Subluxaciones, luxaciones y fracturas-dislocaciones de la columna torácica y lumbar: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento.

Las subluxaciones de las vértebras lumbares son poco frecuentes. Clínicamente, suelen presentarse como hematomas o estiramientos de su aparato ligamentoso. Se reducen fácilmente en una posición de extensión moderada de la columna y, por lo general, no se detectan radiográficamente al ingresar la víctima en el hospital.

A diferencia de la columna cervical, las luxaciones puras de las vértebras lumbares y torácicas inferiores también son extremadamente raras en la práctica clínica. Sus manifestaciones clínicas, sintomatología, diagnóstico y tratamiento son muy similares a las luxaciones-fracturas de esta localización, por lo que es recomendable considerarlas conjuntamente. Es posible diferenciar una luxación pura de una luxación-fractura únicamente mediante datos radiográficos.

La columna lumbar y la columna torácica inferior son las localizaciones más comunes de fracturas-luxaciones. Estas fracturas en la columna torácica son muy poco frecuentes debido a sus características anatómicas y funcionales.

Las fracturas-luxaciones son las lesiones más graves de la columna lumbar y torácica inferior. Se producen por un traumatismo intenso, se acompañan de lesiones asociadas, shock grave y casi siempre se combinan con daño al contenido del canal espinal.

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¿Qué causa las fracturas y dislocaciones de la columna torácica y lumbar?

Mecanismo. Las fracturas-luxaciones se producen por el mecanismo de flexión-rotación, pero también pueden ocurrir con violencia de flexión, cuando la violencia, superando la fuerza de las secciones anteriores de la vértebra, causa una fractura del cuerpo y, al continuar actuando, vulnera la integridad del complejo de soporte posterior. En casos menos frecuentes, también es posible la aparición de fracturas-luxaciones por el mecanismo de extensión. Sin embargo, el mecanismo más común es el de flexión-rotación. Las fracturas-luxaciones suelen ocurrir debido a caídas y accidentes de tráfico y de tren.

Síntomas de fracturas y luxaciones de la columna torácica y lumbar

Los datos anamnésicos que permiten esclarecer las circunstancias de la lesión, las causas materiales inmediatas que la produjeron y el mecanismo de la violencia sugieren la presencia de una fractura-luxación.

Las quejas de la víctima dependen de su estado general, el grado de shock traumático, la presencia o ausencia de complicaciones de la médula espinal y sus componentes, y la presencia o ausencia de daño concomitante a otros órganos. Una conmoción cerebral o un hematoma cerebral pueden provocar amnesia retrógrada y dificultar la aclaración de la anamnesis. La víctima puede estar inconsciente, lo que dificulta aún más la identificación de las quejas y las circunstancias de la lesión.

Las quejas más típicas son dolor en la zona lesionada, que se intensifica al intentar reproducir ciertos movimientos, dolor abdominal, diversos grados de trastorno de la sensibilidad y limitación o pérdida de movimientos activos por debajo del punto de la lesión. Las quejas dependen en gran medida del tiempo transcurrido desde la lesión. Posteriormente, la víctima se queja de incapacidad para orinar por sí sola (en fracturas y luxaciones complicadas con disfunción pélvica), dolor en la zona renal, debilidad general, etc. En casos graves de shock traumático, la víctima puede no presentar ninguna queja, mostrarse apática y no reaccionar al entorno.

Los datos objetivos dependen en gran medida de la naturaleza de la lesión. Por lo general, la víctima se encuentra en una posición forzada. La piel y las mucosas están pálidas. En la zona de la cintura escapular o la escápula, pueden observarse rastros de hematomas en forma de abrasiones, hematomas e hinchazón. La detección de estos datos permite confirmar el mecanismo de flexión-rotación de la lesión y sospechar la presencia de una lesión inestable. Puede que no haya rastros de hematomas en lugares típicos si la lesión se produjo durante una caída, un accidente de coche o un accidente de tren. En estos casos, los hematomas y las abrasiones se localizan en diversas zonas del cuerpo de la víctima. En lesiones complicadas, que son casi habituales en fracturas y luxaciones, se observan síntomas de daño a la médula espinal o sus raíces. La naturaleza del trastorno sensorial y la alteración de los movimientos activos, su gravedad y extensión, la presencia o ausencia de trastornos pélvicos y la prevalencia de paresia o parálisis dependen del nivel de daño a la médula espinal o a la cola del caballo, así como de la naturaleza y el grado de dicho daño. Las manifestaciones neurológicas deben identificarse mediante una exploración neurológica detallada y cualificada. El síntoma local más típico de una fractura-luxación es la alteración de la longitud de la línea que atraviesa las apófisis espinosas. En presencia de un desplazamiento lateral del segmento craneal, la línea que atraviesa las apófisis espinosas adquiere forma de bayoneta: desde el nivel de la fractura, se desvía en ángulo recto hacia el lado en el que se ha desplazado dicho segmento. Con el desplazamiento anterior, las apófisis espinosas de las vértebras situadas justo encima de la lesión parecen descender hacia adelante y se palpan con menos claridad que las subyacentes. Con mayor frecuencia, el desplazamiento es combinado, lateral y anterior, lo que se refleja en un cambio en la línea de las apófisis espinosas. En esta zona suele notarse dolor e inflamación local, que se extienden a las regiones lumbar y perirrenal. El torso de la víctima puede deformarse debido al desplazamiento de las vértebras y a la inflamación local de los tejidos blandos causada por una hemorragia.

Desde la pared abdominal anterior, por regla general, se detectan síntomas de peritoneo, que se asocian con la presencia de un hematoma retroperitoneal y daño a las raíces de la médula espinal, que pueden simular el cuadro clínico de un "abdomen agudo".

Para determinar la naturaleza del daño al contenido del canal raquídeo, si está indicado, se realiza una punción raquídea con posterior análisis del líquido cefalorraquídeo (presencia de sangre, citosis, proteínas). Durante la punción raquídea, se realizan pruebas de dinámica del líquido cefalorraquídeo de Quekenstedt y Stuckey para determinar la presencia o ausencia de un bloqueo del espacio subaracnoideo. Un bloqueo parcial o, especialmente, completo del espacio subaracnoideo indica compresión de la médula espinal y es indicación de revisión urgente del contenido del canal raquídeo. La ausencia de obstrucción del espacio subaracnoideo no garantiza el bienestar del canal raquídeo.

Diagnóstico de fracturas y luxaciones de la columna torácica y lumbar

La espondilografía se realiza en dos proyecciones típicas. Dado que la fractura-luxación es una lesión inestable, se debe realizar una radiografía con todas las precauciones para evitar un desplazamiento adicional de las vértebras o daños al contenido del canal espinal. Las espondilografías directas y de perfil deben realizarse sin cambiar la posición de la víctima, debido a la posibilidad de un traumatismo secundario.

Las posibles variantes de daño y desplazamiento vertebral las describimos en la clasificación dada anteriormente.

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Tratamiento conservador de las luxaciones y fracturas-luxaciones de la columna torácica y lumbar

Según nuestros datos, el tratamiento conservador de las luxaciones y fracturas-luxaciones de la columna lumbar, torácica inferior y torácica es ineficaz. El fundamento de esta afirmación es el siguiente:

• El tratamiento conservador no proporciona una estabilización temprana y fiable de la sección dañada de la columna, que es tan necesaria en estos casos;
• La reducción cerrada de luxaciones unilaterales o bilaterales entrelazadas o de luxaciones-fracturas que se producen en esta zona suele resultar ineficaz;
• El daño concomitante a la médula espinal o sus elementos que a menudo ocurre con estas lesiones es a menudo una indicación para la revisión del contenido del canal espinal, que sólo puede llevarse a cabo quirúrgicamente;
• El complejo plano de separación (luxación, fractura) de los elementos vertebrales que a menudo surge con estas lesiones imposibilita la adaptación de los fragmentos desplazados.

La reducción forzada en una etapa para estas lesiones está contraindicada.

Entre los métodos de tratamiento conservador existentes, se puede utilizar la tracción en un plano inclinado, la tracción axilar o la tracción esquelética, según Z. V. Bazilevskaya. Sin embargo, estos métodos, por regla general, no logran eliminar el desplazamiento de los fragmentos. En nuestra opinión, estos métodos pueden emplearse en casos en los que una fractura-luxación o luxación, por alguna razón, no pueda reducirse ni estabilizarse quirúrgicamente, es decir, cuando existen contraindicaciones absolutas para la intervención quirúrgica y esta es más peligrosa que la lesión existente.

En caso de fracturas-luxaciones de tipo "espondilolistesis traumática" en la región lumbar baja, si no existen indicaciones definitivas para la revisión del contenido del canal espinal, se puede intentar reducir el cuerpo vertebral desplazado mediante el método Johnson. Se coloca a la víctima boca arriba. Se administra anestesia. La cabeza, los hombros y la región torácica descansan sobre la mesa, mientras que la región lumbar y la pelvis cuelgan libremente. Las piernas se flexionan en ángulo recto a la altura de las articulaciones de la rodilla y la cadera, y en esta posición, junto con la pelvis, se elevan y se fijan en una mesa más alta. La flexión de la columna lumbar y la elevación simultánea de la pelvis junto con el sacro facilitan la reducción del cuerpo vertebral desplazado hacia adelante. En la posición de reducción, se aplica un corsé de yeso con los muslos sujetos. Nunca se ha logrado una reducción de esta manera.

Se puede intentar reducir la espondilolistesis traumática mediante tracción esquelética gradual. Para ello, se coloca a la víctima en una camilla con una tabla dura en decúbito supino. Ambas piernas se colocan sobre férulas estándar de Boehler. Se aplica tracción esquelética a los epicóndilos o tuberosidades de la tibia mediante clavos. La tracción se realiza con grandes pesos a lo largo del eje de los fémures. Este método rara vez tiene éxito.

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Tratamiento quirúrgico de las luxaciones y fracturas-luxaciones de la columna torácica y lumbar

Dado que las luxaciones y fracturas-luxaciones de la columna vertebral son las lesiones espinales más inestables conocidas, es fundamental estabilizarlas con la mayor rapidez y fiabilidad posible. Esto se aplica tanto a las fracturas-luxaciones sin complicaciones como a las complicadas por daño a los elementos medulares. En el primer caso, esto es importante, ya que una movilidad significativa de las vértebras en la zona dañada puede provocar daños secundarios a los elementos medulares. El más mínimo descuido, un giro brusco en la cama o un movimiento descuidado al colocar una cuña o cambiar la ropa de cama pueden provocar una catástrofe. En el segundo caso, esto es importante para no agravar el daño existente en los elementos medulares y para crear las condiciones necesarias para el tratamiento de trastornos tróficos y escaras. Se consigue una estabilidad fiable y eficaz mediante la fijación interna con placas metálicas atornilladas.

Las indicaciones para la cirugía de fijación interna de la columna vertebral con placas y pernos metálicos son las fracturas y luxaciones de localización lumbar, lumbar-torácica y torácica.

El objetivo de la intervención quirúrgica es estabilizar la sección dañada de la columna vertebral. En caso de una fractura-luxación complicada, es necesario evaluar simultáneamente el estado de los elementos de la médula espinal.

El momento óptimo para la intervención es temprano, si no existen contraindicaciones vitales absolutas. Si el estado de la víctima es grave, se debe mantener una actitud expectante durante un tiempo.

La preparación preoperatoria consiste en el traslado más cuidadoso del paciente a la mesa de operaciones, el tratamiento medicamentoso sintomático y el afeitado del campo quirúrgico.

Se utiliza anestesia endotraqueal. La administración de relajantes musculares facilita significativamente la reducción de la fractura-luxación.

La víctima se coloca en la mesa de operaciones en posición boca abajo.

El fijador metálico utilizado para estabilizar fracturas y luxaciones de la columna lumbar y torácica consta de dos placas metálicas con orificios para pernos, fabricadas en acero inoxidable de fábrica. Las placas son rectangulares con bordes redondeados. Hay un juego de placas de tres tamaños: 140, 160 y 180 mm. Cada placa tiene 12 mm de ancho y 3 mm de grosor. Cada 7 mm de las placas cuenta con orificios de 3,6 mm de diámetro. Los pernos tienen 30 mm de largo y 3,6 mm de diámetro.

Abordaje quirúrgico. La piel, el tejido subcutáneo y la fascia se disecan mediante una incisión lineal a lo largo de las apófisis espinosas. La incisión cutánea se realiza con el objetivo de exponer la vértebra dañada: dos suprayacentes y dos subyacentes. La vértebra dañada debe ubicarse en el centro de la incisión. Se exponen los vértices superiores de las apófisis espinosas, cubiertos por el ligamento supraespinoso. La localización de la lesión se determina fácilmente por la rotura de los ligamentos supraespinoso e interespinoso, y por el desplazamiento de la apófisis espinosa suprayacente, dependiendo de la naturaleza del desplazamiento: lateral, ascendente o descendente. Dado que las luxaciones anterolaterales son más frecuentes, la apófisis espinosa se desplaza hacia arriba, lateral y anterior. Se agranda el espacio interespinoso. Si ha transcurrido poco tiempo desde la lesión, se irrigan los tejidos paravertebrales. Se diseca la fascia toracolumbar a ambos lados de las apófisis espinosas. Utilizando raspadores vertebrales y tijeras, se separan los músculos de las apófisis espinosas y los arcos vertebrales. Los músculos separados se desplazan lateralmente. La herida revela la exposición de las apófisis espinosas, los arcos vertebrales y las apófisis articulares. Tras desplazar los músculos lateralmente, se observan claramente los ligamentos amarillos desgarrados, las apófisis articulares rotas y los arcos vertebrales desplazados. La duramadre es visible a través de los ligamentos amarillos desgarrados. Esta puede examinarse a través del espacio interanterior. La presencia o ausencia de líquido cefalorraquídeo permite evaluar la presencia o ausencia de daño en las membranas de la médula espinal. Si está indicado, se realiza la intervención necesaria en las membranas de la médula espinal y el cerebro.

Técnica de ajuste y fijación de la columna

La reducción se realiza bajo control visual. La columna se estira longitudinalmente mediante tornillos elásticos de tracción, fijados con manguitos de cuero en las articulaciones del tobillo, la cabeza y las axilas. El estiramiento se realiza con cuidado, de forma gradual y lenta. A menudo, este estiramiento es suficiente para eliminar el desplazamiento lateral y anteroposterior de las vértebras. El cirujano puede complementar la reducción con pinzas óseas para las apófisis espinosas o los arcos vertebrales desplazados, en la herida. En raras ocasiones, es necesario recurrir a tornillos de tracción laterales. Generalmente, la reducción en casos recientes se logra con bastante facilidad. En luxaciones entrelazadas, a veces es necesario recurrir a la resección de las apófisis articulares. Tras la reducción, se colocan las placas metálicas del fijador a lo largo de las superficies laterales de las bases de las apófisis espinosas, de modo que la mitad de la longitud del fijador se encuentre en el lugar de la lesión. Dependiendo del grado de desplazamiento, el tamaño de las apófisis espinosas y la fuerza muscular de la víctima, se fijan 3 o 5 vértebras. Además de la vértebra desplazada, se fijan 1 o 2 vértebras suprayacentes y 1 o 2 subyacentes. La fijación se realiza con pernos insertados a través de orificios en las placas y la base de la apófisis espinosa correspondiente. Un desplazamiento mínimo de las placas al momento de insertar el perno provoca una desalineación de los orificios correspondientes y complica la inserción de los pernos. Para evitar esto, se insertan punzones en forma de bayoneta a través de los orificios en las placas y la base de las apófisis espinosas, que perforan y evitan que las placas se desplacen. El punzón se retira sucesivamente, se inserta y se fija el perno, se retira el siguiente punzón, se fija el perno, etc. Los pernos se fijan con dos llaves. Es mejor fijar primero los pernos que pasan a través de las apófisis espinosas externas. Se realiza una hemostasia cuidadosa. Se administran antibióticos. Se aplican suturas en capas a los bordes de la herida.

Manejo postoperatorio de fracturas y luxaciones de la columna torácica y lumbar

Tras restablecer la respiración espontánea, se realiza la extubación. La víctima se coloca boca arriba en una cama equipada con dos camas balcánicas y una tabla de madera. Para relajar los músculos y mantener la columna vertebral en una posición ligeramente extendida, se coloca una hamaca de tela debajo de la sección dañada de la columna, con pesas de 3 a 5 kg suspendidas de los extremos. Las piernas se colocan en una posición de flexión moderada en las articulaciones de la rodilla y la cadera.

Se realiza tratamiento farmacológico sintomático con antibióticos. Entre el séptimo y el octavo día, se retiran los puntos. Desde el primer día, se permiten movimientos activos de las extremidades inferiores y masajes. Los ejercicios de respiración y el movimiento de los brazos son obligatorios desde las primeras horas tras la intervención. La paciente permanece en cama de 3 a 4 semanas. En algunos casos, tras este periodo, se aplica una férula de yeso de 1,5 g a 2 meses.

Por lo general, al final de la quinta o sexta semana, la víctima recibe el alta para tratamiento ambulatorio. El retenedor debe retirarse como máximo un año después de la operación.

La fijación interna con fijador metálico para fracturas-luxaciones y luxaciones en la columna lumbar, lumbotorácica y torácica puede combinarse con la fijación osteoplástica mediante espondilodesis posterior. Para ello, se extrae hueso compacto de los arcos y las superficies posteriores de las apófisis articulares hasta exponer el hueso esponjoso sangrante. Se colocan injertos óseos (autoóseos u homoóseos) en el lecho preparado. Debido a la gravedad del paciente, no se recomienda la cirugía autoplástica.

La fijación solo puede realizarse con injertos óseos, utilizados en lugar de placas metálicas y fijados, al igual que estas, con pernos a las bases de las apófisis espinosas. Al realizar la fijación osteoplástica, se debe retirar hueso cortical de las apófisis espinosas y las partes adyacentes de los arcos.

Las desventajas de este método son la larga duración y el trauma de la intervención, cierto debilitamiento de la fuerza de las apófisis espinosas y la inmovilización externa adicional obligatoria y prolongada con un corsé. Al utilizar solo injertos óseos con pernos, la fuerza de la fijación es muy relativa.

La fijación interna temprana en fracturas-luxaciones de la columna torácica, toracolumbar y lumbar permite el ajuste inmediato de las vértebras desplazadas, la transferencia de la lesión de inestable a estable y la prevención fiable de daños secundarios al contenido del canal espinal. La atención a la víctima se facilita considerablemente.

Intervención quirúrgica sobre el contenido del canal espinal en caso de fracturas cerradas complicadas de la columna vertebral.

No nos corresponde describir en detalle todos los detalles de las intervenciones sobre el contenido del canal espinal en lesiones cerradas complejas de la columna. Un cirujano traumatólogo que atiende a una víctima con una lesión medular debe comprender la técnica de la intervención quirúrgica en la médula espinal, sus raíces y membranas, cuya necesidad pueda surgir durante la intervención.

La alteración de la función activa de la médula espinal en caso de lesiones medulares cerradas complicadas puede depender de conmoción cerebral y contusión de la médula espinal, hemorragia extradural y subdural, hemorragia en la sustancia cerebral (hematomnelia), diversos grados de daño a la sustancia medular hasta su ruptura anatómica completa, compresión de la médula espinal por fragmentos de vértebras dañadas, disco intervertebral dañado y canal espinal deformado.

En las primeras horas y días tras la lesión, no es fácil determinar la causa de la disfunción medular. Un examen neurológico dinámico detallado de la víctima, una radiografía de alta calidad, el uso de pruebas especiales para determinar la permeabilidad del espacio subaracnoideo (pruebas licorodinámicas de Pussep, Stuckey y Quekenstedt, prueba respiratoria de Ugryumov-Dobrotvorsky) y los métodos de examen con rayos X de contraste facilitan esta tarea y ayudan a determinar la causa del trastorno de la conductividad medular. Naturalmente, las pruebas licorodinámicas y la punción espinal simple deben realizarse únicamente con la víctima en decúbito supino. Los métodos de examen con rayos X de contraste deben utilizarse con precaución y solo cuando sea absolutamente necesario.

El tiempo óptimo para la intervención se considera de 6 a 7 días desde la lesión. En caso de daño en la columna cervical, estos plazos se reducen significativamente.

Indicaciones

La mayoría de los autores citan las siguientes indicaciones para la revisión del contenido del canal espinal en lesiones medulares cerradas complicadas:

• un aumento de los síntomas de la médula espinal en forma de paresia, parálisis, pérdida de sensibilidad y trastornos pélvicos;
• violación de la permeabilidad de los espacios subaracnoideos, determinada mediante pruebas LPKvorodynamic; VM Ugryumov enfatiza que mantener la permeabilidad del espacio subaracnoideo no es un signo absoluto de falta de interés de la médula espinal y sus elementos;
• Detección de fragmentos óseos en el canal espinal durante el examen de rayos X;
• síndrome de lesión medular espinal anterior aguda.

Además de la preparación preoperatoria habitual (alimentos de fácil digestión, medidas generales de higiene, enema de limpieza, vaciado de la vejiga, fortalecimiento general y tratamiento sedante, etc.), se debe prestar especial atención a la inmovilización de la columna vertebral al mover y trasladar a la víctima. Cabe recordar que el más mínimo movimiento descuidado de la víctima o el más mínimo descuido al trasladarla a la camilla o mesa de operaciones, especialmente en caso de lesiones inestables, causará daño adicional a la médula espinal. En caso de lesión cervical, esto puede costarle la vida a la víctima.

La posición de la víctima en la mesa de operaciones depende del nivel y la naturaleza de la lesión. Debe estar en una posición que no agrave el desplazamiento de los fragmentos de la sección dañada de la columna vertebral y que sea cómoda para la intervención.

Se debe dar preferencia a la anestesia endotraqueal, que facilita no solo la intervención, sino también la posterior reducción y estabilización de la sección dañada de la columna. La laminectomía también puede realizarse con anestesia local por infiltración.

Técnica de intervención sobre la columna vertebral y el contenido del canal raquídeo

Se utiliza un abordaje medio posterior. Se realiza una incisión lineal a lo largo de la línea de las apófisis espinosas. Su longitud debe ser tal que comience una vértebra por encima y termine una vértebra por debajo del nivel de laminectomía previsto. También se puede utilizar una incisión cutánea semiovalada en la base lateral. Se disecan capa por capa la piel, el tejido subcutáneo y la fascia superficial. Los bordes de la herida piel-facial se separan con ganchos afilados. Se expone el ligamento supraespinoso que cubre la parte superior de las apófisis espinosas. El ligamento supraespinoso se diseca hasta el hueso estrictamente a lo largo de la línea media. Las superficies laterales de las apófisis espinosas, el arco y la zona de las apófisis articulares se esqueletizan subperiósticamente. Se debe tener especial cuidado al separar los tejidos blandos en el lugar de las vértebras dañadas, ya que los fragmentos móviles del arco roto pueden causar daño adicional a la médula espinal si se manipula descuidadamente. El sangrado de la herida muscular se detiene mediante un taponamiento hermético con compresas de gasa humedecidas con solución salina caliente. Con un retractor, se separan los bordes de la herida. En uno de los espacios interespinosos, se cruzan los ligamentos supraespinoso e interespinoso. En las bases, se cortan las apófisis espinosas con pinzas de Dyston a lo largo de la laminectomía prevista. Las apófisis espinosas seccionadas se extirpan junto con los ligamentos. En la zona de uno de los espacios interespinosos, se inicia la resección de los arcos mediante una laminectomía. La cortadura se realiza desde la parte media hasta las apófisis articulares. Si es necesaria una resección más amplia, que incluya las apófisis articulares en la parte extirpada, se debe tener en cuenta la posible hemorragia venosa. La resección de los arcos de las vértebras cervicales laterales a las apófisis articulares conlleva la posibilidad de lesión de la arteria vertebral. Al raspar los arcos, se debe tener cuidado de no lesionar las membranas subyacentes ni el contenido del saco dural con la laminectomía. El número de arcos extirpados depende de la naturaleza y la extensión de la lesión. Tras extirpar las apófisis espinosas y los arcos, se expone en la herida el tejido epidural que contiene el plexo vertebral venoso interno. Las venas de este plexo no tienen válvulas y no tienden a colapsar, ya que sus paredes están fijadas al tejido. Si se dañan, se produce una hemorragia importante. También es posible una embolia gaseosa. Para prevenirla, se debe realizar un taponamiento inmediato con gasas húmedas en caso de daño a estas venas.

Los arcos se retiran hacia arriba y hacia abajo hasta exponer el tejido epidural intacto. El tejido epidural se desplaza hacia los lados utilizando bolas de gasa húmedas. Se expone la duramadre. La duramadre normal e intacta es de color grisáceo, ligeramente brillante y pulsa sincrónicamente con el pulso. Además, el saco dural no vibra de acuerdo con los movimientos respiratorios. La duramadre dañada es de color más oscuro, incluso azul cereza, y pierde su brillo y transparencia característicos. Si hay compresión, la pulsación desaparece. El saco dural puede estar estirado y tenso. Se eliminan coágulos de fibrina, sangre, fragmentos óseos libres y restos de ligamentos. La presencia de líquido cefalorraquídeo indica daño a la duramadre. Pequeñas rupturas lineales de la duramadre pueden detectarse aumentando la presión del LCR mediante la compresión de las venas yugulares.

Al intervenir con anestesia local, esto se puede detectar al toser o hacer fuerza. Si hay una ruptura de la duramadre, esta se expande. Si permanece intacta, se realiza una incisión de prueba de 1,5 a 2 cm de longitud a lo largo de la línea media. Mediante esta incisión se determina la presencia o ausencia de un hematoma subdural.

Los bordes de la duramadre disecada se suturan con ligaduras provisionales y se separan. Al ampliar la incisión de la duramadre, esta no debe alcanzar los bordes de la herida ósea (arcos no extirpados) en 0,5 cm. Si se detecta una hemorragia subaracnoidea, la sangre derramada se retira con cuidado. Si la aracnoides no presenta cambios, es transparente y sobresale en la incisión de la duramadre en forma de una ligera burbuja. Está sujeta a apertura en presencia de acumulación subaracnoidea de sangre y daño a la masa cerebral. La ausencia de líquido cefalorraquídeo en la herida después de abrir la aracnoides y realizar pruebas de dinámica del líquido cefalorraquídeo indica una violación de la permeabilidad del espacio subaracnoideo. Se examinan las superficies posterior y lateral de la médula espinal. Según las indicaciones, su superficie anterior también puede examinarse moviendo cuidadosamente la médula espinal con una espátula cerebral estrecha. Se eliminan los detritos cerebrales. Una palpación cuidadosa puede revelar fragmentos óseos en el espesor del cerebro. Estos deben extirparse. Se examina la pared anterior del saco dural. Se extirpa la sustancia prolapsada del disco intervertebral dañado. Si existe una deformación del canal espinal, esta se corrige reposicionando las vértebras desplazadas. La duramadre se sutura con una sutura hermética continua. En presencia de edema e inflamación significativos de la médula espinal, según algunos autores (Schneider et al.), no es necesario suturar la duramadre. De ser necesario, se puede realizar cirugía plástica de la duramadre.

Es necesario reducir la fractura y estabilizarla utilizando uno de los métodos descritos anteriormente, dependiendo de la naturaleza y el nivel del daño.

La estabilización fiable de la columna vertebral dañada debe ser la etapa final de la intervención en el tratamiento de lesiones medulares complicadas. La estabilización elimina la movilidad en la zona lesionada, crea las condiciones para la fusión de la fractura en una posición anatómicamente correcta, previene la posibilidad de complicaciones tempranas y tardías, y facilita significativamente la atención postoperatoria de la víctima.

La herida se sutura capa por capa. Se administran antibióticos. Durante la operación, se repone la pérdida de sangre con cuidado y meticulosidad.

El manejo postoperatorio de la víctima depende del nivel y la naturaleza de la lesión, así como del método de estabilización quirúrgica de la sección lesionada de la columna vertebral. Sus detalles se describen en las secciones correspondientes dedicadas al tratamiento quirúrgico de diversas lesiones de columna vertebral.

En pacientes con lesiones medulares complicadas se deben tomar otras medidas especiales en el postoperatorio.

Los sistemas cardiovascular y respiratorio requieren una atención minuciosa durante las primeras horas y días posteriores a la operación. La administración intravenosa de sangre y sustitutos sanguíneos se suspende solo después de que los indicadores de presión arterial se estabilicen. La monitorización sistemática de la presión arterial es fundamental. Todo en la sala debe estar listo para la infusión sanguínea inmediata y, de ser necesario, para la administración de sangre arterial y otras medidas de reanimación. En caso de trastornos respiratorios, se administra lobelia o cititona por vía intravenosa. La administración subcutánea es ineficaz. En caso de agravamiento de los trastornos respiratorios, es necesario recurrir a la traqueotomía y estar preparado para iniciar la respiración artificial.

Dado que los pacientes con lesiones medulares complicadas son propensos a diversas complicaciones infecciosas, se deben administrar tratamientos intensivos y prolongados con antibióticos de amplio espectro. Es necesario determinar la sensibilidad de la microflora a los antibióticos y utilizar aquellos a los que la microflora del paciente sea sensible.

Se debe prestar la máxima atención a la prevención de escaras. La ropa de cama limpia, las sábanas lisas sin el más mínimo pliegue, el giro cuidadoso del paciente y el cuidado minucioso de la piel previenen la aparición de escaras. Se coloca un anillo de goma debajo del sacro y bolitas de gasa de algodón debajo de los talones. Se debe usar una almohadilla térmica con extrema precaución, teniendo en cuenta que estos pacientes pueden tener sensibilidad reducida.

Se debe prestar especial atención al vaciado de la vejiga y los intestinos. En caso de retención urinaria, es necesario extraer la orina con un catéter 1 o 2 veces al día. En este caso, es obligatorio el estricto cumplimiento de las normas de asepsia y antisepsia. En caso de retención urinaria persistente, está indicada la imposición del sistema Monroe, y solo en casos extremos de fístula suprapúbica. Se recomienda imponer una fístula tubular, no labial, cuando la mucosa vesical no está suturada a la piel. Una fístula tubular se cierra por sí sola cuando ya no es necesaria. Una indicación para el cierre de una fístula suprapúbica son los signos de restauración de la micción. En estos casos, se retira el tubo de drenaje de la fístula y se inserta un catéter permanente durante 6 a 10 días.

Es obligatorio el lavado sistemático de la vejiga con soluciones antisépticas, y se recomienda cambiar el tipo de antiséptico periódicamente. También son imprescindibles el tratamiento de fortalecimiento general, la terapia vitamínica y una nutrición equilibrada. Posteriormente, se recomiendan masajes, ejercicios terapéuticos y fisioterapia.