Trastorno orgánico de la personalidad

El trastorno orgánico de la personalidad se presenta tras ciertos tipos de lesión cerebral. Esta puede ser una lesión en la cabeza, una infección como la encefalitis o el resultado de una enfermedad cerebral como la esclerosis múltiple. Se producen cambios significativos en el comportamiento de la persona. A menudo, se ven afectadas la esfera emocional y la capacidad de controlar la conducta impulsiva. Si bien los cambios pueden ocurrir como resultado de un daño en cualquier parte del cerebro, los psiquiatras forenses se interesan especialmente por los daños en la parte frontal del cerebro.

Según los requisitos de la CIE-10, para diagnosticar un trastorno orgánico de la personalidad, además de evidencia de enfermedad, lesión o disfunción cerebral, deben estar presentes dos de los siguientes seis criterios:

• disminución de la capacidad para continuar de forma persistente una actividad con un propósito;
• inestabilidad afectiva;
• deterioro del juicio social;
• desconfianza o ideas paranoicas;
• cambios en el ritmo y la fluidez del habla;
• comportamiento sexual alterado.

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Trastorno orgánico de la personalidad y del comportamiento

La razón por la que los psiquiatras forenses prestan atención a esta condición es la ausencia de mecanismos de control normales asociados, el aumento del egocentrismo y la pérdida de la sensibilidad social normal. Personas con una personalidad previamente benévola cometen repentinamente un delito que no se ajusta a su carácter. El tiempo demuestra el desarrollo de una afección cerebral orgánica en ellas. Con mayor frecuencia, este cuadro se observa con una lesión en el lóbulo anterior del cerebro. Se sugiere que el aspecto más relevante del daño del lóbulo frontal para la psiquiatría forense se asocia con un deterioro del control ejecutivo, que, a su vez, se define como la capacidad de planificar y prever las consecuencias del propio comportamiento. Las características conductuales de estos sujetos reflejan las características de su personalidad pasada y su reacción emocional ante la pérdida de sus capacidades, así como la insuficiencia del funcionamiento del cerebro.

Trastorno orgánico de la personalidad y la ley

El trastorno orgánico de la personalidad es aceptado por el tribunal como una enfermedad mental. Esta enfermedad puede utilizarse como circunstancia atenuante y, posiblemente, como base para la decisión de iniciar un tratamiento. Surgen problemas con personas con cierto grado de personalidad antisocial que, además, han sufrido lesiones cerebrales que exacerban sus actitudes y comportamientos antisociales. Este tipo de paciente, debido a su persistente actitud antisocial hacia las personas y las situaciones, su elevada impulsividad y su indiferencia ante las consecuencias, puede resultar muy difícil de tratar en hospitales psiquiátricos convencionales. El asunto también puede complicarse por la ira y la depresión del sujeto asociadas a la enfermedad. Existe la tentación de describir a este paciente como una persona con un trastorno psicopático refractario al tratamiento, para así transferirlo a las unidades del sistema penitenciario. Si bien esto puede ser una medida apropiada en casos leves, en realidad refleja la falta de unidades psiquiátricas especializadas capaces de abordar este problema. Cabe recordar que el artículo 37 de la Ley de Salud Mental prevé la posibilidad de solicitar una orden de tutela. Esta orden puede ser una medida adecuada si el infractor cumple con el régimen de supervisión y si la unidad especializada puede brindarle atención ambulatoria.

Descripción del caso:

Un hombre de 40 años, que anteriormente ocupaba un puesto de responsabilidad en la administración pública, desarrolló esclerosis múltiple a principios de la treintena. La enfermedad, que inicialmente se manifestó de forma cerebral, progresó gradualmente con breves periodos de remisión. La espectroscopia por resonancia magnética mostró áreas de desmielinización en ambas áreas frontales. Como resultado, su personalidad cambió significativamente: se desinhibió sexualmente y comenzó a hacer comentarios ofensivos sobre las empleadas en el trabajo. Fue despedido por motivos médicos. Desarrolló promiscuidad: se acercaba a las mujeres en la calle con proposiciones sexuales indecentes. En varias ocasiones, tras la negativa de las mujeres, cometía agresiones sexuales contra ellas en la calle. Su irritabilidad y agresividad también aumentaron. Debido a una condena por varios atentados contra el pudor contra mujeres en virtud del artículo 37/41 de la Ley de Salud Mental de 1983, fue ingresado en una institución especial con un régimen de alta seguridad. La enfermedad continuó progresando durante los dos años siguientes, tiempo durante el cual sus ataques al personal femenino y a otros pacientes aumentaron en frecuencia, lo que llevó a su posterior traslado a un hospital especial.

A principios de la década de 1970, varios autores propusieron el término "síndrome de descontrol episódico". Se sugirió que existe un grupo de individuos que no padecen epilepsia, daño cerebral ni psicosis, pero que se comportan agresivamente debido a un trastorno orgánico de la personalidad subyacente. En este caso, el comportamiento agresivo es el único síntoma de este trastorno. La mayoría de las personas diagnosticadas con este síndrome son hombres. Presentan un largo historial de comportamiento agresivo que se remonta a la infancia y, a menudo, provienen de un entorno familiar desfavorable. La única evidencia a favor de este síndrome es que estos individuos suelen presentar anomalías en el EEG, especialmente en la región temporal. También describen un aura similar a la característica de la epilepsia temporal. Se ha sugerido que existe una anomalía funcional del sistema nervioso que conduce a un aumento de la agresividad. Según Lishman, este síndrome se encuentra en la frontera entre el trastorno de personalidad agresiva y la epilepsia temporal. Lucas ofreció una descripción detallada de este trastorno. Señala que, en la CIE-10, esta constelación conductual se enmarca en la sección de trastorno orgánico de la personalidad en adultos. No hay pruebas suficientes de que exista epilepsia subyacente, y es posible clasificarla por separado como una enfermedad cerebral orgánica, pero, según Lucas, no vale la pena.

Se han hecho afirmaciones similares sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Según la CIE-10, esta afección se reconoce en niños como trastorno hipercinético de la infancia y se define como "general". "General" significa que la hiperactividad está presente en todas las situaciones, es decir, no solo en la escuela o en casa. Se ha sugerido que las formas más graves de esta afección resultan de un daño cerebral mínimo y pueden persistir hasta la edad adulta, manifestándose como trastornos que incluyen impulsividad, irritabilidad, labilidad, explosividad y violencia. Según los datos disponibles, un tercio de estos desarrollará trastorno antisocial en la infancia, y la mayoría de este grupo se convertirá en delincuente en la edad adulta. En la infancia, se pueden lograr efectos terapéuticos con medicamentos estimulantes.

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Psicosis orgánicas

Las psicosis orgánicas se incluyen en la CIE-10 dentro de la sección de otros trastornos orgánicos de la personalidad mentales debidos a daño cerebral, disfunción o enfermedad física. Sus criterios generales son:

1. evidencia de la presencia de enfermedad cerebral;
2. conexión entre la enfermedad y el síndrome a lo largo del tiempo;
3. recuperación de un trastorno mental con tratamiento eficaz de su causa;
4. falta de evidencia de otra causa para el síndrome.

El trastorno orgánico de la personalidad puede presentarse tanto en formas neuróticas como

1. alucinosis orgánica;
2. trastorno catatónico orgánico;
3. trastorno delirante orgánico (esquizofreniforme);
4. trastornos orgánicos del estado de ánimo (trastornos afectivos).

El cuadro clínico se manifiesta en un estado psicótico grave, basado en una causa orgánica. La conducta del sujeto simplemente refleja la psicosis y su contenido; es decir, un estado paranoide puede manifestarse en un comportamiento sospechoso y hostil.

Psicosis orgánicas y derecho

Según la Ley de Salud Mental, la psicosis está claramente reconocida como una enfermedad mental y, por lo tanto, puede ser motivo de derivación para tratamiento, así como considerarse un factor atenuante, etc. Si la enfermedad se produce después de una lesión en la cabeza u otro traumatismo, también puede haber motivos para una compensación económica.

Trastorno orgánico de la personalidad causado por sustancias psicoactivas

Existen trastornos orgánicos de la personalidad que pueden ser causados por cualquier sustancia, siendo el más común el alcohol. También existe una variedad de drogas (sedantes, estimulantes, alucinógenos, etc.) que pueden consumirse legal e ilegalmente y causar diversos trastornos del funcionamiento mental. Los trastornos más comunes se enumeran a continuación:

1. Intoxicación por ingestión de cantidades excesivas de una sustancia con cambios de humor, cambios motores y cambios en el funcionamiento psicológico.
2. Intoxicación idiosincrásica (en la traducción rusa de la CIE-10, «intoxicación patológica» - nota del traductor), cuando la intoxicación evidente es causada por una dosis muy pequeña de una sustancia, lo cual se debe a las características individuales de la reacción en cada persona. En este caso, se puede observar una amplia variedad de efectos, incluyendo delirio y alteraciones del sistema nervioso autónomo.
3. Síndrome de abstinencia: Diversos efectos que pueden presentarse cuando una persona deja de tomar repentinamente una droga a la que se ha vuelto dependiente. Estos pueden incluir delirio, alteraciones del sistema nervioso autónomo, depresión, ansiedad y temblores.
4. Enfermedad mental. Puede estar asociada de diversas maneras con el consumo de sustancias psicoactivas, es decir, actuar como...

• como efecto directo de una sustancia como las anfetaminas y sus derivados, la cocaína, la dietilamida del ácido lisérgico o drogas como los esteroides;
• como efecto de la retirada repentina de una sustancia, por ejemplo, psicosis paranoide después de la abstinencia de alcohol;
• como efecto del uso crónico de una sustancia, como la demencia alcohólica;
• como precursor de una recaída o empeoramiento de los síntomas en pacientes con esquizofrenia, por ejemplo el cannabis.

Intoxicación

La Ley de Salud Mental excluye expresamente el abuso simple de alcohol y drogas de las condiciones que abarca. En general, si una persona consume una droga ilegal (incluido el alcohol), es responsable de cualquier acción realizada bajo los efectos de dicha droga. La desinhibición o la amnesia debidas a la droga no constituyen una defensa. Las excepciones se enumeran a continuación: (1) a (4), siendo (1) y (3) relativas a la "intoxicación involuntaria" y pueden resultar en la absolución del sospechoso.

Una situación en la que una persona es engañada para tomar una sustancia sin saberlo (difícil de probar).

Una situación en la que la reacción a una sustancia es muy individual e inesperada; por ejemplo, una intoxicación grave tras consumir una cantidad muy pequeña. Así, se han denunciado casos de "intoxicación patológica" en algunas personas tras consumir dosis muy pequeñas de alcohol, especialmente si tienen antecedentes de daño cerebral. En estos casos, tras consumir una pequeña cantidad de alcohol, se produce un breve brote de agresión grave con un estado de desorientación total o incluso psicosis, seguido de sueño y amnesia. Esta postura tiene defensores y detractores. Si bien esta situación aún no se ha resuelto por completo, su defensa se ha utilizado en los tribunales, especialmente cuando se demuestra el cuadro clínico de un trastorno orgánico de la personalidad.

Una situación en la que una persona presenta una reacción adversa a un medicamento recetado por un médico. Por ejemplo, el efecto sedante de un medicamento puede provocar en algunas personas reacciones completamente inusuales, ajenas a su comportamiento habitual. En este caso, la persona podría actuar involuntariamente.

Edwards describió los criterios para establecer una conexión genuina entre la intoxicación por drogas y el delito cometido. Por lo tanto, debe existir una conexión clara entre la droga y el acto. La reacción adversa debe estar documentada por una persona autorizada para ello; la acción no debe ser una manifestación de la enfermedad que padece el paciente, ni este debe haber consumido otras drogas que pudieran causar una reacción similar; la ingesta de la droga y la reacción deben estar adecuadamente relacionadas en el tiempo; y la reacción debe desaparecer tras suspender la droga.

Una situación en la que el nivel de intoxicación es tal que el sujeto ya no puede formular una intención. Los tribunales se muestran muy escépticos ante una defensa basada en este fundamento, ya que temen que una impugnación exitosa pueda desencadenar una oleada de demandas similares por parte de delincuentes que cometieron un delito bajo los efectos del alcohol. Actualmente, se establece que un acusado no será absuelto de delitos con intención inicial (como homicidio, agresión y lesiones ilícitas) si, consciente de las consecuencias de este acto, consumió voluntariamente alcohol o drogas, privándose así de la capacidad de controlarse o perdiendo la conciencia de sus actos. En el caso de delitos con intención especial (homicidio o hurto), se mantendrá la defensa de "falta de intención". En el caso de homicidio, la acusación puede reducirse a homicidio.

Con frecuencia, las personas que se encontraban gravemente intoxicadas en el momento del delito afirman no recordar nada del mismo y que todo se debió al alcohol. Un análisis de las declaraciones pertinentes casi siempre confirma que el comportamiento del sujeto es perfectamente comprensible en la situación dada, independientemente de que estuviera ebrio. En estos casos, la defensa basada en la intoxicación no es admisible. Al mismo tiempo, tras la sentencia, los tribunales suelen tratar con compasión a quienes desean superar la adicción al alcohol o las drogas y dictar sentencias sobre la libertad condicional con la condición de que se sometan a tratamiento para la adicción, si, por supuesto, esto es aceptable en el caso particular y el delito cometido no es muy grave.

En algunos casos, se le puede preguntar al psiquiatra sobre el efecto del alcohol consumido mientras se toma una droga en el estado mental de la persona o el grado de intoxicación. Los niveles de alcohol en sangre varían con la edad del sujeto, el tipo de bebida (las bebidas carbonatadas se absorben más rápidamente), la presencia de alimentos en el estómago, la composición corporal y la velocidad de vaciado del tracto digestivo (bajo la influencia de algunas drogas). Se observa euforia a 30 mg/100 ml, conducción alterada a 50, disartria a 160 con posible pérdida de conocimiento por encima de este nivel y muerte a niveles superiores a 400. A 80, el riesgo de un accidente de tráfico es más del doble alto, y a 160, más de diez veces alto. La tasa de metabolismo del alcohol es de aproximadamente 15 mg/100 ml/hora, pero puede haber una amplia variación. Los bebedores empedernidos tienen una tasa metabólica más alta a menos que tengan una enfermedad hepática, que ralentiza el metabolismo. El Tribunal de Apelación permitió que se hiciera el cálculo inverso a partir del nivel sanguíneo conocido y se introdujera en la evidencia. Se le puede pedir al psiquiatra que comente sobre factores que pueden haber jugado un papel en el caso.

Trastornos de abstinencia

El tribunal podrá aceptar como atenuante el trastorno mental causado por el cese del consumo de la sustancia, naturalmente, en los casos en que no hubiera motivos para esperar dicho trastorno por parte del sujeto.

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Trastorno orgánico de la personalidad asociado al abuso de sustancias

En los casos en que se comete un delito durante la enfermedad mental de una persona causada por una sustancia psicoactiva, los tribunales están dispuestos a considerar esto como un factor atenuante y, con la recomendación de un médico, a remitir a dichas personas a tratamiento, siempre que, por supuesto, dicha remisión les parezca justa y razonable. Por otro lado, los psiquiatras no siempre están dispuestos a reconocer a una persona con un trastorno temporal debido al abuso de sustancias como paciente, especialmente si se sabe que el paciente tiene tendencias antisociales. La dificultad aquí es que en algunas personas la enfermedad mental es precedida por el consumo de drogas, y la enfermedad mental que se manifiesta no se resuelve rápidamente, sino que comienza a adquirir características de una psicosis crónica (por ejemplo, esquizofrenia), cuyo tratamiento requiere hospitalización y cuidados de apoyo.