Síntomas de la infección estreptocócica

Los síntomas clínicos de la infección estreptocócica son variados y dependen del tipo de patógeno, la localización del proceso patológico y la condición del organismo infectado. Las enfermedades causadas por estreptococos del grupo A se pueden dividir en formas primarias, secundarias y raras. Las formas primarias incluyen lesiones estreptocócicas de los órganos otorrinolaringológicos (amigdalitis, faringitis, infecciones respiratorias agudas, otitis, etc.), piel (impétigo, ectima), escarlatina, erisipela. Las formas secundarias incluyen enfermedades con un mecanismo de desarrollo autoinmune (no purulentas) y enfermedades tóxico-sépticas. Las formas secundarias de la enfermedad con un mecanismo de desarrollo autoinmune incluyen reumatismo, glomerulonefritis, vasculitis y enfermedades tóxico-sépticas incluyen abscesos metaamigdalinos y periamigdalinos, lesiones necróticas de tejidos blandos, complicaciones sépticas. Las formas raras incluyen fascitis necrótica y miositis; enteritis; lesiones focales de órganos internos, TSS, sepsis, etc.

Síntomas clínicos y de laboratorio de la infección estreptocócica con signos de invasión:

• Una caída de la presión arterial sistólica a 90 mmHg o menos.
• Lesiones multiorgánicas que afectan dos o más órganos:
  • daño renal: los niveles de creatinina en adultos son iguales o superiores a 2 mg/dl, y en niños el doble de la norma para la edad;
  • coagulopatía: recuento de plaquetas inferior a 100x10 ⁶ /l; aumento de la coagulación sanguínea intravascular; bajo contenido de fibrinógeno y presencia de productos de su descomposición;
  • Daño hepático: los niveles normales de transaminasas y bilirrubina total relacionados con la edad se superan al doble o más:
  • SDR agudo: aparición aguda de infiltración pulmonar difusa e hipoxemia (sin signos de daño cardíaco); aumento de la permeabilidad capilar; edema generalizado (líquido en el área pleural o peritoneal); disminución de los niveles de albúmina en la sangre;
  • erupción macular eritematosa generalizada con descamación epitelial;
  • necrosis de tejidos blandos (fascitis necrosante o miositis).
• Criterio de laboratorio : aislamiento de estreptococo del grupo A.

Los casos de infección estreptocócica se dividen en:

• probable - la presencia de signos clínicos de la enfermedad en ausencia de confirmación de laboratorio o cuando se aísla otro patógeno; aislamiento de estreptococos del grupo A de entornos no estériles del cuerpo;
• Confirmado: la presencia de los signos enumerados de la enfermedad con el aislamiento de estreptococos del grupo A de fluidos corporales normalmente estériles (sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido pleural o pericárdico).

Hay cuatro etapas de desarrollo de la forma invasiva de la infección estreptocócica:

• Estadio I: presencia de lesión localizada y bacteriemia (en formas graves de faringoamigdalitis y estreptodermia, se recomiendan hemocultivos);
• Etapa II: circulación de toxinas bacterianas en la sangre;
• Estadio III: respuesta pronunciada de citocinas del macroorganismo:
• Etapa IV: daño a los órganos internos y shock tóxico o estado comatoso.

Los jóvenes tienen mayor probabilidad de enfermarse. La forma invasiva de la infección estreptocócica se caracteriza por un rápido aumento de la hipotensión, daño multiorgánico, SDR, coagulopatía, shock y alta mortalidad. Factores predisponentes: diabetes mellitus, estados de inmunodeficiencia, enfermedades vasculares, uso de glucocorticoides, alcoholismo, varicela (en niños). Un factor desencadenante puede ser una lesión superficial leve, una hemorragia en tejidos blandos, etc.

Fascitis necrosante (gangrena estreptocócica)

• Caso confirmado (establecido):
  • necrosis de tejidos blandos que afecta la fascia;
  • una enfermedad sistémica que incluye uno o más de los siguientes síntomas: shock (una caída de la presión arterial por debajo de 90 mm Hg), coagulación intravascular diseminada, daño a los órganos internos (pulmones, hígado, riñones);
  • Aislamiento de estreptococos del grupo A a partir de fluidos corporales normalmente estériles.
• Caso probable:
  • la presencia del primer y segundo signo, así como la confirmación serológica de la infección estreptocócica (grupo A) (aumento de 4 veces en los anticuerpos contra estreptolisina O y DNasa B);
  • la presencia del primer y segundo signo, así como la confirmación histológica de necrosis de tejidos blandos causada por patógenos grampositivos.

La fascitis necrótica puede ser provocada por daños menores en la piel. Signos externos: hinchazón; eritema rojo y luego azulado; formación de vesículas de rápida apertura con líquido amarillento. El proceso afecta no solo la fascia, sino también la piel y los músculos. Entre el cuarto y quinto día, aparecen signos de gangrena; entre el séptimo y el décimo día, un contorno nítido de la zona afectada y desprendimiento de tejido. Los síntomas de la infección estreptocócica aumentan rápidamente, se desarrollan lesiones multiorgánicas tempranas (riñones, hígado, pulmones) y sistémicas, síndrome de dificultad respiratoria (SDR) agudo, coagulopatía, bacteriemia y shock (especialmente en ancianos y personas con diabetes mellitus concomitante, tromboflebitis o inmunodeficiencia). Un curso similar del proceso es posible en personas prácticamente sanas.

La gangrena estreptocócica se diferencia de la fascitis de otras etiologías. Se caracteriza por un exudado seroso transparente que impregna difusamente la fascia blanquecina y flácida, sin signos de fusión purulenta. La fascitis necrótica se diferencia de la infección por clostridios por la ausencia de crepitación y liberación de gases.

La miositis estreptocócica es una forma rara de infección estreptocócica invasiva. Los principales síntomas de la infección estreptocócica son dolor intenso que no se corresponde con la gravedad de los signos externos de la enfermedad (hinchazón, eritema, fiebre, sensación de estiramiento muscular). Se caracteriza por un rápido aumento de los signos de necrosis local del tejido muscular, daño multiorgánico, síndrome de distrés agudo, coagulopatía, bacteriemia y shock. La mortalidad es del 80-100%.

El síndrome de shock tóxico es una enfermedad que representa una amenaza directa para la vida. En el 41% de los casos, el punto de entrada para la infección es una infección localizada de tejidos blandos; la mortalidad es del 13%. La neumonía es la segunda fuente primaria más común de entrada de patógenos en la sangre (18%); la mortalidad es del 36%. La infección estreptocócica invasiva conduce al desarrollo del síndrome de shock tóxico en el 8-14% de los casos (la mortalidad es del 33-81%). El síndrome de shock tóxico causado por estreptococos del grupo A es superior al síndrome de shock tóxico de otras etiologías en la gravedad del cuadro clínico, la tasa de aumento de la hipotensión y el daño orgánico, y la tasa de mortalidad. El rápido desarrollo de la intoxicación es característico. Los síntomas de shock aparecen después de 4-8 horas y dependen de la localización de la infección primaria. Por ejemplo, cuando el síndrome de shock tóxico se desarrolla en el contexto de una infección cutánea profunda que afecta a los tejidos blandos, el síntoma inicial más común es un dolor intenso y repentino (la razón principal para buscar ayuda médica). Al mismo tiempo, los síntomas objetivos (hinchazón, dolor) pueden estar ausentes en las etapas iniciales de la enfermedad, lo que provoca diagnósticos erróneos (gripe, rotura muscular o de ligamentos, artritis aguda, ataque de gota, tromboflebitis venosa profunda, etc.). Se han descrito casos de la enfermedad con desenlace fatal en personas jóvenes aparentemente sanas.

El dolor intenso, según su localización, puede estar asociado a peritonitis, infarto de miocardio, pericarditis y enfermedad inflamatoria pélvica. El dolor va precedido de un síndrome gripal: fiebre, escalofríos, mialgias y diarrea (20% de los casos). Se detecta fiebre en aproximadamente el 90% de los pacientes; la infección de tejidos blandos, que conduce al desarrollo de fascitis necrótica, en el 80% de los pacientes. El 20% de los pacientes hospitalizados puede presentar endoftalmitis, miositis, perihepatitis, peritonitis, miocarditis y sepsis. La hipotermia es probable en el 10% de los casos, y la taquicardia y la hipotensión en el 80%. La disfunción renal progresiva se detecta en todos los pacientes y el síndrome de dificultad respiratoria aguda en la mitad. Por regla general, se presenta en un contexto de hipotensión y se caracteriza por disnea intensa, hipoxemia pronunciada con desarrollo de infiltrados pulmonares difusos y edema pulmonar. En el 90% de los casos, es necesaria la intubación traqueal y la ventilación artificial. Más del 50% de los pacientes experimentan desorientación temporal y espacial; en algunos casos, puede llegar al coma. La mitad de los pacientes con presión arterial normal al momento de la hospitalización experimentan hipotensión progresiva durante las 4 horas siguientes. Con frecuencia se presenta síndrome de CID.

Los cambios necróticos extensos en los tejidos blandos requieren desbridamiento quirúrgico, fasciotomía y, en algunos casos, amputación de las extremidades. El cuadro clínico del shock de origen estreptocócico se caracteriza por cierta letargo y una tendencia a la persistencia, resistente a las medidas terapéuticas (antibioterapia, administración de albúmina, dopamina, soluciones salinas, etc.).

El daño renal precede al desarrollo de hipotensión, característica únicamente del shock tóxico estreptocócico o estafilocócico. Se caracteriza por hemoglobinuria, aumento de 2,5 a 3 veces en los niveles de creatinina, disminución de la concentración sérica de albúmina y calcio, leucocitosis con desviación a la izquierda, aumento de la VSG y disminución de casi el doble del hematocrito.

Las lesiones causadas por estreptococos del grupo B se presentan en todas las edades, pero predomina la patología neonatal. Se detecta bacteriemia (sin foco específico de infección primaria) en el 30% de los niños, neumonía en el 32-35% y meningitis en el resto, que suele presentarse durante las primeras 24 horas de vida. Las enfermedades en los recién nacidos son graves, con una mortalidad que alcanza el 37%. La meningitis y la bacteriemia se observan con frecuencia en niños, con una mortalidad del 10-20%, y se observan trastornos residuales en el 50% de los supervivientes. En las mujeres en trabajo de parto, los estreptococos del grupo B causan infecciones posparto: endometritis, lesiones del tracto urinario y complicaciones de heridas quirúrgicas durante la cesárea. Además, los estreptococos del grupo B pueden causar lesiones en la piel y tejidos blandos, neumonía, endocarditis y meningitis en adultos. Se observa bacteriemia en ancianos con diabetes mellitus, enfermedades vasculares periféricas y neoplasias malignas. De particular interés son las neumonías estreptocócicas que aparecen en el contexto de infecciones virales respiratorias agudas.

Los estreptococos de los grupos serológicos C y G son conocidos como agentes causales de zoonosis, aunque en algunos casos pueden provocar procesos inflamatorios locales y sistémicos en humanos. Los estreptococos viridans pueden causar endocarditis bacteriana. Un síntoma menos significativo, pero mucho más frecuente, de la infección estreptocócica es la caries dental causada por estreptococos del biogrupo mutans (S. mutans, S. mitior, S. salivarius, etc.).

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