Trastorno bipolar: tratamiento

El tratamiento del trastorno afectivo bipolar se lleva a cabo principalmente por medios normotímicos ("estabilizadores afectivos"), como preparaciones de litio, carbamazepina o ácido valproico.

Pero a veces recurren a medicamentos relativamente nuevos: olanzapina, risperidona, lamotrigina, gabapentina, antagonistas del calcio. El tratamiento se divide en varios períodos: el período de estabilización "aguda", que prevé el arresto de un episodio maníaco, a veces con la ayuda de varias drogas; período de estabilización y un período de terapia preventiva prolongada para prevenir nuevos episodios.

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Preparaciones de litio

El litio se ha utilizado en medicina durante mucho tiempo, con diferentes éxitos se ha utilizado para una variedad de enfermedades. A principios de la década de 1900, el litio se incluía a menudo en productos populares patentados que ayudan a "todas las enfermedades". Se recomendaron preparaciones que contienen litio para el tratamiento de varias afecciones: desde malestar general hasta varias "disfunciones del sistema nervioso". El litio también se usó para tratar la gota, y en la década de 1940 se usó incluso como un sustituto de la sal. En 1949, Cade utilizó con éxito el litio para tratar una condición que llamó "excitación psicótica". Este descubrimiento podría haber revolucionado el tratamiento del trastorno bipolar, que en ese momento prácticamente no se trataba. Sin embargo, esto sucedió solo en 1970, cuando la FDA autorizó el uso de medicamentos de litio para el tratamiento de la manía aguda. Numerosos estudios doble ciego controlados por placebo han demostrado que en la manía aguda las preparaciones de litio son en promedio efectivas en 70-80% de los pacientes. Sin embargo, en estudios recientes, la efectividad del litio fue menor, lo que puede explicarse por una mayor proporción de pacientes que son resistentes a la terapia o que tienen una manía mixta en la que la monoterapia con litio no es tan exitosa. Sin embargo, el litio sigue siendo el fármaco más estudiado del grupo de agentes normotímicos.

El litio se usa para el trastorno afectivo bipolar y como agente preventivo. Como se muestra en los estudios controlados con placebo, en el contexto de una terapia prolongada con preparaciones de litio, en aproximadamente el 70% de los pacientes disminuyó el número y la intensidad de los episodios afectivos. Aproximadamente el 50% de los pacientes que interrumpieron abruptamente la recepción preventiva de litio, dentro de los 5 meses desarrollan una recaída. Con una eliminación más gradual del litio, la tasa de recaída disminuye del 94% (en un período de 5 años) al 53%.

Algunas características individuales de los pacientes permiten predecir el efecto del litio. Por ejemplo, con la manía clásica ("pura"), la efectividad del litio es significativamente mayor que con la manía mixta o disfórica. Por otro lado, el litio es menos efectivo en presencia de ciclos cortos (rápidos). Las preparaciones de litio causan una mejoría en el 60% de los pacientes con trastorno afectivo bipolar, que no tienen ciclos cortos, y solo en el 18-25% de los pacientes con ciclos similares. El abuso concomitante de sustancias psicotrópicas presagia la baja efectividad del litio, pero si las drogas no tuvieron éxito en el pasado, esto no significa que un nuevo intento de su uso será ineficaz.

Aunque el litio tiene uno de los índices terapéuticos más bajos entre otras drogas psicotrópicas, es utilizado con éxito por muchos pacientes con trastorno afectivo bipolar. La concentración terapéutica de litio en el plasma suele ser de 0.6-1.2 meq / L, aunque los pacientes más jóvenes a veces requieren una concentración más alta, y en pacientes de edad avanzada una concentración más baja. Los efectos secundarios más frecuentes del litio incluyen sed, poliuria, pérdida de memoria, temblor, aumento de peso, somnolencia, fatiga, diarrea. La razón para suspender el medicamento con más frecuencia incluye los siguientes efectos secundarios (en orden decreciente de frecuencia): pérdida de memoria, aumento de peso, temblor y trastorno de coordinación, poliuria, somnolencia y fatiga. El temblor causado por el litio puede potenciarse con cafeína, que debe prestarse atención al paciente. Por lo general, el temblor se elimina bien por los betabloqueantes. El litio es capaz de causar efectos secundarios en el tracto gastrointestinal (por ejemplo, náuseas o heces formadas), así como provocar una exacerbación de la psoriasis o el acné. Además, el litio a menudo causa granulocitosis benigna. En el contexto del tratamiento con litio, la función tiroidea puede verse afectada, mientras que en el 5% de los casos se desarrolla hipotiroidismo clínicamente obvio, y en el 30% de los casos se revela un aumento del nivel de TSH. En el 15-30% de los pacientes hay un aumento del título de autoanticuerpos antitiroideos. En el contexto de la administración de litio, también se puede desarrollar hiperparatiroidismo, pero con mucha menos frecuencia que el hipotiroidismo.

El litio reduce la reabsorción de agua en los túbulos distales y los tubos de recolección, lo que lleva a la alteración de la función de concentración de los riñones y al desarrollo de poliuria. Esto, a su vez, causa polidipsia y (si los pacientes beben bebidas gaseosas azucaradas o jugos) aumento en el peso corporal. Sin embargo, no hay evidencia concluyente de que el litio en dosis terapéuticas cause una disfunción renal irreversible.

La influencia del litio en el corazón conduce al aplanamiento e inversión de la onda T, bradicardia, prolongación del período de repolarización del nodo sinusal. Dado que actualmente hay otros agentes normotímicos que causan menos efectos secundarios del sistema cardiovascular, los pacientes con bradicardia sinusal o debilidad del nodo sinusal deben abstenerse de usar medicamentos de litio o utilizarlos con extrema precaución.

Además de las preparaciones estándar de litio (por ejemplo, escalite, lytonate, lithotabs), se están produciendo formulaciones de liberación controlada (por ejemplo, escalite CR) o de liberación lenta (lithobid). Estas preparaciones contienen carbonato de litio. Sin embargo, el citrato de litio también está disponible, en forma de jarabe (cibalite S). Al mismo tiempo, 8 mg de litio están contenidos en 300 mg de carbonato de litio o 5 ml de citrato de litio. El litio se absorbe por completo cuando se toma por vía oral, su concentración plasmática máxima se alcanza después de 1-1.5 horas (con un medicamento estándar) o 4-4.5 horas (con formas de liberación controlada y lenta). El litio se excreta principalmente por los riñones. El período de eliminación media es de 18-24 horas.

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden aumentar la concentración de litio en el plasma, excepto la aspirina y el sulindac. Los diuréticos y los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina también son capaces de aumentar la concentración sérica de litio, mejorar la excreción de sodio por los riñones y, por lo tanto, reducir la excreción de litio.

Uso de drogas de litio en la manía aguda

El litio todavía se usa ampliamente para tratar la manía, pero dado que su efecto aparece solo después de 5-10 días, a menudo se necesitan fondos adicionales. Antes de la cita de litio, se requiere un ECG, un examen de la función renal y tiroidea. Las mujeres con una función reproductiva también deben hacer una prueba de embarazo, ya que el litio tiene un efecto teratogénico. El tratamiento con litio generalmente comienza con una dosis de 600-1200 mg / día, que se descompone en varias dosis. La concentración terapéutica de litio en plasma (0,8-1,2 meq / l) en la mayoría de los pacientes se alcanza a una dosis de 1200-1800 mg / día. Durante el período de titulación, la concentración de litio se determina cada 4-5 días. Se han desarrollado diversas técnicas para determinar la dosis de litio necesaria para lograr una concentración terapéutica en el suero. Según uno de ellos, la concentración de litio en suero midió 24 horas después de la iniciación de la terapia, de acuerdo con otro - .. 12, 24 y 36 horas de acuerdo con la tercera, es necesario tomar dos muestras de sangre, una muestra de orina a través de 4 horas después de la iniciación de la terapia y para estimar la depuración de creatinina. A pesar de una variedad de técnicas, muchos médicos todavía eligen empíricamente la dosis, dados los efectos terapéuticos y secundarios. La concentración del fármaco en el suero generalmente se evalúa 12 horas después de la última dosis. Si el estado del paciente permanece estable en el contexto de la terapia de litio prolongada, entonces la concentración de litio, así como la función renal y tiroidea, por lo general se controla cada 6-12 meses. En 1 tableta de escalite, lytonate, lithotabs y lithobid contiene 300 mg de la droga, en una tableta de escalite CR - 450 mg; 5 ml de una preparación líquida de cibalite-S son equivalentes a 300 mg de carbonato de litio.

El efecto tóxico del litio puede aparecer a una concentración que generalmente se considera terapéutica, especialmente en pacientes de edad avanzada. Los primeros signos de intoxicación: ataxia, temblor de barrido, disartria. El aumento de la concentración de litio puede tener consecuencias más graves: un cambio o depresión de la conciencia, hasta el desarrollo del coma, fasciculación, mioclono; resultado posible y fatal. Los factores de riesgo de toxicidad, que contribuyen a reforzar la concentración sérica de litio están recibiendo dosis alta, una disminución del aclaramiento (con la enfermedad renal, la interacción con otros fármacos, dieta giposolevoy), reduciendo el volumen de distribución (deshidratación). Los factores que aumentan la susceptibilidad del cuerpo a los efectos tóxicos del litio incluyen la vejez, enfermedades somáticas o neurológicas. Con un efecto tóxico leve, el tratamiento consiste en eliminar el medicamento y proporcionar suficiente hidratación. En los casos más severos, la diuresis forzada se usa para excluir el litio y la hemodiálisis, si es una amenaza para la vida. Si se sospecha una sobredosis de litio, debe determinarse al menos dos veces en el plasma con un intervalo de al menos 4 horas, la segunda medición debe ser menor que la primera. Sin embargo, cuando se toma un fármaco colinolítico debido a la inhibición de la motilidad del tracto gastrointestinal, la absorción de litio puede disminuir, por lo que la concentración alcanza un pico con cierto retraso.

Se consideró que la recepción de litio durante el embarazo aumenta drásticamente el riesgo de desarrollar anomalías fetales Ebstein. Pero, como lo han demostrado estudios recientes, este riesgo era menor de lo que se pensaba anteriormente. Antes de recetar cualquier droga psicotrópica durante el embarazo, debe sopesar cuidadosamente los posibles beneficios y riesgos. Cabe señalar que el litio durante el embarazo es aparentemente más seguro para el feto que la carbamazepina o el ácido valproico. En el embarazo, la dosis de litio suele aumentar debido a un aumento en el volumen de distribución. Debido a que el trabajo de parto va acompañado de fluctuaciones significativas en el volumen de los medios líquidos, es necesario un ajuste apropiado de la dosis. Muchos médicos recetan tratamiento profiláctico con litio a pacientes embarazadas con trastorno bipolar poco antes del parto planificado, ya que el riesgo de recurrencia es alto en el período de posparto.

Ácido valproico

En el tratamiento del trastorno bipolar fue fármacos antiepilépticos un número efectivo, incluyendo el ácido valproico (Depakote), carbamazepina (Tegretol), lamotrigina (lamiktal), gabapentina (Neurontin), clonazepam. El ácido valproico ahora ha sido aprobado por la FDA para su uso como un medio para aliviar la manía aguda en el trastorno bipolar. Antes de que Meunier descubriera sus propiedades antiepilépticas, se usó ácido valproico como disolvente para medicamentos. Tres años más tarde, en 1966, Lambert informó por primera vez sobre su efectividad en el trastorno bipolar. Para el tratamiento del trastorno bipolar en EE.UU. Divalproeks de sodio es la más utilizada (Depakote), que contiene ácido ivalproevuyu valproato de sodio en una proporción de 1: 1. La droga está encerrada en un caparazón que se disuelve en el intestino. El ácido valproico también se expresa en su forma pura (depakin), pero este medicamento a menudo causa efectos secundarios del tracto gastrointestinal que el divalproex sódico.

El ácido valproico se absorbe casi por completo cuando se toma por vía oral. La concentración máxima se alcanza 1-4 h después de la administración de ácido valproico y aproximadamente 3-4 horas después de tomar divalproex sódico. Cuando se utilizan cápsulas divalproeksa partículas finas de sodio encerradas en una cáscara ( "gotas» - asperja), la concentración alcanza un pico a aproximadamente 1,5 horas más tarde. La ingesta de alimentos también retrasa la absorción de ácido valproico. Cuando la concentración en suero de 40 ug / ml 90% de ácido valproico se une a proteínas plasmáticas, mientras que el OMC a una concentración de 130 ug / ml de proteína de plasma debido sólo el 82% del material. La unión del ácido valproico con las proteínas se reduce en personas con enfermedades crónicas del hígado, riñón y ancianos. Algunas drogas (p. Ej., Aspirina) pueden desplazar el ácido valproico de la unión a las proteínas. Dado que el fármaco se metaboliza preferentemente por el hígado, y su eliminación lesiones de valproato está restringido, lo que requiere reducción de la dosis. El período de eliminación media del ácido valproico oscila entre 6 y 16 horas. El efecto terapéutico del ácido valproico relacionado con diversos mecanismos, incluyendo aumento de la transmisión GABAérgica, el cambio de la corriente de iones en los canales de sodio o potasio circuito de reducción de dopamina de la membrana neuronal, una disminución de corriente iónica a través de los canales asociados con el receptor de NMDA-glutamato.

En estudios controlados, se ha demostrado que en la manía aguda, el ácido valproico es superior al placebo en cuanto a su eficacia y no inferior a los preparados de litio. En un estudio de 3 semanas, doble ciego, controlado con placebo, se demostró la eficacia del ácido valpróico en pacientes con manía aguda que no respondían al tratamiento con litio o que no lo toleraron bien. Se obtuvieron resultados similares en otro estudio doble ciego, controlado con placebo que comparó la eficacia del ácido valproico y el litio. En este estudio, los pacientes hospitalizados con trastorno maníaco (según criterios diagnósticos de investigación) fueron asignados a placebo, ácido valproico (250 mg dosis inicial, a continuación, se aumentó a 2500 mg / día), o carbonato de litio. En el séptimo, 14 y día 21 del estudio, la dosis media de ácido valproico fueron, respectivamente, 1,116, 1,683 y 2,006 mg / día, adoza litio - 1312 1869 1984 mg / día. Los resultados mostraron que el ácido valproico era superior al placebo y era compatible con el litio.

Para lograr un efecto más rápido en la manía aguda, el tratamiento puede comenzar con una dosis de choque (saturación) de 20 mg / kg. En un pequeño estudio abierto, se observó que esta técnica condujo a una mejora significativa en el 53% de los pacientes con buena tolerabilidad. Usando esta técnica, el efecto ocurre tan rápido como con la cita de haloperidol. Una respuesta rápida hace posible usar el mismo medicamento tanto para el tratamiento agudo como para la prevención.

Estudio prospectivo, controlado con placebo de la eficacia de ácido valproico en el tratamiento profiláctico del trastorno bipolar todavía no se ha llevado a cabo. Los resultados de estudios abiertos indican que el valproato es eficaz en el tratamiento a largo plazo y reduce el número de episodios y intensivnostaffektivnyh. En el estudio prospektivnomotkrytom en el que bylvklyuchen 101 pacientes con trastorno bipolar tipo I o II, que tienen ciclos cortos, effektivnoyv ácido valproico fue del 87% como el ostryhmaniakalnyh tratamiento y estados mixtos, y en el tratamiento profiláctico. Al igual que muchos estabilizador del humor Dru Gia, valproevayakislota mejor preduprezhdaetmaniakalnye y episodios mixtos que los episodios depresivos. Basado en los resultados de cuatro estudios abiertos en solamente 58 de 195 (30%) de los pacientes con episodio depresivo fue una marcada mejoría durante el tratamiento con ácido valproico.

El ácido valproico tiene ventajas sobre el litio en el tratamiento de pacientes con ciclos cortos, manía mixta o disfórica, manía secundaria. No está claro si existen diferencias en la eficacia entre el ácido valproico y el litio en el tratamiento de pacientes con manía "pura", así como también si se trata de ciclos largos.

Como regla general, el ácido valproico es bien tolerado. De los efectos secundarios más a menudo ocurren trastornos del tracto gastrointestinal, un ligero aumento en el nivel de transaminasas hepáticas, trastornos neurológicos, como temblor o sedación. La alteración del tracto gastrointestinal puede manifestarse por náuseas, vómitos, dispepsia, anorexia y diarrea. Por lo general, estos efectos secundarios son más pronunciados al comienzo del tratamiento y disminuyen con el tiempo. Los efectos adversos en el tracto gastrointestinal pueden ser reducidos mediante el uso de cápsula divalproeksa-sodio especial, así como mediante la asignación de un corto plazo receptores de histamina H2 o cisaprida (Propulsid). La mayoría de los médicos no toman ninguna otra medida 2-3 veces más alta que la norma con el aumento del nivel de transaminasas, excepto por la reducción de la dosis, e incluso solo si está clínicamente justificado. En el contexto del tratamiento con ácido valproico, a veces se observa trombocitopenia transitoria, lo que puede conducir a un aumento en el tiempo de sangrado y la aparición de petequias y hematomas. En pacientes, también es posible aumentar el apetito y aumentar el peso corporal. También se ha informado sobre el desarrollo de insuficiencia hepática con ácido valproico, pero el riesgo de esta complicación se ve principalmente afectado por los niños menores de 2 años que padecen epilepsia. El uso de ácido valproico en el primer trimestre del embarazo causa defectos del tubo neural en 1-1.5% de los casos. Además, los niños cuyas madres estaban tomando ácido valproico durante el embarazo también tienen defectos cardíacos congénitos. Sin embargo, la mayoría de esta información se obtuvo principalmente en el estudio de mujeres con epilepsia, y este grupo se caracteriza por una mayor incidencia de malformaciones congénitas que el promedio de la población.

Tal vez la interacción del ácido valproico con drogas que se unen intensamente a las proteínas del plasma. Además, el ácido valproico puede interactuar con medicamentos que afectan la coagulación de la sangre. A diferencia de muchos otros anticonvulsivos, el valproato no es un inductor de enzimas hepáticas microsomales, aunque puede inhibir el metabolismo de otras drogas.

El ácido valproico está disponible en varias formas y dosis. Una cápsula divalproeksa-sodio que consiste en partículas más pequeñas en la cáscara (Depakote-asperja), contiene 125 mg de sustancia activa, cápsulas divalproeksa-sostenida de liberación sódico (Depakote) - 125, 250 y 500 mg. El ácido valproico (Depakinum) está disponible en cápsulas de 250 mg o como una solución (250 mg / 5 ml).

Antes de designar ácido valproico, debe realizarse un control, que incluya pruebas hepáticas y un análisis de sangre clínico (con la determinación del número de plaquetas). Las mujeres con una función reproductiva segura deben someterse a una prueba de embarazo, ya que el valproato tiene un efecto teratogénico. El tratamiento generalmente comienza con una dosis de 500-1000 mg / día, que se divide en varias dosis, pero a veces se prescribe una dosis de choque de 20 mg / kg. Durante el período de titulación, la concentración del fármaco en el suero debe medirse regularmente (por ejemplo, a intervalos de 12 horas). La concentración terapéutica mínima en el plasma suele ser de aproximadamente 50 μg / ml, el intervalo terapéutico es de 50 a 120 μg / ml. Cuando se trata con ácido valproico, se recomienda tomar multivitaminas con zinc y selenio para evitar la pérdida de cabello, que puede ser causada por la acción del medicamento. Al comienzo del tratamiento, es necesario realizar una prueba de sangre regular (1 vez en 1 a 2 semanas), que incluye un estudio de plaquetas, así como pruebas hepáticas. Con la terapia prolongada, después de que la condición del paciente se haya estabilizado, estos indicadores se pueden evaluar en un intervalo de aproximadamente 6 meses. En el contexto del tratamiento, es posible un aumento temporal en el nivel de transaminasas, pero generalmente no es clínicamente significativo. Cuando se elimina el medicamento, los indicadores vuelven a la normalidad. Sin embargo, el nivel de transaminasas debe examinarse regularmente hasta que los indicadores se estabilicen. Lo mismo se aplica a los indicadores hematológicos. El paciente debe ser advertido de que debe informar inmediatamente al médico sobre la aparición de hemorragia.

Carbamazepina

La carbamazepina (tegretol, finlepsina) se usa en Europa desde los años 60 para el tratamiento de la epilepsia y los síndromes de dolor paroxístico, principalmente la neuralgia del trigémino. Su eficacia en el BIPAR se dio a conocer por primera vez en 1971. En 1974, se permitió la carbamazepina en los EE. UU. Para el tratamiento de la epilepsia y más tarde para el tratamiento de la neuralgia del trigémino. Hasta la fecha, el uso de carbamazepina para el tratamiento del trastorno bipolar no ha sido aprobado por la FDA, aunque este medicamento a menudo se usa para este propósito.

La estructura química pertenece a la familia iminostilbenov carbamazepina y se asemeja a la estructura de los antidepresivos tricíclicos. Numerosos estudios han demostrado su eficacia en las crisis convulsivas generalizadas y psicomotor. Propiedades anticonvulsivas de la carbamazepina, al parecer, relacionada con su capacidad para reducir y bloquear la respuesta polisinagggichesky potenciación post-tetánica. El mecanismo de acción de la carbamazepina en BPAR sigue siendo poco clara, aunque el efecto antimaníaca del fármaco han tratado de explicar su efecto sobre los canales de sodio, el funcionamiento de sistemas que están vinculados con la acetilcolina, aspartato de adenosina, dopamina, GABA, glutamato, noradrenalina, serotonina, la sustancia P. La carbamazepina también actúa sobre el sistema "segunda operación", reduciendo la actividad de la adenilato ciclasa y guanilato ciclasa y el sistema fosfoinozitolovoy.

La absorción de carbamazepina después de la ingestión es muy variable; en promedio, su biodisponibilidad es del 75-85%. Al tomar el medicamento en forma de suspensión, su concentración en el plasma alcanza un máximo después de 1,5 horas, las tabletas estándar en 4-5 horas y, cuando toma una forma de liberación lenta, de 3 a 12 horas.

Aproximadamente el 75% del fármaco absorbido se une a las proteínas plasmáticas. La concentración de carbamazepina en el líquido cefalorraquídeo es aproximadamente igual a la concentración en el plasma de la preparación libre. El metabolismo de la carbamazepina se lleva a cabo principalmente en el hígado mediante el sistema del citocromo P450. El metabolito primario - 10,11-epóxido se forma con la participación de la isoenzima CYP3A4. Tiene aproximadamente la misma actividad que el fármaco primario, y su concentración es aproximadamente del 50% de la concentración de carbamazepina. Con la administración simultánea de ácido valproico y carbamazepina, se produce la acumulación de 10,11-epóxido. Al igual que muchos anticonvulsivos, la carbamazepina es el inductor de las enzimas hepáticas microsómicas. La inducción de la isoenzima CYP3A4 puede conducir a una serie de interacciones medicamentosas clínicamente significativas. Debido al hecho de que la carbamazepina acelera su propio metabolismo, después de 3-5 semanas de tratamiento durante su vida media de eliminación se reduce de 25 a 65 horas a 12-17 horas. Esto hace que sea necesario aumentar gradualmente la dosis para mantener los niveles terapéuticos en sangre de la droga, logrado al comienzo del tratamiento. La intensidad del metabolismo de la carbamazepina vuelve rápidamente a la normalidad si deja de tomar el medicamento. Después de 7 días de "vacaciones" médicas, la autoinducción se reduce en más del 65%. Por lo tanto, si el paciente de manera independiente dejó de tomar el medicamento, entonces con la reanudación del tratamiento, se le debe asignar una dosis más baja que la que tomó antes de suspender el medicamento. Y en el subsiguiente es necesario aumentar gradualmente la dosis a medida que se desarrolla la autoinducción.

La eficacia de la carbamazepina en el trastorno bipolar se ha demostrado en una serie de estudios realizados en pequeños grupos de pacientes, donde se comparó con la eficacia del placebo, los fármacos de litio y los antipsicóticos. Según estos estudios, la monoterapia con carbamazepina fue eficaz en la manía aguda en el 50% de los casos, mientras que el litio fue eficaz en el 56% de los casos y los antipsicóticos en el 61% de los casos. Sin embargo, las diferencias en la eficacia de los medicamentos no fueron estadísticamente significativas. El efecto de la carbamazepina aparece tan rápido como en el neuroléptico, pero algo más rápido que el litio. Al igual que otros medicamentos normotimicos, la carbamazepina es menos efectiva en la depresión, solo el 30-35% de los pacientes mejora. La carbamazepina es particularmente efectiva en el tratamiento de BPAR con ciclos cortos. La presencia de ciclos cortos, manía mixta o disfórica hace posible predecir una buena reacción a la carbamazepina. La falta de mejoría cuando se toma otro anticonvulsivo no significa que la carbamazepina sea ineficaz.

Los efectos secundarios más frecuentes de la carbamazepina, debido a su efecto sobre el sistema nervioso central, incluyen mareos, somnolencia, trastorno de coordinación, confusión, dolor de cabeza, fatiga. Con un aumento gradual en la dosis, su probabilidad se minimiza. El efecto tóxico de la carbamazepina puede manifestarse por ataxia, mareos, mareos y somnolencia. Con una concentración sérica alta de carbamazepina, puede aparecer nistagmo, oftalmoplejía, síntomas cerebelosos, alteración de la conciencia, convulsiones e insuficiencia respiratoria. Se producen náuseas, vómitos y trastornos gastrointestinales, pero con mayor frecuencia, al comienzo del tratamiento. En algunos pacientes, el número de glóbulos blancos disminuye, pero por lo general no cae por debajo de 4000. Y a veces hay trombocitopenia. La opresión expresada de la hematopoyesis tiene el carácter de idiosincrasia y ocurre en 1 de cada 10,000-125,000 pacientes. La carbamazepina puede causar una erupción: en esta situación, muchos médicos cancelan la droga. En el tratamiento de la carbamazepina, a veces se produce hiponatremia, que se asocia con su efecto antidiurético. La frecuencia de hiponatremia es del 6 al 31%, en los ancianos el riesgo de su desarrollo es mayor.

La carbamazepina tiene un efecto teratogénico y cuando se usa en el primer trimestre del embarazo aumenta el riesgo de defectos del tubo neural, hipoplasia de las placas ungueales, defectos del cráneo facial y retraso en el desarrollo.

La carbamazepina interactúa con otros medicamentos, lo que se debe a su capacidad de inducir el citocromo P450 (CYP3F4). Se debe prestar especial atención al hecho de que la carbamazepina puede reducir la efectividad de los anticonceptivos orales.

Antes de prescribir carbamazepina, el paciente debe ser examinado, incluyendo un análisis de sangre clínico (con la determinación del número de plaquetas) y evaluar la función hepática. Las mujeres con una función reproductiva necesitan una prueba de embarazo. El tratamiento generalmente comienza con una dosis de 200-400 mg / sug, administrada en 2-3 dosis. Pero a veces el tratamiento comienza con una dosis de choque (saturación) de 20 mg / kg. Durante el período de titulación, la concentración sérica del fármaco debe medirse cada 12 horas. La concentración terapéutica en plasma suele ser de 4 a 12 μg / ml (sin embargo, estos valores son el resultado de la extrapolación de datos obtenidos de pacientes con epilepsia). La dosis terapéutica de carbamazepina generalmente varía de 1000 a 2000 mg / día. Dado que no existe una correspondencia clara entre la respuesta al tratamiento y la concentración del fármaco en el suero, la dosis debe seleccionarse, guiándose por el efecto obtenido, y no según la concentración sérica planificada del fármaco. Debido a la autoinducción del metabolismo después de 3-5 semanas, puede requerirse un aumento en la dosis (a veces dos veces). La carbamazepina está disponible en forma de tabletas de 100 mg, tabletas estándar de 200 mg y tabletas de liberación sostenida de 100, 200 y 400 mg, y en forma de una suspensión de 100 mg / 5 ml.

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Otras drogas para el tratamiento del trastorno afectivo bipolar

La clozapina (clozaril, leponex, azaleptina) y la olanzapina (ziprexa) son antipsicóticos atípicos, y se informa que son efectivos en la manía aguda. Sin embargo, la necesidad de determinación semanal de leucocitos en la sangre (debido a agranulocitosis amenaza), y los posibles efectos secundarios limitan el uso de la clozapina, y se prescribe sólo en el tratamiento de los casos resistentes de BPAR. A diferencia de la clozapina, la olanzapina no requiere análisis de sangre semanales y tiene un perfil de efectos secundarios más favorable. Actualmente, los estudios controlados con placebo evalúan la efectividad de la monoterapia con olanzapina en la manía aguda. La dosis terapéutica de olanzapina en la manía aguda generalmente es de 10-20 mg; la dosis completa se puede tomar una vez antes de acostarse.

La lamotrigina (lamicatal) y la gabapentina (neurontin) son dos nuevos anticonvulsivos de la nueva generación, que pueden ser efectivos en la manía, aunque no se han llevado a cabo estudios controlados relevantes. El tratamiento con estos medicamentos no requiere el control de su concentración sérica. La gabapentina se ha utilizado para tratar la epilepsia desde 1993. A pesar de que en la estructura es similar al ácido y-aminobutírico, el mecanismo de su acción no está completamente claro. La biodisponibilidad de la gabapentina es de alrededor del 60%, aunque disminuye con dosis más altas. Solo una pequeña parte del fármaco se une a las proteínas plasmáticas (<3%). El período de semideducción es de 5-7 horas. La gabapentina se excreta sin cambios en la orina. Los efectos secundarios más frecuentes de la gabapentina son somnolencia, mareos, inestabilidad, nistagmo, temblor, visión doble. La dosis inicial de gabapentina es de 300 mg / día, luego se aumenta en 300 mg cada 3-5 días. La dosis terapéutica en el tratamiento de BPAR es generalmente de 900 a 3200 mg / día. La gabapentina, al parecer, no interactúa con el ácido valproico o la carbamazepina.

La Ulamotrigina, utilizada para tratar la epilepsia desde 1994, también encontró actividad normotímica. Al igual que la gabapentina, la lamotrigina tiene un espectro favorable de efectos secundarios, pero en este momento, los datos sobre su efectividad en el trastorno afectivo bipolar no son suficientes. La lamotrigina actúa inhibiendo los canales de sodio dependientes del potencial. Además, es un antagonista débil de los receptores 5-HT3. La biodisponibilidad de la lamotrigina es del 98% y no depende de la ingesta de alimentos. La concentración sérica alcanza un máximo de 1.4-4.8 horas después de la ingestión. Los efectos secundarios más comunes de la lamotrigina son mareos, dolor de cabeza, visión doble, inestabilidad, náuseas. También es posible el vómito, la alteración de la acomodación, la somnolencia y la erupción. La aparición de una erupción requiere una atención especial, ya que puede ser un presagio del desarrollo del síndrome de Stevens-Johnson y, más raramente, una necrólisis epidérmica tóxica con posible desenlace fatal.

La lamotrigina puede interactuar con el ácido valproico y la carbamazepina. En la terapia motora, la dosis inicial de lamotrigina es de 25-50 mg / día, luego se aumenta en 25-50 mg cada 1-2 semanas. La dosis terapéutica, que está determinada por el efecto clínico, oscila entre 100 y 400 mg / día. Las dosis superiores a 50 mg / día se prescriben en varias dosis. Cuando se combina con ácido valproico, la dosis inicial de lamotrigina debe ser menor: 12,5 mg / día, y luego aumentarla gradualmente. Dado que el ácido valproico ralentiza el metabolismo de la lamotrigina, un aumento rápido de la dosis de lamotrigina en este caso a menudo causa una erupción. Pero con la administración simultánea de carbamazepina, que acelera el metabolismo de la lamotrigina, la dosis de esta última, por el contrario, debería aumentar más rápidamente.

En el tratamiento del trastorno afectivo bipolar, los antagonistas del calcio también se usan, aunque su función no se comprende por completo. La mayor experiencia se acumula con el uso de verapamilo. La nimodipina puede ser útil en pacientes con ciclos ultracortos.

El clonazepam (antelepsina) es una benzodiazepina de alto potencial que se usa en la manía aguda y como monoterapia, y como adyuvante (al comienzo del tratamiento). En estudios controlados, la eficacia del clonazepam fue mayor que la del placebo y el litio, comparable a la del haloperidol, pero inferior al lorazepam. Sin embargo, el número total de pacientes incluidos en estos estudios fue extremadamente pequeño. Con un amplio arsenal de fármacos normotímicos, los médicos de hoy usan con mayor frecuencia las benzodiazepinas para potenciar el efecto de otras drogas antimaníacas que como monoterapia.

Depresión en el trastorno bipolar

El tratamiento de la depresión en el trastorno afectivo bipolar no se entiende tan bien como el tratamiento de la manía, a pesar del hecho de que los episodios depresivos y mixtos a menudo conducen a una mala adaptación severa del paciente. Además, la eficacia del tratamiento de la depresión en el trastorno bipolar es difícil de evaluar debido a remisiones espontáneas frecuentes, a menudo se convierte en una manía, y la administración simultánea de varios fármacos que están actualmente más bien una regla que una excepción. El abordaje del tratamiento de la depresión en un paciente con BPAR depende de su gravedad y de la terapia recibida cuando se desarrolla la fase depresiva. En primer lugar, debe continuar tomando un medicamento normotímico o aumentar su dosis hasta el límite superior del rango terapéutico (con buena tolerabilidad).

Si el episodio depresivo se desarrolla en el contexto de la ingesta de litio, debe medir el nivel plasmático de la droga, así como examinar la función de la glándula tiroides para excluir el hipotiroidismo, que puede causar litio. El nombramiento de litio como antidepresivo en el trastorno afectivo bipolar es exitoso en alrededor del 30% de los casos; aproximadamente el mismo porcentaje de pacientes es causado por la mejora del ácido valproico y la carbamazepina. Eficaz en la fase depresiva de BPAR y antidepresivos. En ensayos doble ciego, controlados con placebo, los antidepresivos causaron una mejoría en el 48-86% de los pacientes. Manifestaciones de depresión efectivamente reducidas en pacientes con BPAR imipramina, desipramina, moclobemida, bupropion, tranilcipromina, fluoxetina.

Sin embargo, el uso de antidepresivos en BPAR restringe la posibilidad de inducción de la manía. Una revisión retrospectiva de ensayos clínicos demostró que la transición de la fase depresiva maníaca que se produzca en 3,7% de los pacientes que tomaron sertralina o paroxetina, en 4,2% de los pacientes que recibieron placebo, y 11,2% de los pacientes tratados con antidepresivos tricíclicos. En los ensayos de registro de los ISRS en el tratamiento de la depresión mayor, se observó desorden y la manía trastorno de pánico inducción obsesivo compulsivo en 1% de los casos.

En algunos pacientes, los antidepresivos ayudan a acortar los ciclos del trastorno afectivo bipolar. Wihr (1988) evaluó el efecto de los antidepresivos en 51 pacientes con ciclos cortos y 19 pacientes con ciclos largos, la abrumadora mayoría de los cuales eran mujeres. En el 73% de los pacientes con ciclos cortos, el primer episodio de hipomanía o manía se produjo en el contexto de la medicación antidepresiva, mientras que en pacientes con ciclos largos esta relación solo se observó en el 26% de los casos. Aproximadamente la mitad (51%) de los pacientes con ciclos cortos en el contexto del tratamiento con antidepresivos cambian los ciclos, y después de su abstinencia, se ralentiza. Los TCA a menudo provocan una transición a la manía y son menos efectivos que los ISRS o los inhibidores de la MAO. Un reciente estudio doble ciego controlado demostró la eficacia de la paroxetina, administrada a un nivel de litio subóptimo, en la depresión en pacientes con BPAR. Al mismo tiempo, en pacientes con un nivel óptimo de litio en plasma, la adición de parcosina no condujo a un aumento en el efecto antidepresivo.

Por lo tanto, el uso de antidepresivos para el tratamiento de la depresión en el trastorno afectivo bipolar se asocia con un riesgo de desarrollar manía o hipomanía, así como la posible aceleración de los cambios del ciclo. En este sentido, principalmente en el desarrollo de la depresión, con trastorno afectivo bipolar, es necesario optimizar la terapia con agentes normotímicos, así como evaluar la función de la glándula tiroides. Si estas medidas no son exitosas, entonces puede usar antidepresivos o ECT. Los SSRI y el bupropión rara vez causan manía o hipomanía además de los inhibidores de la MAO y el TCA. El mantenimiento de mapas especiales que muestran la dinámica de los ciclos y la efectividad de las medidas de tratamiento permite un tratamiento más efectivo de esta enfermedad que acompaña a la mayoría de los pacientes durante su vida restante.

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Algoritmos para el tratamiento de la manía aguda

La eficacia del tratamiento de la manía aguda depende del correcto diagnóstico de trastorno afectivo bipolar (que es particularmente difícil cuando paso manía III), especialmente la dinámica de ciclos (largos o cortos ciclos), tales como manía (clásica o mixto). La elección correcta del tratamiento requiere la consideración de todos estos factores.

El tratamiento exitoso mejora significativamente la calidad de vida de un paciente con depresión mayor o trastorno afectivo bipolar. En este capítulo, la atención se centró en los métodos medicinales para tratar estas afecciones, pero para la mayoría de los pacientes la combinación de farmacoterapia y psicoterapia es óptima. Por ejemplo, la psicoterapia puede tener como objetivo normalizar la relación de los pacientes con los demás y crear un estado de ánimo para que él cumpla claramente las citas con el médico.

Aunque actualmente los médicos tienen una gran cantidad de herramientas efectivas para el tratamiento de los trastornos afectivos, el método psicofarmacológico de tratamiento ha aparecido en su arsenal hace relativamente poco tiempo. Durante milenios, simpatía por el paciente, comunicación con él, cuidado fue la herramienta principal en manos del médico. Y hoy, a pesar del hecho de que la farmacoterapia puede salvarle la vida a un paciente con un trastorno afectivo, este es solo uno de los componentes del sistema general de tratamiento.

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