Trastorno de personalidad múltiple

La patología disociativa, cuando el paciente siente la división del Yo previamente integral, se manifiesta en diversas variantes clínicas. Una de ellas, su manifestación extrema, es la personalidad múltiple, es decir, la división del Yo en varias subpersonalidades (personalidades alternativas, estados del yo), cada una de las cuales piensa, siente e interactúa con el mundo exterior a su manera. Estas personalidades se turnan para controlar la conducta del individuo. La disociación inconsciente es más común: los pacientes no perciben la división de su Yo ni controlan la actividad de sus subpersonalidades inconscientes, ya que su cambio se acompaña de amnesia completa. Cada personalidad tiene su propia memoria. Incluso si algunos recuerdos se conservan en la personalidad real, el estado del yo alternativo se percibe como ajeno, incontrolable y relacionado con otra persona.

La psiquiatría estadounidense diagnostica este fenómeno como trastorno de identidad disociativo. La clasificación actual de la CIE-10 denomina a una afección similar «trastorno de personalidad múltiple» y la clasifica junto con otros trastornos disociativos (de conversión), sin aislarla como una nosología independiente. Los criterios diagnósticos son generalmente los mismos. Se describen con mayor detalle y claridad en la nueva versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 11.ª revisión (CIE-11), donde este trastorno mental ya cuenta con su propio código.

Sin embargo, no todos los psiquiatras reconocen la existencia del fenómeno mental de la personalidad múltiple. Este trastorno es bastante raro, poco estudiado y difícil de diagnosticar. Los pacientes generalmente no perciben la disociación de su personalidad y, por lo tanto, no buscan ayuda médica. Básicamente, estos casos se detectan cuando una de las subpersonalidades comete actos ilegales (generalmente no se trata de la personalidad real). El diagnóstico se realiza tras un examen psiquiátrico forense exhaustivo, diseñado para identificar la simulación. [ 1 ]

Epidemiología

Las estadísticas del trastorno de identidad disociativo (el nombre más moderno y correcto para esta patología) se basan en una muestra pequeña, ya que solía ser muy poco frecuente (hasta 1985, se registraron y describieron alrededor de 100 casos). Estos trastornos mentales suelen diagnosticarse por primera vez alrededor de los 30 años (la edad promedio de los pacientes era de 28,5 años). Se presentan con mucha mayor frecuencia en mujeres que en hombres: según diversos estudios, hay de cinco a nueve pacientes mujeres por cada representante del sexo más fuerte. La prevalencia de la patología, según diversos investigadores, se estima desde la ausencia total de estos casos hasta el 2,3-10% del total de residentes del país. [ 2 ], [ 3 ] La incidencia es mayor en los países de habla inglesa, pero esto puede deberse a que el trastorno de personalidad múltiple no se reconoce en todas partes.

El 3% de los psiquiatras informaron haber tratado o evaluado a uno o más pacientes que cumplían los criterios del DSM-III para el trastorno de personalidad múltiple, y el 10% informó haber visto a un paciente con trastorno de personalidad múltiple al menos una vez durante su carrera profesional. La distribución de pacientes entre los psiquiatras no fue equitativa; tres colegas informaron haber visto a un número significativamente mayor de pacientes con trastorno de personalidad múltiple. La prevalencia puntual del trastorno de personalidad múltiple entre los pacientes atendidos por psiquiatras es del 0,05% al 0,1%. [ 4 ]

En los últimos años, se ha producido un aumento inexplicable de la morbilidad en los países industrializados; ya se conocen aproximadamente 40.000 casos de personalidad múltiple. Sin embargo, la mayoría de ellos plantean dudas sobre la exactitud del diagnóstico. No hay muchos psiquiatras en el mundo que hayan estudiado seriamente el síndrome de personalidad múltiple y, como demuestra la práctica, se necesitan entre seis y ocho años para establecer un diagnóstico.

Causas personalidades múltiples

Según el psiquiatra estadounidense Frank W. Putnam y sus colegas, quienes estudiaron a fondo el fenómeno de la personalidad múltiple, la división del Yo integral en personalidades alternativas se basa en la violencia reiterada sufrida en la infancia, con mayor frecuencia de tipo sexual, cuyos perpetradores son las personas más cercanas llamadas a proteger y defender al niño. La causa también puede ser la violencia física por parte de los padres u otros familiares: palizas brutales y otros abusos crueles contra el niño. En muchos casos, estas formas de violencia, física y sexual, se aplicaron simultáneamente a la víctima. [ 5 ]

Factores de riesgo

Factores de riesgo como el rechazo, la indiferencia total hacia el niño por parte de los padres o personas significativas, también, según las investigaciones, conducen al desarrollo del síndrome de personalidad múltiple, e incluso con mayor frecuencia que la crueldad pura (sin componente sexual).

La probabilidad de desarrollar disociación de la personalidad es mayor cuando los familiares que viven cerca, aunque no participan en el abuso, no lo reconocen y fingen que no pasa nada. Esto provoca que la víctima se sienta impotente ante las circunstancias.

También es importante la regularidad del impacto psicotraumático, que agota las reservas internas del individuo.

Los expertos sugieren que la guerra, los desastres naturales destructivos, la separación prolongada de la madre a la edad de dos años, la muerte de los padres y otras situaciones críticas pueden actuar como factores estresantes. [ 6 ]

Patogenesia

La patogénesis de la personalidad dividida, que es esencialmente un tipo de trastorno de estrés postraumático, se desencadena por traumas mentales graves y recurrentes, que se superponen a las características del carácter de la víctima, su capacidad para separar su identidad de la conciencia (disociarse), la presencia de trastornos de la personalidad y patologías mentales más graves en la familia, lo que generalmente se enmarca en el esquema de predisposición hereditaria. El trastorno de personalidad múltiple se considera una reacción defensiva que ayuda a una persona que sufrió tratos crueles en la infancia a adaptarse e incluso simplemente sobrevivir. Las investigaciones sugieren que las personalidades alternativas suelen aparecer en la primera infancia, ya que en condiciones de estrés insoportable, el desarrollo infantil no se produce como debería, y en lugar de una identidad relativamente unificada, aparece una segregada.

No existe una visión única sobre la patogénesis de este trastorno. Ni siquiera todas las escuelas psiquiátricas coinciden en su existencia. Existen diversas teorías sobre el origen de la personalidad múltiple. Una hipótesis la considera un tipo de amnesia psicógena de origen puramente psicológico, mediante la cual la víctima puede reprimir de la memoria eventos traumáticos de un período determinado de su vida que van más allá de la experiencia humana normal.

Otra teoría es la iatrogénica. La aparición de un gran número de personalidades múltiples en los últimos años se asocia con el uso generalizado de diversos tipos de ayuda psicoterapéutica en el mundo civilizado, incluyendo la hipnosis, así como libros y películas en los que el protagonista padece este trastorno mental. Al menos, la mayoría de los casos se consideran iatrogénicos cuando el paciente recuerda, total o parcialmente, los sucesos ocurridos con sus otras identidades y busca ayuda psiquiátrica por sí mismo. El origen de la personalidad múltiple en este caso se asocia con la sugestión o la autohipnosis, y los factores que contribuyen al desarrollo de dicho trastorno se denominan características individuales de una persona. Se trata de individuos hipnotizables o histéricos, centrados en sí mismos y propensos a fantasear.

Síntomas personalidades múltiples

Es casi imposible sospechar un trastorno de personalidad múltiple en uno mismo, ya que la disociación del yo en varias personalidades alternativas no suele ser percibida. El cambio de personalidad suele ir acompañado de amnesia, y el paciente, naturalmente, no presenta ninguna queja. Los primeros signos que el paciente puede percibir son, por ejemplo, la discreción del tiempo, cuando parece fragmentarse y algunos intervalos de tiempo se pierden en la memoria, mientras que los que se conservan se perciben como desconectados. En casos comprobados y descritos del trastorno, las personas notaron la pérdida de dinero (que, como se descubrió posteriormente, fue gastado por sus subpersonalidades), el nivel de gasolina del coche (resultó que alguien lo conducía mientras el paciente, según creía, dormía), etc. Los episodios prolongados que no pueden atribuirse al olvido son amnésicos. Las personas de su entorno pueden notar que el comportamiento y el estado de ánimo de una persona cambian bruscamente, hasta el punto de que puede no presentarse a una reunión concertada, mostrarse genuinamente sorprendido y negar siquiera haber sabido de la reunión y haber prometido asistir. Sin embargo, las diversas inconsistencias y rarezas en el comportamiento de una persona no indican en absoluto que tenga una doble personalidad. Para hacer un diagnóstico, es necesario observar al paciente durante varios años.

Las manifestaciones específicas del trastorno disociativo son muy diversas; puede haber muchas personalidades alternativas (un promedio de 14 a 15); hubo casos en los que el médico contabilizó hasta 50 identidades. Tenían diferentes edades, géneros, nacionalidades, personalidades y preferencias, vestían y hablaban de forma distinta, y ni siquiera siempre eran seres humanos.

Su existencia también es cualitativamente muy diferente: un paciente puede tener identidades estables y complejamente organizadas, así como también fragmentarias; algunas pueden no “aparecer” nunca, pero el resto o algunas de las subpersonalidades “saben” de su existencia.

El cuadro clínico del trastorno de personalidad múltiple puede incluir cualquier manifestación de trastornos disociativos leves como síntomas. Existen fenómenos disociativos que, según su grado de expresión, pueden ser una variante normal o un síntoma patológico. Estos incluyen la absorción (un estado de total concentración en algo), la distracción (ensoñación, mirada vacía: la persona "no está con nosotros"), la obsesión, los estados de trance e hipnoides, el sonambulismo (sonambulismo), la disociación de la conciencia en el yo mental y el yo físico ("separación del alma del cuerpo físico") y las experiencias cercanas a la muerte.

Y también, sin duda, formas patológicas de disociación: amnesia mental: un estado en el que los eventos ocurridos en un período determinado presentan amnesia, generalmente después de un evento psicotraumático (amnesia mental local). En ocasiones, algunos eventos (traumáticos) relacionados con un período determinado presentan amnesia selectiva (se suprimen de la memoria), mientras que otros (neutrales o placenteros) permanecen en la memoria. El paciente reconoce la amnesia mental al saber que ha olvidado información importante sobre sí mismo. Se observa en el 98 % de los pacientes con trastorno de personalidad múltiple. [ 7 ]

Fuga psicógena: cuando una persona abandona repentinamente su hogar o trabajo, y su identidad personal cambia total o parcialmente, desapareciendo la original o teniendo una vaga consciencia de ella. A diferencia de la afección anterior, la fuga no es consciente. Se presentaron episodios de fuga en más de la mitad de los pacientes.

Uno de cada dos pacientes presenta un síndrome de despersonalización/desrealización profunda o alguna de sus manifestaciones. Una quinta parte de los pacientes camina dormido.

Las personas con identidades múltiples pueden experimentar: labilidad marcada del estado de ánimo; comportamiento inestable; fragmentación del tiempo (pérdida de memoria durante períodos enteros); amnesia durante toda o parte de la infancia; citas perdidas, incluso con un médico; información contradictoria durante la aclaración de la historia clínica (dependiendo de qué identidad asista actualmente a la cita).

El complejo de síntomas conocido como "tríada disociativa" de Ross incluye las siguientes manifestaciones:

• La disociación en sí se manifiesta por una sensación de control externo de los sentimientos y pensamientos, su apertura, la presencia de voces que comentan las acciones del paciente, lo cual es causado por la desintegración inconsciente de las funciones mentales;
• Las pseudoalucinaciones auditivas están presentes de forma constante y no suponen una ruptura con la realidad (a diferencia de la esquizofrenia);
• El historial médico del paciente incluye antecedentes de intenciones o intentos de suicidio o de causarse un daño menos significativo a sí mismo.

Además, cada estado del yo puede presentar sus propios trastornos mentales, lo que complica significativamente el diagnóstico. El trastorno depresivo es el más común (aproximadamente el 88%). Tres cuartas partes de los pacientes con trastorno de identidad disociativo intentaron suicidarse y poco más de un tercio admitió haberse autolesionado. Muchos sufren de insomnio, dolores de cabeza y pesadillas frecuentes. Los trastornos de ansiedad y las fobias a menudo preceden al cambio de identidad, pero también pueden ser trastornos independientes. Estas personas son propensas a conductas adictivas, transexualidad y travestismo, ya que las identidades pueden ser de diferentes sexos. A menudo presentan alucinaciones, manifestaciones catatónicas y trastornos del pensamiento asociados a una crisis en el sistema de identidad, ya que ninguno de ellos es capaz de controlar completamente su comportamiento, preservando su autenticidad. Sobre esta base, una de las identidades, que se imagina dominante, puede desarrollar delirios de independencia. [ 8 ]

El trastorno de personalidad múltiple es poco frecuente y poco estudiado, y su diagnóstico requiere un tiempo prolongado (aproximadamente de seis a ocho años desde que se presenta ante un psiquiatra). Los psiquiatras han tenido la oportunidad de observar a personas con un trastorno plenamente desarrollado. Sin embargo, su pertenencia a los síndromes de adaptación no plantea objeciones, y se conocen las etapas de desarrollo del síndrome de adaptación.

La primera etapa de ansiedad causada por un evento psicotraumático, cuando la víctima experimenta el primer shock y se altera el equilibrio de todas las funciones corporales. En nuestro caso, los individuos sufrieron acoso escolar regular en la infancia, sintiéndose absolutamente indefensos e incapaces de cambiar nada. El estrés era crónico y les causaba desesperanza. Sin embargo, nuestro cuerpo está diseñado para esforzarse por restablecer el equilibrio, aunque a otro nivel, en nuevas condiciones. Comienza la segunda etapa, la adaptación, en la que el cuerpo activa mecanismos de defensa e intenta resistir los estresores. Nuevamente, en nuestro caso, no es posible suspender su acción; el cuerpo se agota en una lucha desigual. Comienza la tercera etapa, el agotamiento, la limitación de las funciones vitales, tanto mentales como físicas, ya que los mecanismos de defensa de la personalidad integrada no se justifican. Aparece un sistema de estados del yo con funciones propias. En esta etapa, ya no es posible salir adelante por sí mismo; se necesita ayuda externa.

En el nuevo clasificador internacional CIE-11, el trastorno de identidad disociativo se distingue como una unidad nosológica independiente entre otras disociaciones, y no se incluye en otras categorías específicas como en la CIE-10. Se abandonó el término "trastorno de personalidad múltiple", ya que el reconocimiento de la existencia de varias subpersonalidades cuestiona el concepto filosófico básico de la unidad de la personalidad y la conciencia. Por lo tanto, el concepto de "personalidades alternativas" se sustituyó por el de "sistema de identidad", que representa entidades independientes con parámetros emocionales y cognitivos relativamente estables. [ 9 ] La personalidad verdadera (original), aparentemente normal, se denomina "propietario". Puede que no sospeche la existencia de sus otros estados del yo, pero hay casos en los que todas las identidades se conocían y formaban un equipo muy unido. El cambio de estados del yo se manifiesta mediante síntomas como nistagmo, giro de ojos, temblor, convulsiones y ausencias. [ 10 ]

Si una personalidad es dominante, es decir, controla el comportamiento del paciente la mayor parte del tiempo, y otros estados del yo toman el control periódicamente, pero no por mucho tiempo, entonces dicha patología se denomina trastorno de intrusión disociativo complejo.

La personalidad múltiple es uno de los trastornos mentales más misteriosos y con interpretaciones más ambiguas. Es una enfermedad crónica que puede acompañar al paciente de por vida, y sus manifestaciones específicas están determinadas en gran medida por las características individuales del paciente y la duración de las experiencias disociativas. Todos los tipos de fenómenos de disociación pueden presentarse como síntomas de personalidad múltiple, ubicándose en el punto más extremo de este espectro. [ 11 ]

Complicaciones y consecuencias

Aunque el trastorno de identidad disociativo se reconoce como una patología mental, no todo está claro. No solo no todos los psiquiatras están de acuerdo con su existencia, sino que muchos lo consideran una variante de la norma, una especie de estado existencial. Por lo tanto, si la multiplicidad de estados del yo no causa malestar al individuo ni conduce a la comisión de actos ilícitos, entonces no hay nada que tratar.

Al mismo tiempo, la mayoría de las personalidades múltiples conocidas fueron descubiertas y llegaron a conocimiento de los psiquiatras debido a la comisión de un delito grave. Los psiquiatras que realizan exámenes forenses, el estudio posterior de estos fenómenos y su tratamiento consideran este trastorno una patología, además de muy grave, de difícil tratamiento. Con el tiempo, las personalidades múltiples comienzan a presentar problemas de integración social, lo que, como demuestra la práctica, puede llevar a manifestaciones extremas de inadaptación: suicidio o delito contra otra persona. [ 12 ]

Diagnostico personalidades múltiples

Actualmente, el diagnóstico de personalidad múltiple se realiza según los criterios de la CIE-10 y el DSM-V, que, con pequeñas diferencias, requieren que el paciente se sienta regular y alternadamente como diferentes personalidades (identidades) con características, recuerdos y sistemas de valores individuales distintos. Esto no es fácil de establecer; además, cada identidad alternativa presenta sus propios trastornos mentales, y para comprender este conjunto de patologías, es necesario observar al paciente durante varios años.

Se utilizan diferentes métodos de evaluación psicológica. Se entrevista al paciente según un esquema de entrevista estrictamente estructurado para el diagnóstico de trastornos disociativos, propuesto por la Asociación Americana de Psiquiatría. Se utilizan cuestionarios: experiencias disociativas, disociación peritraumática. Los resultados se evalúan según la escala de disociación. [ 13 ]

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se realiza con enfermedades mentales, en particular con la esquizofrenia. En este caso, se basa en síntomas específicos que no son característicos de los trastornos disociativos. Los esquizofrénicos experimentan una división de las funciones mentales, deterioro de la percepción, el pensamiento y las reacciones emocionales; además, perciben la desintegración continua de la personalidad como resultado de influencias externas. En el trastorno de personalidad múltiple, se forman identidades independientes y bastante complejas, cada una de las cuales, de forma diferente, pero integral, configura su propia imagen del mundo. [ 14 ]

También se excluyen las patologías orgánicas de las estructuras cerebrales, el abuso de sustancias y las enfermedades somáticas graves, para lo cual se realiza un examen del estado de salud general del paciente.

El trastorno de personalidad múltiple se diferencia de las prácticas religiosas y las fantasías infantiles que no van más allá de la norma.

Tratamiento personalidades múltiples

Las personas que padecen este trastorno reciben tratamiento por decisión propia, salvo en los casos en que una de las identidades (generalmente no la personalidad anfitriona) haya cometido un delito. Se utilizan diversos métodos de influencia psicoterapéutica: terapia cognitivo-conductual, psicodinámica orientada a la introspección y terapia familiar. Los métodos de hipnosis clínica también pueden emplearse con extrema precaución. [ 15 ]

Hay pocos psiquiatras en el mundo con experiencia en el tratamiento de estos pacientes. Muchos de ellos han resumido su experiencia trabajando con ellos y compartido sus métodos de tratamiento en libros. Por ejemplo, Richard Klaft y Frank W. Putnam describen modelos y técnicas muy similares para el tratamiento de personalidades múltiples, que se reducen a unificar (integrar) todos los estados del yo y fusionarlos con la personalidad anfitriona. Sin embargo, en general, es posible lograr una disminución significativa de la influencia de las personalidades alternativas. Esto permite aliviar la condición del paciente y garantizar una existencia segura para él y su entorno. Los psiquiatras mencionados sugieren establecer contacto con todas las personalidades, abordando el sistema de identidades simultáneamente como un todo. Luego, fragmentariamente, dado que cada identidad suele tener episodios de recuerdos separados, se restaura una imagen holística del trauma psicológico experimentado, se relatan los eventos y se analizan las conexiones con la desunión personal real. La conversación se lleva a cabo con cada identidad alternativa, con la que (en presencia de otros) se discuten sus propias fortalezas y debilidades. Esto permite comprender que las identidades alternativas se complementan, y que las debilidades de una se compensan con las fortalezas de la otra. Esta técnica permite unir eficazmente los estados del yo en una sola personalidad. También se utilizan el trabajo con los sueños y la escritura de diarios.

Algunas identidades son más fáciles de contactar con el psicoterapeuta (Putnam las llama ayudantes internos). Cuanto antes se identifique a dicho ayudante, más efectiva será la psicoterapia. Otras, por el contrario, son hostiles a la personalidad anfitriona, al tratamiento y a otros estados del yo (perseguidores internos). También es conveniente identificarlos lo antes posible y comenzar a trabajar con ellos.

El tratamiento es a largo plazo y no se garantiza la integración plena. Tras la unificación, se realiza una terapia de posintegración a largo plazo. Se considera que un posible efecto satisfactorio es el resultado cuando el psiquiatra logra una coexistencia fructífera y sin conflictos, y la cooperación de todas las identidades.

La terapia farmacológica se utiliza exclusivamente de forma sintomática (por ejemplo, antidepresivos para la depresión grave) para aliviar la condición del paciente y garantizar una cooperación más fructífera con él.

Prevención

El origen de este trastorno no está del todo claro. Se ha establecido que la mayoría de las personalidades múltiples conocidas se caracterizaban por una mayor autosugestibilidad. Nacieron así, y no hay nada que hacer al respecto. Al mismo tiempo, la mayoría de las personas con esta cualidad no padecen trastorno de personalidad múltiple.

El desarrollo de la forma más grave de disociación se debió a un trauma psicológico crónico en la infancia; en la mayoría de los casos, se trató de abuso sexual o físico por parte de uno de los padres (con menos frecuencia, de otros familiares). Estos "esqueletos ocultos" suelen ocultarse cuidadosamente y no son fáciles de prevenir. Todas las personas registradas oficialmente con este trastorno (actualmente hay unas 350) tienen antecedentes de situaciones traumáticas graves asociadas con la violencia.

Los psiquiatras que reconocen el trastorno de identidad disociativo creen que, en teoría, es posible que se desarrolle sin un trauma psicológico grave en la infancia. Esto también se ve respaldado por el aumento en los últimos años del número de personas que buscan ayuda psiquiátrica para diversos tipos de "personalidades múltiples". En este caso, la predisposición personal (tendencia a la teatralidad, la fantasía, la autohipnosis, el narcisismo) juega un papel fundamental, y el factor provocador es la información que aborda este tema: libros y películas sobre personalidades múltiples. Este tipo de trama suele ser un éxito asegurado; muchos autores, tanto clásicos como contemporáneos (RL Stevenson, A. Hitchcock, K. Muni), la han abordado; sus obras siempre despiertan un interés creciente y se convierten en éxitos de ventas. Es imposible eliminar su influencia en las personas predispuestas.

Los casos de quejas, que se han vuelto más frecuentes recientemente, plantean dudas sobre la validez del diagnóstico entre los médicos clínicos responsables, expertos en el campo de esta patología. Además, en Occidente se cree que la personalidad múltiple no es una enfermedad. Es un trastorno existencial que no necesita prevención ni tratamiento, al menos hasta que cause malestar a la persona que la padece y no sea peligrosa socialmente.

Con base en lo anterior, la prevención del desarrollo del trastorno de personalidad múltiple es un problema socio-psicológico de erradicación del maltrato infantil que aún no ha sido resuelto en ningún país del mundo.

Pronóstico

El diagnóstico y el tratamiento del trastorno de identidad disociativo suelen durar años, y el paciente suele necesitar consultas psicoterapéuticas de por vida. El objetivo de la psicoterapia —la reintegración de diferentes identidades en una personalidad única y funcional— no siempre se logra; se considera un resultado satisfactorio la ausencia de conflicto entre los estados del yo y la cooperación entre ellos, es decir, una personalidad múltiple estable y funcional que no experimente malestar psicológico.