Síntomas de la psoriasis

La psoriasis suele comenzar entre los 20 y los 30 años, y el 75% de los pacientes la desarrollan antes de los 40 años. Sin embargo, en general, los síntomas de la psoriasis pueden aparecer a cualquier edad.

La psoriasis comienza de forma diferente en cada paciente. La erupción primaria en la psoriasis vulgar es una mancha rosada, bien delimitada y redonda, del tamaño de la cabeza de un alfiler (síndrome de Pylnov). El color de la erupción puede variar desde rosa intenso hasta rojo intenso. Ya en el momento de su aparición, la superficie de la mancha suele estar cubierta, parcial o totalmente, por escamas de color blanco plateado.

En algunos casos, el elemento primario inicialmente da la impresión de una pápula al palparlo, pero si se eliminan completamente las escamas, esta impresión suele desaparecer, ya que al principio, la erupción primaria psoriásica está tan poco infiltrada que no se percibe clínicamente a la palpación. Gradualmente, el tamaño de la erupción aumenta, el infiltrado se intensifica, aparecen más escamas y se forma una erupción monomorfa en forma de nódulos (pápulas).

Como resultado del crecimiento periférico o la fusión de elementos, se forman placas de diversas formas. La localización preferida son las superficies extensoras de las extremidades superiores e inferiores, especialmente en la zona de los codos, las rodillas, el cuero cabelludo, los pliegues cutáneos y el tronco. En algunos pacientes, la localización del exantema psoriásico es la opuesta a la habitual. Se trata de la denominada psoriasis inversa, ya que en lugar de las superficies extensoras, se ven afectadas las superficies flexoras. Los tres fenómenos siguientes son característicos del exantema psoriásico:

1. superposición de un gran número de escamas de color blanco plateado, que al rasparlas revelan cierta semejanza con una mancha de estearina: el fenómeno de la mancha de estearina;
2. después de que las escamas se eliminan por completo, se revela una película delgada, delicada y translúcida que cubre el elemento psoriásico: el fenómeno de la película psoriásica;
3. Cuando se viola la integridad de esta película al rasparla suavemente, se produce un sangrado localizado en algunos lugares: el fenómeno de la raza sanguínea de Polotebnov o el fenómeno de Auspitz.

En el curso clínico de la psoriasis se distinguen tres etapas:

1. un período de progresión, cuando los elementos de la erupción aumentan de tamaño, y esto coincide con la aparición de nuevas erupciones;
2. período estacionario, cuando se detiene el crecimiento periférico de la erupción y se suspende la aparición de nuevos elementos;
3. un período de regresión, cuando la erupción comienza a desarrollarse en sentido inverso.

Esta división es condicional, ya que pueden aparecer nuevos elementos en un paciente simultáneamente con la regresión del exantema. Un borde pseudoatrófico es típico cuando, alrededor de los elementos del exantema desarrollados que ya no crecen, la piel es algo más pálida y brillante que la piel sana circundante; la periferia de los elementos está ligeramente deprimida y plegada, como papel de seda. La presencia del borde pseudoatrófico de Voronov indica el cese del crecimiento del elemento psoriásico.

Dependiendo del tamaño de la erupción psoriásica, la psoriasis se divide en: puntiforme, cuando la erupción no es mayor que la cabeza de un alfiler; en forma de gota, cuando la erupción es ligeramente mayor que la cabeza de un alfiler; en forma de moneda, cuando la placa es grande y redonda; figurada, que se forma por la fusión de erupciones y placas adyacentes, variando las lesiones en contorno y formando figuras; geográfica, cuando las lesiones se fusionan para parecerse a un mapa geográfico; anular, cuando la erupción, como resultado de la fusión o resolución desde el centro, forma una forma de anillo; serpiginosa, cuando la lesión se extiende en una u otra dirección.

Un signo característico de la psoriasis es una reacción de irritación isomórfica, o fenómeno de Koebner, en la que aparecen pápulas psoriásicas en el lugar de una lesión o rasguño después de 10 a 14 días (a veces más tarde). La presencia de una reacción de irritación isomórfica en un paciente indica que su piel aún presenta predisposición a la erupción psoriásica.

Cuando la psoriasis se localiza en el cuero cabelludo, es especialmente típico que la erupción se extienda a las áreas de la frente que bordean las áreas pilosas: la “corona psoriásica”.

Las membranas mucosas rara vez se ven afectadas, principalmente en la psoriasis pustulosa y artropática grave, pero esto no tiene un valor pronóstico o diagnóstico significativo.

El daño a las placas ungueales (generalmente en las manos, rara vez en los pies) es uno de los síntomas comunes de la psoriasis. El más típico es la formación de depresiones puntuales, que hacen que la placa ungueal parezca un dedal (síndrome del "dedal"). Además, se pueden observar surcos longitudinales y transversales, cambios en el color de la uña, opacidad, deformación de la placa ungueal, fragilidad del borde libre, onicólisis u onicogrifosis. Entre las sensaciones subjetivas, los pacientes se quejan con mayor frecuencia de picor en las zonas afectadas, especialmente cuando se afecta el cuero cabelludo, y dolor articular en la psoriasis artropática.

Se distinguen las siguientes variedades clínicas de psoriasis: común (vulgar), exudativa, seborreica, artropática, eritrodermia psoriásica, psoriasis pustulosa y psoriasis de palmas y plantas.

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Histopatología de la psoriasis

El signo patognomónico de la psoriasis es una acantosis importante con presencia de crecimientos epidérmicos alargados, algo engrosados en su parte inferior.

Por encima de la superficie de las papilas dérmicas, la epidermis a veces se adelgaza, presentando paraqueratosis característica y, en focos antiguos, hiperqueratosis. La capa granular se expresa de forma desigual, ausente bajo las áreas de paraqueratosis. En la etapa progresiva, se observa edema intercelular e intracelular, exocitosis con formación de acumulaciones focales de granulocitos neutrófilos en la capa espinosa, que, al migrar hacia el estrato córneo o áreas paraqueratósicas, forman microabscesos de Munro. Las mitosis se encuentran a menudo en las filas basales e inferiores de la capa espinosa. Conforme se alargan las excrecencias epidérmicas, las papilas dérmicas se alargan y ensanchan, a veces con forma de frasco y edematosas, con vasos tortuosos y rebosantes de sangre. En la capa subpapilar se observa un infiltrado perivascular de linfocitos y granulocitos neutrófilos.

Síntomas de la psoriasis exudativa

La psoriasis exudativa se diferencia del cuadro clínico de la psoriasis común por su abundante exudación, que produce escamas y costras amarillentas en la superficie de la erupción psoriásica. Al eliminar estas últimas, se expone una superficie sangrante y supurante.

Síntomas de la psoriasis seborreica

En la psoriasis seborreica, la erupción se localiza en el cuero cabelludo y otras zonas seborreicas, presentando un cuadro clínico único. El cuero cabelludo es el más afectado. El proceso puede permanecer aislado durante mucho tiempo y manifestarse no en forma de elementos papulares o placas, sino como una descamación profusa sin cambios inflamatorios pronunciados. En este caso, el diagnóstico es difícil si no hay erupción en otras zonas de la piel ni datos sobre la presencia de psoriasis en familiares del paciente. Además, se observan pápulas o placas cubiertas por capas de escamas con límites menos definidos en la cara y la zona del esternón, especialmente en personas propensas a reacciones seborreicas. La tríada psoriásica se manifiesta con menos intensidad que en la psoriasis común.

Síntomas de la psoriasis artropática

La psoriasis artropática es la forma más grave de la enfermedad y suele provocar discapacidad y, en ocasiones, incluso la muerte del paciente por caquexia. El daño articular en la psoriasis indica un proceso sistémico. Los hombres la padecen con más frecuencia que las mujeres. El inicio de la enfermedad es diferente. El daño articular suele acompañar a las manifestaciones cutáneas preexistentes. En otros casos, estas últimas están precedidas por fenómenos articulares, a veces aislados durante mucho tiempo. Radiológicamente, se detectan diversos cambios en el aparato óseo y articular en la mayoría de los pacientes sin signos clínicos de daño articular. Los más comunes son la osteoporosis periarticular, el estrechamiento de los espacios articulares, los osteofitos y la aclaración quística del tejido óseo. Con menos frecuencia, la erosión ósea, que a menudo se manifiesta por oligoartritis asimétrica, limitada a una o más articulaciones de las manos y los pies. Con frecuencia, la columna vertebral se ve afectada en el proceso (espondilitis psoriásica), principalmente las regiones torácica y lumbar, y las articulaciones sacroilíacas (sacroileítis psoriásica). Los pacientes se quejan de dolor articular intenso y espontáneo, que aumenta con el movimiento. Durante la primera etapa de la enfermedad, la zona articular afectada presenta calor y edema. El estado general de los pacientes empeora: la temperatura corporal aumenta por la noche, el apetito disminuye y el tracto gastrointestinal se ve afectado. Estos fenómenos remiten gradualmente y el proceso pasa a una fase subaguda y luego a una crónica. Ocasionalmente, se producen exacerbaciones de la artropatía y de los procesos cutáneos. Posteriormente, se observa limitación, deformación de las articulaciones y, en ocasiones, anquilosis.

Eritrodermia psoriásica

La eritrodermia psoriásica se desarrolla raramente y es una complicación de la psoriasis, que en la mayoría de los casos se desarrolla como resultado de un tratamiento local excesivamente irritante o la acción de otras influencias locales desfavorables (radiación UV, insolación). La eritrodermia ocupa gradualmente toda o casi toda la piel. La piel se vuelve roja brillante y se cubre de escamas blancas secas, grandes o pequeñas. Al desvestirse, se desprende una gran cantidad de escamas de color blanco plateado. La piel de la cara, las orejas y el cuero cabelludo parece estar espolvoreada con harina. La piel está más o menos infiltrada, edematosa, caliente al tacto y, en algunas zonas, liquenificada. Los pacientes se quejan de picazón más o menos pronunciada, tirantez de la piel y ardor. En algunas zonas, quedan áreas de piel clínicamente sin cambios o pápulas y placas de la psoriasis típica.

La eritrodermia empeora significativamente la evolución de la psoriasis. El estado general de los pacientes se deteriora considerablemente, la temperatura sube a 38-39 grados y los ganglios linfáticos (generalmente femorales e inguinales) se inflaman.

Síntomas de la psoriasis pustulosa

Existen dos tipos de psoriasis pustulosa: la psoriasis pustulosa generalizada (Zumbush) y la psoriasis pustulosa palmoplantar limitada (Barber). La forma generalizada es grave, con fiebre, malestar general, leucocitosis y aumento de la VSG. Pequeñas pústulas superficiales aparecen paroxísticamente sobre un fondo de eritema brillante, acompañadas de ardor y dolor, localizadas tanto en la zona de la placa como en piel previamente sin alteraciones. La psoriasis pustulosa de palmas y plantas es más común que la forma generalizada. Las erupciones suelen ser simétricas y representan pústulas intraepidérmicas sobre un fondo de hiperemia grave, infiltración y liquenificación. Las erupciones se localizan principalmente en la zona del arco plantar (tener e hipotener).

La psoriasis de palmas y plantas es más común en personas de 30 a 50 años que realizan trabajo físico. En la mayoría de los casos, las palmas y las plantas se ven afectadas simultáneamente. Clínicamente, se distinguen las siguientes formas de psoriasis palmoplantar: lenticular, en abanico, circular, córnea y callosa. Asimismo, se observan erupciones psoriásicas típicas en otras zonas de la piel. La película terminal y el sangrado puntual son más difíciles de detectar que en otras zonas.

Psoriasis de los pliegues

La psoriasis de los pliegues se presenta con frecuencia en niños y ancianos, especialmente en pacientes con diabetes. Las lesiones se localizan con mayor frecuencia en las axilas, debajo de las glándulas mamarias, alrededor del ombligo y en el perineo. La descamación suele ser mínima o inexistente; las lesiones están bien delimitadas, su superficie es lisa, de color rojo intenso, a veces ligeramente húmeda y macerada. En la profundidad de los pliegues, pueden aparecer senos paranasales.

Diagnóstico diferencial de la psoriasis

Los síntomas de la psoriasis deben diferenciarse de los de la parapsoriasis, la sífilis papular, el liquen plano, la micosis fungoide eritrodérmica, el liquen pilaris, la artritis reumatoide y la enfermedad de Reiter.

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