Trasplante: información general

El trasplante puede realizarse con tejidos del propio paciente (autotrasplante; p. ej., hueso, injerto de piel), con tejidos de donantes genéticamente idénticos (singénicos) (isotrasplante), con tejidos de donantes genéticamente diferentes (alotrasplante u homotrasplante) y, en ocasiones, con injertos de otras especies animales (xenotrasplante o heterotrasplante). Los injertos pueden ser de células individuales [como células madre hematopoyéticas (CMH), linfocitos, células de los islotes pancreáticos], partes o segmentos de órganos (lóbulos hepáticos o pulmonares, injertos de piel) u órganos completos (corazón).

Las estructuras pueden trasplantarse a su ubicación anatómica habitual (trasplante ortotópico, como el trasplante cardíaco) o a una ubicación inusual (trasplante heterotópico, como el trasplante de riñón ilíaco). El trasplante casi siempre se realiza para mejorar la supervivencia. Sin embargo, algunos procedimientos (trasplante de mano, laringe, lengua, cara) mejoran la calidad de vida, pero reducen la esperanza de vida y, por lo tanto, son controvertidos.

Salvo en casos excepcionales, el trasplante clínico utiliza aloinjertos de familiares vivos, donantes no emparentados y donantes cadavéricos. Los órganos más comunes extraídos de donantes vivos son riñones, células madre hematopoyéticas, segmentos de hígado, páncreas y pulmones. El uso de órganos de donantes cadavéricos (con o sin corazón latiente) ayuda a reducir la disparidad entre la demanda y la disponibilidad de órganos; sin embargo, la demanda aún supera con creces los recursos disponibles, y el número de pacientes en espera de trasplante continúa creciendo.

Distribución de órganos

La asignación de órganos se basa en la gravedad del daño a ciertos órganos (hígado, corazón) y la gravedad de la enfermedad, el tiempo en lista de espera o ambos (riñones, pulmones, intestinos). En Estados Unidos y Puerto Rico, los órganos se asignan primero a 12 regiones geográficas y luego a organizaciones locales de obtención de órganos. Si no hay receptores adecuados en una región, los órganos se redistribuyen a receptores de otras regiones.

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Los principios fundamentales del trasplante

Todos los receptores de aloinjertos corren el riesgo de rechazo; su sistema inmunitario reconoce el injerto como extraño e intenta destruirlo. Los receptores con injertos que contienen células inmunitarias corren el riesgo de desarrollar la enfermedad de injerto contra huésped. El riesgo de estas complicaciones se minimiza mediante pruebas pretrasplante y terapia inmunosupresora durante y después del trasplante.

Evaluación previa al trasplante

El cribado pretrasplante consiste en analizar a receptores y donantes para detectar antígenos HLA (antígeno leucocitario humano) y ABO. En los receptores, también se determina la sensibilidad a los antígenos del donante. La tipificación tisular del HLA es fundamental en los trasplantes de riñón y en las enfermedades más comunes que requieren trasplante de células madre hematopoyéticas (CMH). Los trasplantes de corazón, hígado, páncreas y pulmón suelen realizarse rápidamente, a menudo antes de que se complete la tipificación tisular del HLA, por lo que la utilidad del cribado pretrasplante en estos órganos está menos demostrada.

La tipificación tisular HLA de linfocitos y ganglios linfáticos de sangre periférica se utiliza para seleccionar un órgano basándose en los determinantes más importantes conocidos de histocompatibilidad entre donante y receptor. Más de 1250 alelos definen 6 antígenos HLA (HLA-A, -B, -C, -DP, -DQ, -DR), por lo que la selección de órganos es una tarea compleja; por ello, en EE. UU., en promedio, solo 2 de 6 antígenos coinciden entre donante y receptor en trasplante renal. La selección de un órgano con el mayor número posible de antígenos HLA coincidentes mejora significativamente la supervivencia funcional de un injerto renal de un familiar vivo y células madre hematopoyéticas del donante; la compatibilidad exitosa de un injerto basada en antígenos HLA de un donante no emparentado también mejora su supervivencia, pero en menor medida debido a múltiples diferencias indetectables en la histocompatibilidad. Las mejoras en la terapia inmunosupresora han permitido mejorar significativamente los resultados de los trasplantes; la incompatibilidad de antígenos HLA ya no impide que los pacientes reciban trasplantes.

La compatibilidad de antígenos HLA y ABO es importante para la supervivencia del injerto. La falta de compatibilidad de antígenos ABO puede causar rechazo agudo de injertos bien perfundidos (riñones, corazones) que tienen antígenos ABO en la superficie celular. La sensibilización previa a antígenos HLA y ABO resulta de transfusiones de sangre, trasplantes o embarazos previos y puede detectarse mediante pruebas serológicas o, más comúnmente, mediante pruebas linfocitotóxicas utilizando suero del receptor y linfocitos del donante en presencia de componentes del complemento. Una prueba cruzada positiva indica que el suero del receptor contiene anticuerpos dirigidos contra antígenos ABO o HLA clase I del donante; esto es una contraindicación absoluta para el trasplante, excepto en bebés (menores de 14 meses de edad) que aún no han producido isohemaglutininas. Se ha utilizado inmunoglobulina intravenosa en dosis altas para suprimir antígenos y facilitar el trasplante, pero se desconocen los resultados a largo plazo. Una prueba cruzada negativa no garantiza la seguridad; Cuando los antígenos ABO son comparables pero no idénticos (por ejemplo, donante tipo O y receptor tipo A, B o AB), puede producirse hemólisis debido a la producción de anticuerpos contra los linfocitos del donante trasplantado.

La tipificación HLA y ABO mejora la supervivencia del injerto, pero los pacientes de piel oscura se encuentran en desventaja debido a que difieren de los donantes blancos en el polimorfismo HLA, una mayor frecuencia de presensibilización a antígenos HLA y grupos sanguíneos (0 y B). Para reducir el riesgo de infección, se debe descartar el posible contacto con patógenos infecciosos y la infección activa antes del trasplante. Esto incluye la anamnesis, las pruebas serológicas para citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus del herpes simple, virus de la varicela-zóster, virus de las hepatitis B y C, VIH y la prueba cutánea de la tuberculina. Los resultados positivos requieren tratamiento antiviral postrasplante (p. ej., para la infección por citomegalovirus o hepatitis B) o el rechazo del trasplante (p. ej., si se detecta VIH).