Trastornos del sueño - Tratamiento

Tratamiento del insomnio

El insomnio es un síntoma de alteración del sueño, que puede manifestarse en diversas enfermedades. Por lo tanto, el primer paso para tratarlo debe ser la búsqueda constante de la causa del trastorno. Solo estableciendo la causa del insomnio se puede desarrollar una estrategia eficaz para su tratamiento. Dado que las causas son diferentes, el tratamiento puede variar significativamente. En algunos casos, los pacientes necesitan ayuda para afrontar el estrés, lo que puede requerir una consulta con un psicoterapeuta o psicólogo. Si la alteración del sueño se debe a malos hábitos o acciones incorrectas, es importante convencerlos de que sigan las normas de higiene del sueño. Si las alteraciones del sueño se asocian con una enfermedad somática o neurológica, el abuso de sustancias psicoactivas o el consumo de drogas, la corrección de estas afecciones es la forma más eficaz de normalizar el sueño.

El insomnio suele desarrollarse en el contexto de trastornos mentales, principalmente depresión. Si a un paciente se le diagnostica depresión mayor, siempre se le examina cuidadosamente para detectar insomnio. Por ejemplo, en la Escala de Depresión de Hamilton, que se utiliza a menudo para evaluar la gravedad de la depresión, 3 de los 21 ítems se dedican a los trastornos del sueño. Evalúan la dificultad para conciliar el sueño, los despertares en mitad de la noche y los despertares matutinos prematuros. Por otro lado, siempre debe descartarse la depresión en un paciente con insomnio. Se cree ampliamente que el sueño también mejora con la disminución de la depresión. Si bien este patrón está respaldado por la experiencia clínica, existen muy pocos estudios especializados que evalúen los cambios en el sueño en relación con una disminución de la depresión. Un estudio reciente en el que pacientes con depresión recibieron psicoterapia interpersonal (sin el uso de medicamentos) mostró que una disminución en la gravedad de la depresión se acompañó de un deterioro en algunos indicadores del sueño, por ejemplo, el grado de fragmentación y la actividad delta en el sueño lento. Además, se observó que una baja actividad delta durante el sueño de ondas lentas en pacientes que alcanzaron la remisión se asoció con un mayor riesgo de recaída. Estos datos indican que la relación entre la fisiología del sueño y la depresión debe tenerse en cuenta al evaluar el estado de los pacientes.

En los últimos años, ha surgido un gran número de nuevos antidepresivos. Si bien su eficacia es comparable, difieren significativamente en varias propiedades farmacológicas. Su mecanismo de acción se asocia con la influencia en diversos sistemas de neurotransmisores del sistema nervioso central, principalmente el noradrenérgico, el serotoninérgico y el dopaminérgico. La mayoría de los antidepresivos modifican la actividad de uno o más de estos sistemas, bloqueando la recaptación del mediador por las terminaciones presinápticas.

Una de las propiedades por las que los antidepresivos difieren significativamente entre sí es la selectividad. Algunos antidepresivos (por ejemplo, los tricíclicos) tienen un amplio perfil farmacológico, bloqueando varios tipos de receptores en el cerebro: histamina (H1), receptores colinérgicos muscarínicos y receptores alfa-adrenérgicos. Los efectos secundarios de los antidepresivos tricíclicos a menudo se explican por efectos no selectivos en muchos tipos de receptores. Por ejemplo, medicamentos como la amitriptilina y la doxepina tienen un pronunciado efecto sedante, que se explica al menos parcialmente por su capacidad para bloquear los receptores de histamina H1. Los antidepresivos tricíclicos con acción sedante a menudo se recomiendan para pacientes que sufren de depresión e insomnio. Algunos estudios han demostrado que estos medicamentos acortan el período de latencia del sueño y reducen el grado de su fragmentación.

Otros antidepresivos son más selectivos y afectan predominantemente a un solo sistema neurotransmisor. Un ejemplo son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como la fluoxetina. El insomnio es uno de los efectos secundarios más comunes de los ISRS, presentándose en el 20-25% de los casos. Varios estudios con PSG han demostrado un efecto adverso de los ISRS sobre el sueño: se observó una disminución de la eficiencia del sueño y un aumento en el número de despertares completos o parciales durante su uso. Se asume que el efecto de los ISRS sobre el sueño está mediado por una mayor estimulación de los receptores 5-HT2 de serotonina. Esta perspectiva se sustenta en el hecho de que dos antidepresivos, la nefazodona y la mirtazapina, que mejoran el sueño, según estudios preclínicos, bloquean eficazmente los receptores 5-HT2. Se sabe relativamente poco sobre el efecto de la mirtazapina sobre el sueño. Sin embargo, el efecto de la nefazodona sobre el sueño se ha estudiado con suficiente detalle, tanto en personas sanas como en pacientes con depresión. En un estudio comparativo, se compararon los efectos de la nefazodona y la fluoxetina en pacientes con depresión y trastornos del sueño. El efecto de los fármacos sobre el sueño se evaluó mediante PSG. Ambos fármacos produjeron una reducción significativa y comparable de los síntomas depresivos, pero sus efectos sobre el sueño fueron diferentes. Los pacientes que tomaron fluoxetina mostraron una menor eficiencia del sueño y un mayor número de despertares que los pacientes que tomaron nefazodona.

Estos resultados demuestran que diferentes antidepresivos afectan la fisiología del sueño de manera diferente, a pesar de tener efectos antidepresivos aproximadamente iguales. Al elegir un fármaco para tratar a un paciente con depresión e insomnio, se debe tener en cuenta su efecto sobre la arquitectura del sueño. Muchos médicos prefieren combinar un antidepresivo con un efecto activador (p. ej., fluoxetina) con un hipnótico en pacientes con depresión e insomnio. Aunque esta práctica está extendida y cuenta con el apoyo de muchos expertos, su eficacia y seguridad no se han estudiado en ensayos controlados que utilicen métodos de evaluación objetivos como la PSG. En la práctica, a menudo se utiliza una combinación de trazodona, un antidepresivo con un pronunciado efecto sedante (generalmente en dosis muy bajas) con un fármaco activador como la fluoxetina. A pesar de la popularidad de esta combinación y de la creencia de muchos médicos en su eficacia, no existen datos que demuestren la eficacia de dicha estrategia.

Tratamiento medicinal del insomnio

Para muchos pacientes con insomnio, la medicación es un componente esencial, si no obligatorio, del tratamiento. En las últimas décadas, se han utilizado diversos medicamentos para tratar el insomnio. Anteriormente, los barbitúricos (p. ej., el secobarbital) o los hipnóticos similares a los barbitúricos, como el hidrato de cloral, se utilizaban con especial frecuencia para el tratamiento del insomnio. Actualmente, su uso es poco frecuente debido a sus frecuentes efectos secundarios, el alto riesgo de farmacodependencia y los síntomas de abstinencia con el uso prolongado.

Actualmente, los antidepresivos sedantes, como la amitriptilina y la trazodona, se utilizan con frecuencia para tratar el insomnio. La eficacia de estos fármacos para tratar la combinación de depresión e insomnio es indudable. Sin embargo, muchos médicos prescriben antidepresivos sedantes en dosis relativamente bajas a pacientes con insomnio que no padecen depresión. Esta práctica se explica, al menos en parte, por el deseo de evitar el uso prolongado de somníferos, que se asocia con el riesgo de adicción y síndrome de abstinencia. Como demuestra la experiencia clínica, las dosis bajas de antidepresivos sí causan una mejoría sintomática en muchos pacientes con insomnio crónico. La eficacia y seguridad de este método de tratamiento no se han demostrado en ensayos clínicos. También debe tenerse en cuenta que esta clase de fármacos puede causar efectos secundarios graves, aunque son menos frecuentes en dosis bajas.

Benzodiazepinas

Actualmente, los fármacos más utilizados para el tratamiento del insomnio son las benzodiazepinas, entre las que se encuentran el triazolam, el temazepam, el quazepam, el estazolam, el flurazepam y el derivado de imidazopiridina, el zolpidem.

Los hipnóticos benzodiazepínicos difieren principalmente en su velocidad de acción (rapidez de inicio del efecto), su vida media y la cantidad de metabolitos activos. Entre los hipnóticos benzodiazepínicos, el triazolam, el estazolam y el flurazepam tienen una acción más rápida. El temazepam actúa lentamente; el quazepam ocupa una posición intermedia. En algunos casos, conocer esta característica de los fármacos es importante para elegir el tratamiento. Por ejemplo, si un paciente tiene dificultad para conciliar el sueño, un fármaco de acción rápida será más eficaz. Se debe informar al paciente sobre la velocidad de acción del fármaco. El paciente debe tomar un fármaco de acción rápida poco antes de acostarse; si lo toma demasiado pronto, se expone al riesgo de caídas u otros accidentes.

La duración de la acción del fármaco está determinada por la duración del periodo de semieliminación y la presencia de metabolitos activos. La capacidad de los fármacos para mantener el sueño y la probabilidad de algunos efectos secundarios dependen de estos indicadores. Las benzodiazepinas suelen dividirse en fármacos de acción corta (T½ no más de 5 horas), fármacos de acción intermedia (T½ de 6 a 24 horas) y fármacos de acción prolongada (T½ más de 24 horas). Según esta clasificación, el triazolam se clasifica como fármacos de acción corta, el estazolam y el temazepam como fármacos de acción intermedia, y el flurazepam y el quazepam como fármacos de acción prolongada. Sin embargo, la duración de la acción también depende de los metabolitos activos. Por ejemplo, el quazepam y el flurazepam se clasifican como fármacos de acción prolongada, teniendo en cuenta el periodo de semieliminación de las sustancias primarias, y sus metabolitos activos tienen un periodo de semieliminación aún más largo. Debido a esto, ambos medicamentos pueden acumularse en el cuerpo cuando se toman repetidamente.

Las benzodiazepinas de acción corta y prolongada presentan diversas propiedades que deben tenerse en cuenta al tratar el insomnio. Por lo tanto, las benzodiazepinas de acción corta no se caracterizan por el fenómeno de las secuelas, que puede manifestarse como somnolencia diurna, enlentecimiento de las reacciones psicomotoras, deterioro de la memoria y otras funciones cognitivas. Además, con el uso repetido, prácticamente no tienden a acumularse. Las desventajas de los fármacos de acción corta incluyen su baja eficacia en los trastornos del mantenimiento del sueño (despertares nocturnos frecuentes, despertares matutinos prematuros), así como la posibilidad de desarrollar tolerancia e insomnio de rebote. Los fármacos de acción prolongada son eficaces en los trastornos del mantenimiento del sueño y tienen un efecto ansiolítico durante el día. Con su uso, existe un menor riesgo de desarrollar tolerancia e insomnio de rebote. Las desventajas de los fármacos de acción prolongada son, en primer lugar, la posibilidad de desarrollar somnolencia diurna, deterioro de la memoria y otras funciones cognitivas y psicomotoras, así como el riesgo de acumulación con el uso repetido.

La eficacia y seguridad de las benzodiazepinas aprobadas para el tratamiento del insomnio se han estudiado en detalle en ensayos clínicos prospectivos controlados mediante PSG. Los ensayos clínicos han demostrado que las benzodiazepinas mejoran la calidad del sueño, lo que se traduce en una reducción del período de latencia del sueño y una disminución del número de despertares nocturnos. Como resultado, el paciente se siente más descansado y alerta. Los efectos secundarios incluyen principalmente somnolencia diurna, deterioro de la memoria y otras funciones cognitivas y psicomotoras, mareos e insomnio de rebote. La probabilidad de aparición de efectos secundarios dependió de las propiedades farmacológicas del fármaco, principalmente del período de semieliminación y de la capacidad de formar metabolitos activos.

Según la PSG, las benzodiazepinas acortaron la latencia para conciliar el sueño, disminuyeron el grado de fragmentación del sueño, disminuyendo el número de despertares completos o parciales y la duración de la vigilia tras el inicio del sueño, y aumentaron la eficiencia del sueño. Se observaron varios cambios en la fisiología y la arquitectura del sueño durante el tratamiento con benzodiazepinas. Por ejemplo, en la etapa II, el EEG reveló un aumento significativo en la representación de los husos del sueño, pero se desconoce la relevancia clínica de este efecto. Con el uso prolongado de benzodiazepinas, se observó la supresión del sueño de ondas lentas y del sueño REM, pero se desconoce si esto tiene algún efecto adverso.

El insomnio de rebote se presenta con frecuencia variable tras la interrupción repentina del uso crónico de benzodiazepinas. Este fenómeno se ha estudiado exhaustivamente mediante PSG. El insomnio de rebote es mucho más frecuente tras la interrupción de las benzodiazepinas de acción corta que de las de acción prolongada. Esta complicación tiene importantes implicaciones clínicas. Por lo tanto, un paciente con insomnio grave probablemente notará una mejoría al tomar una benzodiazepina. Con el uso prolongado, se desarrollará cierta tolerancia al fármaco con el tiempo, pero la calidad general del sueño seguirá siendo mejor que antes del tratamiento. Si el paciente deja de tomar el fármaco repentinamente o se olvida una dosis por distracción, se producirá insomnio de rebote (especialmente si el paciente estaba tomando una benzodiazepina de acción corta). Aunque se trata de una reacción inducida farmacológicamente, el paciente cree que se trata de una exacerbación de la propia enfermedad, debido a la falta de tratamiento. Al reintroducir la benzodiazepina, el paciente experimenta una mejoría casi inmediata. Así, aunque la aparición del insomnio fue simplemente una reacción a la retirada del fármaco, el paciente llega a la conclusión de que debe tomarlo de forma continua para mantener un buen sueño. Esta evolución refuerza la creencia del paciente de que es necesario el uso prolongado de somníferos. En este sentido, se debe advertir a los pacientes sobre la posibilidad de insomnio de rebote si se omite una dosis y se les debe recomendar la retirada gradual del fármaco durante 3-4 semanas, así como ciertas técnicas psicológicas para reducir las molestias si se desarrolla insomnio de rebote.

También se debe advertir a los pacientes sobre el peligro de combinar benzodiazepinas con alcohol, ya que puede provocar depresión respiratoria grave y ser mortal. Las benzodiazepinas deben evitarse o usarse con extrema precaución en pacientes con apnea obstructiva del sueño, ya que estos fármacos deprimen el centro respiratorio y aumentan la atonía muscular durante el sueño, incrementando así el grado de obstrucción de las vías respiratorias. Las benzodiazepinas también deben usarse con precaución en personas mayores, que a menudo sufren interrupciones del sueño por la noche. Si toman una benzodiazepina antes de acostarse, pueden caerse al despertarse en mitad de la noche para ir al baño, ya que el fármaco causa confusión, desorientación y mareos. Además, las personas mayores suelen tomar varios fármacos, lo que posibilita las interacciones entre las benzodiazepinas y otros fármacos. En primer lugar, debe tenerse en cuenta la posibilidad de interacción de las benzodiazepinas con bloqueadores de los receptores H1 y H2 de la histamina y otros psicofármacos. Por ejemplo, el antidepresivo nefazodona, que se metaboliza por la enzima microsomal hepática CYPII D-4, puede interactuar con las triazolobenzodiazepinas (incluido el triazolam, que se metaboliza por la misma enzima).

Las benzodiazepinas actúan en varios sitios llamados receptores de benzodiazepina. El receptor de benzodiazepina es un componente del receptor GABA. El GABA es un complejo receptor macromolecular que contiene sitios que se unen a otras sustancias neuroactivas, como el etanol, los barbitúricos y la picrotoxina, un convulsivo. La estimulación del receptor GABA aumenta la entrada de iones cloruro en la célula, lo que provoca la hiperpolarización de la membrana celular; este mecanismo media el efecto inhibidor del GABA. La estimulación del sitio de unión de las benzodiazepinas aumenta la respuesta al GABA, lo que provoca una mayor hiperpolarización en presencia de una cantidad fija de GABA. En ausencia de GABA o con la inactivación del receptor GABA, la estimulación del receptor de benzodiazepina no provocará una respuesta fisiológica.

El receptor GABA-A consta de cinco subunidades individuales. Pueden combinarse de diferentes maneras, lo que determina la variabilidad de la población de receptores GABA-A y, en consecuencia, de los receptores de benzodiazepinas. Desde un punto de vista farmacológico, existen varios tipos de receptores de benzodiazepinas. Así, los receptores de benzodiazepinas del primer tipo se localizan principalmente en el cerebro y, aparentemente, median los efectos ansiolíticos e hipnóticos de las benzodiazepinas. Los receptores de benzodiazepinas del segundo tipo se concentran en la médula espinal y proporcionan un efecto relajante muscular. Los receptores de benzodiazepinas del tercer tipo (receptor periférico) se encuentran tanto en el cerebro como en los tejidos periféricos; aún no está claro si proporcionan algún aspecto de la acción psicotrópica de las benzodiazepinas.

Las benzodiazepinas pueden causar diversos efectos conductuales en representantes de diversas especies biológicas, incluyendo un efecto sedante dosis-dependiente, lo que ha permitido su uso como hipnóticos. Durante muchos años, las benzodiazepinas también se han utilizado como ansiolíticos; este efecto se predijo en un modelo de estrés de laboratorio, que demostró el efecto anticonflictivo de estos fármacos. Además, las benzodiazepinas tienen efectos anticonvulsivos y relajantes musculares, que también se utilizan en la práctica clínica.

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Hipnóticos no benzodiazepínicos

Aunque algunos hipnóticos nuevos difieren estructuralmente de las benzodiazepinas, también actúan a través de los receptores benzodiazepínicos. Al mismo tiempo, existen algunas diferencias en el mecanismo de acción de los hipnóticos benzodiazepínicos y no benzodiazepínicos. Mientras que las benzodiazepinas se unen a prácticamente todos los tipos de receptores benzodiazepínicos en el cerebro, los hipnóticos no benzodiazepínicos interactúan selectivamente solo con los receptores de tipo 1. Esto tiene una importante relevancia fisiológica y clínica. Mientras que las benzodiazepinas causan efectos sedantes y relajantes musculares comparables con una relajación muscular mínima, los receptores no benzodiazepínicos (p. ej., zolpidem) tienen un efecto sedante que supera significativamente el efecto relajante muscular. Además, los receptores no benzodiazepínicos causan menos efectos secundarios que las benzodiazepinas. Sin embargo, la selectividad de la acción del zolpidem, como lo demuestran los estudios experimentales, se manifiesta solo en dosis bajas y desaparece cuando se usan dosis altas.

Los ensayos clínicos con zolpidem, zaleplón y zopiclona han demostrado que acortan el período de latencia del sueño y, en menor medida, reducen su grado de fragmentación. Se caracterizan por un inicio de acción rápido, una vida media relativamente corta (para el zolpidem, aproximadamente 2,5 horas) y la ausencia de metabolitos activos. A diferencia de las benzodiazepinas, el zolpidem y el zaleplón suprimen mínimamente el sueño de ondas lentas y el sueño REM, aunque los datos al respecto son algo contradictorios.

El riesgo de insomnio de rebote al suspender el zolpidem y el zaleplón es muy bajo. En un estudio, se trató a pacientes con insomnio con triazolam o zolpidem durante 4 semanas y luego se les cambió a placebo. Los pacientes que tomaban triazolam presentaron mayor insomnio de rebote al cambiar a placebo que los pacientes que tomaban zolpidem. Se necesitan más ensayos controlados para evaluar la capacidad de los hipnóticos no benzodiazepínicos para reducir el insomnio de rebote.

Aunque los hipnóticos no benzodiazepínicos mejoran significativamente la conciliación del sueño, son menos eficaces que las benzodiazepinas para mantener el sueño y despertarse temprano. Tienen menos probabilidades de causar efectos secundarios que las benzodiazepinas, en parte debido a su vida media más corta. Interactúan menos con el alcohol y deprimen la respiración en pacientes con apnea obstructiva del sueño. Sin embargo, se necesitan estudios adicionales para confirmar estos prometedores resultados preliminares.

Conocer las características farmacológicas de las distintas pastillas para dormir ayuda a elegir el fármaco más eficaz y seguro.

Barbitúricos

Algunos barbitúricos, especialmente los de acción media y larga (p. ej., secobarbital y amobarbital), aún se utilizan para el insomnio. Debido a su efecto sedante, acortan el período de latencia del sueño y reducen su fragmentación. Sin embargo, la mayoría de los somnólogos recomiendan prescribirlos en casos extremadamente raros debido al alto riesgo de efectos secundarios. Las desventajas significativas de los barbitúricos son: alta probabilidad de desarrollar tolerancia y dependencia física, síndrome de abstinencia grave al suspender el fármaco repentinamente, posibilidad de depresión profunda del centro respiratorio al combinarse con alcohol y muerte en caso de sobredosis.

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Antihistamínicos

La difenhidramina y otros antihistamínicos se usan ampliamente para el insomnio. Muchos somníferos de venta libre contienen un antihistamínico como principio activo principal. Los antihistamínicos sedantes pueden ser útiles para el insomnio, pero solo unos pocos ensayos clínicos han demostrado su eficacia moderada. Sin embargo, a menudo se desarrolla tolerancia a los efectos hipnóticos de los antihistamínicos, a veces en pocos días. Además, pueden causar efectos secundarios graves, como la excitación paradójica y efectos anticolinérgicos. Esto es especialmente problemático en pacientes mayores que suelen tomar otros fármacos anticolinérgicos.

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Neurolépticos

Varios neurolépticos (por ejemplo, la clorpromazina) tienen un efecto sedante pronunciado. Los neurolépticos con efecto sedante están indicados principalmente para trastornos del sueño en pacientes con psicosis activa y agitación intensa. Sin embargo, dado el riesgo de efectos secundarios graves, como la discinesia tardía, no se recomienda su uso en la práctica diaria para el tratamiento del insomnio.

Triptófano

El triptófano es un aminoácido esencial, precursor de la serotonina. Dado que la serotonina participa en la regulación del sueño, incluyendo la fase de conciliación del sueño, se ha sugerido que el triptófano podría ser útil como hipnótico. El interés por el triptófano ha aumentado, especialmente después de que estudios experimentales demostraran que la administración de grandes dosis de triptófano aumenta la concentración de serotonina en el cerebro. Por lo tanto, la ingesta de triptófano podría aumentar la actividad de los sistemas serotoninérgicos cerebrales y causar un efecto hipnótico. Varios ensayos clínicos han confirmado un efecto hipnótico moderado del triptófano, expresado principalmente en la reducción de la latencia del sueño. Sin embargo, hace varios años, los estudios en Estados Unidos se interrumpieron tras informes sobre el desarrollo de algunos efectos secundarios graves relacionados con la ingesta de triptófano, como eosinofilia y mialgia, e incluso hubo casos con desenlace fatal. Posteriormente se descubrió que estos efectos secundarios se debían a una impureza en el fármaco, y no al aminoácido en sí. Sin embargo, después de esta historia, el triptófano prácticamente no se utiliza en Estados Unidos, aunque en algunos países europeos todavía se emplea de forma limitada para tratar el insomnio.

Melatonina

La melatonina ha ganado popularidad como un tratamiento nuevo y eficaz para el insomnio gracias a la publicidad en los medios. Sin embargo, hasta la fecha, solo un pequeño número de estudios ha evaluado su eficacia y seguridad. Quizás los resultados más impresionantes se hayan obtenido con la melatonina para el tratamiento del insomnio en personas mayores. Dado que la melatonina es un suplemento dietético, a menudo la utilizan pacientes que no se han sometido a las pruebas adecuadas. La eficacia y la seguridad de la melatonina aún no se han demostrado en ensayos clínicos más sólidos. Cabe destacar que, dado que el medicamento es de venta libre, algunos pacientes podrían estar tomando dosis más altas que las evaluadas en ensayos controlados.

Tratamiento del insomnio crónico

Aunque los expertos suelen recomendar el uso de somníferos durante un tiempo limitado, normalmente no más de 3 o 4 semanas, el insomnio suele ser crónico. Por lo tanto, tras suspender el somnífero, los síntomas de insomnio inevitablemente reaparecen en muchos pacientes, incluso si se utilizan tratamientos no farmacológicos adicionales.

Si el paciente continúa tomando pastillas para dormir, la eficacia del fármaco disminuye con el tiempo y se manifiesta su efecto sobre los mecanismos fisiológicos del sueño, lo que conlleva una disminución de la calidad del mismo. Esta preocupación surgió a raíz de los resultados del estudio sobre las benzodiazepinas: algunos pacientes desarrollaron tolerancia o dependencia física a estas drogas, insomnio de rebote y otras manifestaciones del síndrome de abstinencia.

Por supuesto, el uso prolongado de somníferos conlleva cierto riesgo. Sin embargo, el médico se enfrenta a un verdadero problema: cómo ayudar a un paciente con insomnio crónico que, debido a trastornos del sueño, experimenta graves trastornos emocionales, disminución de la capacidad laboral, etc. Además, los trastornos crónicos del sueño se acompañan de un aumento de la mortalidad. En este sentido, es necesario sopesar las ventajas y desventajas de un método de tratamiento específico para cada paciente a fin de desarrollar el plan terapéutico más óptimo. Es necesario informar detalladamente al paciente sobre los peligros asociados con el uso de somníferos y cómo evitarlos. En primer lugar, es necesario advertirle que no puede suspender ni omitir repentinamente la toma del medicamento. Se deben utilizar métodos de tratamiento no farmacológicos en la medida de lo posible.

Hay datos limitados sobre la seguridad y eficacia de las pastillas para dormir cuando se usan a largo plazo, pero algunos de los datos son alentadores.

En un estudio, se administró zolpidem a pacientes con insomnio durante 360 días. La eficacia del fármaco no disminuyó durante el estudio y, si los hubo, los efectos secundarios fueron generalmente leves. Se necesita más investigación sobre la eficacia y la seguridad de la terapia a largo plazo para desarrollar recomendaciones óptimas para el uso de medicamentos para dormir en pacientes con insomnio crónico.

Tratamiento de otros trastornos del sueño

Tratamiento para la somnolencia diurna excesiva

La somnolencia diurna excesiva puede ser una manifestación de apnea obstructiva del sueño, narcolepsia, hipersomnia idiopática o una consecuencia de la interrupción del sueño nocturno o la privación del sueño (independientemente de la causa).

Apnea obstructiva del sueño

La apnea obstructiva del sueño es un importante problema de salud pública, pero el tratamiento farmacológico ha tenido poco impacto. La acetazolamida, la nicotina, la estricnina, la medroxiprogesterona y algunos antidepresivos, especialmente la protriptilina, se han sugerido en diversas ocasiones para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño. Se ha sugerido que la medroxiprogesterona es útil por su efecto estimulante sobre el centro respiratorio. Los antidepresivos (como la protriptilina) pueden ser útiles por su efecto supresor sobre el sueño REM, durante el cual se producen la mayoría de los episodios de apnea.

Lamentablemente, los resultados de los ensayos clínicos con estos agentes para la apnea obstructiva del sueño han sido decepcionantes. Los métodos más utilizados para tratar esta afección actualmente son la terapia posicional (se le enseña al paciente a evitar acostarse boca arriba al dormir), los dispositivos intraorales (incluidos los que impiden que la lengua se retraiga), los procedimientos quirúrgicos (p. ej., amigdalectomía, adenoidectomía, traqueotomía, uveopalatofaringoplastia) y los dispositivos para crear presión positiva continua en las vías respiratorias superiores. Este último método es especialmente utilizado y suele considerarse el de elección para la apnea obstructiva del sueño.

La investigación básica sobre la fisiopatología de los trastornos respiratorios del sueño se ha centrado en la función de diversos sistemas de neurotransmisores en la regulación de la actividad muscular de las vías respiratorias superiores. Se ha demostrado que las neuronas serotoninérgicas del núcleo del rafe caudal se proyectan a las neuronas motoras que controlan la actividad muscular de las vías respiratorias superiores. Los fármacos dirigidos a estas vías serotoninérgicas podrían mejorar la eficacia del tratamiento de la apnea del sueño.

Narcolepsia

La narcolepsia es una enfermedad que se caracteriza por un aumento de la somnolencia diurna, acompañada de cataplejía y otros síntomas característicos. Su tratamiento se basa principalmente en el uso de psicoestimulantes en combinación con fármacos que mejoran el sueño nocturno, que suele verse alterado en la narcolepsia. En algunos casos, se aconseja a los pacientes tomar breves descansos para dormir durante el día. Es importante hablar con los pacientes sobre cuestiones relacionadas con la capacidad para conducir, así como sobre los problemas que surjan a raíz de la enfermedad en el trabajo o la escuela.

En la narcolepsia, se utilizan con especial frecuencia psicoestimulantes como la dextroanfetamina, el metilfenidato, la pemolina o antidepresivos con acción activadora, como la protriptilina y la fluoxetina. Los psicoestimulantes corrigen principalmente la somnolencia diurna y las crisis de sueño, pero tienen poco efecto sobre la cataplejía. Los antidepresivos reducen las manifestaciones de la cataplejía, pero son mucho menos eficaces en relación con la somnolencia diurna.

Si bien los psicoestimulantes tienen un efecto terapéutico significativo en la narcolepsia, facilitando en muchos casos la vida de los pacientes y mejorando su calidad de vida, su uso presenta varias limitaciones significativas. Pueden afectar negativamente al sistema cardiovascular, contribuyendo a una aceleración de la frecuencia cardíaca y un aumento de la presión arterial, y pueden causar insomnio, ansiedad, agitación, inquietud y, con menos frecuencia, otros trastornos mentales. Además, su uso prolongado conlleva el riesgo de desarrollar tolerancia y dependencia, y la interrupción repentina de su uso puede provocar un síndrome de abstinencia pronunciado. Para prevenir el desarrollo de tolerancia, se recomienda reducir regularmente (por ejemplo, cada 2-3 meses) la dosis del psicoestimulante o suspenderlo por completo, con un descanso farmacológico.

Los problemas asociados con el uso prolongado de psicoestimulantes nos obligan a buscar nuevos tratamientos para la narcolepsia. En los últimos años, el modafinilo se ha utilizado cada vez más para esta enfermedad. Estudios controlados han demostrado que el modafinilo reduce eficazmente la somnolencia diurna, pero no tiene un efecto significativo sobre la cataplejía. Por lo tanto, el modafinilo puede ser el fármaco de elección en pacientes con somnolencia diurna grave, pero con cataplejía relativamente leve. En casos donde los pacientes también presentan manifestaciones graves de cataplejía, una combinación de modafinilo y protriptilina, eficaz para la cataplejía, parece prometedora. Sin embargo, se necesitan estudios clínicos para evaluar la eficacia y la seguridad de dicha combinación.

El modafinilo presenta ventajas obvias sobre otros psicoestimulantes debido a su perfil de efectos secundarios más favorable. Al usarlo, se observan con mayor frecuencia dolor de cabeza y náuseas; al mismo tiempo, los efectos secundarios cardiovasculares y la agitación son mucho menos comunes; además, el riesgo de desarrollar tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia es menor.

Se cree que el efecto de los psicoestimulantes (como la anfetamina y el metilfenidato) se explica por el aumento de la liberación de noradrenalina y dopamina en las áreas del cerebro que participan en el mantenimiento de la vigilia, los llamados "centros del despertar". El riesgo de desarrollar drogodependencia podría estar asociado con una mayor actividad dopaminérgica. Estudios preclínicos han demostrado que el modafinilo activa los "centros del despertar" sin afectar significativamente los sistemas de neurotransmisores catecolaminérgicos. Esto podría explicar el bajo riesgo de desarrollar drogodependencia. El mecanismo de acción subyacente del modafinilo aún se desconoce.

Movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño. La prevalencia de estos movimientos aumenta significativamente con la edad y es mayor en las personas mayores. Esta afección suele asociarse con el síndrome de piernas inquietas.

Los movimientos periódicos de las extremidades pueden provocar una fragmentación del sueño, que generalmente se expresa en quejas del paciente de insomnio, sueño inquieto y somnolencia diurna.

Se han utilizado varios medicamentos para reducir los movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño, con resultados variables. El medicamento más común es una benzodiazepina de acción prolongada, como el clonazepam. Los estudios clínicos sobre la eficacia de las benzodiazepinas en los movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño han arrojado resultados dispares. Sin embargo, se ha demostrado que el clonazepam reduce el número de despertares, mejora la calidad del sueño (basándose en sensaciones subjetivas) y reduce la somnolencia diurna. Dado que las benzodiazepinas por sí mismas pueden causar somnolencia diurna, es importante asegurarse de que los efectos secundarios no superen los posibles beneficios del tratamiento.

Otra dirección en el tratamiento farmacológico de los movimientos periódicos de las extremidades es el uso de fármacos dopaminérgicos, como la L-DOPA o los agonistas de los receptores dopaminérgicos (bromocriptina, pramipexol, ropinirol). Diversos estudios han demostrado que estos fármacos reducen los movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño y alivian las manifestaciones del síndrome de piernas inquietas. Sin embargo, al usarlos, pueden aparecer síntomas de rebote al día siguiente de la toma del fármaco, en forma de ansiedad, agitación e insomnio. En raras ocasiones, los pacientes desarrollan síntomas psicóticos mientras toman L-DOPA.

Los opioides también se utilizan para tratar los movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño. Se ha informado que reducen los movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño y el síndrome de piernas inquietas. Sin embargo, dado el riesgo de abuso y dependencia, deben usarse con precaución y solo cuando las benzodiazepinas, la L-DOPA o los agonistas de los receptores dopaminérgicos hayan fracasado.

Trastornos del comportamiento del sueño

Diversos cambios autonómicos o conductuales pueden aparecer o intensificarse episódicamente durante el sueño. El término "parasomnias" se utiliza para describir fenómenos psicomotores específicamente asociados con las diferentes fases del sueño. Las parasomnias que ocurren durante la fase de sueño de ondas lentas incluyen el sonambulismo y los terrores nocturnos. El trastorno de conducta del sueño REM, como su nombre indica, implica ciertas acciones, a veces violentas y agresivas, que ocurren durante el sueño REM y que a menudo reflejan el contenido de los sueños. Estas afecciones deben diferenciarse de las crisis epilépticas nocturnas. El diagnóstico diferencial suele ser imposible sin la PSG, que puede revelar actividad epiléptica en pacientes con crisis.

Al igual que con otros trastornos del sueño, el tratamiento de los trastornos de conducta durante el sueño es más eficaz si se conoce la causa. En pacientes con crisis epilépticas nocturnas, se debe elegir el régimen de tratamiento más eficaz para la forma establecida de epilepsia. El clonazepam es eficaz en el trastorno de conducta del sueño REM. Estos pacientes deben someterse a pruebas adicionales para descartar lesiones focales en el mesencéfalo u otras partes del tronco encefálico. Si se identifica la causa, se debe tratar el trastorno subyacente. En las parasomnias, la eficacia del tratamiento farmacológico es limitada. La terapia psicológica y las técnicas de modificación de conducta son las más eficaces en estos casos.

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Trastornos del sueño relacionados con el ritmo circadiano

Este grupo de trastornos del sueño incluye trastornos endógenos del ritmo circadiano, como el síndrome de la fase de sueño avanzada, el síndrome de la fase de sueño retrasada, los ciclos irregulares de sueño-vigilia (con una duración distinta a 24 horas) y los trastornos del sueño causados por el trabajo por turnos o el jet lag.

El tratamiento de estos trastornos consiste principalmente en asesoramiento psicológico y corrección de patrones de comportamiento para la adaptación al ritmo circadiano alterado. La fototerapia también se utiliza para trastornos del sueño asociados con alteraciones del ritmo circadiano. La exposición a la luz se realiza en ciertos períodos del ciclo de 24 horas para modificarlo en la dirección deseada. Por ejemplo, la exposición a la luz por la noche permite que el ritmo endógeno se modifique, de modo que el sueño se produce más tarde, y la exposición a la luz por la mañana temprano permite que el ritmo se modifique, de modo que el sueño se produce más temprano. Al parecer, el efecto de la exposición a la luz sobre el ritmo circadiano endógeno está mediado por cambios en la secreción de melatonina.

Desde un punto de vista farmacológico, el uso de melatonina es una nueva dirección prometedora en el tratamiento de los trastornos del sueño asociados con alteraciones del ritmo circadiano, pero se necesitan más estudios para evaluar su eficacia. La capacidad de la melatonina para inducir un cambio de fase en el ciclo sueño-vigilia se ha demostrado tanto en estudios experimentales como clínicos. Se han publicado varios informes preliminares sobre el efecto beneficioso de la melatonina en los trastornos del sueño causados por el trabajo a turnos o el jet lag. Se ha demostrado que la melatonina induce un cambio de fase y tiene un efecto hipnótico directo. Cómo optimizar el equilibrio entre el efecto de la melatonina sobre el ritmo circadiano y el efecto hipnótico es un problema que debe abordarse. Actualmente, se está buscando entre los análogos químicos de la melatonina un compuesto que sea superior a la melatonina en selectividad, eficacia y seguridad.

Otros tratamientos para el insomnio

En aproximadamente la mitad de los pacientes con insomnio, la causa no se puede determinar ni siquiera tras un examen minucioso. El tratamiento en estos casos, considerados insomnio idiopático, es principalmente sintomático y tiene como objetivo prevenir la reaparición del trastorno del sueño. La mayoría de los expertos consideran que los somníferos deben usarse con extrema precaución en la mayoría de los pacientes con insomnio. Recientemente, se han propuesto diversos métodos que pueden servir como alternativa o complemento al tratamiento farmacológico del insomnio. Algunos de ellos se describen a continuación.

1. Normas de higiene del sueño. Hablar con el paciente sobre diversos aspectos de la higiene del sueño suele ayudar a modificar sus patrones de comportamiento, lo que repercute positivamente en la calidad del sueño. Para desarrollar las medidas más eficaces, se recomienda al paciente llevar un diario de sueño detallado durante un tiempo, analizando los patrones importantes que pueda identificar.
2. Control de estímulos. Esta técnica de modificación de conducta puede reducir la probabilidad de insomnio y ayudar al paciente a gestionar mejor el estrés que conlleva. Por ejemplo, el control de estímulos sugiere que el paciente solo se duerma cuando tenga mucho sueño. Si no logra conciliar el sueño en un tiempo razonable, se le aconseja que no espere a que llegue el sueño, sino que se levante y vaya a otra habitación. También es importante no dormir durante el día.
3. Métodos de relajación. Diversos métodos de relajación, como la biorretroalimentación, la meditación y las técnicas de relajación muscular profunda, permiten lograr un objetivo: la relajación, especialmente importante en situaciones de alta tensión. Es importante enseñar al paciente métodos de relajación que le permitan conciliar el sueño más rápidamente.
4. Terapia cognitiva. Aunque inicialmente se desarrolló para el tratamiento de la depresión, la terapia cognitiva también puede ser útil para pacientes con trastornos del sueño. Muchos pacientes con trastornos del sueño tienden a percibir los síntomas de forma catastrófica, lo que puede contribuir a la cronicidad del insomnio. Identificar las ideas negativas asociadas con la enfermedad y desarrollar una actitud más racional hacia ella puede mejorar significativamente la condición de los pacientes.
5. Terapia de restricción del sueño. Un método desarrollado recientemente que consiste en limitar el tiempo que se pasa en cama por la noche (p. ej., de 1:00 a. m. a 6:00 a. m.). Tras levantarse a las 6:00 a. m., el paciente evita a toda costa dormir durante el día, independientemente de cuánto haya dormido la noche anterior, y no se acuesta antes de la 1:00 a. m. De esta manera, se acumula gradualmente un déficit de sueño, por lo que, con el tiempo, el paciente se duerme más rápido y su sueño se vuelve más profundo. Tras lograr una mejoría estable, se aumenta gradualmente el tiempo que se pasa en cama. Este método, que es bastante severo para los pacientes, suele dar buenos resultados.
6. Psicoterapia. Muchas personas sufren de insomnio debido a graves problemas psicosociales o personales. En estos casos, se debe derivar al paciente a un especialista para recibir psicoterapia. Si una persona no logra identificar y resolver eficazmente sus problemas psicológicos, está condenada a sufrir recaídas de trastornos del sueño.

Es importante que un médico conozca los diversos tratamientos no farmacológicos para el insomnio. Se han publicado varios libros populares que describen estos métodos. En algunos casos, es recomendable derivar a los pacientes a psicoterapeutas o somnólogos con amplia experiencia en tratamientos no farmacológicos para los trastornos del sueño.