Justificación de la profilaxis antibiótica de las complicaciones infecciosas en cirugía articular mayor

El creciente número de operaciones en articulaciones grandes, la falta de apoyo material para las clínicas y la admisión de personal con poca formación en las intervenciones no permiten descartar la aparición de la complicación postoperatoria más grave: la infección periimplantaria. Uno de los factores más importantes en este caso sigue siendo la profilaxis farmacológica.

Numerosas publicaciones de los últimos años indican que, en algunos casos, incluso el uso sistemático de antibióticos y una técnica quirúrgica impecable no previenen el desarrollo de complicaciones infecciosas postoperatorias. Así, la incidencia de infecciones profundas en la artroplastia total de cadera alcanzaba anteriormente el 50%, y actualmente, según publicaciones nacionales e internacionales, es del 2,5%. El tratamiento de los pacientes con estas complicaciones implica múltiples intervenciones quirúrgicas, la administración repetida de terapia antibacteriana e inmunocorrectora, además de una prolongación significativa del período de hospitalización y la posible discapacidad del paciente.

El esquema clásico de profilaxis perioperatoria, descrito en la mayoría de las guías sobre quimioterapia antibacteriana en ortopedia, sugiere el uso de cefalosporinas de primera y segunda generación (CS I-II) durante las cirugías electivas. La elección de estos fármacos se debe, como es sabido, a que, en caso de contaminación microbiana de la superficie de la herida, se considera que el principal agente causal de la infección postoperatoria es S. aureus. Sin embargo, como demuestra la práctica, el uso de CS I-II no siempre garantiza una evolución fluida del postoperatorio ni previene el desarrollo de complicaciones infecciosas. Las razones de estos fracasos residen en una evaluación inadecuada de los factores de riesgo, que, además de las características clave comunes a todas las intervenciones quirúrgicas, presentan una serie de características fundamentales en la cirugía esquelética. Estas últimas pueden formularse de la siguiente manera:

• En primer lugar, la peculiaridad reside en la presencia de un sustrato adicional para la adhesión de posibles agentes patógenos: el implante. El uso de los fármacos antibacterianos mencionados en este caso no garantiza la eliminación completa de las bacterias adheridas. Esta circunstancia está directamente relacionada con la posibilidad de una manifestación tardía de la infección tras la intervención quirúrgica, en periodos que varían desde varios días hasta dos años o más.
• En segundo lugar, el esquema propuesto no contempla la posibilidad de diseminación hematógena de patógenos desde focos de infección distantes. Esta cuestión ha recibido especial atención recientemente, dado que se han recibido numerosas confirmaciones de la posibilidad de desarrollar complicaciones postoperatorias en presencia de un proceso infeccioso en la cavidad oral, las vías respiratorias o las vías urinarias.
• Un factor de riesgo adicional es la presencia de una infección intraarticular no diagnosticada en el paciente;
• También se observa un aumento significativo en la frecuencia de complicaciones infecciosas superficiales y profundas en la artroplastia total de cadera en pacientes con diabetes mellitus, artritis reumatoide e insuficiencia renal terminal.

Finalmente, la prescripción unificada para la profilaxis perioperatoria de CS I-II no considera la heterogeneidad del grupo de pacientes ingresados para tratamiento quirúrgico. Incluso un análisis superficial muestra que los pacientes ingresados para dichas operaciones deben clasificarse en al menos varios grupos. El primer grupo debe incluir a los pacientes que se operan por primera vez, el segundo grupo debe incluir a los pacientes ingresados para reoperaciones tras la extirpación de estructuras incompetentes. El tercer y cuarto grupo, respectivamente, deben incluir a pacientes con antecedentes de complicaciones sépticas y pacientes que hayan recibido tratamiento antibiótico previamente. Los protocolos de profilaxis antibiótica para pacientes de diferentes grupos no pueden ser idénticos.

Al planificar las tácticas de profilaxis antibacteriana, el médico tratante, además de considerar todos los posibles factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones infecciosas en su paciente, debe contar con información fiable y actualizada sobre la proporción de patógenos en la estructura de las complicaciones infecciosas postoperatorias en el servicio. En este sentido, la investigación microbiológica o por PCR correctamente realizada es un método de investigación indispensable. Dependiendo de la situación clínica, el material puede obtenerse intraoperatoriamente, durante la punción articular, al examinar fragmentos de prótesis, cemento o secreción de la herida (fístula).

También es necesario tener en cuenta que el agente causal de las complicaciones postoperatorias de las heridas pueden ser las asociaciones microbianas, que, según nuestros datos, representan hasta el 7% de todos los resultados de estudios microbiológicos. Estos resultados se obtuvieron durante el examen bacteriológico del material de más de mil pacientes durante un seguimiento de 10 años. Durante una evaluación cualitativa de la importancia etiológica de los patógenos de la infección de las heridas, se estableció la composición predominante de los "participantes" de las asociaciones: Staph. aureus en combinación con Ps. aeruginosa - 42,27%, Staph. aureus con Pr. vulgaris - 9,7%, Staph. aureus con Pr. mirabilis - 8,96%, Staph. aureus con E. coli - 5,97%, Staph. aureus con Str. haemolyticus y Ps. aeruginosa con Pr. vulgaris - no 5,22%.

Uno de los problemas de la farmacoterapia antibacteriana es la creciente resistencia de las cepas hospitalarias. Al determinar la sensibilidad de dichas cepas a las cefalosporinas de primera generación, obtuvimos resultados que indican una alta resistencia a estos antibacterianos. Así, Staph. aureus, considerado el principal responsable de estas complicaciones, fue sensible a las cefalosporinas de primera generación solo en el 29,77 % de los casos.

Surge la pregunta: ¿existen hoy en día métodos que permitan evitar en todos los casos las complicaciones infecciosas postoperatorias durante las intervenciones del sistema musculoesquelético? Por supuesto, además de una profilaxis antibiótica adecuada o inadecuada, el resultado de la operación depende de la preparación preoperatoria, el cumplimiento de las normas de asepsia, las características de la intervención quirúrgica e incluso el estado del quirófano. Al mismo tiempo, el uso adecuado de antibióticos puede ser clave durante el postoperatorio.

Con base en los resultados del monitoreo bacteriológico durante diez años, propusimos un régimen para la prevención perioperatoria de la infección de la herida en la artroplastia de cadera, incluyendo la administración parenteral de la cefalosporina de segunda generación cefuroxima y un fármaco del grupo de las quinolonas fluoradas, ciprofloxacino.

Se administró cefuroxima a una dosis de 1,5 g 30 minutos antes de la cirugía y, posteriormente, 0,75 g tres veces al día durante 48 horas después de la cirugía. Se administró ciprofloxacino a una dosis de 0,4 g dos veces al día durante 3-5 días. En esta combinación, la cefuroxima proporciona suficiente actividad contra estafilococos y enterobacterias, y el ciprofloxacino contra microorganismos gramnegativos. El uso de este esquema permitió reducir a cero el número de complicaciones postoperatorias asociadas con el desarrollo de infección de la herida tras la instalación de una prótesis de cadera. Actualmente, la frecuencia de estos casos en el departamento de traumatología ortopédica del Hospital Clínico de Krasnoyarsk no supera el 5,6%.

El desarrollo de una infección estafilocócica asociada a prótesis también puede evitarse prescribiendo rifampicina.

Sin embargo, debe recordarse que la resistencia a este fármaco se desarrolla rápidamente cuando se utiliza como monoterapia. Zimmerii et al. (1994), considerando esta última característica, sugirieron el uso de una combinación de dos antibacterianos como medida preventiva contra las complicaciones posoperatorias asociadas con la infección estafilocócica asociada a implantes: rifampicina en combinación con ciprofloxacino oral.

Consideramos que la estrategia de profilaxis antibiótica en cada caso específico puede determinarse de la siguiente manera:

• El uso de cefazolina o cefuroxima para la profilaxis perioperatoria está indicado en pacientes sometidos a cirugía por primera vez, en ausencia de factores de riesgo, que no tienen (han recibido tratamiento para) focos de infección a distancia y que no han recibido previamente terapia antibacteriana;
• En todos los demás casos, se recomienda considerar la prescripción de dos antibacterianos o un fármaco de amplio espectro que cubra todo el espectro de patógenos potenciales. Si se sospecha la presencia de cepas resistentes a la meticilina, los fármacos de elección serán vancomicina en combinación con rifampicina, y en infecciones anaerobias, clindamicina. Al identificar Ps. aeruginosa, se debe dar preferencia a ceftazidima o cefepima, y la flora mixta requerirá el uso de antibacterianos del grupo de los carbapenémicos.

El uso activo de la administración combinada de dos tipos de antibióticos para la prevención de infecciones paraprotésicas ha permitido reducir el número de estas complicaciones en el departamento de ortopedia n.º 2 del Hospital Clínico Republicano del Ministerio de Salud de la República de Tartaristán al 0,2 % en los últimos tres años. El uso activo de implantes de alta calidad, la profilaxis antibiótica, la reducción de la duración de la cirugía y un drenaje adecuado son la base del éxito del trabajo.

Por lo tanto, el enfoque de la profilaxis antibiótica perioperatoria no debe ser uniforme. El régimen de tratamiento debe desarrollarse individualmente para cada paciente, considerando todas las características anamnésicas y los posibles factores de riesgo, las características farmacocinéticas y el espectro de actividad antimicrobiana de los fármacos antibacterianos en cada paciente. Creemos que, en este caso, el mejor resultado se puede lograr mediante el trabajo conjunto del médico tratante y el farmacólogo clínico, ya que la selección competente del tratamiento antibacteriano puede ser clave para el éxito del tratamiento.

Doctor en Ciencias Médicas, Profesor Bogdanov Enver Ibrahimovic. Justificación de la profilaxis antibiótica de complicaciones infecciosas en cirugía de grandes articulaciones // Medicina Práctica. 8 (64) Diciembre de 2012 / Volumen 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]