Trastorno del sueño: diagnóstico

Diagnóstico de trastornos del sueño

El enfoque para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos del sueño, presentado en este capítulo, está dirigido a los médicos que realizan la admisión ambulatoria. La situación moderna es tal que un médico de medicina general, para quien una gran cola se sienta detrás de la puerta, puede dedicar solo un tiempo muy limitado a la admisión del paciente. Sin embargo, se recomienda hacerle algunas preguntas al paciente sobre la calidad del sueño, la disponibilidad de somnolencia diurna y el estado de salud. Si el paciente, al responder estas preguntas, informa sobre una violación en particular, debe ser sometido a un examen exhaustivo y en profundidad.

[1], [2], [3], [4]

Examen inicial

Ya se ha observado que no todos los pacientes que sufren trastornos del sueño lo mencionan durante su visita al médico. Aún más raramente, los pacientes se dirigen específicamente a un médico al respecto. Sin embargo, los trastornos del sueño son muy comunes y tienen un efecto adverso en el bienestar, el rendimiento, la calidad de vida, la salud general y el bienestar emocional. En vista de estas circunstancias, una evaluación breve, pero de gran alcance ("cribado") del estado de sueño y vigilia debe convertirse en una parte indispensable de un examen ambulatorio ordinario del paciente.

Una evaluación inicial de la calidad del sueño debe incluir varios aspectos asociados con trastornos frecuentes del sueño. El trastorno del sueño más común es el insomnio, pero este no es un diagnóstico nosológico o incluso sindrómico, sino más bien una afirmación de que la calidad del sueño no es satisfactoria. El insomnio puede manifestarse con uno o más de los siguientes síntomas:

1. disturbios de quedarse dormido;
2. frecuentes despertares durante la noche (alteraciones del sueño);
3. despertar prematuro por la mañana;
4. ninguna sensación de descanso o frescura después del despertar (insatisfacción con la calidad del sueño).

Al evaluar el estado de sueño, se recomienda comenzar con preguntas abiertas sobre la satisfacción general del paciente con sueño, y luego, además, puede hacer varias preguntas aclaratorias sobre los síntomas individuales.

La segunda manifestación más importante de los trastornos del sueño es el aumento de la somnolencia diurna. Puede ser el síntoma principal de una serie de trastornos primarios del sueño, incluida la apnea obstructiva del sueño, PDNC, narcolepsia. En casos severos, durante un examen médico, los pacientes tienen tanto sueño que apenas apoyan la conversación. Con mayor frecuencia, sin embargo, hay más casos leves de somnolencia diurna, cuando los pacientes solo reportan un aumento de la fatiga y la pérdida de fuerza. Como en el caso del insomnio, para detectar la somnolencia diurna, el paciente debe hacer algunas preguntas aclaratorias.

Los trastornos del sueño también pueden manifestarse como cambios somáticos o de comportamiento. Por ejemplo, los ronquidos pronunciados, la respiración irregular, la sensación de asfixia durante el sueño son características de la apnea obstructiva del sueño, las sacudidas repetitivas frecuentes o las patadas son un signo de PDKS. Recopilar información sobre el comportamiento del paciente durante el sueño ayuda a identificar parasomnias, como sonambulismo o terrores nocturnos.

Una categoría separada de trastornos del sueño son las violaciones del ciclo de sueño y vigilia. En algunos pacientes, debido a factores endógenos, se produce un cambio temporal del ciclo de sueño y vigilia con respecto al ritmo habitual. Por ejemplo, las personas con una fase prematura del síndrome del sueño se duermen temprano en la noche, pero también se despiertan temprano en la mañana. Al mismo tiempo, en el síndrome de la fase tardía del sueño, una persona se queda dormida solo a altas horas de la noche y se despierta durante el día. En ambos casos, la estructura y la calidad del sueño en sí no sufren. Otras variantes de los trastornos del ciclo del sueño y la vigilia (es decir, el ritmo circadiano) están asociados con factores ocupacionales o de comportamiento. Ejemplos frecuentes de tales trastornos son trastornos del sueño asociados con el cambio de zonas horarias (por ejemplo, para vuelos largos) o trabajo por turnos.

Por lo tanto, al realizar el examen inicial, el médico debe hacer varias preguntas específicas sobre la calidad del sueño y las manifestaciones de los trastornos del sueño. También es importante preguntar si una persona se siente alegre o somnolienta durante el día. Luego se debe determinar si se observan cambios somáticos o de comportamiento durante el sueño (por ejemplo, ronquidos, movimientos pronunciados de las piernas o estimulación). Finalmente, se deben hacer una o dos preguntas acerca de cuándo una persona generalmente se queda dormida y se despierta, a fin de excluir los trastornos asociados con un trastorno del ritmo circadiano. Por lo tanto, esta encuesta inicial incluye un número limitado de preguntas directas y se puede realizar con bastante rapidez. Si identifica algún síntoma, necesita un examen completo para diagnosticar un posible trastorno del sueño.

Examen a fondo

Si se detectan uno o más síntomas que indican una alteración del sueño, se necesita un examen completo más profundo para establecer un diagnóstico, si es posible para identificar factores etiológicos y planificar adecuadamente el tratamiento. Este enfoque es similar a las acciones habituales de un médico que trata con un síntoma somático (por ejemplo, fiebre o dolor en el pecho), que puede ser causado por una variedad de enfermedades y requiere un tratamiento especial para cada una de ellas. En el caso de trastornos, es importante recordar que el insomnio es un síntoma, no un diagnóstico. En la práctica clínica, se ha desarrollado un estereotipo incorrecto: la detección del insomnio implica el nombramiento de una pastilla para dormir, en lugar de estimular una búsqueda exhaustiva de su causa. A continuación hay una descripción más detallada del enfoque recomendado para los trastornos del sueño, a saber, en el ejemplo del insomnio.

Al analizar las quejas del paciente por trastornos del sueño, es necesario obtener información anamnésica adicional para poder incorporarlas a un determinado sistema. Es necesario detallar la naturaleza de las principales quejas, preguntar sobre otros grupos de síntomas que son posibles con los trastornos del sueño, el estilo de vida del paciente y los factores externos que pueden contribuir a la alteración del sueño. El cónyuge o compañero del paciente puede proporcionar información adicional importante; solo él puede averiguar si el paciente ronca, si hace sueños en el sueño, si respira de forma pareja.

El insomnio puede ocurrir en segundo plano o debido a una serie de enfermedades, lo que lleva a una serie adicional de preguntas. De gran importancia es la información sobre la persistencia de los trastornos del sueño, que es necesaria para establecer un diagnóstico y elegir la terapia adecuada. El insomnio se clasifica de la siguiente manera:

1. Transitorio, que dura varios días;
2. Corto plazo: hasta 3 semanas y
3. crónico: dura más de 3 semanas.

Muchos factores pueden causar trastornos del sueño. Es bien sabido que el estrés es uno de los factores externos más importantes que tienen un efecto adverso sobre la calidad del sueño. Según una encuesta de Gallup de 1995, el 46% de los encuestados dijo que sus trastornos del sueño estaban asociados con el estrés o la ansiedad. Aproximadamente un cuarto de los encuestados entre los que tienen trastornos del sueño creen que es imposible lograr el éxito profesional a menos que sacrifiquen el sueño. En este sentido, es necesario identificar los factores de estrés emergentes o de largo plazo que pueden afectar adversamente el sueño. La discusión con el paciente de estos factores, un análisis de su importancia le ayudará a comprender las causas de los trastornos del sueño y hacer esfuerzos para cambiar las circunstancias de su vida. En algunos casos, el paciente debe ser remitido a un psicólogo o psicoterapeuta para que lo ayude a lidiar de manera más efectiva con el estrés.

Una influencia significativa en el sueño a menudo es proporcionada por el entorno del hogar, el régimen del día, los hábitos. Para denotar una amplia gama de estos aspectos, se utiliza el término "higiene del sueño". Al hablar de los problemas de la higiene del sueño, es útil conocer los hábitos del paciente, la forma en que generalmente se acuesta o se levanta. Una causa común de un trastorno del sueño es la falta de cumplimiento de un cierto horario diario. Importante es la situación en el dormitorio. Puede perturbar el sueño debido a que la habitación es demasiado ruidosa, demasiado fría o caliente, demasiado liviana. La calidad del sueño puede verse afectada por la cena a la hora de la cena, comer en la noche con comida picante o hacer ejercicio antes de acostarse. En este sentido, es útil pedir al paciente que mantenga un diario durante varias semanas, tomando notas sobre el tiempo y la calidad de una noche de sueño, siesta durante el día, vigilia durante el día, hábitos o actividades relacionadas con el sueño. El análisis de las entradas del diario a menudo revela factores que contribuyen a la alteración del sueño.

El sueño puede interrumpir una variedad de sustancias y medicamentos. Aunque es consciente de los efectos adversos de la cafeína en el sueño, muchos no siguen la cantidad de café bebido o lo toman demasiado tarde. Además, a menudo no se tiene en cuenta que el té, la cola y el chocolate contienen una cantidad muy importante de cafeína. A menudo, los trastornos del sueño están asociados con el consumo de alcohol. Aunque el alcohol causa un efecto sedante y puede reducir el período latente de quedarse dormido, en el contexto de su acción, el sueño se vuelve fragmentado e inquieto. Muchos pacientes con insomnio, especialmente asociados con ansiedad o depresión, de manera independiente comienzan a consumir alcohol en forma de pastillas para dormir. Sin embargo, a largo plazo, este método es ineficaz debido a la capacidad del alcohol para causar la fragmentación del sueño. Además, si una persona está acostumbrada a quedarse dormida con alcohol, los intentos de dejar de tomarlo provocarán un insomnio de rebote, que a largo plazo puede llevar a la dependencia del alcohol.

Varios medicamentos recetados para trastornos somáticos, neurológicos o psiquiátricos tienen un efecto significativo sobre el sueño. Algunas drogas (por ejemplo, antidepresivo amitriptilina, varios antihistamínicos) causan un efecto sedante pronunciado y pueden causar somnolencia diurna.

Trastornos del sueño en enfermedades somáticas y neurológicas

Los trastornos del sueño pueden ser causados por una variedad de enfermedades somáticas y neurológicas. Por lo tanto, cuando se examina un paciente que se queja de trastornos del sueño debe prestar atención a posibles síntomas de la disfunción de la tiroides (hipotiroidismo o hipertiroidismo), enfermedades pulmonares (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica), trastornos gastrointestinales (por ejemplo, reflujo esofágico), enfermedades neurológicas (por ejemplo, , Enfermedad de Parkinson), que son capaces de perturbar el sueño. Cualquier condición acompañada de un síndrome de dolor marcado puede conducir a un trastorno del sueño. Un ejemplo es la fibromialgia. En esta enfermedad se caracteriza por dolor muscular y la presencia de múltiples puntos sensibles específicos, insomnio observado a menudo, y por polisomnografía durante el sueño REM a su vez en el ritmo detectado (el llamado "sueño alfa-delta").

Las enfermedades que causan trastornos del sueño se pueden detectar mediante un examen físico y un examen de laboratorio. Si es posible, siempre debe tratar de encontrar y tratar la causa subyacente de la alteración del sueño, en lugar del propio insomnio.

Trastornos mentales y del sueño

Muchas enfermedades mentales se asocian con trastornos del sueño, especialmente insomnio. Por lo tanto, el examen de un paciente con un trastorno del sueño necesariamente debe incluir una evaluación del estado mental. Los trastornos del sueño son comunes en pacientes con esquizofrenia, la enfermedad de Alzheimer, pero especialmente importante es la identificación de la ansiedad y los trastornos afectivos, ya que estos pacientes buscan principalmente médicos generales y, a menudo, con quejas de trastornos del sueño. Aproximadamente el 70% de los pacientes con depresión expresa quejas sobre el insomnio, especialmente las quejas de sueño inquieto intermitente o despertares prematuros por la mañana. En un estudio, el 90% de los pacientes hospitalizados con depresión tenían trastornos del sueño confirmados por EEG. Numerosos estudios polisomnográficos han encontrado pacientes deprimidos cambios característicos en la arquitectónica de sueño: la fragmentación del sueño, cambios en el sueño REM a (por ejemplo, el acortamiento del período de latencia de sueño con REM), una reducción del sueño de onda lenta.

Al mismo tiempo, una proporción significativa de pacientes con depresión (aproximadamente el 20%) no sufren de insomnio típico, sino, por el contrario, somnolencia diurna, que puede manifestarse por hibernación periódica o fatiga rápida. Tales casos a veces se llaman depresión atípica. La hipersomnia también se observa a menudo en pacientes en la fase depresiva del trastorno bipolar, así como en el trastorno afectivo estacional.

La relación entre la depresión y los trastornos del sueño es bastante compleja. A veces es difícil decidir si un trastorno del sueño es un síntoma de depresión o un factor que provoca el desarrollo de un episodio depresivo. Algunos pacientes deprimidos afirman que su "depresión desaparece" si logran dormir normalmente durante varias noches. Sin embargo, hasta la fecha, prácticamente no existen estudios sistemáticos que determinarían en qué medida, cuando se trata el insomnio directamente, uno puede influir en las manifestaciones de la depresión. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que, en muchos casos, los médicos no reconocen la depresión y no prescriben una terapia adecuada, ya que se centran exclusivamente en los síntomas del insomnio y otras dolencias somáticas. En general, se acepta que el nombramiento de pacientes con depresión solo con pastillas para dormir no puede considerarse una terapia adecuada. Esta situación es especialmente peligrosa debido a la grave amenaza de suicidio.

Factores que contribuyen al insomnio crónico

Al examinar a un paciente con insomnio, uno debe tratar de identificar no solo los factores que provocaron el insomnio, sino también los factores que contribuyen a su cronicidad. En particular, muchos pacientes con insomnio severo severo han expresado dudas ansiosas sobre si será posible conciliar el sueño o no. A menudo, el paciente abraza la ansiedad tan pronto como cruza el umbral del dormitorio. La inquietud constante sobre la posibilidad de otra noche de insomnio se ve reforzada por las preocupaciones sobre una posible discapacidad o problemas de salud graves que pueden ocurrir debido a trastornos del sueño. La situación a menudo se complica por acciones inadecuadas de los pacientes mismos, con la ayuda de los cuales intentan normalizar el sueño (por ejemplo, pueden dormitar durante el día y beber alcohol por la noche). Esta variante del trastorno del sueño se conoce como insomnio psicofisiológico. Si se diagnostica insomnio psicofisiológico, además de eliminar los factores primarios que provocaron la alteración del sueño, es necesaria la corrección de los problemas psicológicos secundarios que lo respaldan.

[5], [6], [7]

Examen de un paciente con una mayor somnolencia diurna

El aumento de la somnolencia diurna es una afección que está estrechamente relacionada con los trastornos del sueño y, a menudo, se encuentra en la práctica general. Al igual que el insomnio, la somnolencia diurna es una ocasión para un examen exhaustivo y exhaustivo del paciente. Cuando identifica los síntomas de una mayor somnolencia diurna, su causa tiene que encontrarse en una amplia gama de enfermedades.

En primer lugar, es necesaria una evaluación cuidadosa de los síntomas y su gravedad. Es necesario conocer las circunstancias de la manifestación de los síntomas, los factores que contribuyen a su amplificación o debilitamiento, el estado del sueño nocturno. Encuesta sobre sistemas y órganos, examen físico, pruebas exhaustivas de laboratorio eliminarán la enfermedad somática o neurológica, que puede ser la causa del aumento de la somnolencia diurna. Es muy importante aclarar qué medicamentos toma el paciente, ya que a menudo también causan somnolencia.

[8], [9]

Condiciones que causan una mayor somnolencia diurna

• La falta de sueño (por varias razones)
• Algunas enfermedades somáticas (p. Ej., Hipotiroidismo)
• Los efectos secundarios de los medicamentos (antihistamínicos, antidepresivos, adreno-bactrators)
• Trastornos depresivos (especialmente trastorno afectivo bipolar y depresión atípica)
• Hipersomnia idiopática
• Movimientos periódicos de extremidades en un sueño
• Apnea obstructiva del sueño
• Narcolepsia

Los trastornos primarios del sueño, que generalmente causan somnolencia diurna, incluyen la narcolepsia y la apnea obstructiva del sueño. En relación con esto, el paciente debe hacer una serie de preguntas sobre estas afecciones. Narcolepsia, además de la somnolencia diurna excesiva, caracterizado cataplejía (debilidad muscular transitoria, por lo general provoca una reacción emocional intensa) parálisis del sueño (condición transitoria de la inmovilidad después de despertar, lo que probablemente se asocia con una extensión corta de la atonía muscular, sueño intrínseca a REM), alucinaciones hipnagógicas en el momento de quedarse dormido y despertar. Apnea obstructiva del sueño se observa a menudo en personas con sobrepeso, a falta de un enorme cuello, u otras características que contribuyen a la obstrucción de la vía aérea superior. Típicamente, estos pacientes se caracterizan por un ronquido pronunciada, fragmentada, inquieto, sueño no reparador, dolores de cabeza, y un estado de confusión en la mañana, sensación de asfixia por la noche. Para confirmar el diagnóstico de narcolepsia y apnea obstructiva del sueño, se necesita PSG.

[10]

El uso de la polisomnografía en el diagnóstico de los trastornos del sueño

Para confirmar el diagnóstico de trastornos primarios del sueño (que incluyen apnea obstructiva del sueño, narcolepsia, PDNC, trastorno del sueño con BDG) y, a veces, para descubrir la causa del insomnio, se requiere un estudio de laboratorio del sueño nocturno. Debido a la complejidad técnica y el alto costo, un estudio polisomnográfico debe llevarse a cabo estrictamente de acuerdo con las indicaciones. En este sentido, los médicos deben tener una idea clara de cuándo un paciente debe ser referido a un laboratorio somnológico.

La apnea obstructiva del sueño es la indicación más común para PSG. Debido a que esta condición causa complicaciones frecuentes y se acompaña de un aumento de la mortalidad, su diagnóstico preciso es extremadamente importante. Aunque la apnea obstructiva del sueño puede sospecharse sobre la base de datos clínicos, el diagnóstico puede confirmarse solo con la ayuda de PSG. El procedimiento para diagnosticar la apnea obstructiva del sueño generalmente requiere un estudio por dos noches. Durante la primera noche, se confirma la presencia de apnea, durante la segunda, se evalúa la efectividad del método basado en la creación de una presión de aire positiva constante (PVLD) en el tracto respiratorio superior. En la versión abreviada del estudio realizado durante la noche, durante la primera mitad del estudio confirmar la presencia de apnea, en la segunda mitad, se seleccionan los parámetros más eficaces de PPHP. En PSG, se calcula el número de episodios de apnea o hipopnea durante la noche. Cada episodio suele ir acompañado de un despertar, lo que lleva a una fragmentación del sueño. Además, generalmente se detecta una disminución en el nivel de oxihemoglobina. Existen algunos desacuerdos sobre la frecuencia umbral de los episodios de apnea e hipopnea, lo que permite diagnosticar esta enfermedad. Según la opinión más común, se puede hacer un diagnóstico si el número de episodios de apnea e hipopnea no es inferior a 15 por hora. En muchos pacientes, la frecuencia de estos episodios es significativamente mayor y algunas veces excede de 100 por hora. La fragmentación del sueño nocturno es la razón directa por la cual los pacientes suelen tener somnolencia diurna pronunciada. La terminación de la corriente de aire suele ir acompañada de un movimiento respiratorio intenso, que puede evaluarse por la actividad de los músculos del tórax, el diafragma y el abdomen. En ausencia de tal actividad, se diagnostica la apnea central del sueño.

La narcolepsia es otro trastorno primario del sueño, cuyo diagnóstico requiere PSG. Las principales manifestaciones clínicas de la narcolepsia (aumento de la somnolencia diurna, cataplejía, parálisis del sueño y alucinaciones hipnagógicas) pueden sospecharse de esta enfermedad. Los estudios de laboratorio necesarias para confirmar el diagnóstico, incluye no sólo el registro de una noche de sueño, sino también la realización de jornadas de estudio - de prueba mnozhes guiones largos períodos de latencia del sueño (MLP). La prueba MLPS es especialmente utilizada para la evaluación cuantitativa objetiva de la somnolencia diurna. El estudio de una noche de sueño en la narcolepsia puede revelar cambios en la calidad y la arquitectura del sueño. En muchos pacientes, se detecta la fragmentación del sueño nocturno y el sueño prematuro con BDG. La prueba de MLPS se lleva a cabo el día después del estudio de una noche de sueño. Se le ofrece al paciente acostarse e intentar dormirse cada 2 horas (por ejemplo, a las 9, 11, 13 y 15 horas). 20 minutos después de cada sueño, lo despiertan y lo obligan a permanecer despierto hasta el siguiente intento de quedarse dormido. Estime el tiempo promedio de quedarse dormido (durante 4 intentos) y el tipo de sueño que se ha establecido. Si el período latente promedio de sueño es inferior a 5 minutos, podemos indicar una somnolencia patológica. Mientras que la reducción en el periodo de latencia del sueño es típico de los pacientes con narcolepsia, no es patognomónica y se puede observar en otras condiciones - apnea obstructiva del sueño, hipersomnia idiopática, el abuso o la privación del sueño de una noche. Más específico para la narcolepsia es el acortamiento del período de sueño latente con BDG; esto también se puede identificar en la prueba de MLPS. De acuerdo con los criterios establecidos, el diagnóstico de narcolepsia puede establecerse si al menos 2 de cada 4 intentos de conciliar el sueño registrará un sueño con una RDB.

PSG también es importante en el diagnóstico de otros trastornos del sueño. Los movimientos periódicos de las extremidades en un sueño se caracterizan por movimientos estereotipados, que se repiten cada 20-40 segundos. Estos movimientos también conducen a la fragmentación del sueño, que se expresa en quejas de sueño inquieto y no reparador y somnolencia diurna.

El trastorno del comportamiento en un sueño con BDG se caracteriza por acciones, a veces violentas o agresivas, que, aparentemente, reflejan la reacción del paciente a los sueños y corresponden a su contenido. Con la ayuda de PSG, se establece que estas acciones se observan durante el sueño con BDG y se asocian con la falta de atonía muscular generalmente observada en esta etapa. Si los datos de la historia se puede sospechar el trastorno de conducta durante el sueño REM, la declaración de la falta de atonía muscular durante el sueño REM suficiente para confirmar este diagnóstico, aunque algunas acciones en esta fase no podían fijarse en el sueño la noche de registro de tiempo. Dado que el trastorno de conducta durante el sueño REM puede estar asociado con una lesión del cerebro medio o otras partes del tronco cerebral, en el caso de que PSG confirma la presencia de trastornos cerebrales, se necesita más investigación, incluyendo la neuroimagen cerebro.

Las convulsiones epilépticas a menudo se asocian con el sueño y algunas veces ocurren exclusivamente durante el sueño. A menudo es posible diagnosticar ataques epilépticos nocturnos con la ayuda de PSG solo; Pero para registrar la actividad epiléptica en el EEG, se necesitan cables adicionales.

Por lo general, no se realiza el insomnio PSG porque, debido a los datos inespecíficos, en la mayoría de los casos no permite identificar la causa del trastorno del sueño, y su utilidad en este caso claramente no justifica los costos. Sin embargo, en algunos pacientes con insomnio crónico grave, resistente al tratamiento convencional, cuyo origen sigue sin estar claro, se muestra PSG. En estos casos, puede ayudar a identificar un trastorno del sueño primario que no podría ser diagnosticado por datos clínicos. Establecer el diagnóstico correcto abre el camino para una terapia más efectiva.