Trasplante de córnea (queratoplastia)

La queratoplastia (trasplante de córnea) es la sección principal de la cirugía corneal. El trasplante de la córnea tiene una configuración de destino diferente. El objetivo principal de la operación es óptico, es decir, la restauración de la visión perdida. Sin embargo, hay situaciones en las que el objetivo óptico no se puede alcanzar de inmediato, por ejemplo, con quemaduras graves, úlceras profundas que no curan la queratitis por un tiempo prolongado. El pronóstico del injerto de trasplante transparente en tales pacientes es cuestionable. En estos casos, la queratoplastia puede realizarse con un fin terapéutico, es decir, extirpar tejido necrótico y salvar el ojo como órgano. En la segunda etapa, la queratoplastia óptica se realiza en una córnea calmada, cuando no hay infección, una vascularización excesiva y el injerto no estará rodeado por un tejido disgregado de la córnea. Estos dos tipos de trasplante de córnea, diferentes en la configuración del objetivo, no difieren mucho entre sí en términos de la técnica quirúrgica real. Por lo tanto, en la práctica clínica, los casos en que después de la queratoplastia terapéutica el trasplante es transitorio no son infrecuentes, y el paciente tiene simultáneamente un resultado tanto terapéutico como óptico.

El trasplante meliorativo de córnea (queratoplastia) es un trasplante realizado para mejorar el suelo como una etapa preparatoria para la queratoplastia óptica posterior. Con un propósito tectónico, la cirugía se realiza para las fístulas y otros defectos de la córnea. Se puede considerar que las operaciones meliorativas y tectónicas son variedades de trasplante de córnea.

El trasplante cosmético de la córnea (queratoplastia) se realiza en ojos ciegos, cuando es imposible restaurar la visión, pero el paciente se confunde con una mancha blanca brillante en la córnea. En este caso, la garganta se extirpa con trépano del diámetro apropiado y el defecto se reemplaza con una córnea transparente. Si hay áreas blancas en la periferia que no se capturan en la zona de trepanación, se enmascaran con máscara u hollín según el método del tatuaje.

El trasplante refractivo de córnea (queratoplastia) se realiza en ojos sanos para alterar la óptica del ojo, si el paciente no desea usar gafas y lentes de contacto. Las operaciones están destinadas a cambiar la forma de toda la córnea transparente o solo el perfil de su superficie.

Sobre la base de las diferencias fundamentales en la técnica de la cirugía, se aísla un transplante en capas y a través de la córnea.

El trasplante de córnea en capas (queratoplastia) se realiza en casos donde las opacidades no afectan las capas profundas de la córnea. La operación se realiza bajo anestesia local. La parte superficial de la córnea turbia se corta teniendo en cuenta la profundidad de la turbidez y sus límites superficiales. El defecto resultante se reemplaza por una córnea transparente del mismo grosor y forma. El injerto se fortalece con suturas nodales o con una sutura continua. Los injertos redondos ubicados centralmente se usan para la queratoplastia estratificada óptica. Se pueden producir trasplantes médicos capa por capa de diferentes tipos tanto en el centro como en la periferia de la córnea dentro de la zona de su destrucción. El injerto puede tener una forma redonda y de otro tipo.

Como material donante, la córnea del ojo del cadáver humano se usa principalmente. Para el material terapéutico lamelar trasplante de córnea adecuado conservada de diversas maneras (congelación, secado, almacenamiento en formalina, miel, bálsamos, globulina gamma suero y t. D.). Si el trasplante está injertado de manera turbia, se puede realizar una segunda operación.

El trasplante de extremo a extremo de la córnea (queratoplastia) de la córnea se realiza con mayor frecuencia con un propósito óptico, aunque puede ser tanto curativo como cosmético. La esencia de la operación consiste en la escisión a través de la parte central de la córnea fangosa del paciente y la sustitución del defecto con un injerto transparente del ojo del donante. El corte de la córnea del receptor y del donante se realiza con un cuchillo tubular redondo-trépano. En el set quirúrgico hay trépanos con una corona de corte de diferentes diámetros de 2 a 11 mm.

En un aspecto histórico, se obtuvieron buenos resultados de la queratoplastia mediante el uso de injertos de pequeño diámetro (2-4 mm). Esta operación se llamó parcial por queratoplastia y se asoció con los nombres de Cyrram (1905), Elshniga (1908) y VP Filatov (1912).

El trasplante de una córnea de gran diámetro (más de 5 mm) se denomina subtotal mediante queratoplastia. El injerto de trasplante de un gran trasplante fue obtenido por primera vez por NA Puchkovskaya (1950-1954), un alumno de VP Filatov. El reemplazo exitoso masivo de discos corneales grandes se hizo posible solo después de la aparición de la técnica de operación microquirúrgica y el material de sutura atraumático más fino. Ha surgido una nueva dirección en la cirugía ocular: la reconstrucción de los segmentos anterior y posterior del ojo sobre la base del acceso operatorio libre, que se abre con una amplia trepanación de la córnea. En estos casos, los productos queratoplastia en conjunción con otras intervenciones, tales como la disección de las adherencias y la restauración de la cámara anterior, el iris y la posición de la cirugía de cataratas pupila de plástico, la introducción de lentes artificiales, la vitrectomía, la lente y lyuksirovannogo eliminación de cuerpos extraños, etc.

Cuando se realiza una queratoplastia total, se requiere una buena preparación anestésica del paciente y una manipulación extremadamente cuidadosa del cirujano. Una ligera tensión de los músculos e incluso la respiración irregular del paciente pueden provocar la pérdida de la lente de la herida y otras complicaciones, por lo que en los niños y adultos con problemas, la operación se realiza bajo anestesia general.

El trasplante corneal transversal (queratoplastia), en el que el diámetro de la córnea trasplantada es igual al diámetro de la córnea del receptor, se denomina total. Con el propósito óptico, esta operación prácticamente no se usa.

El resultado biológico de la queratoplastia se evalúa por la condición del injerto trasplantado: transparente, translúcido y turbio. El resultado funcional de la operación depende no solo del grado de transparencia del trasplante, sino también de la seguridad del aparato óptico-nervioso del ojo. A menudo, en presencia de un trasplante transparente, la agudeza visual es baja debido a la aparición de astigmatismo postoperatorio. En este sentido, la importancia de cumplir con las medidas de prevención intraoperatoria del astigmatismo.

Se pueden obtener los mejores resultados al realizar operaciones en ojos tranquilos que no tienen una gran cantidad de vasos. Los parámetros funcionales más bajos después de la operación se observan en todos los tipos de quemaduras, úlceras de curación a largo plazo y leucomas profusamente vascularizados.

El trasplante de córnea (queratoplastia) es parte de un gran problema biológico general de trasplante de órganos y tejidos. Cabe señalar que la córnea es una excepción entre otros tejidos para ser trasplantados. No tiene vasos sanguíneos y está separado del tracto vascular del ojo por el líquido intraocular, lo que explica el relativo aislamiento inmune de la córnea, lo que permite realizar una queratoplastia con éxito sin una selección estricta del donante y el receptor.

Los requisitos para el material del donante a través de la queratoplastia son significativamente más altos que para los queratoplastés estratificados. Esto se debe a que el injerto de paso contiene todas las capas de la córnea. Entre ellos hay una capa muy sensible a las cambiantes condiciones de vida. Es una capa interna de células de una sola fila en el epitelio posterior de la córnea, que tiene un origen especial, glial. Estas células siempre mueren primero, no son capaces de una regeneración completa. Después de la cirugía, todas las estructuras son reemplazados gradualmente por la córnea del donante córnea del receptor de tejido de células epiteliales posterior, que viven en, proporcionando sólo la vida del injerto, queratoplastia penetrante, por tanto, a veces se llama la técnica de trasplante de capa trasera fila de células epiteliales. Esto explica los requisitos de alta calidad del material donante para la queratoplastia y el máximo cuidado con respecto a la superficie posterior de la córnea con todas las manipulaciones durante la operación. Para a través de la queratoplastia, se utiliza un cadáver de córnea, que se almacena durante no más de 1 día después de la muerte del donante sin preservación. La córnea también se trasplanta, se conserva en medios especiales, incluidas las temperaturas bajas y ultrabajas.

En las ciudades grandes, se organizan servicios especiales de bancos oculares, que llevan la recolección, la conservación y el control del almacenamiento del material de los donantes de acuerdo con los requisitos de la legislación vigente. Los métodos de preservación de la córnea se mejoran constantemente. El material del donante se examina necesariamente para detectar la presencia de SIDA, hepatitis y otras infecciones; llevar a cabo la biomicroscopía del ojo del donante para excluir los cambios patológicos en la córnea, para revelar las consecuencias de las intervenciones quirúrgicas en la parte anterior del ojo.

El trasplante de la córnea (queratoplastia) y la reacción de rechazo

Se sabe que el papel principal en la consecución de éxito en el trasplante de órganos y tejidos aplogennyh (incluyendo la córnea) juegan su compatibilidad con los órganos y tejidos del receptor de los genes HLA de clase II (especialmente DR) y los antígenos HLA-B I-clase, así como la inmunosupresión obligatorio. Cuando la compatibilidad completa para genes DR y B y las operaciones que llevan a cabo después de la terapia inmunosupresora adecuada (medios óptimos reconocidos ciclosporina A) una alta probabilidad de injerto donante córnea transparente. Sin embargo, incluso con un enfoque tan óptimo, no hay garantía de éxito total; además, está lejos de ser siempre posible (incluso por razones económicas). Sin embargo, muchos casos clínicos son conocidos donde sin selección especial de donante y el receptor sin el tratamiento inmunosupresor apropiado a través de la esponja de injerto perfectamente transparente. Esto sucede sobre todo en los casos en queratoplastia produce en cataratas avasculares, saliendo desde el limbo (uno de la zona del ojo "inmune"), si todas las condiciones de operación técnica. También hay otras situaciones en las que la probabilidad de un conflicto inmunológico después de la cirugía es muy alta. En primer lugar, se refiere a la lucioperca post-quemadura, profundo y de largo plazo de las úlceras de la córnea, leucoma ricamente vascularizado, formada en el fondo de la diabetes y las infecciones relacionadas con la curación. En este sentido, los métodos de previsión inmunológica preoperatoria del riesgo de rechazo de injertos y monitorización postoperatoria (monitorización constante) adquieren especial relevancia.

Entre los pacientes referidos a queratoplastia, especialmente aquellos con trastornos de inmunidad son comunes. Entonces, por ejemplo, solo el 15-20% de los pacientes con útero post-quemado detecta parámetros inmunológicos normales. Los signos de inmunodeficiencia secundaria se encuentran en más del 80% de los pacientes: la mitad de ellos, principalmente anomalías sistémicas, 10-15%, cambios locales selectivos, aproximadamente 20%, trastornos combinados de inmunidad local y sistémica. Se ha establecido que no solo la gravedad y la naturaleza de la quemadura sufrida, sino también las intervenciones operacionales realizadas anteriormente, tienen una cierta influencia en el desarrollo de la inmunodeficiencia secundaria. Entre los pacientes que previamente se sometieron a la queratoplastia o cualquier otra operación en los ojos disparados persona normoreaktivnye encontró aproximadamente 2 veces menos, y combinado inmunidad perturbación en estos pacientes detectados en 2 veces más a menudo que en los pacientes operados previamente.

El trasplante de la córnea puede agravar los trastornos de la inmunidad que se observaron antes de la operación. Manifestaciones inmunopatológicos son más pronunciados después de la queratoplastia penetrante (con relación a la línea de flotación), reoperación (en el mismo o otro ojo), en ausencia de tratamiento inmunosupresor adecuado, y la inmunoterapia.

Para predecir los resultados de la queratoplastia óptica y reconstructiva, la monitorización de los cambios en la proporción de subpoblaciones inmunorreguladoras de células T es muy importante. El aumento progresivo de CD4 de sangre ⁺ linfocitos (helper) y la reducción de nivel de CD8 ⁺ -Cells (supresor) con un aumento en el índice de CD4 / CD8 promueve la autoinmunidad específica de tejido sistémico. El aumento en la expresión (antes o después de la operación) de reacciones autoinmunes dirigidas contra la córnea generalmente se asocia con un resultado desfavorable. Una prueba reconocida es un pronóstico "frenado" migración de leucocitos en contacto con los antígenos de la córnea in vitro (en RTML) indica un aumento de la respuesta inmune celular específica (factor clave inmunológica en trasplante). Su detectada a diferentes frecuencias (de 4 a 50%) en función de los trastornos de inmunidad precedentes, escriba queratoplastia pre- naturaleza y el tratamiento conservador postoperatorio. El pico generalmente se observa en 1-3 semanas después de la cirugía. El riesgo de una reacción de injerto biológica en tales casos aumenta significativamente.

La prueba de anticuerpos anti-coronarios (en RIGA) no es muy informativa, que, aparentemente, se debe a la formación de complejos inmunes específicos.

La predicción inmunológica de los resultados de la queratoplastia es posible sobre la base del estudio de las citoquinas. La detección (antes o después de la cirugía) de lágrima y / o suero IL-1b (responsable del desarrollo de la respuesta celular específica del antígeno) se asocia con la amenaza de la enfermedad del injerto. En el líquido lagrimal la citoquina detectó sólo en los primeros 7-14 días después de la operación, y no todos los pacientes (aproximadamente 1/3) - En su suero puede revelar mucho más tiempo (1-2 meses) y más frecuentemente (hasta 50% de los casos después de capa por capa, hasta 100% - después de la queratoplastia), especialmente con terapia inmunosupresora insuficiente. Poor detección signo de pronóstico es también en los fluidos lagrimales o otras citoquinas séricas - factor de necrosis tumoral (IL-1 sinergista conocidos por causar reacciones inflamatorias, citotóxicos). Estos hechos deben tenerse en cuenta al controlar la efectividad del tratamiento y determinar la duración del uso de inmunosupresores que suprimen la producción de citoquinas proinflamatorias.

Aunque la inmunodeficiencia en pacientes con heridas penetrantes y quemaduras de los ojos puede ser causada por la sobreproducción de prostaglandinas, la supresión de la secreción de IL-2 (una de las principales inductores de la respuesta inmune) y dependiente de ella IFN-y, la asignación de IL-2 (Preparación Roncoleukin) o estimulantes de sus productos durante el trasplante de córnea están contraindicados, ya que pueden causar la activación de linfocitos citotóxicos, lo que aumenta el riesgo de daño del injerto.

La influencia pronunciada en el resultado de la queratoplastia se ejerce por el estado del interferón del paciente. El aumento de la concentración de IFN-a suero (hasta 150 pg / ml o más), observado en cada uno de los quinto post-quemar los pacientes con cataratas y 1,5-2 veces más después del trasplante quemado córnea (dentro de 2 meses), se asocia con resultados adversos de la queratoplastia . Estas observaciones son consistentes con los datos de la adversa importancia sobreproducción patógena de los interferones y las contraindicaciones para el uso de interferón (especialmente recombinante y ₂ -interferón-reoferon) durante el trasplante de otros órganos y tejidos. Efectos inmunopatológicos debido a la capacidad de los interferones de todo tipo para mejorar la expresión de las moléculas HLA de clase I (IFN-a, IFN-P, IFN-y) y clase II (IFN-gamma) para estimular la producción de IL-1, y por lo tanto, IL-2, contribuyendo así a la mayor activación de linfocitos citotóxicos, reacciones autoinmunes y el desarrollo de la respuesta biológica del injerto seguido de su turbidez.

La falta de elaboración de interferones (especialmente IFN-a, IFN-b), m. E. En las concentraciones necesarias para la protección contra infecciones virales latentes, crónicas (a menudo exacerbado por las condiciones terapia inmunosupresora), así como la sobreproducción de interferón adversamente moderar influencia en los resultados de la queratoplastia. Un ejemplo es la observación de pacientes infectados con el virus de la hepatitis B, para los cuales la deficiencia del INF es particularmente característica. En este grupo, la reacción de rechazo del trasplante de córnea fue 4 veces más frecuente que en los pacientes no infectados. Estas observaciones sugieren que en pacientes con un defecto adecuado interferonogenesis su estimulación leve (para activar la protección antivirus a nivel de todo el organismo) sin reacciones inmunopatológicas de ganancia indeseable. Dicho tratamiento puede llevarse a cabo junto con la terapia con medios inmunosupresores y sintomáticos con la ayuda de inmunocorrectores suaves con su aplicación sistémica (¡pero no local!).