Síntomas de la tularemia en adultos

Los síntomas de la tularemia aparecen después de un período de incubación, que varía desde varias horas hasta 3 semanas (en promedio 3-7 días).

Según la clasificación de GP Rudnev (1960), se distinguen varias formas de tularemia.

Formas de tularemia y mecanismo de infección.

Forma clínica	Mecanismo de infección
Bubónica (glandular)	Contacto
Ulceroso-bubónico (ulceroglandular)	Transmisible
Oculo-bubónico (oculoglandular)	Aerosol
Anginoso-bubónico (anginoso-glandular)	Fecal-oral
Abdominal (gastrointestinal)	Fecal-oral
Pulmonar con bronquitis y variantes neumónicas (torácica)	Aerosol
Séptico generalizado o primario	-

Dependiendo de la gravedad del proceso infeccioso se distinguen formas de tularemia leves, moderadas y graves.

Según la duración del curso, existe tularemia aguda (hasta 3 meses), prolongada (hasta 6 meses), recurrente y, además, inaparente (cuando no hay síntomas de tularemia), que se detecta principalmente durante brotes epidémicos durante las pruebas de laboratorio.

La tularemia se presenta cíclicamente. Se distinguen los siguientes períodos de la enfermedad: incubación, inicio, pico y recuperación.

Los síntomas iniciales de la tularemia son los mismos para todas las formas clínicas. Suele presentarse de forma aguda, con escalofríos, fiebre y síntomas de intoxicación. La temperatura corporal sube a 38-40 °C o más en pocas horas. Simultáneamente, se presentan cefalea, mareos, debilidad, fatiga, dolor muscular (especialmente en la región lumbar y los músculos de la pantorrilla), pérdida de apetito, alteraciones del sueño y aumento de la sudoración. Es posible que se presente bradicardia, hipotensión y hepatoesplenomegalia.

El período inicial dura de 2 a 3 días. Posteriormente, aparecen los signos característicos de una forma clínica específica, pero los síntomas comunes a todas las formas son la fiebre, el aspecto característico del paciente y la intoxicación.

La duración del período febril es de 2 a 3 semanas (de 5 a 7 a 30 días), pero en ocasiones, con un curso recurrente o la aparición de complicaciones, puede extenderse a varios meses. La naturaleza de la curva de temperatura puede ser diferente: remitente (principalmente), intermitente irregular, constante u ondulante. El período de recuperación puede acompañarse de un estado subfebril prolongado.

El aspecto de los pacientes es característico: el rostro está hinchado e hiperémico, y en casos graves, de color azul violáceo (especialmente alrededor de los ojos, labios y lóbulos de las orejas). Con frecuencia se observa un triángulo pálido alrededor del mentón, signos de conjuntivitis, infiltración de vasos esclerales y hemorragias puntuales en la mucosa oral. Es posible que se presenten hemorragias nasales. Los pacientes presentan euforia.

En la piel, a partir del tercer día de la enfermedad, puede aparecer una erupción cutánea eritematosa, papular o petequial, que remite con descamación lamelar y/o de tipo pitiriasis, y pigmentación. En personas mayores, puede presentarse eritema nodular.

Los síntomas más característicos de la tularemia son la linfadenitis de diversas localizaciones, observada en todas las formas de la enfermedad.

La forma bubónica (glandular) se produce como resultado de una infección por contacto o transmisión. El bubón suele localizarse en la zona de los ganglios linfáticos inguinales, femorales, del codo y axilares. La linfadenitis se detecta 2-3 días después del inicio de la enfermedad. Los ganglios linfáticos aumentan gradualmente de tamaño y alcanzan su tamaño máximo entre el quinto y el octavo día de la enfermedad. Si un grupo de ganglios linfáticos regionales se ve afectado, puede formarse un conglomerado con signos de periadenitis. El tamaño del bubón puede variar desde el tamaño de una avellana hasta 10 cm. El color de la piel sobre el bubón permanece inicialmente sin cambios; la movilidad es limitada y el dolor es leve. La evolución del bubón es diferente. Con mayor frecuencia, se produce una reabsorción completa (a partir del final de la segunda semana) o esclerosis. Menos comunes son la supuración (desde el final de la segunda semana hasta principios de la tercera) y la apertura espontánea del bubón con posterior cicatrización. En este caso, la piel que lo recubre se enrojece, el ganglio linfático se fusiona con la piel y se vuelve más doloroso, y se produce fluctuación. Posteriormente, se forma una fístula, a través de la cual se libera un pus espeso y cremoso. En este caso, la curación o reabsorción del bubón se produce muy lentamente, en forma de onda, a menudo con cicatrización y esclerosis del ganglio linfático. Por lo tanto, en caso de supuración y fluctuación clara, se recomienda abrir el ganglio para acelerar la curación.

Se distingue entre bubones primarios (debidos a la propagación linfogénica del patógeno) y secundarios (debidos a la propagación hematógena del patógeno). Los bubones secundarios no están asociados a la puerta de entrada, son más pequeños que los primarios, no supuran y se resuelven por completo.

El pronóstico y la duración de la tularemia bubónica dependen de la rapidez del tratamiento específico. Sin un tratamiento completo, los síntomas de la tularemia pueden persistir de 3 a 4 meses o más.

En la forma ulcerosa-bubónica (ulceroglandular) de la tularemia, a diferencia de la bubónica, se forma una afectación primaria en el sitio de penetración del patógeno. Suele desarrollarse mediante una infección transmisible, y con menos frecuencia, mediante una infección de contacto. El proceso local presenta las siguientes etapas: mancha, pápula, vesícula y pústula, que al abrirse se transforma en una úlcera pequeña e indolora (5-7 mm). Sus bordes son elevados y la secreción es seropurulenta y escasa. En el 15 % de los casos, la úlcera pasa desapercibida. La afectación primaria se localiza habitualmente en zonas expuestas del cuerpo (cuello, antebrazos, espinillas).

El proceso cutáneo local se acompaña de agrandamiento, dolor en los ganglios linfáticos regionales y formación de un bubón; los síntomas típicos de la tularemia son característicos. La linfangitis no es característica de la tularemia ulcerativa-bubónica. La úlcera cicatriza bajo la costra con bastante lentitud, en 2-3 semanas o más. Tras el rechazo de la costra, queda una mancha o cicatriz despigmentada.

La forma angina bubónica (angina glandular) se presenta tras la contaminación con alimentos o agua, en particular al ingerir carne poco hecha (generalmente de liebre). La afectación primaria se localiza en las amígdalas (generalmente en una de ellas) o en la mucosa de la pared posterior de la faringe y el paladar. La angina específica se caracteriza por hiperemia con un tinte azulado e hinchazón de la amígdala, con una membrana insular o pelicular de color blanco grisáceo. Esta membrana es difícil de eliminar y se asemeja a la difteria, pero no se extiende más allá de las amígdalas. Bajo la membrana, al cabo de unos días, aparecen una o más úlceras de lenta curación, a menudo cicatriciales. En algunos casos, el proceso patológico en la mucosa faríngea se limita a síntomas de angina catarral. Con frecuencia se presentan petequias. Simultáneamente con el desarrollo de la angina, se observa linfadenitis cervical (generalmente submandibular) con todos los signos de un bubón de tularemia (de tamaño similar al de una nuez o un huevo de gallina). En ocasiones, la formación del bubón no coincide con el desarrollo del proceso en las amígdalas, por lo que la linfadenitis se desarrolla posteriormente. En caso de una infección masiva, es posible una combinación de angina bubónica y tularemia abdominal, especialmente en personas con baja acidez gástrica. La enfermedad se presenta con fiebre alta e intoxicación.

La angina por tularemia dura de 8 a 24 días. En casos graves, la detección de anticuerpos específicos es tardía, lo que dificulta el diagnóstico de la enfermedad.

La forma abdominal (gastrointestinal), al igual que la angina bubónica, se presenta con una infección alimentaria. Esta es una de las formas raras, pero muy graves, de la enfermedad. Se caracteriza por fiebre alta e intoxicación grave. Los síntomas típicos de la tularemia son: dolor intenso o cólicos, difuso o localizado en una zona específica del abdomen, que a menudo imita el cuadro de un abdomen agudo. La lengua está cubierta con una saburra grisácea y seca. Son posibles náuseas, vómitos, flatulencia y hepatomegalia. Desde el inicio de la enfermedad, se observa retención fecal o heces blandas sin impurezas patológicas.

Se describen casos de lesiones ulcerativas en la mucosa del íleon y el intestino delgado, la porción pilórica del estómago y el duodeno. En ocasiones, es posible palpar ganglios linfáticos mesentéricos agrandados y densos o sus conglomerados. La linfadenitis puede acompañarse de síntomas de irritación peritoneal, y con la supuración y la dilatación de los ganglios linfáticos, puede desarrollarse peritonitis y hemorragia intestinal.

La forma oculobubónica (oculoglandular, oftálmica) se presenta cuando la infección se produce a través de la conjuntiva, cuando el patógeno entra en el ojo a través de las manos contaminadas, el polvo en suspensión, al lavarse con agua de fuentes infectadas o al bañarse. La forma oftálmica de la tularemia es bastante grave, pero se observa con relativa poca frecuencia (1-2% de los casos).

Es característico el desarrollo de conjuntivitis aguda específica, a menudo unilateral, con lagrimeo intenso e hinchazón de los párpados, hinchazón pronunciada del pliegue transicional de la conjuntiva y secreción mucopurulenta. Se observan nódulos blanco-amarillentos del tamaño de un grano de mijo y úlceras en la mucosa del párpado inferior. La visión no se ve afectada. El proceso se acompaña de un aumento y una ligera sensibilidad de los ganglios linfáticos parótidos, cervicales anteriores y submandibulares. La enfermedad dura de 3 semanas a 3 meses o más. Es posible el desarrollo de complicaciones como dacriocistitis (inflamación del saco lagrimal), flemón, queratitis y perforación corneal.

La forma pulmonar (torácica), con un proceso inflamatorio primario en los pulmones, se registra en el 11-30% de los casos de tularemia. La infección se produce a través del polvo en suspensión (al inhalar polvo infectado durante las labores agrícolas).

Existen dos tipos de forma pulmonar: bronquitis y neumónica.

La variante de bronquitis, en la que se afectan los ganglios linfáticos, es relativamente leve, con fiebre baja, tos seca y dolor detrás del esternón (con desarrollo de traqueítis). Se auscultan respiración dificultosa y sibilancias secas dispersas. La radiografía revela un aumento de los ganglios linfáticos traqueobronquiales. Los síntomas de tularemia desaparecen después de 10 a 14 días.

La variante de neumonía es más grave y de mayor duración (hasta dos meses o más), con tendencia a la recaída y la formación de abscesos. Se detecta un cuadro clínico de neumonía (focal, segmentaria, lobar o diseminada), sin signos patognomónicos.

Los hallazgos físicos son escasos (matidez a la percusión, estertores secos y húmedos de diversa magnitud) y aparecen tardíamente. La pleura puede estar involucrada en el proceso patológico. Con frecuencia se detectan hepatoesplenomegalia y esplenomegalia.

Radiológicamente, se detecta un aumento del patrón pulmonar (infiltrados perivasculares y peribronquiales), un aumento de los ganglios linfáticos hiliares, paratraqueales y mediastínicos, y un derrame pleural. Todos estos signos pueden detectarse a partir del séptimo día de la enfermedad. Como resultado de la necrosis de las zonas pulmonares afectadas, pueden formarse cavidades de diversos tamaños (cavernáceas tularémicas).

La forma pulmonar primaria de tularemia debe distinguirse de la forma secundaria, que se desarrolla metastásicamente y puede unirse posteriormente a cualquier forma de la enfermedad.

Los síntomas de la tularemia pulmonar desaparecen por completo con un tratamiento oportuno y correcto, la mortalidad no supera las décimas de un por ciento (en el pasado, hasta el 5%), pero se caracteriza por un curso largo (hasta 2 meses), desarrollo de abscesos, bronquiectasias.

Las recaídas, así como una evolución prolongada, suelen ocurrir con el inicio tardío o un tratamiento antibacteriano inadecuado. Su desarrollo se debe a la persistencia prolongada del patógeno. Se distinguen entre recaídas tempranas (después de 3-5 semanas) y tardías (después de varios meses e incluso años). La tularemia bubónica recurre con mayor frecuencia: linfadenitis localizada cerca del bubón primario o no lejos de él, intoxicación leve, debilidad, sudoración y alteraciones del sueño. No hay fiebre; a veces se observa un estado subfebril. El tamaño del ganglio linfático afectado suele ser menor que en la enfermedad primaria; la supuración es mucho menos frecuente.

Las complicaciones se observan con mayor frecuencia en la forma generalizada de tularemia. Es posible el desarrollo de shock tóxico infeccioso, meningitis, meningoencefalitis, pericarditis, distrofia miocárdica, poliartritis, neurosis autonómica, peritonitis (debida a la supuración y apertura espontánea de los ganglios linfáticos mesentéricos en la forma abdominal), perforación corneal, bronquiectasias, abscesos y gangrena pulmonar (en la forma neumónica). Cualquier forma de tularemia puede complicarse con neumonía por tularemia.