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Tularemia
Último revisado: 04.07.2025
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La tularemia (del latín: tularemia; enfermedad similar a la peste, fiebre del conejo, peste menor, enfermedad del ratón, fiebre de la mosca del ciervo, linfadenitis epidémica) es una enfermedad infecciosa focal natural bacteriana zoonótica aguda con una variedad de mecanismos de transmisión de patógenos.
La tularemia es una enfermedad febril causada por Francisella tularensis, similar a la fiebre tifoidea. Sus síntomas incluyen lesiones ulcerativas primarias, linfadenopatía regional, síntomas progresivos de enfermedad sistémica y, en algunos casos, neumonía atípica. El diagnóstico se basa principalmente en datos epidemiológicos y la presentación clínica. El tratamiento consiste en estreptomicina, gentamicina, cloranfenicol y doxiciclina.
Código CIE-10
- A21.0. Tularemia ulceroglandular.
- A21.1. Tularemia oculoglandular.
- A21.2. Tularemia pulmonar.
- A21.3. Tularemia gastrointestinal.
- A21.8. Otras formas de tularemia.
- A21.9. Tularemia, no especificada.
¿Qué causa la tularemia?
La tularemia es causada por Francisella tularensis, un bacilo aeróbico pequeño, pleomórfico, inmóvil y no formador de esporas, que puede adquirirse por ingestión, inoculación, inhalación o contaminación. Francisella tularensis puede penetrar piel aparentemente intacta, pero en realidad entra a través de microlesiones. El tipo A del patógeno, altamente virulento para los humanos, se encuentra en conejos y roedores. El tipo B del patógeno suele causar una infección oculoglandular leve. Este tipo se encuentra en animales acuáticos. La propagación entre animales suele ser por garrapatas y canibalismo. Cazadores, carniceros, agricultores y personas que manipulan lana son los más comúnmente infectados. Durante los meses de invierno, la mayoría de los casos se deben al contacto con conejos silvestres infectados (especialmente durante el desollado). Durante los meses de verano, la infección suele ser precedida por el despiece de animales o aves infectadas o por el contacto con garrapatas infectadas. En raras ocasiones, la enfermedad puede contraerse por comer carne infectada poco cocida, beber agua contaminada o segar campos en zonas donde el patógeno es endémico. En el oeste de Estados Unidos, las fuentes alternativas de infección incluyen las picaduras de pulgas de caballo o alce y el contacto directo con huéspedes de estos parásitos. No se ha establecido la transmisión entre humanos. El personal de laboratorio tiene un alto riesgo de infección, ya que la enfermedad puede transmitirse durante la manipulación normal de muestras infectadas. La tularemia se considera un posible agente de bioterrorismo.
En casos de infección diseminada, se observan lesiones necróticas características en diversas etapas de evolución, diseminadas por todo el cuerpo. Estas lesiones pueden medir de 1 mm a 8 cm, presentan un color amarillo pálido y se identifican visualmente como lesiones primarias en los dedos, los ojos y la boca. Con frecuencia se encuentran en los ganglios linfáticos, el bazo, el hígado, los riñones y los pulmones. Con el desarrollo de neumonía, se encuentran focos necróticos en los pulmones. Si bien puede desarrollarse una intoxicación sistémica aguda, no se han identificado toxinas en esta enfermedad.
¿Cuáles son los síntomas de la tularemia?
La tularemia comienza repentinamente. Se desarrolla dentro de 1 a 10 días (generalmente 2 a 4 días) después del contacto. Se producen síntomas no específicos de tularemia: dolor de cabeza, escalofríos, náuseas, vómitos, fiebre de 39,5 a 40 °C y postración aguda. Aparece debilidad extrema, escalofríos repetidos con sudoración profusa. Dentro de las 24 a 48 horas, aparece una pápula inflamatoria en el sitio de la infección (dedo, mano, ojo, paladar de la cavidad oral). Una pápula inflamatoria no aparece en el caso de la tularemia glandular y tifoidea. La pápula se convierte rápidamente en una pústula y se ulcera, lo que resulta en la formación de un cráter ulcerativo limpio con exudado escaso, delgado e incoloro. Las úlceras generalmente son únicas en las manos y múltiples en los ojos y en la boca. Por lo general, solo un ojo está afectado. Los ganglios linfáticos regionales se agrandan y pueden supurar con drenaje abundante. Al quinto día de enfermedad se desarrolla una afección similar a la tifoidea, y el paciente puede presentar neumonía atípica, a veces acompañada de delirio. Aunque suelen presentarse signos de consolidación, la disminución del murmullo respiratorio y las sibilancias ocasionales pueden ser los únicos hallazgos físicos en la neumonía tularémica. Se presenta tos seca e improductiva asociada a dolor retroesternal urente. En cualquier etapa de la enfermedad puede aparecer una erupción cutánea inespecífica similar a la roséola. Puede presentarse esplenomegalia y periesplenitis. Si no se trata, la temperatura corporal permanece elevada durante 3 a 4 semanas y disminuye gradualmente. La mediastinitis, el absceso pulmonar y la meningitis son complicaciones poco frecuentes de la tularemia.
Con tratamiento, la tasa de mortalidad es casi nula. Sin tratamiento, la tasa de mortalidad es del 6%. La muerte por tularemia suele ser consecuencia de una infección superpuesta, neumonía, meningitis o peritonitis. En casos de tratamiento inadecuado, pueden producirse recaídas de la enfermedad.
Tipos de tularemia
- Ulceroglandular (87%) - Las lesiones primarias se localizan en las manos y los dedos.
- Fiebre tifoidea (8%): Enfermedad sistémica caracterizada por dolor abdominal y fiebre.
- Oculoglandular (3%): Inflamación de los ganglios linfáticos de un lado, probablemente causada por la inoculación del patógeno en el ojo, desde los dedos o una mano infectados.
- Glandular (2%): Linfadenitis regional en ausencia de lesión primaria. A menudo, adenopatía cervical, lo que sugiere infección oral.
Diagnóstico de la tularemia
El diagnóstico de tularemia debe sospecharse en pacientes con antecedentes de exposición a conejos, roedores silvestres o picaduras de garrapatas. El inicio agudo de los síntomas y la lesión primaria característica son consideraciones importantes. A los pacientes se les deben realizar hemocultivos y muestras diagnósticas (p. ej., esputo, líquido de la lesión) y títulos de anticuerpos obtenidos a intervalos de 2 semanas durante los períodos agudo y de convalecencia. Un aumento de 4 veces o un título superior a 1/128 son diagnósticos. El suero de pacientes con brucelosis puede presentar reacción cruzada con antígenos de Francisella tularensis, pero los títulos suelen ser mucho más bajos. En algunos laboratorios se utiliza la tinción de anticuerpos fluorescentes. La leucocitosis es común, pero el recuento de glóbulos blancos puede ser normal, con solo un aumento en la proporción de neutrófilos polimorfonucleares.
Debido a que Francisella tularensis es altamente infecciosa, las muestras y los medios de cultivo sospechosos de contener tularemia deben examinarse con extrema precaución y, si es posible, deben realizarse en un laboratorio de clase B o C.
[ ¿Cómo se trata la tularemia?
La tularemia se trata con estreptomicina 0,5 g por vía intramuscular cada 12 horas (en caso de bioterrorismo, 1 g cada 12 horas) hasta que la temperatura se normalice. Posteriormente, 0,5 g una vez al día durante 5 días. En niños, la dosis es de 10-15 mg/kg por vía intramuscular cada 12 horas durante 10 días. La gentamicina a una dosis de 1-2 mg/kg por vía intramuscular o intravenosa 3 veces al día también es eficaz. Se puede recetar cloranfenicol (no existe una forma oral en EE. UU.) o doxiciclina 100 mg por vía oral cada 12 horas hasta que la temperatura se normalice, pero pueden producirse recaídas de la enfermedad con estos fármacos, que no siempre previenen la supuración de los ganglios linfáticos.
Los apósitos con solución salina húmeda son eficaces para tratar las lesiones cutáneas primarias y también pueden aliviar la gravedad de la linfangitis y la linfadenitis. El drenaje quirúrgico de abscesos grandes rara vez se utiliza en casos en los que se retrasa el tratamiento antibiótico de la tularemia. En la tularemia ocular, las compresas tibias con solución salina y el uso de gafas oscuras pueden proporcionar cierto alivio. En casos agudos, la administración de 1 o 2 gotas de homatropina al 2 % cada 4 horas puede aliviar los síntomas de la tularemia. La cefalea intensa suele responder a opioides orales (p. ej., oxicodona o hidroxicodona con acetaminofén).
¿Cómo se previene la tularemia?
La tularemia se previene usando ropa resistente a las garrapatas y repelentes de insectos. Se debe realizar una inspección exhaustiva para detectar garrapatas al regresar de zonas endémicas. Las garrapatas deben retirarse de inmediato. Se debe usar ropa protectora, como guantes de goma y mascarillas, al manipular conejos y roedores, especialmente en zonas endémicas, ya que Francisella tularensis puede estar presente en las heces de animales y garrapatas, así como en el pelaje de los animales. Las aves silvestres deben cocinarse bien antes de consumirlas. El agua que pueda estar contaminada debe descontaminarse antes de consumirla. Se utiliza la vacuna contra la tularemia.
¿Cuál es el pronóstico de la tularemia?
La tularemia tiene un pronóstico favorable en las formas comunes de la enfermedad, pero un pronóstico grave en las formas pulmonares y generalizadas. La mortalidad no supera el 0,5-1% (según autores estadounidenses, el 5-10%).
Durante el período de recuperación, son típicos la fiebre subfebril prolongada y el síndrome asténico; pueden persistir fenómenos residuales (inflamación de los ganglios linfáticos, alteraciones pulmonares). En algunos pacientes, la capacidad laboral se recupera lentamente, lo que requiere una evaluación médica y laboral.