Escoliosis: cirugía

Escoliosis: Operación con endocorrector Harrington (1.ª generación)

Harrington comenzó a trabajar en la creación de su endocorrector en 1947 estudiando la anatomía y las deformaciones de la columna vertebral. El autor concluyó que era prácticamente posible obtener y mantener la corrección de la columna escoliótica mediante una estructura metálica, y la utilizó en 16 pacientes entre 1947 y 1954. A lo largo de 5 años, Harrington creó 35 (!) modificaciones de su endocorrector. Entre 1955 y 1960, se operaron otros 46 pacientes y se desarrollaron 12 modificaciones adicionales del instrumental.

El dispositivo consta de varios componentes de acero inoxidable. Está diseñado para aplicar una fuerza correctiva a la columna vertebral escoliótica mediante un distractor en el lado cóncavo y un contratista en el lado convexo, así como, cuando sea necesario, un sistema estabilizador fijado a las crestas ilíacas. En el extremo inferior del distractor hay una sección de 3/4 de pulgada de largo, estrechada de acuerdo con el diámetro del orificio del gancho inferior. En el extremo superior hay varias ranuras circulares con una forma tal que el gancho de distracción superior se inclina ligeramente y se engancha en una de las ranuras, como resultado de lo cual no puede deslizarse por la varilla cuando una carga axial de distracción actúa sobre el gancho. El contratista consta de una varilla roscada, ganchos con orificios axiales y tuercas hexagonales. El soporte sacro es una varilla roscada, uno de cuyos extremos está afilado para la perforación.

Técnica de operación de Harrington

La anestesia es endotraqueal. El paciente se coloca boca abajo. La columna vertebral se expone subperiósticamente hasta la parte superior de las apófisis transversas. Se especifican los lugares para la instalación de los ganchos distractores. Para el gancho superior, se realiza una muesca en la apófisis articular inferior de la vértebra seleccionada. El gancho inferior siempre se coloca en la región lumbar. A continuación, se preparan los lugares para la instalación de los ganchos distractores. Cada gancho se sujeta con un instrumento especial y se inserta en la base de la apófisis transversa correspondiente, lo más cerca posible de la raíz del arco. Los ganchos inferiores (generalmente en la región lumbar) se insertan debajo del arco o debajo de la parte superior de la apófisis articular inferior de la vértebra seleccionada. A continuación, se inserta la varilla distractora y se aprietan las tuercas hexagonales.

La varilla de distracción se introduce a través del orificio del gancho superior y en dirección cefálica hasta que su borde inferior se apoya contra el gancho inferior. A continuación, se inserta el extremo inferior de la varilla en el orificio del gancho caudal y se inicia la distracción con el separador. Tras la distracción, se debe comprobar la posición de los ganchos. El cirujano trabaja con el distractor y el cantractor secuencialmente hasta que ambos instrumentos estén en tensión. A continuación, se realiza una espondilodesis posterior y se sutura la herida capa por capa.

En algunos casos, es necesario estabilizar la posición de los segmentos vertebrales inferiores. Para ello, se utiliza una varilla de soporte transversal inferior. El acceso se extiende hasta el sacro: el extremo afilado de la varilla transversal permite su paso a través de las secciones posteriores de los huesos ilíacos, y la muesca permite mantener la dirección correcta de la conducción. En un lado de la varilla, hay una plataforma plana para evitar el desplazamiento torsional causado por el gancho del distractor, que descansa sobre ella.

Después de 10-14 días se retiran los puntos y se confecciona un corsé de yeso bien modelado que permanecerá durante 4-5 meses.

Una de las modificaciones más famosas de la escoba fue desarrollada por V. Cotrel. El sistema consiste en un contractor de varilla corta, que se fija en el lado convexo de la deformación, en la zona de su vértice, y se une a las apófisis transversas de las vértebras. El contractor se conecta al distractor mediante una tracción transversal con una rosca, lo que permite unir ambas varillas, acercando el vértice de la deformación a la línea media del cuerpo. Además, el uso de la modificación de Y. Cotrel permite la formación de una estructura de marco rectangular rígida, lo que aumenta significativamente el grado de fijación del efecto correctivo logrado.

Complicaciones después de la cirugía de escoliosis

Fracturas y desplazamientos del endocorrector. La frecuencia de esta complicación varía entre el 1,5 y el 46 %. Las principales causas son la falta de autohueso al realizar la espondilodesis, la edad superior a los 20 años y una deformación superior a 90°.

Articulaciones falsas. Este concepto, introducido en la vertebrología desde la traumatología clásica, se refiere a la ausencia de un único bloque óseo continuo en uno o más puntos a lo largo de la zona de espondilodesis. Las causas de esta complicación son diversas: errores en la técnica quirúrgica, escasa cantidad de hueso autoencefálico, estado general del paciente y etiología de la deformidad espinal. El análisis de la literatura mostró que la probabilidad de esta complicación es del 1,6 %.

Las complicaciones neurológicas son las más graves. Su frecuencia de desarrollo con el método Harrington es del 0,7 al 1,2 %.

Síndrome de dolor posoperatorio y síndrome de espalda plana. El problema de la afección del segmento espinal caudal al gancho inferior del distractor surgió en la década de 1980, cuando pacientes operados hacía 10-15 años alcanzaron la edad adulta. Muchos de ellos acudieron nuevamente al traumatólogo quejándose de dolor lumbar. El examen clínico y radiológico reveló un cuadro de osteocondrosis lumbar.

El uso del distractor Harrington en la sección de tijera puede provocar otro efecto muy indeseable: el complejo sintomático de espalda plana. Esto es consecuencia de la instalación de un gancho caudal a la altura de L5 o S1 y consiste en un alisamiento, hasta la desaparición completa, de la lordosis lumbar. Clínicamente, esto se manifiesta con dolor de espalda e incapacidad para mantenerse de pie, ya que el cuerpo del paciente se inclina hacia adelante.

Síndrome de yeso. El término fue introducido en 1950 por Darph. Es el resultado de la compresión mecánica de la tercera porción del duodeno por el tronco de la apófisis mesentérica superior. El término no es del todo preciso, ya que el desarrollo del complejo sintomático descrito puede ser causado no solo por corsés correctivos, sino también por distracción, según Harrington.

Normalmente, la tercera porción horizontal del duodeno comienza a la altura del cuerpo vertebral de L4, se extiende hacia la izquierda y, a la altura del cuerpo vertebral de L2, se convierte en la cuarta porción. La arteria mesentérica superior parte de la aorta en un ángulo promedio de 41°. La porción horizontal del duodeno discurre entre la aorta y el cuerpo vertebral por detrás, y la arteria mesentérica superior por delante. De este modo, se crean las condiciones para la compresión del duodeno en cualquier situación en la que el ángulo de salida de la arteria mesentérica superior se estreche, el duodeno se desplace o el espacio entre estas formaciones se estreche.

El síntoma principal son náuseas y vómitos persistentes en el postoperatorio temprano, junto con distensión abdominal. Puede presentarse alcalosis metabólica aguda. Es posible que se presente oliguria y rotura de la pared gástrica. La radiografía de contraste revela dilatación del estómago y el duodeno.

El tratamiento de la escoliosis es conservador. Se suspende la nutrición oral, se utiliza una sonda gástrica y se administran líquidos intravenosos. La posición del paciente es sobre el lado izquierdo o boca abajo; en ocasiones, esto es suficiente para eliminar los síntomas patológicos. Si los síntomas empeoran, se debe retirar el corsé, suspender la tracción y administrar glucocorticoides. Si estas medidas no son eficaces, se indica una duodenoyeyunostomía. La tasa de complicaciones es del 0,17 %.

Complicaciones quirúrgicas generales. La supuración de la herida quirúrgica se presenta en el 1,1% de los casos y no siempre justifica la retirada de los endocorrectores. El drenaje del flujo instaurado a tiempo permite ahorrar instrumentación y mantener la corrección lograda.

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Método de dos etapas para la corrección de la escoliosis según Ya.L. Tsivyan

Casi siempre se observa una pérdida significativa de corrección tras la distracción de Harrington. El análisis de la situación concluyó que dicha pérdida de corrección es bastante natural. El distractor de Harrington (la mayoría de los cirujanos no utilizan un contratista) se fija a la columna vertebral solo en dos puntos, realizándose una espondilodesis posterior en el espacio entre los ganchos. Los trabajos de la escuela de Ya. L. Tsivyan demostraron convincentemente que esta intervención para la escoliosis no es capaz de contrarrestar la progresión de la deformidad espinal. La etiología de la escoliosis idiopática aún se desconoce, pero es evidente que las causas de la progresión de la deformidad siguen influyendo en el postoperatorio. Un aumento del arco escoliótico se debe principalmente a un aumento de la torsión de los cuerpos vertebrales. Es la progresión del componente torsional de la deformidad lo que se considera una pérdida de corrección, aunque probablemente sería más correcto hablar de la progresión del proceso patológico en nuevas condiciones.

La necesidad de interrumpir este proceso fue reconocida por Ya.L. Tsivyan a principios de los años 60, cuando no contaba con una herramienta tan eficaz como la instrumentación de Harrington. A mediados de los años 70, Ya.L. Tsivyan desarrolló un método de tratamiento quirúrgico de la escoliosis en dos etapas, que incluía la distracción según Harrington y la espondilodesis anterior del arco de curvatura principal. Un análisis posterior de los resultados mostró que la espondilodesis anterior reduce la pérdida de corrección postoperatoria en más de tres veces.

Escoliosis: Operación Endocorrectora Luque (2da generación)

Este endocorrector fue creado por el ortopedista mexicano Edwardo Luque en 1973. El método proporciona corrección y fijación segmentaria rígida de la columna utilizando dos varillas y asas de alambre sublaminares.

Técnica de operación

El paciente se coloca boca abajo, con la columna inclinada hacia el lado convexo de la deformidad (con esto se logra una corrección pasiva).

Las secciones posteriores de las vértebras se esqueletizan a lo largo de toda la deformación. Se eliminan las facetas articulares de ambos lados y se extirpan los ligamentos amarillos. Se resecan las apófisis espinosas de la columna torácica. Se determina la longitud necesaria de la espondilodesis y, a continuación, se preparan las varillas según las dimensiones del paciente. Se recomienda doblar la varilla a un ángulo 10° menor que el valor de deformación del espondilograma en la posición de inclinación lateral. De igual manera, la varilla debe repetir la forma de la cifosis o lordosis. Los valores normales de estas curvas fisiológicas deben conservarse o restaurarse si se suavizaron inicialmente. Cada varilla debe tener una curva en forma de L en el extremo, con la que se fijará a la base de la apófisis espinosa de la vértebra terminal a través de una abertura transversal para evitar el desplazamiento longitudinal de la varilla.

Se pasan asas de alambre bajo los arcos vertebrales a todos los niveles de la zona de espondilodesis en dirección craneal. Para reducir la profundidad de penetración del asa en el canal espinal, el alambre debe doblarse de manera que el radio de curvatura sea aproximadamente igual a la suma del ancho del arco vertebral y de ambos espacios interarcados adyacentes. Cuando el asa aparece en el espacio interarcado superior, se sujeta firmemente con un instrumento y se diseca. Se obtienen dos trozos de alambre, uno a la derecha y otro a la izquierda de la línea media. La colocación de la varilla comienza introduciendo su extremo curvado en la abertura de la base de la apófisis espinosa. Luego, se fija al semiarco vertebral de la misma vértebra con la primera varilla. La segunda varilla se fija de forma similar en la otra parte de la zona de espondilodesis, en el lado opuesto. Las varillas se colocan en los semiarcos vertebrales, cada una de las cuales se ata al alambre por encima de ellas y se tensa parcialmente. A medida que se tensa el alambre, las varillas se presionan contra los bordes, corrigiendo gradualmente la deformación. A continuación, se unen las varillas a varios niveles con asas transversales de alambre adicionales, y las asas sublaminares se tensan al máximo. Se realiza una espondilodesis dorsal.

En 1989, el autor del método reportó una mejora significativa: ganchos fijados a varillas que soportan cargas de compresión y tracción. El método no requiere inmovilización externa y el reposo en cama es de solo una a dos semanas.

Complicaciones después de la cirugía

La introducción de múltiples asas de alambre en el canal espinal aumenta el riesgo de complicaciones neurológicas al 2,92%. Se observaron supuraciones con el método de Luque en el 3,27% de los casos, pseudoartrosis del bloqueo en el 3,0% y alteración de la integridad del sistema en el 6,8%.

Corrección segmentaria utilizando las bases de las apófisis espinosas (J. Resina. A. Ferreira-Alves)

El primer informe sobre la corrección de deformidades escolióticas utilizando las bases de las apófisis espinosas como estructuras de soporte data de 1977. El método fue posteriormente perfeccionado y modificado por Drumraond et al. Los cálculos de Druminond et al. sirvieron como una sólida justificación para el método, demostrando que el grosor de la base de la apófisis espinosa supera el grosor de las secciones adyacentes del arco en la columna torácica en 2,2 veces, y en la columna lumbar en 1,7 veces.

Técnica de la operación de Resina y Ferreira-Alves, modificada por Drummond. Las secciones posteriores de las vértebras se exponen en la medida necesaria, similar a las manipulaciones de la operación de Harrington. Se instalan los ganchos del distractor de Harrington y se inicia el paso de asas de alambre a través de las bases de las apófisis espinosas. Previamente, se realiza una microartrodesis de las articulaciones verdaderas. Para implantar las asas de alambre, se forman primero canales transversales en las bases de las apófisis espinosas utilizando un punzón curvo especial.

A la altura de los ganchos superior e inferior, se pasan asas de alambre solo del lado cóncavo al convexo. En los demás niveles, se pasan dos asas, una saliendo por el lado cóncavo de la deformidad y la otra por el convexo. Cada asa de alambre se pasa previamente a través de un botón metálico redondo que se ajusta firmemente a la superficie lateral de la apófisis espinosa. En este caso, los extremos de cada asa deben pasar por ambos botones. A continuación, se realiza la distracción con el aparato de Harrington. Se instala una varilla de Luque en el lado convexo. Las asas de alambre se tensan primero sobre la varilla de Luque y luego sobre la de Harrington. Ambas varillas se unen mediante asas de alambre transversales. Se colocan autoinjertos en el lecho óseo previamente formado y la herida se sutura capa por capa. En la mayoría de los casos, no se utiliza inmovilización externa.

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Kit de herramientas Cotrel Dubousset (3.ª generación)

El instrumental fue desarrollado y utilizado por primera vez en 1983 por los ortopedistas franceses Yves Cotrel y Jean Duboussel. El instrumental contiene los siguientes elementos:

Varillas de diámetro uniforme, sin puntos débiles y capaces de doblarse en cualquier punto sin pérdida de resistencia mecánica, a las que se pueden fijar ganchos en cualquier punto;

Ganchos para diversos usos (laminares, pediculares, transversales), que proporcionan fuerza correctiva en la dirección requerida,
Dispositivos de tracción transversal, que unen dos varillas y una estructura de marco rígido.

La base del concepto teórico de la Instrumentación Cotrel-Duboussel (CDI) es la siguiente: la escoliosis es una deformación tridimensional de la columna vertebral, por lo tanto, su corrección debe realizarse en tres planos.

Técnica de utilización de CD HORIZON en un caso típico de lordoescoliosis torácica con contracurvatura lumbar

Principios de la planificación preoperatoria

El objetivo del tratamiento quirúrgico de la escoliosis idiopática del adolescente es prevenir su progresión, junto con una corrección segura y óptima en los planos frontal y sagital, y una desrotación axial. Al mismo tiempo, es necesario preservar el máximo número de segmentos de movimiento libre por encima y por debajo de la zona de espondilodesis.

Borde superior de la zona de espondilodesis

El tipo más común de arco torácico escoliótico es un arco torácico único con una contracurva torácica superior. En estas deformidades, la vértebra craneal terminal se convierte en el límite superior de la zona de espondilodesis. La movilidad de la columna torácica superior se determina en la posición de inclinación lateral hacia la convexidad de la contracurva torácica superior: se mide el ángulo de Cobb entre la placa caudal de la vértebra superior del arco y la placa craneal terminal Th1. A continuación, se examina la movilidad de la parte craneal del arco de curvatura primario mediante un espondilograma en posición de inclinación lateral hacia su convexidad. En este caso, se mide el ángulo formado por la placa caudal de la vértebra apical y la placa craneal terminal de la vértebra superior del arco primario. Para mantener el equilibrio de los hombros después de la cirugía, la diferencia entre los dos ángulos mencionados no debe superar los 17°. Al determinar el borde craneal de la zona de espondilodesis, es necesario examinar cuidadosamente el espondilograma del perfil: los ganchos superiores de la estructura no deben ubicarse en este nivel o 1-2 segmentos y distales.

Borde inferior de la zona de espondilodesis

Determinar este límite es una de las tareas más difíciles en la cirugía de escoliosis. La necesidad de preservar el máximo número posible de segmentos de movimiento libre en la columna lumbar inferior se debe a dos circunstancias.

Cuanto más corta sea la zona de bloqueo, más fácil será para el paciente adaptarse a las nuevas condiciones estáticas y dinámicas en el postoperatorio.

Cuanto más corta sea la zona libre de bloqueos, mayor será la probabilidad de que se desarrollen cambios degenerativos tempranos en los discos intervertebrales lumbares sobrecargados.

El segmento libre más craneal restante debe equilibrarse en tres planos. Para equilibrarse en el plano frontal, el disco más craneal de los ubicados caudalmente al bloque debe abrirse simétricamente a derecha e izquierda.

Para el equilibrio en el plano sagital, el disco craneal de los ubicados bajo el área del bloqueo debe estar incluido en la curvatura sagital suave y correcta
de la columna vertebral en posición de pie. Además, el disco debe estar equilibrado en flexión y extensión en comparación con la posición de pie en reposo.

Para que este disco esté equilibrado en el plano horizontal, teóricamente debe estar libre de cualquier carga torsional permanente residual.

Para determinar la extensión de la zona de espondilodesis instrumental se han creado varias clasificaciones de escoliosis idiopática, la más completa de las cuales fue desarrollada por Lenke el al.

Según la clasificación de Lenke et al., se distinguen seis tipos de deformación y se introducen dos modificadores para caracterizar el arco lumbar y el perfil sagital de la columna torácica. El modificador lumbar se designa como A, B o C, y el modificador torácico como (-), N o (+).

El tipo de deformación (de I a VI) se determina de acuerdo con las recomendaciones de la Scoliosis Research Society.

• La escoliosis torácica (ápice entre el cuerpo Th2 y el disco Th11-12) incluye la escoliosis torácica proximal o superior (ápice a nivel de Th3, Th4, Th5) y la primaria (ápice entre el cuerpo Th6 y el disco Th11-12).
• El vértice de la escoliosis toracolumbar se encuentra entre la placa terminal craneal de Th2 y la placa terminal caudal de L1.
• La escoliosis lumbar tiene su vértice entre el disco LI-2 y la placa terminal caudal del cuerpo L4.

Un arco escoliótico se considera estructural cuando se pierde la movilidad normal y, según el valor del ángulo de Cobb, se denomina mayor o menor. El arco secundario puede ser estructural o no estructural. Para facilitar su uso, la clasificación se introdujo con características específicas de los arcos estructurales.

• La curvatura torácica superior estructural en la posición de inclinación lateral tiene un ángulo de Cobb de al menos 25° y/o una cifosis de al menos 20° a lo largo de la longitud desde Th1 a Th5.
• La curva estructural torácica primaria también mantiene un ángulo de Cobb mínimo de 25° en inclinación lateral y/o una cifosis toracolumbar de al menos 20° a nivel Th10-L2.
• El arco lumbar estructural (toracolumbar) se caracteriza por los mismos parámetros de movilidad en la posición de inclinación lateral y/o la presencia de cifosis de al menos 20° a nivel Tр10-L2.

Cualquier arco secundario se considera estructural si cumple con las características mencionadas. Lenke et al. sugieren que, al planificar una intervención, solo se incluyan en el área del bloque los arcos primarios y secundarios estructurales. Se distinguen los siguientes seis tipos de deformaciones:

• Deformidad tipo I; la curva torácica principal es estructural y las contracurvas torácicas superiores o lumbares (toracolumbares) no son estructurales.
• Deformidad tipo II: dos curvas estructurales torácicas y la contracurvatura lumbar (toracolumbar) no es estructural.
• Deformidad tipo III: dos curvaturas estructurales: torácica primaria y lumbar (toracolumbar), contracurvatura torácica superior no estructural. La curva torácica es mayor, igual o menor que la curva lumbar (toracolumbar) en no más de 5°.
• Deformidad tipo IV: tres arcos estructurales, dos torácicos y uno lumbar (toracolumbar), siendo cualquiera de los dos últimos primario.
• Deformidades tipo V: lumbares estructurales (toracolumbares), arcos ubicados más proximalmente - no estructurales.
• Deformidad tipo VI: la curva lumbar principal (toracolumbar) es al menos 5° mayor que la curva torácica y ambas curvas estructurales son

La contracurva torácica superior proximal no es estructural.

Si la diferencia entre las curvaturas torácica y lumbar es inferior a 5°, la escoliosis se clasifica como tipo III, IV o V según sus características estructurales. Siempre es necesario distinguir entre los tipos III (curvatura primaria torácica) y VI (curvatura primaria lumbar o toracolumbar). Si la magnitud de estas dos curvaturas es igual, la curva torácica se considera primaria.

Uso del modificador lumbar (A, B, C)

Al planificar una cirugía, es necesario evaluar la curvatura lumbar, ya que afecta tanto el equilibrio espinal como las curvaturas proximales. Según la relación de la línea sacra central (LSC) con la curvatura lumbar en un espondilograma directo, Lenke et al. identificaron tres tipos de deformidades escolióticas lumbares.

El CCL divide la superficie craneal del sacro estrictamente por la mitad y es perpendicular a la horizontal.

La CCL continúa en dirección craneal y la vértebra lumbar o torácica inferior que está dividida con mayor precisión en dos por esta línea se considera estable.

Si el disco intervertebral se divide en dos partes iguales, la vértebra situada caudalmente a este disco se considera estable.

Se considera que el vértice del arco lumbar (toracolumbar) es la vértebra o disco que se encuentra más horizontalmente y más desplazado lateralmente.

Dependiendo de la relación del CCL con el arco lumbar, se utilizan diferentes modificadores.

El modificador A se utiliza cuando el LCC pasa entre las raíces de los arcos vertebrales lumbares hasta el nivel de la vértebra estable. Dicha escoliosis debe tener un vértice a la altura del disco Th11-12 o superior cranealmente; es decir, el modificador A se utiliza solo para la escoliosis torácica (tipos I-IV), pero no para la lumbar ni la toracolumbar (tipos V-VI). Asimismo, no se utiliza cuando el LCC pasa por el borde medial de la sombra radicular del arco vertebral apical.

El modificador B se utiliza cuando, debido a la desviación de la columna lumbar respecto a la línea media, el ligamento colateral cubital (LCC) toca el vértice del arco lumbar entre el borde medial de la sombra de la raíz del arco de la vértebra apical y el borde lateral de su cuerpo (o cuerpos, si el vértice está a la altura del disco). Esta escoliosis, al igual que en el caso del modificador A, se clasifica como de tipo II a V.

El modificador C se utiliza cuando el LCC se encuentra completamente medial a la superficie lateral del cuerpo vertebral apical de la curva lumbar (toracolumbar). Esta escoliosis puede tener una curva primaria de localización torácica, lumbar o toracolumbar. El modificador C puede utilizarse para cualquier escoliosis torácica (tipos II-V) y debe utilizarse para los tipos V y VI (escoliosis lumbar y toracolumbar).

Modificadores torácicos sagitales (-, N, +)

El contorno sagital de la columna torácica debe tenerse en cuenta al planificar la intervención quirúrgica. El tipo de modificador se determina midiendo el contorno sagital de Th5-Thl2 con el paciente de pie. Si la cifosis es inferior a 10° (hipocifosis), se utiliza el modificador (-); de 10 a 40°, el modificador N; con una deformación superior a 40° (hipercifosis), el modificador (+).

Así, clasificando la deformación escoliótica en uno de seis tipos y determinando los modificadores lumbares y torácicos necesarios en este caso, es posible clasificar la escoliosis en forma comprimida, por ejemplo IA-, IAN, 6CN, etc.

Las características estructurales de la deformación en el plano sagital desempeñan un papel importante en el sistema de Lenke et al., ya que determinan la extensión de la zona de espondilodesis, la hipercifosis de las regiones torácica superior y toracolumbar, y la rigidez demostrada en la posición de inclinación lateral; características importantes de las llamadas deformaciones secundarias. La extensión de la espondilodesis de la columna torácica en las deformidades de los tipos I a IV depende del aumento de la cifosis en las regiones torácica superior o toracolumbar. En las escoliosis de los tipos V y VI, el arco de ladrillo es lumbar (toracolumbar), la contracurvatura torácica en el tipo V es no estructural y en el tipo VI, estructural.

El modificador lumbar A indica que hay una curvatura lumbar mínima o nula, mientras que el modificador B indica que hay una curvatura lumbar leve a moderada.

Lenke et al. sugieren que, en presencia de modificadores A o B, no se debe bloquear la curvatura lumbar a menos que haya más de 20° de cifosis en la columna toracolumbar. En pacientes con deformidades de tipo 1C o 2C, se puede realizar una fusión torácica selectiva, cuya longitud permite mantener el equilibrio de la columna lumbar.

La espondilodesis torácica selectiva para deformidades de tipo I con cualquier modificador lumbar mediante instrumentación segmentaria suele provocar desequilibrio troncal. Sin embargo, esta intervención para la escoliosis es posible si se cumplen las siguientes condiciones: el arco lumbar en posición de inclinación lateral es inferior a 25°, no hay cifosis en la región toracolumbar y la columna torácica está más rotada que la lumbar.

Las deformaciones de tipo IIA (con cualquier modificador torácico) incluyen, además de la curva torácica principal, contracurvas torácicas superiores estructurales y lumbares no estructurales (toracolumbares). Cualquier curva torácica o lumbar estructural puede presentar una contracurva torácica superior estructural. Las curvas torácicas superiores estructurales en la escoliosis de tipo IV presentan las mismas características. La identificación del tipo IIC permite considerar por separado los componentes torácicos superiores y lumbares de la deformación.

Las deformaciones de los tipos IIIA y IIIB (con cualquier modificador torácico) son relativamente poco frecuentes y presentan dos curvas principales: torácica y lumbar (toracolumbar). El componente lumbar de dicha deformación siempre es estructural en los planos frontal y sagital, incluso si la curva se desvía ligeramente de la línea media. En la escoliosis de tipo SS, dicha desviación siempre es significativa, por lo que ambas curvas deben incluirse en el bloque.

Las escoliosis triples de tipo IVA y IVB (con cualquier modificador torácico) presentan tres arcos estructurales: torácico superior, torácico y lumbar (toracolumbar), siendo los dos últimos más grandes que el primero. El arco lumbar no se desvía completamente de la línea media, pero si el arco torácico se expresa de forma aproximada, la curvatura lumbar presenta signos de estructuralidad. En las deformidades de tipo IVC, la desviación del arco lumbar respecto de la línea media es significativa, como cabría esperar.

La escoliosis lumbar (toracolumbar) se clasifica como tipo VC si presenta una contracurvatura torácica no estructural, y como tipo VIC si el contraarco torácico presenta características estructurales. En cualquier caso, solo las curvaturas estructurales están sujetas a bloqueo.

Técnica de intervención quirúrgica

Preparación y posicionamiento del paciente

Para facilitar las manipulaciones durante la intervención, se recomienda utilizar tracción. De hecho, ayuda a estabilizar la columna vertebral y también a debilitarla ligeramente debido a su propia elasticidad. Además, la tracción facilita la instalación de ganchos y varillas. La tracción no debe superar el 25 % del peso corporal del paciente. Al colocarlo en posición quirúrgica, la pared abdominal debe estar completamente libre para evitar la compresión de la vena cava inferior.

La incisión cutánea es lineal medial. La preparación de las vértebras posteriores incluye la extracción cuidadosa de los tejidos blandos en toda la futura zona de la apófisis espinosa, los semiarcos y las apófisis articulares y transversas.

Instalaciones de ganchos

Límite inferior del diseño. La experiencia demuestra que, al formar la parte caudal del diseño, siempre es recomendable utilizar una configuración denominada captura inversa. Esta opción ofrece varias ventajas: fijación fiable, efecto de lordosis durante la rotación de la varilla y un efecto estético, que se traduce en la normalización de la forma de los triángulos de la cintura.

Al realizar una captura inversa, se utilizan exclusivamente ganchos laminares de diversos tipos. Primero, se implantan dos ganchos en el lateral de la varilla correctora (en escoliosis derecha, en el izquierdo). La instalación de un gancho infralaminar en la vértebra terminal es bastante sencilla. El ligamento amarillo se separa del arco con un bisturí fino y afilado para exponer su borde inferior. En algunos casos, especialmente en la columna lumbar inferior, el semiarco se encuentra muy vertical, lo que aumenta el riesgo de deslizamiento del gancho. En estas situaciones, es mejor utilizar un gancho laminar oblicuo. La forma de su lengüeta se adapta mejor a la anatomía del arco.

El segundo gancho (supralaminar) se instala uno o dos segmentos cranealmente. La instalación de un gancho supralaminar (generalmente un gancho con una lengüeta ancha) no difiere mucho técnicamente de la del gancho infralaminar.

En el lado opuesto del extremo inferior de la estructura, se utilizan dos ganchos de orientación opuesta en el agarre inverso: uno supralaminar y otro infralaminar. Esto permite normalizar con mayor eficacia la posición y la forma del disco intervertebral más caudal incluido en la zona de espondilodesis. El gancho supralaminar de la mitad derecha del agarre inverso, debido a la torsión de las vértebras lumbares, suele quedar muy profundo, lo que dificulta la introducción del extremo inferior de la varilla en su lumen. Por ello, se recomienda utilizar un gancho con cuerpo alargado.

Ganchos apicales e intermedios

Las vértebras donde se instalan estos ganchos son estratégicas, al igual que las terminales. La secuencia habitual de implantación de los ganchos implica la formación inicial de un agarre causal inverso y, posteriormente, la parte de la estructura que desempeña un papel decisivo en la maniobra de desrotación, los llamados intestinos intermedios, ubicados entre las vértebras apicales y terminales. Un espondilograma realizado antes de la operación, junto con la posición de la inclinación del rayo principal y el lado de su convexidad, muestra, entre otras cosas, los segmentos vertebrales menos móviles en la región del vértice del arco. Estos segmentos se convierten en el lugar de implantación de los ganchos intermedios, que funcionan en modo de distracción y, por lo tanto, son multidireccionales. El gancho inferior es supralaminar, mientras que el superior es pedicular. La instalación de un gancho supralaminar en la columna torácica requiere gran cuidado y, dado que puede ocupar un espacio considerable, se realiza sin aplicar fuerza. En algunos casos es aconsejable utilizar un gancho con cuerpo descentrado como gancho intermedio inferior, lo que facilita la posterior inserción de una varilla curva en su luz.

El gancho intermedio superior del lado cóncavo y el gancho apical que lo acompaña en el lado convexo constituyen el vértice de la deformación pedicular. Al instalar un gancho pedicular, es necesario retirar la parte caudal de la apófisis articular inferior de la vértebra correspondiente.

La línea del margen inferior del semiarco se curva de forma muy visible, mostrando el gancho interno de la apófisis articular. Con un osteótomo, se realiza primero una sección longitudinal a lo largo del margen medial de la apófisis articular inferior, y luego una segunda sección paralela al eje transversal del cuerpo vertebral. Esta sección debe ser completa; de lo contrario, el gancho podría migrar y adoptar una posición infralaminar.

Se utiliza un instrumento especial para ensanchar la entrada a la articulación, mientras el cirujano se asegura de que el instrumento se encuentre en la cavidad articular y no diseccione el resto de la apófisis articular resecada. Se utiliza un buscador de pedículos para localizar la raíz del arco, insertándolo en la articulación sin aplicar fuerza excesiva. A continuación, se inserta el gancho con una pinza y un empujador. Para la inserción, el gancho se mantiene ligeramente inclinado respecto a la apófisis articular. Con un ligero movimiento de flexión de la muñeca, se inserta el gancho en la cavidad articular, que es más o menos paralela a la inclinación general del cuerpo vertebral. Esta manipulación se realiza sin aplicar fuerza. Un gancho correctamente instalado se asienta sobre la parte dorsal de la raíz del arco y la corta.

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Límite superior del diseño

Para lograr la máxima estabilidad, se recomienda completar la estructura con agarres superiores bilaterales. Hasta el nivel de Th4, se utiliza un agarre pedicular-transversal en una vértebra. En posiciones más craneales que Th4, se recomienda un agarre pedicular-laminar, realizado no en una, sino en dos vértebras adyacentes. La resección de las articulaciones facetarias y la espondilodesis son obligatorias. Para reducir la pérdida de sangre, se recomienda dividir esta manipulación en dos etapas y, en cada una de ellas, implantar la siguiente barra.

Doblado de varillas

La técnica de esta importante manipulación depende de la forma de la columna vertebral que se desee lograr con la intervención. La parte principal de la operación consiste en una maniobra de desrotación diseñada para garantizar una corrección armoniosa, donde la fuerza correctora actúa simultáneamente sobre toda la zona de instrumentación. El objetivo de la manipulación es restablecer el equilibrio de la columna vertebral. Al doblar la varilla, se debe vigilar constantemente su eje para que la curvatura se produzca únicamente en el plano requerido. Técnicamente, el contorneado de la varilla se realiza mediante el llamado doblador francés.

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Instalación de la varilla en el lado cóncavo del arco

Esta varilla se inserta primero para corregir la curvatura torácica mediante la distracción automática que se produce durante la rotación de la varilla y para restaurar la cifosis torácica. En la región lumbar, actuando según el mismo principio, la varilla restaura la lordosis lumbar. La introducción de la varilla se facilita gracias a la presencia de ganchos abiertos. La corrección de la columna comienza con tracción longitudinal durante la operación; posteriormente, se implanta una varilla curva en el lado cóncavo y se realiza una maniobra de desrotación.

El procedimiento estándar para insertar la varilla comienza en la zona torácica superior. Primero, la varilla se introduce en la ranura del gancho pedicular y, a continuación, en el gancho transversal correspondiente de la pinza común. El casquillo de bloqueo se atornilla a los ganchos transversales y pediculares con la mano libre, utilizando la pinza. Los casquillos se aprietan ligeramente para fijar los ganchos de la pinza superior a la varilla. A continuación, la varilla se inserta en los ganchos más distales. Esta manipulación (inserción de la varilla en los ganchos intermedios) constituye la primera etapa de la corrección de la deformidad.

La rotación de la varilla se realiza con agarres especiales, de forma lenta y gradual, para que las propiedades viscoelásticas de la columna vertebral contribuyan a reducir la deformación. Es importante recordar que el gancho pedicular puede desplazarse hacia el canal espinal y convertirse en un gancho sublaminar, y que el
gancho sublaminar inferior puede desplazarse dorsalmente durante la rotación de la varilla. Se debe prestar especial atención a la posición de los ganchos intermedios, ya que durante la desrotación sufren un efecto especialmente pronunciado, que puede dañar las estructuras óseas y desplazar los implantes. Al final de la rotación, se aprietan todos los casquillos. De hecho, la desrotación con la primera varilla es la principal manipulación correctiva.

Instalación de una varilla en el lado convexo del arco. La función de esta varilla es aumentar la estabilidad del sistema y mantener la corrección lograda. No hay diferencias especiales con la instalación de la primera varilla.

Instalación de dispositivos de tracción transversal (Dispositivo de Tracción Transversal - DTT). Estos dispositivos se instalan entre las varillas en la dirección de la distracción en los extremos superior e inferior de la estructura y, si la longitud de la estructura supera los 30 cm, adicionalmente en su parte central.

Tensado final y corte de las cabezas de los bujes. Durante el corte de las cabezas de los bujes, los ganchos se fijan con un dispositivo especial (contratorque), que elimina el impacto de la fuerza de torsión sobre los ganchos y las estructuras óseas subyacentes.

Espondilodesis ósea

Todas las superficies óseas accesibles de la zona de espondilodesis planificada deben decorticarse e incluirse en el bloque. En lugar de eliminar las apófisis articulares, es aconsejable decorticarlas para aumentar el área del lecho óseo. La experiencia demuestra que una estrategia económica con el hueso autógeno local, preservando sus fragmentos más pequeños al formar el lecho de ganchos y la decorticación, permite formar un banco suficiente para realizar la espondilodesis en un paciente. Los músculos y la fascia se suturan con puntos sueltos y se instala un drenaje tubular bajo los músculos durante 48 horas.

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Manejo postoperatorio

Se eleva al paciente y se le permite caminar temprano, al tercer día. El paciente debe aprender a controlar su nuevo estado frente a un espejo para desarrollar nuevos mecanismos propioceptivos. Se observó que, después de la operación, casi todos los pacientes experimentan una sensación de curvatura. Por lo tanto, desean volver a su estado preoperatorio. El uso de un espejo en este sentido es muy útil para adaptarse a la nueva situación.