Síntomas de las lesiones del plexo sacro

El plexo sacro (pl. sacralis) está formado por las ramas anteriores de los nervios espinales LV y SI-SIV, y la porción inferior de la rama anterior del LIV. Se le suele denominar plexo "lumbosacro". Se ubica cerca de la articulación sacroilíaca, en la superficie anterior del piriforme y parcialmente sobre los músculos coccígeos, entre estos y la pared del recto. De él se extienden un grupo de ramas cortas y largas. Las ramas cortas se dirigen a los músculos pélvicos, los glúteos y los genitales externos. Las ramas largas de este plexo son el nervio ciático y el nervio cutáneo posterior del muslo. Externamente, el plexo sacro tiene forma de triángulo, de cuyo vértice emerge el nervio más grande, el nervio isquiádico.

La superficie anterior del plexo está cubierta por una placa fibrosa, que forma parte de la aponeurosis de la pelvis menor y se extiende desde las aberturas intervertebrales correspondientes hasta la abertura ciática mayor. Medialmente se encuentra la lámina parietal del peritoneo. Ambas láminas, en hombres y mujeres, separan el plexo de la arteria y la vena ilíacas internas, el tronco simpático y el recto, y en las mujeres, del útero, los ovarios y las trompas. Las fibras motoras que forman parte de las ramas cortas del plexo sacro inervan los siguientes músculos de la cintura pélvica: piriforme, interno, obturador, gemelo superior e inferior, cuadrado femoral, glúteo mayor, medio y menor, y tensor de la fascia lata. Estos músculos abducen y rotan la extremidad inferior hacia afuera, la extienden en la articulación de la cadera, enderezan el torso en posición de pie y lo inclinan hacia el lado adecuado. Las fibras sensoriales irrigan la piel de la región de los glúteos, el perineo, el escroto, la parte posterior del muslo y la parte superior de la pierna.

El plexo sacro se afecta por completo con relativa poca frecuencia. Esto ocurre en casos de traumatismos con fracturas de los huesos pélvicos, tumores en los órganos pélvicos y procesos inflamatorios extensos.

Con mayor frecuencia se observa daño parcial del plexo sacro y sus ramas individuales.

Los síntomas de las lesiones del plexo sacro se caracterizan por dolor intenso en el sacro, los glúteos, el perineo, la parte posterior de los muslos, las espinillas y la planta del pie (variante neurálgica de la plexitis sacra). En lesiones más profundas del plexo, el dolor y las parestesias en la zona mencionada se acompañan de trastornos de la sensibilidad (hipoestesia, anestesia) en esta zona y paresia (parálisis) de los músculos inervados de la cintura pélvica, la parte posterior del muslo, la espinilla y todos los músculos del pie. Los reflejos aquíleo, plantar y del extensor largo del dedo gordo se reducen o desaparecen.

El nervio obturador interno (n. obturatorius internus) está formado por las fibras motoras de la raíz espinal LIV e inerva el músculo obturador interno, que rota el muslo hacia afuera.

El nervio piriforme (n. piriformis) está compuesto por fibras motoras SI-SIII, raíces espinales e irriga el músculo piriforme. Este divide el orificio ciático en dos partes: el suprapiriforme y el infrapiriforme, por donde pasan vasos y nervios. Cuando este músculo se contrae, se logra la rotación externa del muslo.

El nervio del cuadrado femoral (n. cuadrado femoral) está formado por fibras de las raíces espinales LIV-SI e inerva el cuadrado femoral y ambos músculos gemelo (superior e inferior). Estos músculos participan en la rotación externa del muslo.

Pruebas para determinar la resistencia de mm. piriforme, obturador interno, gemelo, cuadrado femoral:

1. Al sujeto, que está en posición prona con la extremidad inferior doblada a la altura de la rodilla en un ángulo de 90°, se le pide que mueva la parte inferior de la pierna hacia la otra extremidad inferior; el examinador resiste este movimiento;
2. Al sujeto, que está acostado boca arriba, se le pide que gire su miembro inferior hacia afuera; el examinador impide este movimiento: si el nervio del cuadrado femoral está dañado, se desarrolla una paresia de los músculos mencionados anteriormente y se debilita la resistencia a la rotación hacia afuera del miembro inferior.

El nervio glúteo superior (n. glúteo superior) está formado por las fibras de las raíces espinales LIV-LV, SI-SV. Pasa por el músculo piriforme junto con la arteria glútea superior, se dirige a la región glútea, penetrando por debajo del músculo glúteo mayor y se ubica entre los músculos glúteos medio y menor, a los que inerva. Ambos músculos abducen la extremidad estirada.

Prueba para determinar la fuerza del glúteo medio y menor: se pide al sujeto, acostado boca arriba o de lado con los miembros inferiores estirados, que los mueva hacia un lado o hacia arriba; el examinador resiste este movimiento y palpa el músculo contraído; una rama de este nervio también inerva el músculo tensor del muslo, que rota el muslo ligeramente hacia adentro.

El cuadro clínico de la lesión del nervio glúteo superior se manifiesta por dificultad para la abducción de la extremidad inferior. La rotación del muslo hacia adentro se ve parcialmente afectada debido a la debilidad del tensor de la fascia lata. Con la parálisis de estos músculos, se observa una rotación moderada de la extremidad inferior hacia afuera, especialmente al estar el paciente boca arriba y al flexionar la extremidad inferior a nivel de la cadera (el músculo iliopsoas rota el muslo hacia afuera al flexionar la cadera). Al estar de pie y caminar, los músculos glúteos medio y menor participan en el mantenimiento de la posición vertical del cuerpo. Con la parálisis bilateral de estos músculos, el paciente se mantiene de pie de forma inestable, y su marcha es característica: se balancea de lado a lado (la llamada marcha de pato).

El nervio glúteo inferior (n. glúteo inferior) está formado por fibras de las raíces espinales VI-SI-II y sale de la cavidad pélvica a través de la abertura infrapiriforme, lateral a la arteria glútea inferior. Inerva el músculo glúteo mayor, que extiende la extremidad inferior a la altura de la cadera, girándola ligeramente hacia afuera; con la cadera fija, inclina la pelvis hacia atrás.

Prueba para determinar la fuerza del músculo glúteo mayor: se pide al sujeto, acostado boca abajo, que levante la extremidad inferior estirada; el examinador resiste este movimiento y palpa el músculo contraído.

La lesión del nervio glúteo inferior dificulta la extensión de la extremidad inferior a nivel de la articulación de la cadera. En posición de pie, es difícil enderezar la pelvis inclinada (la pelvis en estos pacientes está inclinada hacia adelante y existe una lordosis compensatoria en la columna lumbar). Estos pacientes tienen dificultad para subir escaleras, correr, saltar y levantarse desde una posición sentada. Se observa hipotrofia e hipotonía de los músculos glúteos.

El nervio cutáneo posterior del muslo (n. cutáneo femoral posterior) del plexo está formado por las fibras sensoriales de los nervios espinales SI-SIII, sale de la cavidad pélvica junto con el nervio ciático a través de la abertura ciática mayor debajo del músculo piriforme. El nervio luego se encuentra debajo del músculo glúteo mayor y pasa a la parte posterior del muslo. Desde el lado medial, el nervio emite ramas que van bajo la piel de la parte inferior de la nalga (nn. clunii inferiores) y al perineo (rami perineales). Subcutáneamente a lo largo de la parte posterior del muslo, este nervio va a la fosa poplítea y se ramifica, inervando toda la parte posterior del muslo y una sección de piel en el tercio superior de la parte posterior de la pierna.

Con mayor frecuencia, el nervio se afecta a nivel del agujero ciático mayor, especialmente con espasmo del músculo piriforme. Otro factor patogénico de esta neuropatía isquémica por compresión son los procesos cicatriciales adhesivos tras daños en los tejidos profundos (heridas penetrantes) de la región glútea y el tercio superior de la parte posterior del muslo.

El cuadro clínico se caracteriza por dolor, entumecimiento y parestesia en la región glútea, la región perineal y la parte posterior del muslo. El dolor aumenta al caminar y sentarse.

La zona del proceso patológico se determina mediante palpación y puntos dolorosos. El valor diagnóstico y el efecto terapéutico se obtienen mediante la administración de una solución de novocaína al 0,5-1% por vía paraneural o en el músculo piriforme, tras lo cual el dolor desaparece.

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