Trastorno depresivo - Tratamiento

Con el tratamiento adecuado, los síntomas del trastorno depresivo suelen resolverse. La depresión leve puede tratarse con apoyo general y psicoterapia. La depresión moderada a grave se trata con medicación, psicoterapia o una combinación de ambas, y en ocasiones con terapia electroconvulsiva. Algunos pacientes requieren más de un medicamento o una combinación de ellos. La mejoría puede requerir de 1 a 4 semanas de medicación a la dosis recomendada. La depresión, especialmente en pacientes que han tenido más de un episodio, tiende a reaparecer; por lo tanto, en casos graves, es necesario el tratamiento con medicación de mantenimiento a largo plazo para el trastorno depresivo.

La mayoría de los pacientes con depresión reciben tratamiento ambulatorio. Los pacientes con intención suicida grave, especialmente con apoyo familiar insuficiente, requieren hospitalización; la hospitalización también es necesaria si presentan síntomas psicóticos o agotamiento físico.

En pacientes cuyos síntomas depresivos se asocian con el consumo de sustancias, estos se resuelven a los pocos meses de suspender el consumo. Si la depresión se debe a un trastorno somático o a una toxicidad farmacológica, el tratamiento debe centrarse principalmente en estos trastornos. Si el diagnóstico es dudoso, si los síntomas afectan el funcionamiento o si existen tendencias suicidas o sentimientos de desesperanza, puede ser útil probar con antidepresivos o estabilizadores del ánimo.

[ 1 ], [ 2 ]

Soporte inicial

El médico debe ver al paciente semanalmente o cada dos semanas para brindarle apoyo, información y seguimiento de los cambios en su condición. Las llamadas telefónicas pueden complementar las visitas al médico. El paciente y su familia pueden estar preocupados por la posibilidad de un trastorno mental. El médico puede ayudar explicándoles que la depresión es una afección médica grave causada por trastornos biológicos que requiere un tratamiento específico, y que la depresión suele resolverse por sí sola y que el pronóstico es bueno con tratamiento. Se debe asegurar al paciente y a su familia que la depresión no es un defecto de carácter (p. ej., pereza). Explicarle al paciente que el camino hacia la recuperación no será fácil le ayudará a afrontar la sensación de desesperanza más adelante y a mejorar la cooperación con el médico.

Animar al paciente a aumentar gradualmente sus actividades diarias (p. ej., caminar, ejercicio regular) y sus interacciones sociales debe ir acompañado de reconocer su deseo de evitar la actividad. El médico debe animar al paciente a evitar la autoculpa y explicarle que los pensamientos negativos son parte de la enfermedad y que pasarán.

Psicoterapia

La psicoterapia individual, a menudo en forma de terapia cognitivo-conductual (individual o grupal), suele ser eficaz por sí sola para la depresión leve. La terapia cognitivo-conductual se utiliza cada vez más para superar la inercia y la autoculpabilización de los pacientes deprimidos. Sin embargo, la terapia cognitivo-conductual es más eficaz cuando se utiliza en combinación con antidepresivos para el tratamiento de la depresión moderada a grave. La terapia cognitivo-conductual puede mejorar las habilidades de afrontamiento y potenciar los beneficios del apoyo y la orientación al abordar las distorsiones cognitivas que interfieren con la acción adaptativa y al animar al paciente a restablecer gradualmente sus roles sociales y ocupacionales. La terapia familiar puede ayudar a reducir la discordia y la tensión entre los cónyuges. La psicoterapia a largo plazo no es necesaria a menos que el paciente presente un conflicto interpersonal prolongado o no responda a la terapia a corto plazo.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Estos fármacos bloquean la recaptación de serotonina [5-hidroxitriptamina (5-HT)]. Los ISRS incluyen citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina y sertralina. Si bien estos fármacos tienen mecanismos de acción similares, las diferencias en sus propiedades clínicas hacen que la elección sea importante. Los ISRS tienen amplios márgenes terapéuticos; son relativamente fáciles de prescribir y rara vez requieren ajustes de dosis (con la excepción de la fluvoxamina).

Al bloquear la recaptación presináptica de 5-HT, los ISRS aumentan la estimulación de los receptores postsinápticos de serotonina por 5-HT. Los ISRS actúan selectivamente sobre el sistema 5-HT, pero no específicamente sobre los diferentes tipos de receptores de serotonina. Por lo tanto, no solo estimulan los receptores 5-HT, lo cual se asocia con efectos antidepresivos y ansiolíticos, sino que también estimulan la 5-HT, que a menudo causa ansiedad, insomnio, disfunción sexual, y los receptores 5-HT, que generalmente causan náuseas y cefalea. Por lo tanto, los ISRS pueden actuar paradójicamente y causar ansiedad.

Algunos pacientes pueden presentar mayor agitación, depresión y ansiedad durante la semana posterior al inicio del tratamiento con ISRS o al aumento de la dosis. Se debe advertir a los pacientes y a sus seres queridos sobre esta posibilidad y se les debe indicar que consulten a su médico si los síntomas empeoran durante el tratamiento. Esta situación debe vigilarse estrechamente, ya que algunos pacientes, en particular niños y adolescentes, pueden presentar un mayor riesgo de suicidio si la agitación, el empeoramiento de la depresión y la ansiedad no se reconocen y tratan con prontitud. Estudios recientes sugieren que las ideas, acciones e intentos de suicidio aumentan en niños y adolescentes durante los primeros meses de uso de ISRS (se debe tener una precaución similar con los moduladores de la serotonina, los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina y los inhibidores de la recaptación de dopamina-noradrenalina); el médico debe sopesar la necesidad clínica con el riesgo.

La disfunción sexual (especialmente dificultad para alcanzar el orgasmo, disminución de la libido y disfunción eréctil) se presenta en un tercio o más de los pacientes. Algunos ISRS causan aumento de peso. Otros, en especial la fluoxetina, causan pérdida de apetito durante los primeros meses. Los ISRS tienen pequeños efectos anticolinérgicos, adrenolíticos y de conducción cardíaca. La sedación es mínima o insignificante, pero algunos pacientes experimentan somnolencia diurna durante las primeras semanas de tratamiento. Algunos pacientes presentan heces blandas y diarrea.

Las interacciones farmacológicas son relativamente raras; sin embargo, la fluoxetina, la paroxetina y la fluvoxamina pueden inhibir las isoenzimas del CYP450, lo que puede provocar interacciones farmacológicas significativas. Por ejemplo, la fluoxetina y la fluvoxamina pueden inhibir el metabolismo de algunos betabloqueantes, como el propranolol y el metoprolol, lo que puede provocar hipotensión y bradicardia.

Moduladores de serotonina (bloqueadores 5-HT)

Estos fármacos bloquean predominantemente los receptores 5-HT e inhiben la recaptación de 5-HT y noradrenalina. Los moduladores de la serotonina incluyen nefazodona, trazodona y mirtazapina. Estos moduladores tienen efectos antidepresivos y ansiolíticos y no causan disfunción sexual. A diferencia de la mayoría de los antidepresivos, la nefazodona no suprime el sueño REM y promueve una sensación de descanso después del sueño. La nefazodona interfiere significativamente con la función de las enzimas hepáticas implicadas en el metabolismo de fármacos; su uso se asocia con insuficiencia hepática.

La trazodona está estrechamente relacionada con la nefazodona, pero no inhibe la recaptación presináptica de 5-HT. A diferencia de la nefazodona, la trazodona causa priapismo (en 1 de cada 1000 casos) y, como bloqueador de la noradrenalina, puede causar hipotensión ortostática (postural). Tiene propiedades sedantes pronunciadas, por lo que su uso en dosis antidepresivas (>200 mg/día) es limitado. Se prescribe con mayor frecuencia en dosis de 50-100 mg antes de acostarse en pacientes deprimidos con insomnio.

La mirtazapina inhibe la recaptación de serotonina y bloquea los autorreceptores adrenérgicos, así como los receptores 5-HT y 5-HT. El resultado es una actividad serotoninérgica más eficaz y un aumento de la actividad noradrenérgica sin disfunción sexual ni náuseas. Carece de efectos secundarios cardíacos, su interacción con las enzimas hepáticas implicadas en el metabolismo de fármacos es mínima y, en general, se tolera bien, con la excepción de la sedación y el aumento de peso mediados por el bloqueo del receptor H de la histamina.

Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina

Dichos fármacos (p. ej., venlafaxina, duloxetina) tienen un mecanismo de acción dual sobre la 5-HT y la noradrenalina, similar a los antidepresivos tricíclicos. Sin embargo, su toxicidad se aproxima a la de los ISRS; las náuseas son el problema más común durante las dos primeras semanas. La venlafaxina tiene algunas ventajas potenciales sobre los ISRS: puede ser más eficaz en algunos pacientes con depresión grave o refractaria y, debido a su baja unión a proteínas y a su prácticamente nula interacción con las enzimas hepáticas implicadas en el metabolismo de los fármacos, tiene un bajo riesgo de interacciones cuando se coadministra con otros fármacos. Sin embargo, los síntomas de abstinencia (irritabilidad, ansiedad, náuseas) son comunes cuando el fármaco se interrumpe repentinamente. La duloxetina es similar a la venlafaxina en su eficacia y efectos secundarios.

Inhibidores de la recaptación de dopamina y noradrenalina

Mediante mecanismos aún no completamente comprendidos, estos fármacos afectan positivamente las funciones catecolaminérgicas, dopaminérgicas y noradrenérgicas. No actúan sobre el sistema 5-HT.

El bupropión es actualmente el único fármaco de esta clase. Es eficaz en pacientes con depresión que presentan trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), dependencia a la cocaína y en quienes intentan dejar de fumar. El bupropión causa hipertensión en un número muy reducido de pacientes y no tiene otros efectos cardiovasculares. El bupropión puede desencadenar convulsiones en el 0,4 % de los pacientes que toman más de 150 mg 3 veces al día [o 200 mg de liberación prolongada (LR) dos veces al día, o

450 mg de liberación prolongada (XR) una vez al día]; el riesgo aumenta en pacientes con bulimia. El bupropión no presenta efectos secundarios sexuales y presenta pocas interacciones farmacológicas, aunque inhibe la enzima hepática CYP2D6. La agitación, bastante frecuente, se reduce con el uso de las presentaciones de liberación lenta o prolongada. El bupropión puede causar deterioro de la memoria a corto plazo relacionado con la dosis, que se recupera al reducir la dosis.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antidepresivos heterocíclicos

Este grupo de fármacos, que anteriormente constituía la base del tratamiento, incluye antidepresivos tricíclicos (aminas terciarias como amitriptilina e imipramina, y aminas secundarias, sus metabolitos, nortriptilina y desipramina), tricíclicos modificados y heterocíclicos. Estos fármacos aumentan la disponibilidad de noradrenalina y, en cierta medida, de 5-HT, bloqueando su recaptación en la hendidura sináptica. Una disminución a largo plazo de la actividad de los receptores alfa-adrenérgicos de la membrana postsináptica es probablemente un resultado común de su actividad antidepresiva. A pesar de su ineficacia, estos fármacos se utilizan raramente en la actualidad, ya que son tóxicos en caso de sobredosis y presentan numerosos efectos secundarios. Los efectos secundarios más comunes de los antidepresivos heterocíclicos se asocian con su bloqueo muscarínico, su bloqueo histamínico y su acción alfa-adrenolítica. Muchos heterocíclicos tienen propiedades anticolinérgicas pronunciadas y, por lo tanto, no son adecuados para su uso en ancianos, pacientes con hiperplasia prostática benigna, glaucoma o estreñimiento crónico. Todos los antidepresivos heterocíclicos, especialmente la maprotilina y la clomipramina, reducen el umbral convulsivo.

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

Estos fármacos inhiben la desaminación oxidativa de tres clases de aminas biógenas (noradrenalina, dopamina y serotonina) y otras feniletilaminas. Los IMAO tienen poco o ningún efecto sobre el estado de ánimo normal. Su principal valor reside en su eficacia cuando otros antidepresivos resultan ineficaces (p. ej., en la depresión atípica, cuando los ISRS fallan).

Los IMAO comercializados como antidepresivos en EE. UU. (fenelzina, tranilcipromina, isocarboxazida) son irreversibles y no selectivos (inhiben la MAO-A y la MAO-B). Pueden causar crisis hipertensivas si se toman concomitantemente agentes simpaticomiméticos o alimentos que contienen tiramina o dopamina. Este efecto se denomina reacción del queso, ya que el queso curado contiene mucha tiramina. Los IMAO no se usan ampliamente debido a la preocupación sobre esta reacción. Los IMAO más selectivos y reversibles (como la moclobemida y la befloxatona), que bloquean la MAO-A, aún no están ampliamente disponibles en EE. UU.; estos fármacos rara vez causan estas interacciones. Para prevenir las crisis hipertensivas y febriles, los pacientes que toman IMAO deben evitar los simpaticomiméticos (p. ej., pseudoefedrina), el dextrometorfano, la reserpina, la meperidina, la cerveza de malta, el champán, el jerez, los licores y ciertos alimentos que contienen tiramina o dopamina (p. ej., plátanos, judías, extractos de levadura, higos enlatados, pasas, yogur, queso, crema agria, salsa de soja, arenque salado, caviar, hígado, carnes muy marinadas). Los pacientes deben llevar consigo comprimidos de clorpromazina de 25 mg y tomar uno o dos comprimidos en cuanto aparezcan signos de una reacción hipertensiva, antes de acudir al servicio de urgencias más cercano.

Los efectos secundarios comunes incluyen disfunción eréctil (menos común con granilcipromina), ansiedad, náuseas, mareos, hinchazón de las piernas y aumento de peso. Los IMAO no deben usarse con otros antidepresivos clásicos; deben transcurrir al menos 2 semanas (5 semanas para la fluxetina, ya que tiene una vida media larga) entre la toma de los fármacos de las dos clases. El uso de IMAO con antidepresivos que afectan el sistema serotoninérgico (p. ej., ISRS, nefazodona) puede causar síndrome neuroléptico maligno (hipertermia maligna, degradación muscular, insuficiencia renal, convulsiones y, en casos graves, la muerte). Los pacientes que toman IMAO y requieren tratamiento antiasmático, antialérgico, anestesia local o general deben ser tratados por un psiquiatra y un internista, dentista o anestesiólogo con experiencia en neuropsicofarmacología.

Selección y prescripción de medicamentos para el tratamiento de la depresión

La elección del fármaco puede basarse en la naturaleza de la respuesta a un antidepresivo específico utilizado previamente. En otras palabras, los ISRS son los fármacos de primera elección. Si bien los distintos ISRS tienen una eficacia similar en casos típicos, las propiedades de un fármaco en particular determinan su mayor o menor idoneidad para determinados pacientes.

Si un ISRS no es eficaz, se puede usar otro, pero otras clases de antidepresivos tienen mayor probabilidad de ser eficaces. La tranilcipromina en dosis altas (20-30 mg por vía oral dos veces al día) suele ser eficaz en la depresión refractaria tras el uso sucesivo de otros antidepresivos; debe ser recetada por un médico con experiencia en el uso de IMAO. El apoyo psicológico para el paciente y sus seres queridos es especialmente importante en casos de depresión refractaria.

El insomnio, un efecto secundario común de los ISRS, se trata reduciendo la dosis o añadiendo una pequeña cantidad de trazodona u otro antidepresivo sedante. Las náuseas y las heces blandas que se presentan al inicio del tratamiento suelen remitir, mientras que la cefalea intensa no siempre se resuelve, por lo que requiere un fármaco diferente. Se deben suspender los ISRS si se presenta agitación (generalmente con fluoxetina). Si se produce libido, impotencia o anorgasmia como consecuencia de los ISRS, una reducción de la dosis o un fármaco diferente pueden ser útiles.

Antidepresivos

Preparación	Dosis inicial	Dosis de mantenimiento	Precauciones
Heterocíclico			Contraindicado en pacientes con enfermedad arterial coronaria, algunas arritmias, glaucoma de ángulo cerrado, hiperplasia prostática benigna, hernia esofágica; puede causar hipotensión ortostática que conduce a caídas y fracturas; potencia los efectos del alcohol; aumenta los niveles sanguíneos de antipsicóticos.
Amitriptilina	25 mg 1 vez	50 mg 2 veces	Provoca aumento de peso
Amoxapina	25 mg 2 veces	200 mg 2 veces	Puede causar efectos secundarios extrapiramidales.
Clomipramina	25 mg 1 vez	75 mg 3 veces	Reduce el umbral convulsivo a dosis >250 mg/día
Desipramina	25 mg 1 vez	300 mg 1 vez	No utilizar en pacientes menores de 12 años.
Doxepina	25 mg 1 vez	150 mg 2 veces	Provoca aumento de peso
Imipramina	25 mg 1 vez	200 mg 1 vez	Puede causar sudoración excesiva y pesadillas.
Maprotilina	75 mg una vez al día	225 mg 1 vez	-
Nortriptilina	25 mg 1 vez	150 mg 1 vez	Eficaz en la ventana terapéutica
Protriptilina	5 mg 3 veces	20 mg 3 veces	Difícil de dosificar debido a la farmacocinética compleja.
Trimipramina	50 mg 1 vez	300 mg 1 vez	Provoca aumento de peso
En mi opinión			Cuando se toma junto con ISRS o nefazodona, puede desarrollarse síndrome serotoninérgico; son posibles crisis hipertensivas cuando se administra junto con otros antidepresivos, simpaticomiméticos u otros fármacos selectivos, ciertos alimentos y bebidas.
Isocarboxazida	10 mg 2 veces	20 mg 3 veces	Provoca hipotensión ortostática
Fenelzina	15 mg de Zraza	30 mg 3 veces	Provoca hipotensión ortostática
Tranilcipromina	10 mg 2 veces	30 mg 2 veces	Provoca hipotensión ortostática; tiene efectos estimulantes similares a los de las anfetaminas y potencial de abuso.
ISRS
Escitalopram	10 mg 1 vez	20 mg 1 vez	-
Fluoxetina	10 mg 1 vez	60 mg 1 vez	Tiene una vida media muy larga. Es el único antidepresivo con eficacia comprobada en niños.
Fluvoxamina	50 mg 1 vez	150 mg 2 veces	Puede causar aumentos clínicamente significativos en los niveles sanguíneos de teofilina, warfarina y clozapina.
Paroxetina	20 mg 1 vez 25MrCR1 vez	50 mg 1 vez por cada 62,5 MrCR1	Tiene un mayor potencial de interacciones entre metabolitos activos y ATC, carbamazepina, antipsicóticos y antiarrítmicos tipo 1C que otros ISRS; puede causar una marcada supresión de la eyaculación.
Sertralina	50 mg 1 vez	200 mg 1 vez	Entre los ISRS, la mayor incidencia de heces blandas
Citalopram	20 mg 1 vez	40 mg 1 vez al día	Reduce el potencial de interacciones medicamentosas debido al menor efecto sobre las enzimas CYP450

Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina

Duloxetina	20 mg 2 veces	30 mg 2 veces	Aumento moderado dependiente de la dosis de la presión arterial sistólica y diastólica; puede causar alteraciones urinarias menores en los hombres.
Venlafaxina	25 mg 3 veces 37,5MrXR1 vez	125 mg de Zraza en 225MrXR1 veces	Aumento moderado dependiente de la dosis de la presión arterial diastólica En raras ocasiones, un aumento de la presión arterial sistólica (no dependiente de la dosis) Síntomas de abstinencia al suspender el tratamiento rápidamente

Moduladores de serotonina (bloqueadores 5-HT)

Mirtazapina	15 mg 1 vez	45 mg 1 vez	Provoca aumento de peso y sedación.
Nefazodona	100 mg 1 vez	300 mg 2 veces	Puede causar insuficiencia hepática.
Trazodona	50 mg 3 veces	100-200 mg 3 veces al día	Puede causar priapismo Puede causar hipotensión ortostática

Inhibidores de la recaptación de dopamina y noradrenalina

Bupropión	100 mg 2 veces	150 MrSR Zraza	Contraindicado en pacientes con bulimia y tendencia a convulsiones;
	150MrSR1 veces	450 mg XL 1 vez	Puede interactuar con los ATC, aumentando el riesgo de convulsiones; puede causar
	150 mg XL 1 vez		Alteraciones dependientes de la dosis en la memoria reciente

IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa, ATC: antidepresivos tricíclicos, CR: liberación continua, XR: liberación prolongada, 5-HT: 5-hidroxitriptamina (serotonina), SR: liberación lenta, XL: liberación prolongada.

Los ISRS, que tienden a estimular a muchos pacientes con depresión, deben administrarse por la mañana. Si se administra la dosis completa de un antidepresivo heterocíclico antes de acostarse, no se producirá un aumento de la sedación, se minimizarán los efectos secundarios diurnos y se mejorará el cumplimiento terapéutico. Los IMAO suelen administrarse por la mañana o antes del almuerzo para evitar la sobreestimulación.

La respuesta terapéutica a la mayoría de los antidepresivos se observa en 2-3 semanas (a veces del día 4 a la semana 8). En el primer episodio de depresión leve o moderada, los antidepresivos deben tomarse durante 6 meses, luego reducirse gradualmente a lo largo de 2 meses. Si ha habido un episodio depresivo grave o repetido, o si hay un riesgo pronunciado de suicidio, se debe tomar una dosis que promueva la remisión completa durante el tratamiento de mantenimiento. En la depresión psicótica, se deben prescribir dosis máximas de venlafaxina o antidepresivos heterocíclicos (p. ej., nortriptilina) durante 3-6 semanas; si es necesario, se pueden agregar antipsicóticos (p. ej., risperidona, comenzando con 0,5-1 mg por vía oral dos veces al día, aumentando gradualmente a 4-8 mg una vez al día, olanzapina, comenzando con 5 mg por vía oral una vez al día y aumentando gradualmente a 10-20 mg una vez al día, quetiapina, comenzando con 25 mg por vía oral dos veces al día y aumentando gradualmente a 200-375 mg por vía oral dos veces al día). Para prevenir el desarrollo de discinesia tardía, el antipsicótico debe prescribirse en la dosis mínima efectiva y suspenderse lo antes posible.

Generalmente, es necesario un tratamiento antidepresivo de mantenimiento de 6 a 12 meses (hasta 2 años en pacientes mayores de 50 años) para prevenir recaídas. La mayoría de los antidepresivos, especialmente los ISRS, deben reducirse gradualmente (reducción de la dosis del 25 % por semana) en lugar de hacerlo de forma abrupta; la retirada repentina de los ISRS puede provocar síndrome serotoninérgico (náuseas, escalofríos, dolor muscular, mareos, ansiedad, irritabilidad, insomnio, fatiga).

Algunos pacientes utilizan remedios herbales. La hierba de San Juan puede ser eficaz para la depresión leve, aunque la evidencia es contradictoria. La hierba de San Juan puede interactuar con otros antidepresivos.

Terapia electroconvulsiva en el tratamiento del trastorno depresivo

La terapia electroconvulsiva se utiliza a menudo en el tratamiento de la depresión grave con pensamientos suicidas, la depresión con agitación o retraso psicomotor, la depresión durante el embarazo y en casos en los que la terapia previa ha sido ineficaz. Los pacientes que se niegan a comer requieren terapia electroconvulsiva para prevenir la muerte. La terapia electroconvulsiva también es eficaz en la depresión psicótica. La eficacia de 6 a 10 sesiones de terapia electroconvulsiva es alta, y este método puede salvar la vida. Pueden producirse exacerbaciones después de la terapia electroconvulsiva, por lo que es necesario un tratamiento farmacológico de mantenimiento tras finalizarla.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Fototerapia en el tratamiento del trastorno depresivo

La fototerapia puede utilizarse en pacientes con depresión estacional. El tratamiento puede realizarse en casa con lámparas de 2500 a 10 000 lux a una distancia de 30 a 60 cm durante 30 a 60 minutos al día (más tiempo con fuentes de luz menos intensas). Para los pacientes que se acuestan tarde por la noche y se despiertan tarde por la mañana, la fototerapia es más eficaz por la mañana, a veces con una exposición adicional de 5 a 10 minutos entre las 15:00 y las 19:00.