Síntomas de las lesiones del plexo cervical y sus ramas

Para un control preciso y diferenciado de los movimientos de la cabeza, los numerosos músculos del cuello requieren inervación independiente. Por lo tanto, una parte significativa de las fibras de las raíces y nervios espinales, sin entrelazarse, se dirigen directamente a los músculos o la piel del cuello y la cabeza.

El primer nervio cervical (n. cervicalis primus) sale del canal espinal a través del espacio entre el hueso occipital y el atlas a lo largo del surco a. vertebralis y se divide en ramas anterior y posterior.

La rama anterior del CI emerge en la superficie anterolateral de la columna vertebral, entre el recto lateral de la cabeza y el recto anterior de la cabeza, y los inerva. La contracción del recto lateral de la cabeza en un lado provoca la inclinación de la cabeza hacia el mismo lado, mientras que la contracción en ambos lados provoca la inclinación de la cabeza hacia adelante. El recto anterior de la cabeza inclina la cabeza hacia un lado.

La rama posterior del nervio ciático mayor (CI) se denomina nervio suboccipital (n. suboccipitalis) e inerva los músculos rectos posteriores mayor y menor de la cabeza, así como los músculos oblícuos superior e inferior de la cabeza. Al contraerse unilateralmente, todos estos músculos inclinan la cabeza hacia atrás y hacia un lado, y al contraerse bilateralmente, la inclinan hacia atrás.

La lesión aislada del primer nervio espinal cervical es poco frecuente y se observa en afecciones patológicas de las vértebras cervicales superiores. Cuando las fibras de este nervio se irritan, se producen contracciones convulsivas del músculo oblicuo inferior de la cabeza. En un espasmo clónico unilateral de este músculo, la cabeza gira rítmicamente hacia el lado afectado; en un espasmo tónico, la cabeza gira lentamente y este giro es más prolongado. En caso de espasmo bilateral, la cabeza gira primero hacia un lado y luego hacia el otro (tic rotatorio).

El segundo nervio cervical (n. cervicalis secundus), que emerge del agujero intervertebral CII, se divide en ramas anterior y posterior. La rama anterior participa en la formación del plexo cervical. La rama posterior discurre posteriormente entre el atlas y el axis, rodea el borde inferior del músculo oblicuo inferior de la cabeza y se divide en tres ramas principales: ascendente, descendente y el nervio occipital mayor (n. occipitalis major). Dos ramas inervan parte del músculo oblicuo inferior de la cabeza y el músculo esplenio. Con la contracción unilateral de estos músculos, la cabeza rota en la dirección correspondiente; con la contracción bilateral, la cabeza se inclina hacia atrás con la extensión del cuello.

Prueba para determinar la fuerza del grupo posterior de músculos de la cabeza: se le pide al paciente que incline la cabeza hacia atrás, el examinador resiste este movimiento.

El nervio occipital mayor emerge por debajo del borde inferior del músculo oblicuo inferior de la cabeza y se dirige hacia arriba formando un arco. Junto con la arteria occipital, este nervio atraviesa el tendón del músculo trapecio cerca de la protuberancia occipital externa, penetra bajo la piel e inerva la piel de las regiones occipital y parietal. Cuando este nervio se daña (gripe, espondiloartritis, lesiones, tumores, espasmo reflejo del músculo oblicuo inferior de la cabeza), se presenta un dolor agudo en la nuca. El dolor es paroxístico y se intensifica con los movimientos bruscos de la cabeza. Los pacientes mantienen la cabeza quieta, inclinándola ligeramente hacia atrás o hacia un lado. En la neuralgia del nervio occipital mayor, el punto de dolor se localiza en el tercio interno de la línea que une la apófisis mastoides con la protuberancia occipital externa (el punto de salida de este nervio). En ocasiones se observa hipo o hiperestesia en la región occipital y pérdida de cabello.

Plexo cervical. Está formado por las ramas anteriores de los nervios espinales CI-CIV y se localiza lateral a las apófisis transversas en la superficie anterior del músculo escaleno medio y del músculo que eleva la escápula; está cubierto por delante por el músculo esternocleidomastoideo. Del plexo se ramifican nervios sensitivos, motores y mixtos. A lo largo de su recorrido, existen zonas de perforación a través de la fascia o del propio músculo, donde pueden generarse lesiones isquémicas por compresión del tronco nervioso.

El nervio occipital menor (n. occipitalis minor) se ramifica desde el plexo cervical y está compuesto por fibras de los nervios raquídeos CI-CIII. Pasa a través de la vaina fascial del músculo oblicuo superior de la cabeza y se ramifica en la piel de la parte externa de la región occipital. El cuadro clínico de la lesión se presenta con parestesias (adormecimiento, hormigueo, hormigueo) en la región occipital externa. Estas se presentan por la noche y después de dormir. Se observa hipoestesia en la zona de ramificación del nervio occipital menor y dolor a la palpación del punto en el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo en el sitio de su inserción en la apófisis mastoides.

Pueden presentarse sensaciones similares en la región temporooccipital, el pabellón auricular y el conducto auditivo externo. En estos casos, se realiza el diagnóstico diferencial con la lesión del nervio auricular mayor, compuesto por fibras del nervio espinal CIII. Si la parestesia y el dolor se localizan a lo largo de la superficie externa del cuello, desde el mentón hasta la clavícula, se puede pensar en una lesión del nervio transverso del cuello (n. transversus colli), una rama de los nervios espinales CII-CIII.

Los nervios supraclaviculares (nn. supraclavicularis) se forman a partir de las ramas anteriores de los nervios espinales CIII y CIV. Surgen de debajo del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo y discurren oblicuamente hacia abajo, hacia la fosa supraclavicular. Aquí se dividen en tres grupos:

• Los nervios supraclaviculares anteriores se ramifican en la piel por encima de la porción esternal de la clavícula;
• los nervios supraclaviculares medios cruzan la clavícula e irrigan la piel desde la zona del pecho hasta la cuarta costilla;
• Los nervios supraclaviculares posteriores recorren el borde externo del músculo trapecio y terminan en la piel de la región escapular superior por encima del músculo deltoides.

La lesión de estos nervios se acompaña de dolor en la zona del cuello, que se intensifica al inclinar la cabeza hacia los lados. Con dolor intenso, es posible que se produzca tensión tónica en los músculos occipitales, lo que lleva a una posición forzada de la cabeza (inclinada hacia un lado y fijada inmóvil). En estos casos, es necesario diferenciarlo del síntoma meníngeo (rigidez de los músculos occipitales). Se observan trastornos de la sensibilidad superficial (hiperestesia, hipo o anestesia). Los puntos dolorosos se detectan mediante la presión en el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo.

Las ramas musculares del plexo cervical inervan: los músculos intertransversos, que, con una contracción unilateral, participan en la inclinación del cuello hacia un lado (inervados por el segmento CI-CII); el músculo capitis largo: inclina la columna cervical y la cabeza hacia adelante (inervados por el segmento CI-CII); los músculos hioides inferiores (mm. omohioideus, stenohyoideus, esternotiroideo), que tiran del hueso hioides durante la deglución (inervados por el segmento CI-CII); el músculo esternocleidomastoideo: con una contracción unilateral inclina la cabeza en la dirección de la contracción y la cara gira en la dirección opuesta; con una contracción bilateral, la cabeza se echa hacia atrás (inervados por el segmento CII-CIII y el n. accesorio).

Pruebas para determinar la fuerza del músculo esternocleidomastoideo:

1. Se pide al sujeto que incline la cabeza hacia un lado y gire su cara en la dirección opuesta a la inclinación de la cabeza; el examinador resiste este movimiento;
2. Se pide al paciente que incline la cabeza hacia atrás; el examinador resiste este movimiento y palpa el músculo contraído.

Las ramas musculares del plexo cervical también inervan el músculo trapecio, que acerca la escápula a la columna si todo el músculo se contrae, eleva la escápula cuando los haces superiores se contraen y baja la escápula cuando la porción inferior se contrae (inervado por el segmento CII - CIV, n. accesorio).

Prueba para determinar la fuerza del músculo trapecio superior: se pide al sujeto que se encoja de hombros; el examinador ofrece resistencia a este movimiento. Cuando la parte superior del trapecio se contrae, la escápula se eleva y su ángulo inferior rota hacia afuera. Cuando este músculo se paraliza, el hombro desciende y el ángulo inferior de la escápula rota medialmente.

Prueba para determinar la fuerza de la porción media del músculo trapecio: se pide al sujeto que mueva el hombro hacia atrás; el examinador resiste este movimiento y palpa la porción contraída del músculo. Normalmente, cuando se activa la porción media del trapecio, la escápula se acerca a la columna vertebral; en caso de parálisis, la escápula se abduce y se ubica ligeramente detrás del tórax.

Prueba para determinar la debilidad de la parte inferior del músculo trapecio: se pide al sujeto que mueva la extremidad superior elevada hacia atrás. El examinador resiste este movimiento y palpa la parte inferior contraída del músculo. Normalmente, la escápula desciende ligeramente y se aproxima a la columna vertebral. Cuando este músculo está paralizado, la escápula se eleva ligeramente y se separa de la columna vertebral.

El nervio frénico (n. phrenicus) es un nervio mixto del plexo cervical: está formado por fibras de los nervios espinales CIII-CV, así como fibras simpáticas de los ganglios cervicales medio e inferior del tronco simpático. El nervio se ubica a lo largo del músculo escaleno anterior hacia abajo y penetra en la cavidad torácica, pasando entre la arteria y la vena subclavias. El nervio frénico izquierdo recorre la superficie anterior del arco aórtico, por delante de la raíz del pulmón izquierdo y la superficie lateral izquierda del pericardio hasta el diafragma. El derecho se ubica por delante de la raíz del pulmón derecho y recorre la superficie lateral del pericardio hasta el diafragma. Las fibras motoras del nervio inervan el diafragma, las fibras sensitivas inervan la pleura, el pericardio, el hígado y sus ligamentos, y parcialmente el peritoneo. Este nervio se anastomosa con el plexo celíaco y el plexo simpático del diafragma.

Al contraerse, la cúpula del diafragma se aplana, lo que aumenta el volumen del pecho y facilita el acto de inhalar.

Prueba para determinar la acción del diafragma: se pide al sujeto que respire profundamente en decúbito supino. El examinador palpa la pared abdominal tensa. En caso de parálisis unilateral del diafragma, se observa un debilitamiento de la tensión en la mitad correspondiente de la pared abdominal.

La parálisis diafragmática limita la movilidad pulmonar y produce cierta dificultad respiratoria. Al inhalar, el diafragma se eleva pasivamente gracias a los músculos de la pared abdominal anterior. El tipo de movimientos respiratorios se vuelve paradójico: al inhalar, la región epigástrica se hunde y al exhalar, se proyecta (normalmente, lo contrario); los movimientos para toser son difíciles. La movilidad del diafragma se evalúa correctamente mediante radiografía.

Cuando el nervio frénico se irrita, se produce un espasmo del diafragma, que se manifiesta como hipo, dolor que se extiende a la cintura escapular, la articulación del hombro, el cuello y el pecho.

El nervio frénico se ve afectado por enfermedades infecciosas (difteria, escarlatina, gripe), intoxicaciones, traumatismos, metástasis de tumores malignos en las vértebras cervicales, etc.

La lesión simultánea de todo el plexo cervical es poco frecuente (en caso de infección, intoxicación, traumatismo o tumor). En caso de parálisis bilateral de los músculos del cuello, la cabeza se inclina hacia adelante y el paciente no puede levantarla. La irritación de los troncos del plexo cervical provoca un espasmo que se extiende a los músculos oblicuos de la cabeza, el músculo esplenio del cuello y el diafragma. En caso de espasmo tónico del músculo esplenio del cuello, la cabeza se inclina hacia atrás y hacia el lado afectado; en caso de espasmo bilateral, se inclina hacia atrás, lo que crea la impresión de rigidez en los músculos de la nuca.

El síndrome neurálgico por daño del plexo cervical se manifiesta con dolor en la región occipital, la cara posterolateral del cuello y el lóbulo de la oreja. Es posible que se presenten trastornos de la sensibilidad en esta zona.

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