Trastorno afectivo bipolar - Síntomas

El trastorno bipolar comienza con una fase aguda de síntomas, seguida de ciclos de exacerbaciones y remisiones. Las exacerbaciones son episodios con síntomas más graves, que duran de 3 a 6 meses. Los episodios pueden ser maníacos, depresivos, hipomaníacos o mixtos (síntomas de depresión y manía). Los ciclos son los períodos de tiempo que transcurren entre el inicio de un episodio y el siguiente, y su duración varía. La ciclación se agrava especialmente en el trastorno bipolar de ciclo rápido (generalmente definido como >4 episodios al año). Los problemas de desarrollo y sociales son comunes, especialmente si la enfermedad comienza entre los 13 y los 18 años.

Pueden presentarse síntomas psicóticos. En la psicosis maníaca en estado avanzado, el estado de ánimo suele ser elevado, pero a menudo se presentan irritabilidad, hostilidad manifiesta y quisquillosidad.

Los síntomas característicos del trastorno bipolar pueden observarse en muchas otras enfermedades. Sin excluir estas afecciones, es imposible un diagnóstico correcto y una terapia adecuada. El trastorno bipolar debe diferenciarse de los trastornos afectivos causados por enfermedades somáticas o neurológicas, abuso de sustancias, depresión mayor, distimia y ciclotimia, y trastornos psicóticos. Además, el trastorno obsesivo-compulsivo con compulsiones múltiples puede imitar acciones patológicamente intencionadas en el trastorno afectivo bipolar. La labilidad afectiva en pacientes con trastorno límite de la personalidad también puede parecerse a algunas características del trastorno afectivo bipolar. En pacientes jóvenes, la depresión puede ser el primer episodio afectivo, que posteriormente se convertirá en trastorno afectivo bipolar. Según el DSM-IV, el diagnóstico de manía tiene en cuenta la duración y la naturaleza de los síntomas, el grado de su impacto en la vida diaria del paciente y la presencia de otras causas que puedan explicar esta afección (enfermedades generales, abuso de sustancias, exposición a drogas).

Lista de medicamentos de uso común que son sustratos de las isoenzimas 1A2, 2C, 2D6 o 3A del citocromo P450

1A2

• Antidepresivos: antidepresivos tricíclicos terciarios, fluvoxamina
• Neurolépticos: clotapina, haloperidol, olanzapina, tioxantenos, fenotiazidas. Otros: cafeína, teofilina, tacrina, verapamilo, paracetamol.

2C

• Antidepresivos: amitriptilina, imipramina, clomipramina, moclobemida, citalopram. Otros: hexobarbital, diazepam, fenitoína, tolbutamida.

2D6

• Antidepresivos: amitriptilina, desipramina, imipramina, clomipramina, nortriptilina, trazodona, sertralina, fluoxetina, paroxetina, venlafaxina
• Neurolépticos: clorpromazina, clozapina, perfenazina, haloperidol, risperndona, gioridazina, olanzapina
• Antiarrítmicos: encainida, flecainida, propafenona, mexiletina
• Betabloqueantes: labetalol, metoprolol, propranolol, timolol
• Opioides: codeína, hidrocodona, oxicodona
• Inhibidores de la proteasa: ritonavir
• Otros: dextrometorfano, anfetamina, difenhidramina, loratadina
• Benzodiazepinas: alprazolam, clonazepam, midazolam, triazolam, diazepam
• Antihistamínicos: astemizol, terfenadina, loratadina
• Antagonistas del calcio: diltiazem, felodipino, nifedipino, verapamilo
• Antidepresivos: antidepresivos tricíclicos terciarios, nefazodona, sertralina, venlafaxina
• Antiarrítmicos, amiodarona, disopiramida, lidocaína, quinidina
• Inhibidores de la proteasa: ritonavir, indinavir, saquinavir
• Otros: clozapina, carbamazepina, cisaprida, dexametasona, ciclosporina, cocaína, tamoxifeno, estradiol, antibióticos macrólidos.

Algunos fármacos, como los antidepresivos tricíclicos terciarios o la clozapina, se metabolizan a través de múltiples vías.

El trastorno afectivo bipolar se diferencia del trastorno afectivo unipolar por la presencia de diferentes fases: manía, hipomanía y depresión. El cuadro clínico de un episodio de manía incluye lo siguiente: estado de ánimo exaltado, agitación verbal, pensamiento acelerado, aumento de la actividad física y mental, oleada de energía (con menor necesidad de sueño), irritabilidad, una particular intensidad de sensaciones, ideas paranoicas, hipersexualidad e impulsividad.

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Manía (episodio maníaco)

Un episodio maníaco se define como un estado de ánimo persistentemente elevado, incontrolable o irritable durante una semana o más, acompañado de tres o más síntomas adicionales, entre ellos: autoestima exagerada o grandiosidad, disminución de la necesidad de dormir, locuacidad, estado de ánimo persistentemente elevado, fuga de ideas o pensamientos acelerados, mayor distracción, mayor actividad dirigida a un objetivo, participación excesiva en actividades placenteras con alto riesgo de consecuencias indeseables (p. ej., lesiones, gastos de dinero). Los síntomas afectan el funcionamiento.

Por lo general, los pacientes en estado maníaco visten de forma llamativa, llamativa y colorida; se comportan de manera autoritaria y su habla es acelerada. El paciente establece asociaciones por consonancia: los nuevos pensamientos son evocados por el sonido de las palabras, no por su significado. Los pacientes que se distraen con facilidad pueden cambiar constantemente de un tema o actividad a otro. Sin embargo, tienden a creer que se encuentran en un excelente estado mental. La disminución de la crítica y el aumento de la actividad a menudo conducen a un comportamiento intrusivo y pueden ser una combinación peligrosa. Se desarrollan desacuerdos interpersonales, lo que puede generar ideas paranoicas sobre trato injusto y persecución. El paciente percibe la actividad mental acelerada como una aceleración de pensamientos; el médico puede observar una avalancha de ideas, que en manifestaciones extremas es difícil de diferenciar de la interrupción de las conexiones asociativas en la esquizofrenia. Algunos pacientes con trastorno bipolar I desarrollan síntomas psicóticos. La necesidad de dormir se reduce. Los pacientes maníacos se involucran de forma inagotable, excesiva e impulsiva en diversas actividades sin reconocer el peligro social inherente a ellas.

Criterios diagnósticos de un episodio maníaco

• Un período claramente definido de estado de ánimo excesivo o persistentemente elevado, expansividad o irritabilidad que persiste durante al menos 1 semana (o requiere hospitalización, independientemente de la duración)
• Durante el período de alteración del estado de ánimo, al menos tres (si los cambios de humor se limitan a la irritabilidad, pero al menos cuatro) de los siguientes síntomas están presentes de forma persistente y su gravedad alcanza un grado significativo:
• Autoestima inflada, un sentido exagerado de la propia importancia
• Necesidad reducida de sueño (3 horas de sueño son suficientes para sentirse completamente descansado)
• Locuacidad inusual o necesidad constante de hablar
• Una avalancha de ideas o una sensación subjetiva de estar abrumado por los pensamientos.
• Distracción (la atención se desvía fácilmente hacia estímulos externos irrelevantes o aleatorios)
• Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la escuela, sexual) o agitación psicomotora
• Participación excesiva en actividades placenteras a pesar de la alta probabilidad de consecuencias desagradables (por ejemplo, consumo excesivo de alcohol, actividad sexual promiscua o malas inversiones financieras)
• Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto
• El trastorno afectivo es tan grave que altera significativamente la actividad profesional del paciente, o su actividad social habitual, o sus relaciones con otras personas, o requiere hospitalización debido al peligro de sus acciones para sí mismo o para los demás, o se revelan síntomas psicóticos.
• Los síntomas que se presentan no son causados por la acción fisiológica directa de sustancias exógenas (incluidas sustancias adictivas o drogas) o enfermedades generales (por ejemplo, tirotoxicosis).

Según el DSM-IV, el trastorno bipolar se clasifica además según sus características clínicas. Así, según el DSM-IV, se distingue el trastorno bipolar tipo I con un único episodio maníaco (hipomaníaco, mixto, depresivo o no especificado, reciente o actual); el trastorno bipolar tipo II con un episodio hipomaníaco o depresivo, actual o reciente; y la ciclotimia. Además, según el DSM-IV, deben aclararse dos aspectos relacionados con la evolución del trastorno: si hay recuperación completa entre episodios y si existen patrones estacionales en el desarrollo de episodios depresivos o cambios de fase rápidos.

La gravedad de la manía puede variar ampliamente.

Carlson y Goodwin (1973) identificaron las siguientes etapas (gravedades) de la manía.

• Estadio I. Aumento de la actividad psicomotora, labilidad afectiva, falta de autocontrol, sentido exagerado de autoimportancia, excesiva confianza en sí mismo, preocupación sexual; se retiene la crítica.
• Estadio II. Agitación psicomotora y del habla, manifestaciones depresivas o disfóricas pronunciadas, hostilidad manifiesta, fuga de ideas, delirios paranoides o delirios de grandeza.
• Etapa III. Desesperanza, ataques de pánico, sentimientos de desesperanza, acciones violentas e inapropiadas, pensamiento fragmentado e incoherente, alucinaciones.

Según otra terminología, existen variantes: el estadio I corresponde a la hipomanía, el estadio II a la manía y el estadio III a la manía delirante. El diagnóstico diferencial del estadio III del trastorno bipolar y la esquizofrenia suele ser difícil si no se dispone de información adicional sobre el paciente.

Forma mixta o disfórica de manía

La manía mixta o disfórica es relativamente común, pero menos conocida que otras formas de trastorno bipolar. Se presenta en el 40-50% de los pacientes hospitalizados con trastorno bipolar. Según el DSM-IV, la manía mixta se caracteriza por labilidad afectiva y una combinación de síntomas maníacos y depresivos que se presentan casi a diario durante al menos una semana. Un episodio mixto puede estar estrechamente relacionado con un episodio depresivo. Dado que el pronóstico de la manía mixta es menos favorable que el de la manía pura, su reconocimiento es importante para determinar el tratamiento: los anticonvulsivos son más eficaces que el litio en el tratamiento de esta variante del trastorno bipolar.

Un episodio mixto combina características de depresión y manía o hipomanía. Los ejemplos más típicos son una transición momentánea al llanto en el punto álgido de la manía o una fuga de ideas durante el período depresivo. En al menos un tercio de los pacientes con trastorno bipolar, el episodio completo es mixto. Las manifestaciones más comunes son euforia disfórica, llanto, sueño acortado, fuga de ideas, ideas de grandeza, inquietud psicomotora, ideación suicida, delirios persecutorios, alucinaciones auditivas, indecisión y confusión. Este trastorno se denomina manía disfórica (es decir, síntomas depresivos pronunciados que se superponen a la psicosis maníaca).

Trastorno bipolar de ciclo corto

Cada episodio de manía, depresión o hipomanía se considera un episodio independiente. Se observan ciclos cortos (rápidos) en el 1-20% de los pacientes con trastorno bipolar; en el 20% de los casos, esta evolución se presenta desde el inicio de la enfermedad, y en el 80% de los casos, se desarrolla posteriormente. Los ciclos cortos son más frecuentes en mujeres y, en la mayoría de los casos, comienzan con un episodio depresivo. En algunos pacientes, los ciclos cortos se alternan con ciclos largos. Al igual que en el caso de la manía mixta, reconocer esta forma es importante para elegir el tratamiento.

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Trastorno bipolar II

El trastorno bipolar II se caracteriza por episodios de hipomanía y depresión. El diagnóstico suele complicarse por la superposición de rasgos de personalidad, así como por el hecho de que el paciente se siente alegre, enérgico y optimista durante un episodio hipomaníaco y solo busca ayuda médica cuando esta afección da paso a la depresión. Además, cuando estos pacientes buscan ayuda médica durante una fase depresiva, a menudo no pueden describir con precisión su condición durante el episodio hipomaníaco anterior.

La diferencia entre manía e hipomanía radica únicamente en el grado de alteración mental. Las alteraciones hipomaníacas son tan mínimas que el paciente a menudo no las considera una patología. En este sentido, es importante obtener información sobre el paciente de una fuente adicional. Sin embargo, muchos pacientes notan cambios en su capacidad crítica durante los episodios hipomaníacos, lo que podría tener graves consecuencias. La edad promedio de inicio del trastorno afectivo bipolar tipo II es de aproximadamente 32 años. Por lo tanto, ocupa una posición intermedia entre el trastorno afectivo bipolar tipo I y la depresión unipolar. El número de episodios de alteraciones afectivas en el trastorno afectivo bipolar tipo II es mayor que en la depresión unipolar, y la duración del ciclo (es decir, el tiempo transcurrido desde el inicio de un episodio hasta el inicio del siguiente) en el trastorno afectivo bipolar tipo II es mayor que en el trastorno afectivo bipolar tipo I.

Si el paciente se encuentra en una fase depresiva, los siguientes factores apoyan el diagnóstico de trastorno afectivo bipolar tipo II: edad temprana de aparición de la enfermedad, presencia de trastorno bipolar en familiares cercanos, eficacia de las preparaciones de litio en episodios previos, alta frecuencia de episodios, inducción farmacológica de hipomanía.

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Hipomanía

Un episodio hipomaníaco es un episodio discreto que dura 4 días o más y que difiere claramente del estado de ánimo habitual del paciente cuando no está deprimido. El episodio se caracteriza por 4 o más de los síntomas que se presentan durante un episodio maníaco, pero estos son menos intensos, por lo que el funcionamiento no se ve significativamente afectado.

Criterios diagnósticos del episodio hipomaníaco

• Un período claramente definido de estado de ánimo persistentemente elevado, expansividad o irritabilidad que es claramente diferente del estado de ánimo normal habitual (no depresivo) del paciente y que persiste durante al menos 4 días.
• Durante un período de alteración del estado de ánimo, al menos tres (si los cambios de humor se limitan a la irritabilidad, entonces al menos cuatro) de los síntomas enumerados a continuación están presentes de forma persistente y su gravedad alcanza un grado significativo:
• Autoestima inflada, un sentido exagerado de la propia importancia
• Necesidad reducida de sueño (3 horas de sueño son suficientes para sentirse completamente descansado)
• Locuacidad inusual o necesidad constante de hablar
• Una avalancha de ideas o una sensación subjetiva de estar abrumado por los pensamientos.
• Distracción (la atención se desvía fácilmente hacia estímulos externos irrelevantes o aleatorios)
• Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la escuela, sexual) o agitación psicomotora
• Participación excesiva en actividades placenteras a pesar de la alta probabilidad de consecuencias desagradables (por ejemplo, consumo excesivo de alcohol, actividad sexual promiscua o malas inversiones financieras)
• El episodio se acompaña de un cambio evidente en la vida del paciente, algo inusual en ausencia de síntomas. El trastorno del estado de ánimo y el cambio en la vida del paciente son perceptibles para los demás.
• El trastorno no es tan grave como para perturbar significativamente la actividad profesional o social del paciente, no requiere hospitalización y se acompaña de síntomas psicóticos.
• Los síntomas que se presentan no son causados por la acción fisiológica directa de sustancias exógenas (incluidas sustancias adictivas o drogas) o enfermedades generales (por ejemplo, tirotoxicosis).

Ciclotimia

La ciclotimia es un trastorno bipolar en el que los cambios de humor y los trastornos mentales son mucho menos pronunciados que en el trastorno bipolar tipo I. Sin embargo, la ciclotimia, al igual que el trastorno distímico, puede provocar trastornos mentales graves y discapacidad.

Criterios diagnósticos de ciclotimia

• Presencia de periodos de síntomas psicomaníacos y periodos de síntomas depresivos (que no cumplen los criterios de un episodio depresivo mayor), que se repiten repetidamente durante al menos dos años. Nota: En niños y adolescentes, la duración de los síntomas debe ser de al menos un año.
• Durante 2 años (en niños y adolescentes durante 1 año), los síntomas antes mencionados estuvieron ausentes durante no más de 2 meses seguidos.
• Durante los primeros 2 años del inicio de la enfermedad, no hubo episodios depresivos, maníacos o mixtos mayores.

Nota: después de los primeros 2 años (en niños y adolescentes, después de 1 año) de la enfermedad, se permite la aparición de episodios maníacos o mixtos de malestar (en este caso, se diagnostican simultáneamente el trastorno bipolar tipo I y la ciclotimia) o episodios depresivos mayores (en este caso, se diagnostican simultáneamente el trastorno bipolar tipo II y la ciclotimia).

• Los síntomas enumerados en el primer criterio no se explican mejor por el trastorno esquizoafectivo y no ocurren en el contexto de la esquizofrenia, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante o trastorno psicótico no especificado.
• Los síntomas que se presentan no son causados por la acción fisiológica directa de sustancias exógenas (incluidas sustancias adictivas o drogas) o enfermedades generales (por ejemplo, tirotoxicosis).

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Trastornos comórbidos y otros factores que influyen en el tratamiento

La evolución de la enfermedad, el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente y la elección de los medicamentos están significativamente influenciados por las enfermedades comórbidas y una serie de otros factores.

Abuso de sustancias

Según estudios epidemiológicos, los pacientes con trastorno bipolar tienen mayor probabilidad de presentar abuso o dependencia de sustancias comórbidas que otras enfermedades mentales graves. El trastorno bipolar se presenta en el 2-4% de los pacientes con alcoholismo que reciben tratamiento en un programa especial, así como en el 4-30% de los pacientes que reciben tratamiento por adicción a la cocaína. Por regla general, el trastorno bipolar y la ciclotimia son más comunes entre las personas que abusan de psicoestimulantes que entre las personas dependientes de opioides, sedantes o hipnóticos. Por otro lado, se observa que entre el 21% y el 58% de los pacientes hospitalizados con trastorno bipolar presentan abuso de sustancias. Cuando se combinan el trastorno bipolar y el abuso de sustancias, se observa un menor cumplimiento terapéutico y hospitalizaciones más prolongadas; las dificultades diagnósticas tampoco son infrecuentes, ya que el abuso de psicoestimulantes puede simular hipomanía o manía, y su abstinencia puede simular muchas manifestaciones de depresión.

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Otros trastornos

Un estudio epidemiológico mostró que entre el 8 y el 13% de los pacientes con trastorno bipolar tienen trastorno obsesivo-compulsivo, entre el 7 y el 16% tienen trastorno de pánico y entre el 2 y el 15% tienen bulimia.

Tratar estas tres afecciones con antidepresivos en pacientes con trastorno bipolar es difícil. Cuando un paciente con trastorno bipolar presenta un trastorno de pánico comórbido, el uso de benzodiazepinas se ve limitado por el alto riesgo de desarrollar dependencia a psicofármacos. La migraña es más frecuente en pacientes con trastorno bipolar que en la población general. Por otro lado, un estudio indicó que el trastorno bipolar es 2,9 veces más frecuente en pacientes con migraña que en la población general. En este sentido, es de especial interés que el ácido valproico haya demostrado ser eficaz en ambas afecciones.

Manía secundaria

La manía secundaria es una afección causada por una enfermedad somática o neurológica, los efectos de drogas o el abuso de sustancias. Suele comenzar a una edad más avanzada, sin antecedentes familiares. Una de las causas puede ser un traumatismo craneoencefálico, y suele presentarse con daño en las estructuras subcorticales derechas (tálamo, núcleo caudado) o en áreas de la corteza estrechamente relacionadas con el sistema límbico (corteza temporal basal, corteza orbitofrontal).

Se han descrito casos de manía secundaria en esclerosis múltiple, hemodiálisis, corrección de hipocalcemia, hipoxia, borreliosis transmitida por garrapatas (enfermedad de Lyme), policitemia, enfermedades cerebrovasculares, neurosarcoidosis, tumores, SIDA, neurosífilis y en relación con el uso de corticosteroides, anfetaminas, baclofeno, bromuros, bromocriptina, captopril, cimetidina, cocaína, ciclosporina, disulfiram, alucinógenos, hidralazina, isoniazida, levodopa, metilfenidato, metrizamida, opioides, procarbazina, prociclidina y yohimbina. La naturaleza secundaria de la manía puede indicarse por: inicio tardío, ausencia de enfermedad mental en los antecedentes familiares, cambios fisiológicos asociados con patología somática o neurológica, prescripción reciente de un nuevo fármaco.

Trastorno bipolar, no clasificado en otra parte

El trastorno bipolar, no clasificado en otra parte, se refiere a trastornos con características bipolares distintivas que no cumplen los criterios de otro trastorno bipolar.

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