Apendicitis

La apendicitis es una inflamación aguda del apéndice, generalmente caracterizada por dolor abdominal, anorexia y sensibilidad abdominal.

El diagnóstico se establece clínicamente, a menudo complementado con TC o ecografía. [ 1 ]

El tratamiento de la apendicitis implica la extirpación quirúrgica del apéndice. [ 2 ], [ 3 ]

Anatomía del apéndice

El nombre oficial del apéndice es "Apéndice Vermiforme". El apéndice es un divertículo verdadero que surge del margen posteromedial del ciego, ubicado muy cerca de la válvula ileocecal. La base del apéndice se puede localizar con precisión cerca de la convergencia de las tenias del colon en el vértice del ciego. El término "vermiforme" en latín significa "con forma de gusano" [ 4 ] y se explica por su larga arquitectura tubular. A diferencia del divertículo adquirido, es un divertículo verdadero del colon, que contiene todas las capas del colon: mucosa, submucosa, capa muscular longitudinal y circular, y serosa. La distinción histológica entre el colon y el apéndice depende de la presencia de células linfoides B y T en la mucosa y la submucosa del apéndice. [ 5 ]

Estructura y funciones

El apéndice puede tener una longitud variable de 5 a 35 cm, con un promedio de 9 cm. [ 6 ] La función del apéndice ha sido tradicionalmente objeto de debate. Las células neuroendocrinas de la mucosa producen aminas y hormonas que ayudan a llevar a cabo diversos mecanismos de control biológico, mientras que el tejido linfoide participa en la maduración de los linfocitos B y la producción de anticuerpos IgA. No existe evidencia clara de su función en humanos. La presencia de tejido linfoide asociado al intestino en la lámina propia ha llevado a la creencia de que tiene una función inmunitaria, aunque nunca se ha establecido su naturaleza exacta. Como resultado, el órgano ha conservado en gran medida su reputación de órgano vestigial. Sin embargo, a medida que la comprensión de la inmunidad intestinal ha mejorado en los últimos años, ha surgido la teoría de que el apéndice es un "santuario" para los microbios intestinales simbióticos. [ 7 ] Los episodios graves de diarrea que pueden eliminar las bacterias comensales del intestino pueden ser reemplazados por medicamentos contenidos en el apéndice. Esto sugiere una ventaja evolutiva en la conservación del apéndice y debilita la teoría de que el órgano es vestigial. [ 8 ]

Variantes fisiológicas

Aunque la ubicación del orificio apendicular en la base del ciego es una característica anatómica estable, la posición de su punta no lo es. Las variaciones en la posición incluyen retrocecal (pero intraperitoneal), subcecal, pre y postileal, pélvica y hasta la bolsa hepatorrenal. Además, factores como la postura, la respiración y la distensión del intestino adyacente pueden influir en la posición del apéndice. La posición retrocecal es la más común. Esto puede causar confusión clínica en el diagnóstico de apendicitis, ya que los cambios de posición pueden causar diferentes síntomas. La agenesia del apéndice, así como la duplicación o triplicación, rara vez se describen en la literatura. A medida que progresa el embarazo, el útero en crecimiento desplaza el apéndice cranealmente, de modo que al final del tercer trimestre, el dolor con apendicitis puede sentirse en el cuadrante superior derecho.

Importancia clínica

La patogenia de la apendicitis aguda es similar a la de otros órganos viscosos huecos y se cree que su causa más frecuente es una obstrucción. Un cálculo biliar, o en ocasiones un cálculo biliar, un tumor o un gusano, ocluye el orificio del apéndice, lo que provoca un aumento de la presión intraluminal y una disminución del flujo venoso. En adultos jóvenes, la obstrucción se debe con mayor frecuencia a la hiperplasia linfoide. El apéndice recibe su irrigación sanguínea de la arteria apendicular, que es la arteria terminal. Cuando la presión intraluminal supera la presión de perfusión, se produce una lesión isquémica, que promueve la proliferación bacteriana y causa una respuesta inflamatoria. Esto requiere atención quirúrgica de urgencia, ya que la perforación del apéndice inflamado puede provocar la fuga de contenido bacteriano a la cavidad peritoneal.[ 9 ]

Cuando la pared del apéndice se inflama, se estimulan las fibras aferentes viscerales. Estas fibras penetran en la médula espinal en T8-T10, causando el clásico dolor periumbilical difuso y náuseas que se observan en la apendicitis temprana. A medida que la inflamación progresa, el peritoneo parietal se irrita, estimulando las fibras nerviosas somáticas y causando un dolor más localizado. La localización depende de la posición del vértice del apéndice. Por ejemplo, un apéndice retrocecal puede causar dolor en el flanco derecho. Extender la cadera derecha del paciente también puede causar este dolor. El dolor que se produce al estirar el músculo iliopsoas al extender la cadera en decúbito lateral izquierdo se conoce como "signo del psoas". Otro signo clásico de apendicitis aguda es el signo de McBurney. Este se detecta palpando la pared abdominal en el punto de McBurney (dos tercios de la distancia desde el ombligo hasta la espina ilíaca anterosuperior derecha) cuando se presenta dolor. Desafortunadamente, estos signos y síntomas no siempre están presentes, lo que dificulta el diagnóstico clínico. El cuadro clínico suele incluir náuseas, vómitos, febrícula y un recuento de glóbulos blancos ligeramente elevado.

Epidemiología

El dolor abdominal agudo representa entre el 7 y el 10 % de todas las visitas al departamento de emergencias.[ 10 ] La apendicitis aguda es una de las causas más comunes de dolor abdominal inferior por el cual los pacientes acuden al departamento de emergencias y es el diagnóstico más común que se les da a los pacientes jóvenes ingresados en el hospital con un abdomen agudo.

La incidencia de apendicitis aguda ha ido disminuyendo de forma constante desde finales de la década de 1940. En los países desarrollados, la apendicitis aguda se produce a una tasa de 5,7 a 50 pacientes por cada 100.000 habitantes por año, con un pico entre los 10 y los 30 años de edad.[ 11 ],[ 12 ]

Se han reportado diferencias geográficas, siendo el riesgo de por vida de desarrollar apendicitis aguda del 9% en los Estados Unidos, 8% en Europa y 2% en África.[ 13 ] Además, hay grandes diferencias en la presentación, gravedad de la enfermedad, examen radiológico y tratamiento quirúrgico de pacientes con apendicitis aguda, lo cual está relacionado con el ingreso del país.[ 14 ]

La incidencia de perforaciones varía entre el 16% y el 40%, con incidencias más altas en grupos de edad más jóvenes (40-57%) y en pacientes mayores de 50 años (55-70%).[ 15 ]

Algunos autores reportan una predisposición de género en todas las edades, ligeramente mayor entre los hombres, con una incidencia a lo largo de la vida de 8,6% para los hombres y 6,7% para las mujeres.[ 16 ] Sin embargo, las mujeres tienden a tener una tasa más alta de apendicectomía debido a varias enfermedades ginecológicas que imitan la apendicitis.[ 17 ]

Según las estadísticas étnicas basadas en la población, la apendicitis es más común en los grupos blancos, no hispanos e hispanos y menos común en los grupos negros y otros grupos raciales-étnicos.[ 18 ] Sin embargo, los datos muestran que los grupos minoritarios tienen un mayor riesgo de perforación y complicaciones.[ 19 ],[ 20 ]

Causas apendicitis

Se cree que la apendicitis se desarrolla debido a la obstrucción de la luz del apéndice, generalmente como resultado de hiperplasia del tejido linfoide, pero en ocasiones por cálculos fecales, cuerpos extraños o incluso helmintos. La obstrucción provoca la expansión del apéndice, el desarrollo rápido de infecciones, isquemia e inflamación.

Si no se trata, se produce necrosis, gangrena y perforación. Si la perforación queda cubierta por el epiplón, se forma un absceso apendicular.

En los Estados Unidos, la apendicitis aguda es la causa más común de dolor abdominal agudo que requiere tratamiento quirúrgico.

Los tumores del apéndice, como los tumores carcinoides, el adenocarcinoma apendicular, los parásitos intestinales y el tejido linfático hipertrófico, son causas conocidas de obstrucción apendicular y apendicitis. El apéndice también puede verse afectado por la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa con pancolitis.

Uno de los mitos más comunes es la historia de la muerte de Harry Houdini. Tras un golpe inesperado en el abdomen, se rumorea que su apéndice se rompió, lo que le provocó sepsis y la muerte inmediata. Lo cierto es que Houdini murió de sepsis y peritonitis debido a una ruptura de apéndice, pero no tuvo nada que ver con el golpe en el abdomen. Tuvo más que ver con una peritonitis generalizada y la disponibilidad limitada de antibióticos eficaces. [ 21 ], [ 22 ] El apéndice contiene bacterias aeróbicas y anaeróbicas, como Escherichia coli y Bacteroides spp. Sin embargo, estudios recientes que utilizan secuenciación de nueva generación han identificado significativamente más tipos de bacterias en pacientes con apendicitis perforada complicada.

Otras causas incluyen cálculos, semillas, parásitos como Enterobius vermcularis (oxiuros) y algunos tumores raros, tanto benignos (tumores mucinosos) como malignos (adenocarcinoma, tumores neuroendocrinos).[ 23 ]

Factores de riesgo

La investigación sobre los factores de riesgo asociados con la apendicitis aguda es limitada. Sin embargo, algunos factores que potencialmente pueden influir en la probabilidad de desarrollar esta enfermedad incluyen factores demográficos como la edad, el sexo, los antecedentes familiares y los factores ambientales y dietéticos. Las investigaciones sugieren que la apendicitis aguda puede afectar a personas de todas las edades, aunque parece ser más común entre adolescentes y adultos jóvenes, con una mayor incidencia observada en hombres.[ 24 ],[ 25 ] Al igual que con muchas otras enfermedades, los antecedentes familiares juegan un papel significativo en la apendicitis aguda; la evidencia sugiere que las personas con antecedentes familiares positivos de apendicitis aguda tienen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad.[ 26 ] Varios factores de riesgo dietéticos se han asociado con la apendicitis, como una dieta baja en fibra, un mayor consumo de azúcar y una menor ingesta de agua. [ 27 ] Los factores ambientales involucrados en el desarrollo de la apendicitis incluyen la exposición a la contaminación del aire, alérgenos, humo de cigarrillo e infecciones gastrointestinales. [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Nueva evidencia sugiere una posible correlación entre la temperatura elevada y la apendicitis aguda, lo que sugiere que las temperaturas altas pueden aumentar la probabilidad de desarrollar la enfermedad debido a la deshidratación.[ 31 ]

Los estudios también han demostrado que los pacientes con trastornos mentales a quienes se les prescriben dosis altas de medicamentos antipsicóticos diariamente tienen mayor riesgo de desarrollar apendicitis complicada.[ 32 ]

Síntomas apendicitis

Los síntomas clásicos de la apendicitis aguda son dolor en la región epigástrica o periumbilical, acompañado de náuseas, vómitos y anorexia breves; después de unas horas, el dolor se desplaza al cuadrante inferior derecho del abdomen. El dolor se agrava con la tos y el movimiento. [ 33 ]

Los signos clásicos de apendicitis se localizan directamente en el cuadrante inferior derecho del abdomen y en el punto de McBurney (un punto ubicado hacia afuera en 1/3 de la línea que conecta el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior), donde se detecta dolor con una disminución repentina de la presión durante la palpación (por ejemplo, síntoma de Shchetkin-Blumberg). [ 34 ]

Otros signos incluyen dolor en el cuadrante inferior derecho a la palpación del cuadrante inferior izquierdo (signo de Rovsing), aumento del dolor con la flexión pasiva de la cadera derecha, que contrae el músculo iliopsoas (signo del psoas), o dolor con la rotación interna pasiva de la cadera flexionada (signo del obturador). Es frecuente la fiebre baja [temperatura rectal: 37,7-38,3 °C (100-101 °F)]. [ 35 ]

Desafortunadamente, estos signos clásicos se observan en poco más del 50% de los pacientes. Existen diferentes variaciones de síntomas y signos.

El dolor de la apendicitis puede no ser localizado, especialmente en lactantes y niños. El dolor a la palpación puede ser difuso o, en raras ocasiones, ausente. Las deposiciones suelen ser infrecuentes o inexistentes; si se presenta diarrea, se debe sospechar la presencia de apéndice retrocecal. Puede haber glóbulos rojos o blancos en la orina. Los síntomas atípicos son comunes en pacientes mayores y mujeres embarazadas; en particular, el dolor y el dolor a la palpación local pueden ser leves.[ 36 ]

Aspectos anatómicos de la manifestación de la apendicitis aguda

El apéndice es una estructura tubular que se inserta en la base del ciego, en el punto de entrada de las tenias del colon. En los adultos, mide aproximadamente de 8 a 10 cm de largo y representa el extremo distal subdesarrollado del gran ciego que se observa en otros animales. En los humanos, se considera un órgano vestigial, y la inflamación aguda de esta estructura se denomina apendicitis aguda.

Retrocecal/retrocólica (75%): a menudo se presenta con dolor lumbar derecho y sensibilidad a la exploración. La rigidez muscular y la sensibilidad a la palpación profunda suelen estar ausentes debido a la protección del ciego suprayacente. En esta posición, el músculo psoas puede irritarse, lo que provoca flexión de cadera y mayor dolor a la extensión de cadera (signo de distensión del psoas).

Subceco y región pélvica (20%): pueden predominar el dolor suprapúbico y la frecuencia urinaria. La irritación rectal puede causar diarrea. Puede no haber dolor abdominal, pero sí dolor rectal o vaginal en el lado derecho. El análisis de orina puede mostrar hematuria microscópica y leucocitos.

Pre- y postileal (5%): los signos y síntomas pueden estar ausentes. Los vómitos pueden ser más intensos y la diarrea puede deberse a la irritación del íleon distal.

Síntomas de apendicitis en niños

En los niños, la apendicitis tiene una variabilidad en la presentación dependiendo de los grupos de edad. [ 37 ] Es rara y difícil de diagnosticar en neonatos y lactantes. [ 38 ] Por lo general, se presentan con distensión abdominal, vómitos, diarrea, una masa abdominal palpable e irritabilidad. [ 39 ] En el examen físico, a menudo revelan deshidratación, hipotermia y dificultad respiratoria, lo que hace que un diagnóstico de apendicitis sea poco probable para el médico. Los niños en edad preescolar de hasta 3 años de edad generalmente se presentan con vómitos, dolor abdominal, fiebre predominantemente difusa, diarrea, dificultad para caminar y rigidez en la ingle derecha. [ 40 ] La evaluación puede revelar distensión abdominal, rigidez o una masa en el examen rectal. [ 41 ] Los niños de 5 años de edad y mayores son más propensos a tener síntomas clásicos, que incluyen dolor abdominal migratorio, anorexia, náuseas y vómitos. La evaluación clínica revela fiebre y taquicardia, disminución de los ruidos intestinales y dolor a la palpación en el cuadrante inferior derecho, lo que aumenta la probabilidad de diagnóstico en este grupo de edad.[ 42 ] La presentación de la apendicitis aguda en niños pequeños suele ser atípica, con síntomas superpuestos que simulan otras enfermedades sistémicas, lo que a menudo conduce a diagnósticos erróneos y complicaciones que conllevan morbilidad. Además, la edad temprana es un factor de riesgo bien conocido para los resultados adversos de la apendicitis complicada.[ 43 ]

La presentación típica de la apendicitis en adultos incluye dolor migratorio en la fosa ilíaca derecha, anorexia, náuseas con o sin vómitos, fiebre y rigidez localizada/rigidez generalizada.[ 44 ],[ 45 ] La secuencia clásica de síntomas incluye dolor umbilical vago, anorexia/náuseas/vómitos transitorios, dolor migratorio en el cuadrante inferior derecho y fiebre baja.

Signos y síntomas atípicos de apendicitis

Además de la presentación típica de la apendicitis, también pueden observarse signos y síntomas atípicos. Estos pueden incluir dolor abdominal izquierdo localizado en el cuadrante superior izquierdo. Si bien la apendicitis izquierda es relativamente rara, presentándose en aproximadamente el 0,02 % de la población adulta, es más común en personas con malrotación intestinal o intestino invertido.[ 46 ] La apendicitis también se asocia con diarrea como síntoma atípico en la apendicitis diseminada, especialmente en pacientes con abscesos interintestinales.[ 47 ]

En niños, los síntomas son generalmente vagos, lo que dificulta el diagnóstico basado en la historia clínica y la exploración. La presentación atípica de la apendicitis en niños puede incluir dolor y sensibilidad en todo el flanco derecho, que se extiende desde el cuadrante superior derecho hasta la fosa ilíaca derecha. Esto puede deberse a la detención del descenso cecal del apéndice, con el ciego en posición subhepática.[ 48 ] Los varones adultos pueden presentar síntomas atípicos de apendicitis, como dolor hemipléjico derecho intenso, que posteriormente se transforma en dolor abdominal difuso leve. Por el contrario, las mujeres pueden presentar molestias genitourinarias, como sensibilidad en el muslo con una masa y diarrea.[ 49 ],[ 50 ] En los ancianos, la apendicitis puede presentarse atípicamente como una hernia inguinal encarcelada con síntomas inespecíficos.[ 51 ]

Las pacientes embarazadas tienen más probabilidades de presentar quejas atípicas como reflujo gastroesofágico, malestar, dolor pélvico, malestar epigástrico, indigestión, flatulencia, disuria y cambio en los hábitos intestinales.[ 52 ] Además, los hallazgos del examen físico son desafiantes y anormales porque el abdomen está distendido, lo que aumenta la distancia entre el apéndice inflamado y el peritoneo, lo que resulta en enmascaramiento de la rigidez y disminución de la sensibilidad. Al final del embarazo, el apéndice puede desplazarse cranealmente hacia el abdomen superior debido al agrandamiento del útero, lo que resulta en dolor en el cuadrante superior derecho (CDR).[ 53 ] Sin embargo, independientemente de la edad gestacional, el dolor en el CDR sigue siendo la manifestación clínica más común de apendicitis aguda durante el embarazo. [ 54 ] La leucocitosis puede no ser un indicador confiable de apendicitis aguda en mujeres embarazadas debido a la leucocitosis fisiológica durante el embarazo. Los estudios han demostrado que las mujeres embarazadas tienen una menor incidencia de apendicitis que las mujeres no embarazadas. Sin embargo, existe un mayor riesgo de desarrollar apendicitis aguda en el segundo trimestre. [ 55 ]

Complicaciones y consecuencias

La flora microbiana predominante asociada con la apendicitis aguda son E. coli, Kleibciella, Proteus y Bacteroides (Altemeier 1938 [ 56 ]; Leigh 1974 [ 57 ]; Bennion 1990 [ 58 ]; Blewett 1995 [ 59 ]). Estos microbios pueden causar infección posoperatoria según el grado de inflamación apendicular, la técnica quirúrgica y la duración de la cirugía. [ 60 ]

Perforación del apéndice

La perforación del apéndice se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad en comparación con la apendicitis aguda no perforante. El riesgo de mortalidad en la apendicitis aguda no gangrenosa es inferior al 0,1 %, pero en la apendicitis aguda gangrenosa el riesgo aumenta al 0,6 %. Por otro lado, la apendicitis aguda perforada tiene una tasa de mortalidad más alta, de aproximadamente el 5 %. Cada vez hay más evidencia que sugiere que la perforación no es necesariamente una consecuencia inevitable de la obstrucción apendicular, y un creciente conjunto de evidencias sugiere no solo que no todos los pacientes con apendicitis aguda progresarán a perforación, sino que incluso la resolución puede ser frecuente.[ 61 ]

Infección de la herida posoperatoria

La incidencia de infección de la herida postoperatoria está determinada por la contaminación intraoperatoria de la misma. La incidencia de infección varía desde <5% en apendicitis simple hasta 20% en perforación y gangrena. Se ha demostrado que el uso de antibióticos perioperatorios reduce la incidencia de infecciones de la herida postoperatoria.

Abscesos intraabdominales o pélvicos

Los abscesos intraabdominales o pélvicos pueden formarse en el postoperatorio cuando la cavidad peritoneal presenta una contaminación macroscópica. El paciente presenta fiebre y el diagnóstico puede confirmarse mediante ecografía o tomografía computarizada. Los abscesos pueden tratarse radiográficamente con drenaje pigtail, aunque los abscesos pélvicos pueden requerir drenaje abierto o rectal. Se ha demostrado que el uso de antibióticos perioperatorios reduce la incidencia de abscesos.

Peritonitis

Si el apéndice se rompe, el revestimiento del abdomen (peritoneo) se infecta con bacterias. Esta afección se denomina peritonitis.

Los síntomas de la peritonitis pueden incluir:

• dolor abdominal severo y constante;
• sentirse enfermo o estar enfermo;
• temperatura alta;
• aumento de la frecuencia cardíaca;
• dificultad para respirar con respiración rápida;
• hinchazón.

Si la peritonitis no se trata inmediatamente, puede causar problemas a largo plazo e incluso ser mortal.

Diagnostico apendicitis

La escala de Alvarado puede utilizarse para estratificar a los pacientes con síntomas sugestivos de apendicitis; su fiabilidad en grupos específicos de pacientes y en diferentes momentos aún no está clara. La escala de Alvarado es una escala diagnóstica útil para descartar la enfermedad, con un valor de corte de 5 para todos los grupos de pacientes. Está bien calibrada en hombres, es inconsistente en niños y sobreestima la probabilidad de apendicitis en mujeres en todos los estratos de riesgo.[ 62 ]

La escala de Alvarado permite la estratificación del riesgo en pacientes con dolor abdominal al relacionar la probabilidad de apendicitis con las recomendaciones de alta, observación o cirugía.[ 63 ] Se recomiendan investigaciones adicionales como la ecografía y la tomografía computarizada (TC) cuando la probabilidad de apendicitis está en el rango intermedio.[ 64 ] Sin embargo, el retraso en el tiempo, el alto costo y la disponibilidad variable de los procedimientos de diagnóstico por imágenes significan que la escala de Alvarado puede ser una valiosa ayuda diagnóstica cuando se sospecha que la apendicitis es la causa subyacente del abdomen agudo, particularmente en entornos de bajos recursos donde no se dispone de imágenes.

Aunque la escala de Alvarado carece de especificidad para el diagnóstico de apendicitis aguda (AA), una puntuación de corte <5 es lo suficientemente sensible para descartar la apendicitis aguda (sensibilidad del 99%). Por lo tanto, la escala de Alvarado puede utilizarse para reducir la estancia en urgencias y la exposición a la radiación en pacientes con sospecha de apendicitis aguda. Esto se ve respaldado por un amplio estudio de cohorte retrospectivo que halló que el 100 % de los hombres con una escala de Alvarado de 9 o superior y el 100 % de las mujeres con una escala de Alvarado de 10 presentaron apendicitis aguda confirmada mediante anatomía patológica quirúrgica. Por el contrario, el 5 % o menos de las pacientes mujeres con una escala de Alvarado de 2 o inferior y el 0 % de los pacientes hombres con una escala de Alvarado de 1 o inferior fueron diagnosticados con apendicitis aguda en el momento de la cirugía.[ 65 ]

Sin embargo, la escala de Alvarado no diferencia la apendicitis aguda complicada de la no complicada en pacientes de edad avanzada y parece ser menos sensible en pacientes VIH positivos.[ 66 ],[ 67 ]

La escala RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleh para la apendicitis) mostró mayor sensibilidad y especificidad que la escala de Alvarado en poblaciones asiáticas y de Oriente Medio. Malik et al. publicaron recientemente el primer estudio que evalúa la utilidad de la escala RIPASA para predecir la apendicitis aguda en una población occidental. Con un valor de 7,5 (una escala indicativa de apendicitis aguda en una población oriental), la escala RIPASA demostró una sensibilidad razonable (85,39%), especificidad (69,86%), valor predictivo positivo (84,06%), valor predictivo negativo (72,86%) y precisión diagnóstica (80%) en pacientes irlandeses con sospecha de apendicitis aguda, y fue más precisa que la escala de Alvarado.[ 68 ]

La Escala de Apendicitis en Adultos (AAS) estratifica a los pacientes en tres grupos: riesgo alto, intermedio y bajo de desarrollar apendicitis aguda. Esta escala ha demostrado ser una herramienta confiable para estratificar a los pacientes para la obtención de imágenes selectivas, lo que resulta en una baja tasa de apendicectomías negativas. En un estudio prospectivo de 829 adultos con sospecha clínica de apendicitis aguda, el 58% de los pacientes con apendicitis aguda confirmada histológicamente tuvieron una escala de al menos 16 y se clasificaron como un grupo de alta probabilidad con una especificidad del 93%. Los pacientes con una escala menor a 11 se clasificaron como de baja probabilidad de apendicitis aguda. Solo el 4% de los pacientes con apendicitis aguda tuvieron una escala menor a 11, y ninguno de ellos presentó complicaciones de apendicitis aguda. Por el contrario, el 54% de los pacientes no AA tuvieron una puntuación inferior a 11. El área bajo la curva ROC fue significativamente mayor con la nueva puntuación de 0,882 en comparación con el AUC de la puntuación de Alvarado de 0,790 y el AIR de 0,810.[ 69 ]

La puntuación de Alvarado puede ser mayor en embarazadas debido a valores más altos de leucocitos y a la incidencia de náuseas y vómitos, especialmente durante el primer trimestre, lo que resulta en una menor precisión en comparación con la población no embarazada. Diversos estudios muestran que la sensibilidad de la puntuación de Alvarado (punto de corte de 7 puntos) es del 78,9 % y la especificidad del 80,0 % en embarazadas.[ 70 ],[ 71 ] La especificidad de la puntuación RIPASA (punto de corte de 7,5 puntos) es del 96 %, pero debe verificarse en estudios más amplios. No existen estudios sobre la puntuación de Alvarado que permitan diferenciar entre AA no complicada y complicada durante el embarazo.

Ante la presencia de síntomas y signos clásicos, el diagnóstico se realiza clínicamente. En estos pacientes, retrasar la laparotomía para realizar estudios instrumentales adicionales solo aumenta la probabilidad de perforación y complicaciones posteriores. En pacientes con datos atípicos o dudosos, se deben realizar estudios instrumentales sin demora.

La TC con contraste ofrece una precisión razonable para diagnosticar la apendicitis y también permite verificar otras causas de abdomen agudo. La ecografía de compresión gradual suele realizarse con mayor rapidez que la TC, pero el estudio a veces se ve limitado por la presencia de gas en el intestino y es menos informativo en el diagnóstico diferencial de causas de dolor no apendicular. El uso de estos estudios ha reducido el porcentaje de laparotomías negativas.

La laparoscopia puede utilizarse para el diagnóstico; este estudio es especialmente útil en mujeres con dolor abdominal bajo sin causa aparente. Los estudios de laboratorio suelen mostrar leucocitosis (12 000-15 000/μl), pero estos hallazgos son muy variables; el recuento leucocitario no debe utilizarse como criterio para descartar apendicitis.

El médico de urgencias debe abstenerse de recetar analgésicos al paciente hasta que haya sido examinado por un cirujano. Los analgésicos pueden enmascarar los signos peritoneales y retrasar el diagnóstico o incluso provocar la ruptura del apéndice.

Pruebas de laboratorio

Las mediciones de laboratorio, incluyendo el recuento total de glóbulos blancos (GB), el porcentaje de neutrófilos y la concentración de proteína C reactiva (PCR), son esenciales para continuar la evaluación diagnóstica en pacientes con sospecha de apendicitis aguda.[ 72 ] Clásicamente, está presente un recuento elevado de glóbulos blancos (GB) con o sin desviación a la izquierda o bandemia, pero hasta un tercio de los pacientes con apendicitis aguda tienen recuentos normales de GB. Las cetonas se detectan comúnmente en la orina y los niveles de proteína C reactiva pueden estar elevados. La combinación de resultados normales de GB y PCR tiene una especificidad del 98% para excluir la apendicitis aguda. Además, los resultados de GB y PCR tienen un valor predictivo positivo para diferenciar entre apendicitis no inflamada, no complicada y complicada. Ambas elevaciones en los niveles de PCR y GB se correlacionan con una probabilidad significativamente mayor de apendicitis complicada. La probabilidad de desarrollar apendicitis en un paciente con valores normales de GB y PCR es extremadamente baja. [ 73 ] Un recuento de leucocitos de 10 000 células/mm³ es bastante predecible en pacientes con apendicitis aguda; sin embargo, este nivel estará aumentado en pacientes con apendicitis complicada. Por consiguiente, un recuento de leucocitos igual o superior a 17 000 células/mm³ se asocia con complicaciones de la apendicitis aguda, incluyendo la apendicitis perforada y gangrenosa.

Visualización

La apendicitis se diagnostica tradicionalmente en el ámbito clínico. Sin embargo, se utilizan diversas técnicas de imagen para guiar el diagnóstico, como la tomografía computarizada abdominal, la ecografía y la resonancia magnética.

Tomografía computarizada

La TC abdominal tiene una precisión de >95% para el diagnóstico de apendicitis y se utiliza cada vez más. Los criterios de la TC para la apendicitis incluyen un apéndice agrandado (>6 mm de diámetro), una pared apendicular engrosada (>2 mm), acumulación de grasa periapendicular, realce de la pared apendicular y la presencia de un apendicolito (en aproximadamente el 25% de los pacientes). Es inusual ver aire o contraste en el lumen en la apendicitis debido a la dilatación del lumen y la posible obstrucción en la mayoría de los casos de apendicitis. La falta de visualización del apéndice no excluye la apendicitis. La ecografía es menos sensible y específica que la TC, pero puede ser útil para evitar la radiación ionizante en niños y mujeres embarazadas. La RMN también puede ser útil en mujeres embarazadas con sospecha de apendicitis y un resultado ecográfico indeterminado. Clásicamente, la mejor manera de diagnosticar la apendicitis aguda es con una buena historia clínica y una exploración física completa realizada por un cirujano experimentado; sin embargo, es muy fácil obtener una TC en urgencias. Se ha vuelto común basarse principalmente en la tomografía computarizada para diagnosticar la apendicitis aguda. En ocasiones, los apendicolitos se descubren incidentalmente en radiografías o tomografías computarizadas de rutina.

La tomografía computarizada muestra una masa inflamatoria en la fosa ilíaca derecha causada por apendicitis aguda.

La principal preocupación con la TC abdominal y pélvica es la exposición a la radiación; sin embargo, la exposición promedio a la radiación de una TC típica no superará los 4 mSv, que es ligeramente superior a la radiación de fondo de casi 3 mSv. A pesar de la mayor resolución de las imágenes de TC obtenidas con una dosis máxima de radiación de 4 mSv, dosis más bajas no afectarán los resultados clínicos. Además, la TC abdominal y pélvica con contraste intravenoso en pacientes con sospecha de apendicitis aguda debe limitarse a una tasa de filtración glomerular (TFG) aceptable de 30 ml/min o superior. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar apendicitis que la población general. Se debe considerar la apendicectomía profiláctica en estos pacientes. Los estudios también han demostrado que la incidencia de apendicolitos en las piezas de apendicectomía realizadas por apendicitis aguda varía del 10 % al 30 %. [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Ecografía ultrasónica

La ecografía abdominal es una evaluación inicial ampliamente utilizada y asequible para pacientes con dolor abdominal agudo. Un índice de compresibilidad específico de menos de 5 mm de diámetro se utiliza para descartar apendicitis. Por el contrario, ciertos hallazgos, como un diámetro anteroposterior mayor de 6 mm, apendicolitos y un aumento anormal de la ecogenicidad del tejido periapendicular, sugieren apendicitis aguda. Las principales preocupaciones con la ecografía abdominal para evaluar un posible diagnóstico de apendicitis aguda incluyen las limitaciones inherentes de la ecografía en pacientes obesos y la dependencia del operador para detectar características sugestivas. Además, la compresión gradual es difícil de tolerar en pacientes con peritonitis complicada.[ 77 ]

Resonancia magnética

A pesar de la alta sensibilidad y especificidad de la resonancia magnética para la detección de apendicitis aguda, existen problemas significativos con la realización de la resonancia magnética abdominal. No solo es costosa, sino que también requiere un alto nivel de experiencia para interpretar los resultados. Por lo tanto, sus indicaciones se limitan en gran medida a grupos especiales de pacientes, como las mujeres embarazadas, que presentan un riesgo inaceptable de exposición a la radiación. [ 78 ]

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye ileítis de Crohn, adenitis mesentérica, inflamación del divertículo cecal, Mittelschmerz, salpingitis, ruptura de quiste ovárico, embarazo ectópico, absceso tubo-ovárico, trastornos musculoesqueléticos, endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica, gastroenteritis, colitis derecha, cólico renal, cálculos renales, enfermedad del intestino irritable, torsión testicular, torsión ovárica, síndrome del ligamento redondo, epididimitis y otros problemas gastrointestinales anodinos. Una historia clínica detallada y un examen físico orientado al problema son necesarios para excluir diagnósticos diferenciales. En consecuencia, una infección viral reciente generalmente sugiere adenitis mesentérica aguda y empeoramiento de la sensibilidad severa con el movimiento cervical durante el examen transvaginal, que se observa comúnmente en la enfermedad inflamatoria pélvica. Uno de los diagnósticos diferenciales difíciles es la enfermedad de Crohn aguda. Aunque un historial positivo de enfermedad de Crohn puede prevenir procedimientos quirúrgicos innecesarios, la enfermedad de Crohn puede presentarse de forma aguda por primera vez, simulando una apendicitis aguda. La presencia de un íleon inflamado en el momento de la cirugía debe hacer sospechar la enfermedad de Crohn, junto con otras causas bacterianas de ileítis aguda, como la ileítis por Yersinia o Campylobacter. El abordaje preferido es la apendicectomía, incluso en ausencia de signos de apendicitis aguda. Sin embargo, en pacientes con signos de ileítis junto con inflamación cecal, la apendicectomía está contraindicada, ya que complicará aún más el procedimiento. [ 79 ]

Tratamiento apendicitis

El objetivo del tratamiento no quirúrgico (TNO) es permitir que los pacientes eviten la cirugía mediante el uso de antibióticos.[ 80 ] Los primeros estudios en la década de 1950 informaron el tratamiento exitoso de la apendicitis aguda con antibióticos solos y recomendaron el tratamiento para la apendicitis con síntomas que duran menos de 24 horas.[ 81 ],[ 82 ] En los últimos años, ha habido un renovado interés en el TNO de la apendicitis aguda no complicada, con varios estudios que informan el tratamiento exitoso de aproximadamente el 65% de los casos utilizando solo antibióticos. Sin embargo, estudios como APPAC, ACTUAA y metaanálisis han mostrado resultados mixtos, con tasas de fracaso del TNO a corto y largo plazo que varían del 11,9% al 39,1%. [ 83 ] Además, los estudios sobre el uso del TNO en la apendicitis complicada son limitados, pero han demostrado que, aunque puede ser exitoso, se asocia con mayores tasas de reingreso y estancias hospitalarias más prolongadas. [ 84 ], [ 85 ]

El tratamiento de la apendicitis aguda consiste en la extirpación del apéndice inflamado; dado que la mortalidad aumenta con el retraso en el tratamiento, se considera aceptable una tasa de apendicectomía negativa del 10 %. El cirujano suele extirpar el apéndice incluso si está perforado. En ocasiones, es difícil determinar la ubicación del apéndice: en estos casos, suele localizarse detrás del ciego o el íleon, o en el mesenterio del flanco derecho del colon.

Las contraindicaciones para la apendicectomía incluyen la enfermedad inflamatoria intestinal que afecta al ciego. Sin embargo, en casos de ileítis terminal con ciego intacto, se debe extirpar el apéndice.

La extirpación del apéndice debe ir precedida de antibióticos intravenosos. Se prefieren las cefalosporinas de tercera generación. En la apendicitis no complicada, no se requieren antibióticos adicionales. Si se produce perforación, se debe continuar la terapia con antibióticos hasta que la temperatura y el recuento de glóbulos blancos del paciente se normalicen (aproximadamente 5 días). Si la cirugía no es posible, los antibióticos, aunque no constituyen un tratamiento, mejoran significativamente la supervivencia. Sin cirugía ni terapia con antibióticos, la mortalidad supera el 50%.

En urgencias, el paciente debe mantenerse sin líquidos orales (APN) e hidratado por vía intravenosa con cristaloides, y se deben administrar antibióticos por vía intravenosa según las indicaciones del cirujano. El consentimiento informado es responsabilidad del cirujano. El tratamiento de referencia para la apendicitis aguda es la apendicectomía. Se prefiere la apendicectomía laparoscópica al abordaje abierto. La mayoría de las apendicectomías sin complicaciones se realizan por vía laparoscópica. Varios estudios han comparado los resultados de un grupo de apendicectomía laparoscópica con pacientes sometidos a apendicectomía abierta. Los resultados mostraron una menor tasa de infección de la herida, una menor necesidad de analgésicos posoperatorios y una estancia hospitalaria posoperatoria más corta en el primer grupo. La principal desventaja de la apendicectomía laparoscópica es la mayor duración de la cirugía.[ 86 ]

Tiempo de operación

Un estudio retrospectivo reciente no encontró diferencias significativas en las complicaciones entre la apendicectomía temprana (<12 horas después de la presentación) y tardía (12 a 24 horas).[ 87 ] Sin embargo, esto no tiene en cuenta el tiempo real desde el inicio de los síntomas hasta la presentación, lo que puede influir en la tasa de perforación.[ 88 ] Después de las primeras 36 horas desde el inicio de los síntomas, la tasa promedio de perforación es del 16% al 36%, y el riesgo de perforación es del 5% por cada 12 horas posteriores.[ 89 ] Por lo tanto, una vez realizado el diagnóstico, se debe realizar la apendicectomía sin demoras innecesarias.

Apendicectomía laparoscópica

En casos de absceso o infección avanzada, puede ser necesario un abordaje abierto. El abordaje laparoscópico ofrece menos dolor, una recuperación más rápida y la posibilidad de explorar una mayor porción del abdomen a través de pequeñas incisiones. En casos de absceso o apéndice perforado, se puede requerir un drenaje percutáneo, generalmente realizado por un radiólogo intervencionista. Esto estabiliza al paciente y permite que la inflamación disminuya, lo que permite realizar posteriormente una apendicectomía laparoscópica menos compleja. Los médicos también prescriben antibióticos de amplio espectro. Existe cierta controversia sobre el uso preoperatorio de antibióticos en la apendicitis no complicada. Algunos cirujanos creen que el uso rutinario de antibióticos es inadecuado en estos casos, mientras que otros los prescriben de forma rutinaria.

En pacientes con absceso apendicular, algunos cirujanos continúan con antibióticos durante varias semanas y luego realizan una apendicectomía electiva. En caso de rotura de apéndice, el procedimiento puede realizarse por vía laparoscópica, pero es necesaria una irrigación extensa del abdomen y la pelvis. Además, puede ser necesario dejar abiertos los sitios de inserción de los trócares. Un número significativo de pacientes con sospecha de apendicitis aguda puede tratarse sin complicaciones mediante el abordaje laparoscópico. Sin embargo, varios factores predicen la necesidad de conversión a un abordaje abierto. El único factor preoperatorio independiente que predice la conversión a apendicectomía laparoscópica es la presencia de comorbilidades. Además, varios hallazgos intraoperatorios, como la presencia de absceso periapendicular y peritonitis difusa, son predictores independientes no solo de una mayor tasa de conversión, sino también de un aumento significativo de las complicaciones postoperatorias.[ 90 ]

Apendicectomía abierta

Aunque la apendicectomía laparoscópica se utiliza ampliamente como el tratamiento quirúrgico preferido para la apendicitis aguda en muchos centros, la apendicectomía abierta todavía puede elegirse como una opción práctica, especialmente en el tratamiento de la apendicitis complicada con celulitis y en pacientes que se han sometido a una conversión quirúrgica del abordaje laparoscópico principalmente debido a posibles problemas asociados con la mala visibilidad.

Abordajes quirúrgicos alternativos

Recientemente, se han introducido varios otros abordajes quirúrgicos alternativos, incluyendo la cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales (NOTES) y la cirugía laparoscópica de incisión única (SILS). La idea de usar un endoscopio flexible para ingresar al tracto gastrointestinal o vaginal y luego seccionar dicho órgano para ingresar a la cavidad abdominal es una alternativa interesante para pacientes que son sensibles a los aspectos cosméticos de los procedimientos. Posteriormente se probó en una apendicectomía transgástrica exitosa en un grupo de diez pacientes indios. Las principales ventajas potenciales de la apendicectomía por NOTES son la ausencia de cicatrización y la limitación del dolor postoperatorio. Dado el número limitado de pacientes sometidos a apendicectomía por NOTES, aún no es posible una comparación detallada de los resultados postoperatorios. Por lo tanto, el principal inconveniente de usar esta técnica es la necesidad de combinarla con un abordaje laparoscópico para asegurar una retracción adecuada durante el procedimiento y confirmar el cierre del sitio de entrada. [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ] Como técnica quirúrgica, la SILS para la apendicectomía se realiza a través de una incisión umbilical o una cicatriz abdominal preexistente. Los posibles beneficios de la SILS incluyen la reducción del dolor posoperatorio, las complicaciones de la herida tras el procedimiento y la consiguiente reducción de la baja laboral. [ 94 ] Sin embargo, hasta un 40 % de los pacientes aún recurren a la laparoscopia tradicional en algún momento del procedimiento. La principal desventaja de la SILS para la apendicectomía es la mayor incidencia de complicaciones a largo plazo asociadas con la hernia incisional.

En caso de detección de una gran lesión inflamatoria ocupante de espacio que afecta el apéndice, el íleon distal y el ciego, es preferible la resección de toda la lesión y la ileostomía.

En casos avanzados, cuando ya se ha formado un absceso pericólico, este se drena mediante un tubo insertado percutáneamente bajo control ecográfico o mediante cirugía abierta (con posterior extirpación diferida del apéndice). El divertículo de Meckel se extirpa simultáneamente con la extirpación del apéndice, pero solo si la inflamación periapéndica no interfiere con este procedimiento.

Pronóstico

Con una intervención quirúrgica oportuna, la tasa de mortalidad es inferior al 1% y la recuperación suele ser rápida y completa. En caso de complicaciones (perforación y desarrollo de absceso o peritonitis), el pronóstico es peor: pueden requerirse nuevas intervenciones y una recuperación prolongada.