Tensión de la estenocardia: tratamiento

Los factores de riesgo susceptibles de corrección se deben eliminar tanto como sea posible. Las personas con adicción a la nicotina deben dejar de fumar: después de 2 años de dejar de fumar, el riesgo de infarto de miocardio disminuye a un nivel en pacientes que nunca han fumado. El tratamiento adecuado de la hipertensión es necesario, ya que incluso la hipertensión arterial moderada conduce a un aumento en la carga de trabajo en el corazón. La disminución del peso corporal (incluso como el único factor corregible) a menudo reduce la gravedad de la angina de pecho.

A veces, el tratamiento incluso de una pequeña deficiencia del ventrículo izquierdo conduce a una marcada disminución de la gravedad de la angina de pecho. Paradójicamente, los fármacos digitálicos son a veces mejorar la angina, posiblemente debido a un aumento de la contractilidad miocárdica y, por tanto, aumentan la necesidad de oxígeno o debido al aumento del tono arterial (o con la participación de los dos mecanismos). Reducción significativa en la cantidad total de colesterol y el colesterol LDL (por la dieta y fármacos según se requiera) ralentizar la progresión de la enfermedad de la arteria coronaria, puede dar lugar a la desaparición de algunas lesiones, mejora la función endotelial y por lo tanto, la resistencia al estrés arterias. El programa de ejercicios físicos, principalmente caminar, a menudo mejora la calidad de vida de los pacientes, reduce el riesgo de enfermedad coronaria y aumenta la resistencia al esfuerzo físico.

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Medicamentos para la angina de pecho

El objetivo principal es reducir los síntomas agudos y prevenir o reducir el grado de isquemia.

En caso de un ataque agudo, la nitroglicerina es más efectiva debajo de la lengua.

Para prevenir la isquemia, todos los pacientes con diagnóstico de cardiopatía isquémica o un alto riesgo de su desarrollo deben tomar medicamentos antiplaquetarios a diario. Los b-adrenobloqueadores, si no hay contraindicaciones y tolerancia a ellos, se recetan a la mayoría de los pacientes. Algunos pacientes necesitan bloqueadores de los canales de calcio o nitratos de acción prolongada para prevenir ataques.

Los agentes antiplaquetarios interfieren con la agregación plaquetaria. El ácido acetilsalicílico se une irreversiblemente a las plaquetas e inhibe la ciclooxigenasa y la agregación plaquetaria. Clopidogrel bloquea la agregación de plaquetas inducida por adenosina difosfato. Cada medicamento puede reducir el riesgo de complicaciones isquémicas (infarto de miocardio, muerte súbita), pero la mayor efectividad se logra con su cita simultánea. Los pacientes con contraindicaciones para cualquier medicamento deberían recibir otro, al menos uno. Los adrenobloqueantes beta reducen las manifestaciones de angina y previenen el ataque cardíaco y la muerte súbita mejor que otras drogas. Estos medicamentos bloquean la estimulación cardíaca simpática, reducen la presión arterial sistólica, la frecuencia cardíaca, la contractilidad miocárdica y el gasto cardíaco, lo que reduce la demanda de oxígeno del miocardio y aumenta la resistencia al ejercicio físico. También aumentan el umbral para el desarrollo de fibrilación ventricular. La mayoría de los pacientes tolera bien estos medicamentos. Muchos b-adrenobloqueadores están disponibles y son efectivos. La dosis se selecciona aumentando gradualmente, hasta que ocurra bradicardia o efectos secundarios. A los pacientes que no pueden recibir β-adrenobloqueantes, por ejemplo, pacientes con asma bronquial, se les recetan bloqueantes del canal de calcio con un efecto cronotrópico negativo (como diltiazem, verapamilo).

Medicamentos utilizados en la cardiopatía isquémica

Producto medicinal

Dosis

Solicitud

Medicamentos antiplaquetarios

Ácido acetilsalicílico (aspirina)	Con angina estable: 81 mg una vez al día (forma soluble). Cuando ACS: 160-325 mg mastica (forma en tabletas) al momento del parto a la sala de recepción, entonces 81 mg * 1 vez / día durante la hospitalización y después del alta	Todos los pacientes con CI o un alto riesgo de su desarrollo, con la excepción de la intolerancia al ácido acetilsalicílico o contraindicaciones para su uso; aplicar por un largo tiempo
Clopidogrel (predominantemente) o ticlopidina	75 mg 1 vez / día 250 mg 2 veces / día	Aplicado con ácido acetilsalicílico o (con intolerancia al ácido acetilsalicílico) en forma de monoterapia
Inhibidores IIb / IIIa de receptores de glicoproteínas	Intravenosamente durante 24-36 h	Algunos pacientes con SCA, principalmente aquellos que realizan NDA con stenting, y pacientes con
Abciximab	0.25 mg / kg en bolo, luego 10 μg / min	Angina inestable de alto riesgo o IM sin elevación del segmento ST
Epiphybsia	Bolo de 180 μg / kg, luego 2 μg / kg por minuto
Tirofibán	0.4 μg / kg por minuto durante 30 minutos, luego 0.1 μg / kg por minuto

B-aadrenobloqueadores

Atenolol	50 mg después de 12 horas en la fase aguda. 50-100 mg dos veces al día durante mucho tiempo	Todos los pacientes con SCA, a excepción de la intolerancia a los bloqueadores beta o contraindicaciones para su uso, especialmente aquellos con alto riesgo; aplicar por un largo tiempo
Metoprolol	1 - 3 bolos de 5 mg se administran a intervalos de 2-5 minutos, de acuerdo con la tolerabilidad (hasta una dosis de 15 mg); luego, 25-50 mg cada 6 horas, comenzando 15 minutos después de la última inyección intravenosa, durante 48 horas; más 100 mg 2 veces al día o 200 mg una vez al día (a discreción del médico)

Opioat

Morfina

2-4 mg por vía intravenosa según sea necesario

Todos los pacientes con dolor de pecho debido a ACS

Nitratos de acción corta

Nitroglycerin sublingual (tabletas o aerosol)	0,3-0,6 mg cada 4-5 minutos a Sraz	Todos los pacientes: para un alivio rápido del dolor en el pecho; tomar según sea necesario
Nitroglicerina en forma de administración intravenosa continua	La tasa inicial de administración es de 5 μg / min con un aumento de 2.5-5.0 μg cada pocos minutos hasta la velocidad administrada	Algunos pacientes con SCA :. Durante las primeras 24-48 horas, también los pacientes con insuficiencia cardíaca (excepto para los pacientes con hipertensión), un amplio frente MI angina se extiende, la hipertensión (presión sanguínea disminuyó 10-20 mm Hg, pero no más .. Que a 80-90 mm Hg para la presión sistólica). Para uso a largo plazo: en pacientes con angina recurrente e insuficiencia pulmonar persistente

Nitratos de acción continua

Dinitrato de isosorbida	10-20 mg 2 veces al día; puede ser de hasta 40 mg 2 veces al día	Los pacientes con angina inestable continúan detectando convulsiones después de alcanzar la dosis máxima de adrenobloqueantes b
Mononitrato en sodio	20 mg 2 veces al día con un intervalo de 7 horas entre la primera y la segunda dosis
Mononitrato de isosorbida con liberación sostenida	30-60 mg una vez al día, posiblemente con un aumento de 120 mg, a veces hasta 240 mg
Enlucidos con nitroglicerina	0,2-0,8 mg / h, pegar entre las 6 y las 9 en punto de la mañana, retirar después de 12-14 horas para evitar la tolerancia
Ungüento con nitroglicerina al 2% (15 mg / 2.5 shmmazi)	1.25 cm extendidos en la mitad superior del tórax o del brazo cada 6-8 horas, aumentando la dosis a 7.5 cm con ineficacia, cúbralos con celofán, retírelos después de 8-12 horas; diariamente para prevenir la tolerancia

Antitrombótica

Enoxaparina sódica	30 mg por vía intravenosa (bolo), luego 1 mg / kg por segundo durante 12 horas, un máximo de 100 mg	Pacientes con angina inestable o infarto de miocardio sin elevación del segmento Pacientes menores de 75 años que reciben tenecteplasa. Casi todos los pacientes con infarto de miocardio y elevación del segmento ST, excepto aquellos a los que se les administrará NDA dentro de los 90 minutos; el tratamiento continúa hasta NDA, CABG o alta
La forma no fraccionada de heparina de sodio	60-70 unidades / kg por vía intravenosa (máximo de 5000 unidades en bolo), 12-15 unidades / kg por hora (máximo 1000 U / h por 3-4 días)	Los pacientes con angina inestable o infarto de miocardio sin segmentos en aumento pueden usar enoxaparina sódica como alternativa
	60 U / kg por vía intravenosa (4000 U bolo máximo) se administró en el comienzo de la introducción de alteplasa, retepla-PS o tenecteplasa, y luego continuar a 12 U / kg por hora (máximo de 1.000 U / h) durante 48-72 horas	Los pacientes con infarto de miocardio con elevación de segmentos pueden usar enoxaparina sódica como alternativa, especialmente aquellos mayores de 75 (ya que la enoxaparina sódica junto con tenecteplasa puede aumentar el riesgo de accidentes cerebrovasculares hemorrágicos).
Warfarina	La dosis se ajusta para lograr una MHO de 2.5-3.5	Posible uso a largo plazo

* Las dosis más altas de ácido acetilsalicílico no conducen a un efecto desagregado más pronunciado, pero aumentan el riesgo de efectos secundarios. Se prefiere la enoxaparina sódica sobre otras formas de heparina sódica de bajo peso molecular.

La nitroglicerina es un potente relajante de los músculos lisos y un vasodilatador. Los principales puntos de aplicación de su acción se encuentran en el lecho vascular periférico, especialmente en el depósito venoso, así como en los vasos coronarios. Incluso los vasos afectados por el proceso aterosclerótico pueden expandirse en lugares donde no hay placas ateromatosas. La nitroglicerina reduce la presión arterial sistólica y dilata las venas sistémicas, lo que reduce el estrés de la pared del miocardio, la razón principal del aumento en la demanda de oxígeno del miocardio. Sublingualmente, la nitroglicerina se prescribe para aliviar un ataque agudo de angina o prevenirla antes del ejercicio físico. El alivio expresado generalmente se produce en 1,5-3 minutos, detención completa de un ataque: en 5 minutos, el efecto dura hasta 30 minutos. La admisión puede repetirse de 4 a 5 minutos o 3 veces, si no se desarrolla el efecto completo. Los pacientes siempre deben usar tabletas o aerosoles de nitroglicerina en un lugar accesible para usar rápidamente al comienzo de un ataque de angina de pecho. Las tabletas se almacenan en un recipiente de vidrio bien cerrado que no permite que la luz retenga las propiedades de la preparación. Como el medicamento pierde rápidamente su eficacia, es recomendable mantenerlo en una pequeña cantidad, pero a menudo reemplazado por uno nuevo.

Los nitratos de acción prolongada (para ingestión o transposición activa) se utilizan si las manifestaciones de angina persisten después de la administración de la dosis máxima de betabloqueantes. Si puede preverse la aparición de ataques de angina de pecho, se prescriben nitratos con la expectativa de "bloqueo" esta vez. Los nitratos para administración oral incluyen dinitrato de isosorbida y mononitrato de isosorbida (dinitrato de metabolito activo). Su efecto ocurre dentro de 1-2 horas y dura de 4 a 6 horas. Las formas de liberación de isosorbida de mononitrato con liberación lenta son efectivas durante todo el día. Los enlucidos con nitroglicerina, que actúan por vía percutánea, reemplazan en gran parte a los ungüentos con nitroglicerina, principalmente porque los ungüentos son incómodos y pueden manchar la ropa. Los parches liberan lentamente el fármaco, lo que proporciona un efecto prolongado; la tolerancia de las cargas físicas aumenta después de 4 horas después del pegado del parche y dura 18-24 horas. La tolerancia a los nitratos puede desarrollarse principalmente en aquellos casos en que la concentración del fármaco en el plasma sanguíneo es constante. Dado que el riesgo de infarto de miocardio es más alto en las primeras horas de la mañana, las interrupciones razonables en la ingesta de nitratos en el almuerzo y las horas de la tarde, si el paciente no desarrolla ataques de angina en este contexto. Para la nitroglicerina, los intervalos de 8-10 horas probablemente pueden considerarse suficientes. Para el dinitrato de isosorbida y el mononitrato de isosorbida, puede requerirse un intervalo de 12 horas. Las formas prolongadas de liberación de mononitrato de isosorbida, aparentemente, no conducen a la formación de tolerancia.

Los bloqueadores de los canales de calcio pueden usarse si los síntomas de la angina de pecho persisten a pesar del uso de nitratos, o si no se pueden recetar nitratos. Los bloqueadores de los canales de calcio están especialmente indicados para la hipertensión o el espasmo de las arterias coronarias. Los diferentes tipos de estas drogas tienen diferentes efectos. La dihidropiridina (como nifedipina, amlodipina, felodipina) no tiene un efecto cronotrópico y solo se diferencia en su efecto inotrópico negativo. Las dihidropiridinas de acción corta pueden causar taquicardia refleja y aumento de la mortalidad en pacientes con CI; no deben usarse para tratar la angina de pecho estable. Las dihidropiridinas de acción prolongada menores que la expresión "causan taquicardia; con mayor frecuencia se usan con adrenobloqueadores b. En este grupo, el efecto inotrópico negativo más débil es la amlodipina, que puede usarse para la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Diltiazem y verapamil, otros tipos de bloqueadores de los canales de calcio, tienen efectos cronotrópicos e inotrópicos negativos. Ellos pueden ser prescritos como un solo fármaco en pacientes con intolerancia a los bloqueadores beta y la función sistólica ventricular izquierda normal, pero pueden aumentar la mortalidad cardiovascular en pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda.

Cirugía percutánea en arterias coronarias

Capacidad NOVA (por ejemplo, angioplastia, colocación de stents) se considera en los casos cuando los síntomas de angina persisten a pesar del tratamiento con fármacos, y deterioran la calidad de vida del paciente o de la arteria coronaria defectos anatómicos (identificado por angiografía) indican un alto riesgo de muerte. La elección entre CABG y NOVA depende de la extensión y localización de defecto anatómico, la experiencia del cirujano y el centro médico, y (en cierta medida) la elección del paciente. Normalmente, NOVA se prefiere para la lesión de uno o dos vasos con características anatómicas adecuadas. Los defectos en gran medida o localizados en la unión del buque a menudo se convierten en un obstáculo para la implementación de NOVA. En la mayoría de los casos, NOVA se realiza con colocación de stents, en lugar de con dilatación con balón, y, a medida que las tecnologías de colocación de stents mejoran, NOVA se usa en casos cada vez más complejos. El riesgo creado por la operación es comparable al de CABG. La mortalidad varía de 1 a 3%; la frecuencia del desarrollo del ventrículo izquierdo - del 3 al 5%. Menos del 3% de los casos, hay una estratificación de la pared del vaso, lo que crea un obstáculo crítico para el flujo sanguíneo, que requiere una CABG de emergencia. Después de la colocación de stents añadió a ácido acetilsalicílico, clopidogrel, al menos 1 mes, pero preferiblemente durante un período de 6-17 meses, así como las estatinas, si antes de que el paciente no los ha recibido. Aproximadamente del 5 al 15% de los stents se reestenosan después de algunos días o semanas, lo que requiere colocar un nuevo stent dentro del stent anterior o sostener un CABG. A veces, los stents cerrados no causan síntomas. La angiografía realizada después de 1 año, revela una luz casi normal de alrededor del 30% de los vasos en los que se realizó la manipulación. Los pacientes pueden regresar rápidamente al trabajo y a la actividad física normal, pero se debe evitar el trabajo duro durante 6 semanas.

Cirugía de derivación aortocoronaria

En el bypass aortocoronario, los sitios de venas autólogas (por ejemplo, la vena safena de la pierna) o (preferiblemente) las arterias se usan para circunvalar las áreas afectadas de las arterias coronarias. Después de 1 año, aproximadamente el 85% de las derivaciones venosas funcionan, mientras que en 10 años hasta el 97% de las derivaciones de la función de la arteria torácica interna. Las arterias también pueden hipertrofiarse para adaptarse al aumento del flujo sanguíneo. La derivación aortocornaria es preferible para pacientes con enfermedad de la arteria principal izquierda, patología de tres vasos o la presencia de diabetes mellitus.

La derivación aortocornaria generalmente se realiza usando un sistema circulatorio artificial (AIC) en un corazón detenido. AIC bombea y oxigena la sangre. El riesgo de cirugía incluye accidente cerebrovascular e infarto de miocardio. En pacientes con tamaño normal del corazón, sin una historia de infarto de miocardio, un buen funcionamiento de los ventrículos y la ausencia de cualquier factor de riesgo adicional para el infarto de miocardio perioperatorio es <5%, accidente cerebrovascular - de 2 a 3%, de la muerte - <1%; el riesgo aumenta con la edad y en presencia de otra enfermedad. La mortalidad operacional en la segunda derivación aortocorn es 3-5 veces mayor que en la primera; Por lo tanto, el tiempo de la primera derivación aortocornaria debería ser óptimo.

Después de AIC, aproximadamente el 25-30% de los pacientes desarrollan trastornos cognitivos, posiblemente causados por microémbolos producidos en AIC. Los trastornos varían de leves a graves y pueden persistir durante semanas o incluso años. Para minimizar este riesgo, algunos centros utilizan la técnica del "corazón palpitante" (es decir, sin AIC), en la cual los dispositivos especiales estabilizan mecánicamente la parte del corazón involucrada en la operación.

La derivación aortocornaria es muy efectiva con la selección adecuada de pacientes con angina de pecho. El candidato ideal tiene angina severa y localización limitada de lesiones arteriales, sin otros cambios orgánicos en myo (endo) carda. Aproximadamente el 85% de los pacientes experimenta una desaparición completa de los síntomas o una marcada disminución de los síntomas. Una prueba de esfuerzo con ejercicio físico demuestra una correlación positiva entre la permeabilidad de la derivación y una mayor resistencia al ejercicio, pero en algunos casos, se mantiene un aumento en la tolerancia al ejercicio incluso con la oclusión de la derivación.

La IHD puede progresar a pesar de la cirugía de derivación aortocornaria. En el período postoperatorio, la obstrucción de los injertos de derivación de los vasos proximales a menudo aumenta. Los implantes venosos se cierran antes en el caso de la trombosis y más tarde (después de varios años) si la aterosclerosis conduce a una degeneración lenta de la íntima y la capa media del vaso. El ácido acetilsalicílico prolonga el funcionamiento de la derivación venosa; Fumar tiene un efecto adverso pronunciado en el funcionamiento de la derivación.

La derivación aortocornaria mejora la supervivencia de los pacientes con enfermedad de la arteria principal izquierda, la patología de tres vasos y la función ventricular izquierda baja, así como algunos pacientes con afectación de dos vasos. Sin embargo, en pacientes con angina moderada o moderada (grado I o II) o una patología de tres vasos y buena función ventricular, la cirugía de bypass aortocorne solo mejora ligeramente la supervivencia. En pacientes con daño en un solo vaso, los resultados del tratamiento farmacológico, NOVA y derivación aortocornaria son comparables. Las excepciones son las lesiones de la parte principal y proximal izquierda de la arteria descendente anterior izquierda, para lo cual la revascularización tiene ventajas. Los pacientes con diabetes tipo 2 también tienen mejores resultados después de la cirugía de derivación aortocorn que después de la NDA.

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