Terapia tópica con glucocorticoides en el tratamiento del asma bronquial

Actualmente, el asma bronquial se considera un proceso inflamatorio crónico de los bronquios, que provoca hiperreactividad y obstrucción bronquial. En este sentido, la principal orientación en el tratamiento del asma bronquial es la terapia antiinflamatoria (básica). Los fármacos antiinflamatorios utilizados en el tratamiento del asma bronquial incluyen glucocorticoides (formas inhaladas) y estabilizadores de mastocitos (Intal, Lomudal, Nedocromil, Tayled, Ditek).

Se recomienda la terapia antiinflamatoria con glucocorticoides inhalados como paso principal en el tratamiento del asma bronquial de moderada a grave, con el agregado de agonistas beta2-adrenérgicos si es necesario.

En el tratamiento de pacientes con asma bronquial leve persistente, en ausencia de efecto del uso episódico de agonistas beta-adrenérgicos, se recomienda utilizar regularmente inhalaciones de glucocorticoides.

En el asma bronquial grave dependiente de corticosteroides, tras conseguir la remisión con glucocorticoides orales, se recomienda pasar a glucocorticoides inhalados a dosis altas.

La toma de glucocorticoides por inhalación es el paso más importante en el tratamiento del asma bronquial, ya que los glucocorticoides inhalados tienen un efecto antiinflamatorio local activo, mientras que los efectos secundarios sistémicos prácticamente no se desarrollan.

El mecanismo de acción antiinflamatoria de los glucocorticoides inhalados:

• Los fármacos tienen una alta afinidad por los receptores de glucocorticoides de las células implicadas en la inflamación e interactúan con estos receptores;
• El complejo resultante afecta directamente la transcripción génica mediante la interacción con la molécula de ADN. En este caso, se inhibe la función del ARNm responsable de la síntesis de proteínas inflamatorias y se forma una nueva molécula de ARNm, responsable de la síntesis de proteínas antiinflamatorias (lipocortina o lipomodulina, peptidasa neutra, etc.). Los péptidos recién sintetizados inhiben directamente la fosfolipasa A2, responsable de la producción de prostaglandinas proinflamatorias, leucotrienos y factor de agregación plaquetaria.

Existen dos generaciones de glucocorticoides para inhalación:

• Medicamentos de 1ª generación: becotide, beclomet, becodisk;
• fármacos de segunda generación: budesonida, flunisolida, dipropionato de fluticasona.

Glucocorticoides inhalados de primera generación

El dipropionato de beclometasona (beclomet, becotide) es 9-alfa-cloro-16-beta-metilprednisolona-17,21-dipropionato. El fármaco está disponible en las siguientes presentaciones farmacéuticas:

• un microaerosol dosificado que contiene entre 50 y 100 mcg en una dosis;
• suspensión para uso en nebulizador (50 mcg en 1 ml);
• formas de disco (becodiscos de 100 y 200 mcg), inhalados utilizando el inhalador de disco “Diskhyler”.

El dipropionato de beclometasona es un profármaco. Se metaboliza al metabolito más activo, el monopropionato de beclometasona, en muchos tejidos, incluidos los pulmones y el hígado.

Cuando se inhala dipropionato de beclometasona, el 30 % entra en los pulmones y se metaboliza allí; aproximadamente el 70 % se deposita en la cavidad oral y la faringe, se ingiere y se activa en el hígado para formar monopropionato de beclometasona. El uso de dosis altas de beclometasona puede provocar efectos secundarios sistémicos.

Becotide (beclomet) en aerosol para inhalación está indicado para uso regular a largo plazo. El fármaco no se utiliza para aliviar ataques de asma bronquial; su efecto terapéutico se manifiesta solo unos días después del inicio del tratamiento. Los pacientes a los que se les haya prescrito previamente un tratamiento con corticosteroides sistémicos deben continuarlo durante una semana más tras el inicio del tratamiento con becotide, y posteriormente pueden intentar reducir gradualmente la dosis.

La dosis terapéutica habitual de becotide es de 400 mcg al día, dividida en 2-4 dosis únicas (2-4 inhalaciones). En casos graves de asma bronquial, la dosis diaria puede aumentarse a 1000-1500 mcg e incluso a 2000 mcg. Esta dosis es eficaz y no causa efectos secundarios sistémicos ni suprime la corteza suprarrenal. Si es necesario administrar grandes dosis de becotide, se recomienda usar becotide 250 (1-2 inhalaciones 2-3 veces al día).

La dosis de mantenimiento del fármaco es de 200 a 400 mcg al día, administrada en dos dosis (mañana y noche). La dosis se reduce gradualmente hasta la dosis de mantenimiento (una inhalación cada 3 a 7 días).

Durante el tratamiento con becotide (beclomet), el fármaco puede depositarse en la mucosa oral, lo que contribuye al desarrollo de candidiasis y faringitis. Para prevenir la candidiasis oral, las inhalaciones de becotide se realizan utilizando un espaciador especial que se coloca en el inhalador. De esta manera, las partículas del fármaco depositadas en la cavidad oral quedan retenidas en la cámara. Tras la inhalación de becotide, se recomienda enjuagarse la boca. Al utilizar un espaciador, aumenta la cantidad de fármaco que llega a los pulmones.

La becotida inhalada puede reemplazar parcialmente la dosis de glucocorticoides tomados por vía oral y reducir la dependencia de los corticosteroides (400 mcg de becotida equivalen a 6 mg de prednisolona).

Bekodisk - contiene 100 y 200 mcg de becotide en una dosis, en forma de sustancia seca, se inhala en una dosis diaria de 800-1200 mcg (es decir, 1-2 inhalaciones 4 veces al día) utilizando un inhalador especial.

El dipropionato de beclometasona está disponible como beclocort en dos presentaciones: Mite y forte. Beclocort-mite se usa en las mismas dosis que la becotida. Beclocort-forte, cuya dosis contiene 250 mcg de dipropionato de beclometasona, tiene un efecto más prolongado que el de Beclocort-mite; debe administrarse de 1 a 2 inhalaciones, de 2 a 3 veces al día.

El dipropionato de beclometasona también está disponible como Aldecin. Está indicado para el tratamiento de pacientes con asma bronquial combinada con rinitis alérgica vasomotora y poliposis nasal. El envase contiene una boquilla reemplazable para la inhalación nasal de beclometasona, así como una boquilla para inhalación oral. Aldecin se administra mediante una inhalación (50 mcg) en cada fosa nasal, 4 veces al día, o mediante la boquilla oral (1-2 inhalaciones, 4 veces al día).

Ventide es un aerosol de dosis medida combinado que contiene glucocorticoides y agonistas beta2-adrenérgicos (Ventolin). Se inhala de 1 a 2 inhalaciones, de 3 a 4 veces al día.

Glucocorticoides inhalados de segunda generación

Los glucocorticoides inhalados de segunda generación tienen mayor afinidad por los receptores de glucocorticoides en el sistema broncopulmonar. Se considera que estos fármacos son más eficaces que la becotida y tienen una acción más prolongada.

Budesonida (Goracort) - aerosol (200 dosis de 160 mcg) - un medicamento de liberación prolongada en cápsulas, actúa durante aproximadamente 12 horas, se inhala 2 veces a 200 mcg, en casos graves de asma bronquial la dosis diaria se aumenta a 1600 mcg.

Flunisolida (Ingacort) está disponible como aerosol para inhalación.

Una dosis de aerosol contiene 250 mcg de flunisolida. La dosis inicial del medicamento consiste en 2 inhalaciones por la mañana y por la noche, lo que equivale a 1000 mcg de flunisolida. Si es necesario, la dosis puede aumentarse a 4 inhalaciones 2 veces al día (2000 mcg al día).

Tras la inhalación de flunisolida, solo el 39 % de la dosis administrada entra en el torrente sanguíneo. Al mismo tiempo, más del 90 % del fármaco reabsorbido en los pulmones se convierte en el hígado en un metabolito prácticamente inactivo: la 6β-hidroxiflunisolida. Su actividad es 100 veces menor que la del fármaco original.

A diferencia del dipropionato de beclometasona, la flunisolida es biológicamente activa inicialmente, no se metaboliza en los pulmones, no tiene efecto depresor sobre el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal a una dosis de 2000 mcg al día y no presenta efectos secundarios sistémicos. El envase con flunisolida está equipado con un espaciador especialmente diseñado que facilita una penetración más eficaz y profunda del fármaco en los bronquios, reduce su depósito en la cavidad oral y, en consecuencia, la frecuencia de complicaciones en la boca y la faringe (candidomicosis, ronquera, sabor amargo en la boca, tos).

El propionato de fluticasona (flixomida) está disponible en aerosol dosificador con 25, 50, 125 o 250 mcg de fármaco por dosis. Se inhala en dosis de 100 a 1000 mcg dos veces al día, según la gravedad del paciente. La dosis de mantenimiento es de 100 a 500 mcg dos veces al día. El fármaco prácticamente no presenta efectos secundarios sistémicos y es el glucocorticoide inhalado más eficaz y seguro.

La fluticasona tiene una alta actividad local, su afinidad por los receptores de glucocorticoides es 18 veces mayor que la de la dexametasona y 3 veces mayor que la de la budesonida.

Al inhalar flutacasona, se ingiere entre el 70 % y el 80 % del fármaco, pero no se absorbe más del 1 %. Durante su primer paso por el hígado, se produce una biotransformación casi completa del fármaco con la formación de un metabolito inactivo, un derivado del ácido 17-carboxílico.

Los tres fármacos (dipropionato de beclometasona, flunisolida y propionato de fluticasona) reducen el número de ataques de asma diurnos y nocturnos, la necesidad de simpaticomiméticos y la frecuencia de recaídas. Sin embargo, los efectos positivos mencionados son más pronunciados y se presentan con mayor rapidez con el uso de fluticasona, mientras que el riesgo de desarrollar efectos secundarios sistémicos de los glucocorticoides es prácticamente nulo.

En las formas leves y moderadas de asma bronquial, se puede utilizar cualquier glucocorticoide inhalado en dosis de 400 a 800 mcg/día. En casos más graves de la enfermedad, que requieren dosis altas de glucocorticoides inhalados (1500 a 2000 mcg/día o más), se debe preferir el propionato de fluticasona.

Efectos secundarios de la terapia con glucocorticoides inhalados

1. Desarrollo de faringitis, disfonía por atrofia de los músculos laríngeos y candidiasis de la mucosa oral. Para prevenir este efecto secundario, causado por el depósito de partículas de glucocorticoides en la mucosa oral durante la inhalación, se recomienda enjuagarse la boca después de la inhalación y usar una gasa.
2. Efectos secundarios sistémicos. La aparición de efectos secundarios sistémicos se debe a la absorción parcial de los glucocorticoides inhalados por la mucosa del sistema broncopulmonar y el tracto gastrointestinal (parte del fármaco es ingerido por el paciente) y su entrada al torrente sanguíneo.

La absorción de un glucocorticoide inhalado a través del sistema broncopulmonar depende del grado de inflamación bronquial, de la intensidad del metabolismo de los glucocorticoides en las vías respiratorias y de la cantidad de fármaco que entra en las vías respiratorias durante la inhalación.

Se producen efectos secundarios sistémicos con el uso de altas dosis de glucocorticoides inhalados (más de 2000 mcg de becotide al día) y pueden manifestarse como el desarrollo del síndrome de Cushing, la supresión del sistema hipofisario-suprarrenal, la disminución de la intensidad de los procesos de formación ósea y el desarrollo de osteoporosis. Las dosis terapéuticas habituales de glucocorticoides inhalados no causan efectos secundarios sistémicos.

La flunisolida (ingocort) y el dipropionato de flucazona tienen muy pocos efectos secundarios sistémicos en comparación con la becotida.

Así, el uso de formas inhaladas de glucocorticoides es un método moderno y activo de tratamiento del asma bronquial, que permite reducir la necesidad de glucocorticoides orales, así como de agonistas beta-adrenérgicos.

Se recomienda combinar la inhalación de glucocorticoides y broncodilatadores según el siguiente esquema: primero, inhalación de un simpaticomimético (Berotek, salbutamol) y, tras 15-20 minutos, inhalación de un glucocorticoide. El uso combinado de un glucocorticoide inhalado con otro antiinflamatorio inhalado (Intal, Tayled) permite a muchos pacientes reducir la dosis terapéutica del glucocorticoide.