Trasplante de córnea (queratoplastia)

La queratoplastia (trasplante de córnea) es la rama principal de la cirugía corneal. El trasplante de córnea tiene diferentes objetivos. El objetivo principal de la operación es óptico, es decir, restaurar la visión perdida. Sin embargo, existen situaciones en las que el objetivo óptico no se puede lograr de inmediato, por ejemplo, en quemaduras graves, úlceras profundas y queratitis persistentes. El pronóstico del injerto transparente del trasplante en estos pacientes es cuestionable. En estos casos, la queratoplastia puede realizarse con fines terapéuticos, es decir, para la escisión del tejido necrótico y la preservación del ojo como órgano. En una segunda etapa, la queratoplastia óptica se realiza en una córnea tranquila, sin infección, abundante vascularización y sin que el trasplante esté rodeado de tejido corneal en descomposición. Estos dos tipos de trasplante de córnea, con objetivos diferentes, difieren poco entre sí en cuanto a la técnica quirúrgica. Por ello, en la práctica clínica son frecuentes los casos en los que, tras una queratoplastia terapéutica, el trasplante se implanta de forma transparente y el paciente experimenta simultáneamente un resultado tanto terapéutico como óptico.

El trasplante de córnea mejorador (queratoplastia) es un trasplante que se realiza para mejorar el suelo como paso preparatorio para una queratoplastia óptica posterior. Con fines tectónicos, la operación se realiza para fístulas y otros defectos corneales. Se puede considerar que las operaciones mejoradoras y tectónicas son tipos de trasplante de córnea terapéutico.

El trasplante de córnea cosmético (queratoplastia) se realiza en ojos ciegos cuando es imposible recuperar la visión, pero el paciente se confunde con una mancha blanca brillante en la córnea. En este caso, la catarata se extirpa con un trépano del diámetro adecuado y el defecto resultante se reemplaza con una córnea transparente. Si existen áreas blancas en la periferia que no se capturan en la zona del trépano, se ocultan con tinta u hollín mediante el método del tatuaje.

El trasplante de córnea refractiva (queratoplastia) se realiza en ojos sanos para modificar la óptica del ojo si el paciente no desea usar gafas ni lentes de contacto. Las operaciones tienen como objetivo modificar la forma de toda la córnea transparente o solo su perfil superficial.

Basándose en diferencias fundamentales en la técnica quirúrgica, se hace una distinción entre trasplante de córnea capa por capa y trasplante corneal penetrante.

El trasplante de córnea estratificada (queratoplastia) se realiza en casos en que las opacidades no afectan las capas profundas de la córnea. La operación se realiza con anestesia local. La parte superficial de la córnea opaca se corta teniendo en cuenta la profundidad de las opacidades y sus bordes superficiales. El defecto resultante se reemplaza con una córnea transparente del mismo grosor y forma. El trasplante se refuerza con suturas interrumpidas o una sutura continua. En la queratoplastia estratificada óptica, se utilizan trasplantes redondos de ubicación central. Se pueden realizar trasplantes terapéuticos de varios tipos, tanto en el centro como en la periferia de la córnea, dentro del área afectada. El trasplante puede ser redondo o de otra forma.

La córnea de un ojo de cadáver humano se utiliza principalmente como material donante. Para el trasplante terapéutico de córnea por capas, es adecuado el material conservado de diversas maneras (congelación, secado, almacenamiento en formalina, miel, diversos bálsamos, suero sanguíneo, gammaglobulina, etc.). Si el trasplante no se implanta correctamente, se puede realizar una segunda operación.

El trasplante corneal penetrante (queratoplastia) se realiza con mayor frecuencia con fines ópticos, aunque puede ser tanto terapéutico como cosmético. La esencia de la operación consiste en la escisión penetrante de la parte central de la córnea opaca del paciente y la sustitución del defecto con un trasplante transparente del ojo del donante. La córnea del receptor y del donante se corta con un trépano tubular redondo. El kit quirúrgico incluye trépanos con corona de corte de diferentes diámetros, de 2 a 11 mm.

Históricamente, los primeros buenos resultados de la queratoplastia penetrante se obtuvieron con trasplantes de diámetro pequeño (2-4 mm). Esta operación se denominó queratoplastia penetrante parcial y se asoció con los nombres de Zirm (1905), Elschnig (1908) y V. P. Filatov (1912).

El trasplante de una córnea de gran diámetro (más de 5 mm) se denomina queratoplastia penetrante subtotal. El injerto transparente de un trasplante grande fue logrado por primera vez por N. A. Puchkovskaya (1950-1954), alumna de V. P. Filatov. El reemplazo masivo y exitoso de discos corneales grandes solo fue posible gracias a la aparición de técnicas de microcirugía y al uso de material de sutura atraumático de alta calidad. Surgió una nueva dirección en la cirugía ocular: la reconstrucción de los segmentos anterior y posterior del ojo mediante un acceso quirúrgico libre, abierto mediante una trepanación amplia de la córnea. En estos casos, la queratoplastia se realiza en combinación con otras intervenciones, como la disección de adherencias y la restauración de la cámara anterior del ojo, la cirugía plástica del iris y el reposicionamiento pupilar, la extracción de cataratas, la inserción de una lente artificial, la vitrectomía, la extracción de una lente luxada y cuerpos extraños, etc.

Para realizar una queratoplastia subtotal penetrante, se requiere una buena preparación anestésica del paciente y una manipulación extremadamente cuidadosa por parte del cirujano. Una ligera tensión muscular e incluso una respiración irregular del paciente pueden provocar la caída del lente en la herida y otras complicaciones; por lo tanto, en niños y adultos con inquietud, la operación se realiza bajo anestesia general.

El trasplante corneal penetrante (queratoplastia), en el que el diámetro de la córnea trasplantada es igual al diámetro de la córnea del receptor, se denomina total. Esta operación prácticamente no se utiliza con fines ópticos.

El resultado biológico de la queratoplastia se evalúa según el estado del injerto trasplantado: transparente, translúcido y opaco. El resultado funcional de la operación depende no solo del grado de transparencia del injerto, sino también de la preservación del sistema nervioso óptico. Con un injerto transparente, la agudeza visual suele ser baja debido a la aparición de astigmatismo postoperatorio. En este sentido, el cumplimiento de las medidas intraoperatorias para prevenir el astigmatismo es fundamental.

Los mejores resultados se obtienen al operar ojos sanos y sin gran cantidad de vasos sanguíneos. Los indicadores funcionales más bajos después de la cirugía se observan en todo tipo de quemaduras, úlceras persistentes que no cicatrizan y leucomas con abundante vascularización.

El trasplante de córnea (queratoplastia) forma parte de un amplio problema biológico general relacionado con el trasplante de órganos y tejidos. Cabe destacar que la córnea es una excepción entre otros tejidos susceptibles de trasplante. Carece de vasos sanguíneos y está separada del tracto vascular ocular por el líquido intraocular, lo que explica su relativo aislamiento inmunitario, lo que permite realizar la queratoplastia con éxito sin una selección estricta del donante y el receptor.

Los requisitos de material donante en la queratoplastia penetrante son significativamente mayores que en la queratoplastia capa por capa. Esto se debe a que el trasplante penetrante contiene todas las capas de la córnea. Entre ellas, hay una capa muy sensible a las condiciones cambiantes de vida: la capa interna de una sola fila de células del epitelio corneal posterior, de origen glial. Estas células siempre mueren primero, ya que no pueden regenerarse por completo. Tras la operación, todas las estructuras de la córnea donante son reemplazadas gradualmente por los tejidos de la córnea del receptor, excepto las células del epitelio posterior, que continúan vivas, asegurando la vida de todo el trasplante. Por eso, la queratoplastia penetrante se denomina a veces el arte de trasplantar una sola capa de células del epitelio posterior. Esto explica los altos requisitos de calidad del material donante para la queratoplastia penetrante y la máxima precaución con respecto a la superficie posterior de la córnea durante todas las manipulaciones quirúrgicas. Para la queratoplastia penetrante, se utiliza una córnea de cadáver, conservada durante un máximo de un día tras el fallecimiento del donante sin necesidad de preservación. También se trasplantan córneas conservadas en entornos especiales, como el uso de temperaturas bajas y ultrabajas.

En las grandes ciudades, se han organizado servicios especiales de bancos de ojos que recopilan, preservan y controlan el almacenamiento del material donante, de acuerdo con la legislación vigente. Los métodos de preservación corneal se mejoran constantemente. El material donante se examina obligatoriamente para detectar la presencia de SIDA, hepatitis y otras infecciones; se realiza una biomicroscopía del ojo donante para descartar alteraciones patológicas en la córnea e identificar las consecuencias de intervenciones quirúrgicas en la parte anterior del ojo.

Trasplante de córnea (queratoplastia) y reacción de rechazo

Se sabe que el papel decisivo para lograr el éxito en el trasplante de órganos y tejidos aplógicos (incluida la córnea) reside en su compatibilidad con los órganos y tejidos del receptor en términos de genes HLA de clase II (especialmente DR) y antígenos HLA-B de clase I, así como en la inmunosupresión obligatoria. Con una compatibilidad completa en términos de genes DR y B y una terapia inmunosupresora adecuada después de la cirugía (la ciclosporina A se reconoce como el fármaco óptimo), la probabilidad de un injerto transparente de la córnea del donante es alta. Sin embargo, incluso con un enfoque tan óptimo, no hay garantía de un éxito completo; además, dista mucho de ser siempre posible (incluso por razones económicas). Al mismo tiempo, se conocen numerosos casos clínicos en los que, sin una selección especial de un donante y un receptor y sin una terapia inmunosupresora apropiada, un trasplante penetrante se injertó de forma perfectamente transparente. Esto ocurre principalmente en casos en los que se realiza una queratoplastia en leucomas avasculares que se extienden desde el limbo (una de las zonas inmunocompetentes del ojo), si se cumplen todas las condiciones técnicas de la operación. También existen otras situaciones en las que la probabilidad de un conflicto inmunológico tras la operación es muy alta. En primer lugar, esto se aplica a los leucomas post-quemadura, las úlceras corneales profundas y persistentes que no cicatrizan, y los leucomas profusamente vascularizados formados en el contexto de diabetes e infecciones concomitantes. En este sentido, los métodos de predicción inmunológica preoperatoria del riesgo de rechazo del trasplante y la monitorización postoperatoria (monitorización constante) son de especial relevancia.

Entre los pacientes derivados para queratoplastia, los individuos con inmunidad deteriorada son especialmente comunes. Por ejemplo, solo el 15-20% de los pacientes con leucomas posquemaduras presentan índices inmunológicos normales. Se encuentran signos de inmunodeficiencia secundaria en más del 80% de los pacientes: la mitad de ellos presenta desviaciones predominantemente sistémicas, el 10-15% presenta cambios locales selectivos y aproximadamente el 20% presenta trastornos combinados de la inmunidad local y sistémica. Se ha establecido que no solo la gravedad y la naturaleza de la quemadura, sino también las cirugías previas tienen cierto efecto en el desarrollo de inmunodeficiencia secundaria. Entre los pacientes que se han sometido previamente a queratoplastia o cualquier otra cirugía en ojos quemados, los individuos normorreactivos se encuentran aproximadamente dos veces menos a menudo, y los trastornos inmunológicos combinados en estos pacientes se detectan dos veces más a menudo que en pacientes no operados previamente.

El trasplante de córnea puede agravar los trastornos inmunitarios observados antes de la operación. Las manifestaciones inmunopatológicas son más pronunciadas tras una queratoplastia penetrante (en comparación con la queratoplastia capa por capa), intervenciones quirúrgicas repetidas (en el mismo ojo o en el otro), en ausencia de un tratamiento inmunosupresor e inmunocorrector adecuado.

Para predecir los resultados de la queratoplastia óptica y reconstructiva, es fundamental monitorizar los cambios en la proporción de subpoblaciones de células T inmunorreguladoras. Un aumento progresivo del contenido sanguíneo de linfocitos CD4 ⁺ (auxiliares) y una disminución del nivel de células CD8 ⁺ (supresores), junto con un aumento del índice CD4/CD8, contribuyen al desarrollo de autoinmunización tisular sistémica específica. Un aumento de la gravedad (antes o después de la cirugía) de las reacciones autoinmunes dirigidas contra la córnea suele asociarse con un pronóstico desfavorable. Una prueba pronóstica reconocida es la inhibición de la migración leucocitaria al contacto con antígenos corneales in vitro (en RTML), lo que indica un aumento de la respuesta inmunitaria celular específica (un factor inmunológico clave en transplantología). Se detecta con una frecuencia variable (del 4 al 50 % de los casos) según los trastornos inmunitarios previos, el tipo de queratoplastia y la naturaleza del tratamiento conservador pre y postoperatorio. El pico suele observarse entre la primera y la tercera semana después de la cirugía. En estos casos, el riesgo de una reacción biológica al trasplante aumenta significativamente.

Las pruebas de anticuerpos anticorneales (en RIGA) no son informativas, lo que aparentemente se debe a la formación de complejos inmunes específicos.

La predicción inmunológica de los resultados de la queratoplastia es posible basándose en estudios de citocinas. La detección (antes o después de la cirugía) de IL-1b (responsable del desarrollo de una respuesta celular específica de antígeno) en el líquido lagrimal y/o suero sanguíneo se asocia con un riesgo de enfermedad del trasplante. Esta citocina se detecta en el líquido lagrimal solo durante los primeros 7-14 días después de la cirugía y no en todos los pacientes (aproximadamente 1/3). En suero, puede detectarse mucho más tiempo (dentro de 1-2 meses) y con mayor frecuencia (hasta el 50% de los casos después de la queratoplastia lamelar, hasta el 100% después de la queratoplastia penetrante), especialmente con una terapia inmunosupresora insuficiente. La detección de otra citocina, TNF-a (un sinergista de IL-1 capaz de causar reacciones inflamatorias y citotóxicas), en el líquido lagrimal o suero también es un signo de pronóstico desfavorable. Estos hechos deben tenerse en cuenta a la hora de supervisar la eficacia del tratamiento y determinar la duración del uso de inmunosupresores que suprimen la producción de citocinas proinflamatorias.

A pesar de que el estado de inmunodeficiencia en pacientes con heridas penetrantes y quemaduras del ojo puede ser causado por la hiperproducción de prostaglandinas que suprimen la secreción de IL-2 (uno de los principales inductores de la respuesta inmune) y el IFN-γ dependiente de ella, la administración de IL-2 (el fármaco Roncoleukin) o estimulantes de su producción durante el trasplante de córnea está contraindicada, ya que pueden causar la activación de los linfocitos citotóxicos, resultando en un mayor riesgo de daño al trasplante.

El estado de interferón del paciente influye significativamente en el resultado de la queratoplastia. Un aumento de la concentración sérica de IFN-α (hasta 150 pg/ml o más), observado en uno de cada cinco pacientes con leucomas posquemadura y con una frecuencia entre 1,5 y 2 veces mayor tras el trasplante de córnea quemada (en un plazo de 2 meses), se asocia con resultados desfavorables de la queratoplastia. Estas observaciones concuerdan con los datos sobre la importancia patogénica desfavorable de la hiperproducción de interferón y las contraindicaciones para el uso de la terapia con interferón (en particular, el interferón _α2 -reoferon recombinante) en el trasplante de otros órganos y tejidos. El efecto inmunopatológico se debe a la capacidad de los interferones de todo tipo de potenciar la expresión de moléculas HLA de clase I (IFN-a, IFN-b, IFN-y) y de clase II (IFN-y), para estimular la producción de IL-1 y, en consecuencia, IL-2, promoviendo con ello la activación de linfocitos citotóxicos, reacciones autoinmunes y el desarrollo de una reacción biológica del trasplante con su posterior turbidez.

La incapacidad de producir moderadamente interferones (especialmente IFN-a, IFN-b), es decir, en las concentraciones requeridas para proteger contra infecciones virales crónicas latentes (a menudo agravadas por la terapia inmunosupresora), así como la hiperproducción de interferones, tienen un efecto adverso en los resultados de la queratoplastia. Un ejemplo son las observaciones de pacientes infectados con el virus de la hepatitis B, para quienes la deficiencia de IFN-a es especialmente característica. En este grupo, la reacción de rechazo del trasplante de córnea fue 4 veces más frecuente que en pacientes no infectados. Estas observaciones muestran que en pacientes con un defecto en la formación de interferón, su estimulación moderada es aconsejable (para activar la protección antiviral a nivel de todo el organismo) sin un aumento indeseable de las reacciones inmunopatológicas. Dicho tratamiento puede llevarse a cabo en combinación con terapia inmunosupresora y sintomática utilizando inmunocorrectores suaves con su uso sistémico (¡pero no local!).