematoma de la vaina del recto

Causas urológicas

• Cólico ureteral derecho
• Pielonefritis del lado derecho
• Infección del tracto urinario

Causas ginecológicas

• embarazo ectópico
• Ruptura del folículo ovárico
• quiste ovárico invertido
• Salpingitis/Enfermedad inflamatoria pélvica

Razones terapéuticas

• Gastroenteritis
• Neumonía
• Ileítis terminal
• cetoacidosis diabética
• Dolor preherpético en la zona de los nervios espinales 10º y 11º del lado derecho.
• Porfiria