Trastorno depresivo: tratamiento

Con el tratamiento apropiado, los síntomas de un trastorno depresivo a menudo desaparecen. La depresión leve se puede tratar con apoyo general y psicoterapia. La depresión moderada y severa se trata con medicamentos, psicoterapia o una combinación de ellos, y algunas veces con el uso de terapia electroconvulsiva. Algunos pacientes necesitan más de un medicamento o una combinación de medicamentos. Para mejorar la condición, puede tomar de 1 a 4 semanas para que el medicamento se tome con la dosis recomendada. La depresión, especialmente en pacientes que han tenido más de un episodio, es propensa a la reaparición; por lo tanto, en casos severos, es necesaria una medicación de mantenimiento prolongado del trastorno depresivo.

La mayoría de los pacientes con depresión son tratados de forma ambulatoria. Los pacientes con intenciones suicidas severas, especialmente si no hay suficiente apoyo de la familia, deben ser hospitalizados; también es necesaria la hospitalización en presencia de síntomas psicóticos o agotamiento físico.

En pacientes cuyos síntomas depresivos están asociados con el uso de sustancias psicoactivas, los síntomas se resuelven dentro de unos meses después de la interrupción del uso de surfactantes. Si la depresión es causada por una enfermedad somática o toxicidad de agentes farmacológicos, el tratamiento debe dirigirse principalmente a estos trastornos. Si el diagnóstico es cuestionable, si los síntomas interrumpen el funcionamiento o si se presentan tendencias suicidas, una sensación de desesperanza, tratamiento de prueba con antidepresivos o estabilizadores del estado de ánimo puede resultar útil.

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Soporte inicial

El médico necesita ver al paciente semanalmente o quincenalmente para apoyarlo, brindar la información necesaria y monitorear los cambios en la condición. Las llamadas telefónicas pueden complementar las visitas al médico. El paciente y su familia pueden estar preocupados por la idea de tener un trastorno mental. En esta situación, el médico puede ayudar, explicando que la depresión es una condición médica grave causada por trastornos biológicos y que requiere un tratamiento específico, y que la depresión a menudo termina por sí sola y el pronóstico es bueno. El paciente y sus familiares necesitan estar convencidos de que la depresión no es un defecto de carácter (por ejemplo, pereza). Explicarle al paciente que el camino hacia la recuperación no será fácil, lo ayudará a lidiar más adelante con sentimientos de desesperanza y a mejorar la cooperación con el médico.

Alentar al paciente a expandir gradualmente las actividades diarias (por ejemplo, paseos, ejercicio regular) e interacciones sociales debe equilibrarse con el reconocimiento del deseo de los pacientes de evitar las actividades. El médico debe recomendar al paciente que evite la autoincriminación y explicarle que los pensamientos sombríos son parte de la enfermedad y que pasarán.

Psicoterapia

La psicoterapia individual, a menudo en forma de terapia cognitivo-conductual (terapia individual o grupal), en sí misma a menudo es efectiva en formas leves de depresión. La terapia cognitivo-conductual se utiliza cada vez más para superar la inercia y el pensamiento de autoculpación de los pacientes deprimidos. Sin embargo, la terapia cognitivo-conductual es más efectiva si se usa en combinación con antidepresivos para el tratamiento de la depresión moderada y severa. La terapia cognitivo-conductual puede mejorar las habilidades de afrontamiento y aumentar los beneficios del apoyo y la orientación proporcionados a través de la eliminación de las distorsiones cognitivas que impiden la acción adaptativa y al alentar al paciente a restaurar gradualmente los roles sociales y profesionales. La terapia familiar puede ayudar a reducir la falta de armonía y la tensión entre los cónyuges. La psicoterapia a largo plazo no es obligatoria, excepto en los casos en que el paciente tiene un conflicto interpersonal prolongado o no hay respuesta a la terapia a corto plazo.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Estos medicamentos bloquean la recaptación de serotonina [5-hidroxitriptamina (5-HT)]. Los ISRS incluyen citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina y sertralina. Aunque estos medicamentos tienen un mecanismo de acción similar, las diferencias en sus propiedades clínicas determinan la importancia de la elección. Los ISRS tienen amplios límites terapéuticos; son relativamente simples en la cita, raramente necesitan un ajuste de dosis (con la excepción de la fluvoxamina).

El bloqueo del reactivo presináptico 5-HT, SSRI conduce a un aumento en la estimulación con 5-HT de los receptores postsinápticos de serotonina. Los ISRS actúan selectivamente en el sistema 5-HT, pero no son específicos para varios tipos de receptores de serotonina. Por lo tanto, no sólo estimulan la 5-HT-receptor, que se asocia con efectos antidepresivos y ansiolíticos, también estimulan y 5-HT, que a menudo provoca ansiedad, insomnio, disfunción sexual, y los receptores de 5-HT, que generalmente conduce a náuseas y dolor de cabeza Por lo tanto, los ISRS pueden actuar paradójicamente y causar ansiedad.

Algunos pacientes pueden parecer más agitado, depresivo y ansiedad durante la semana después del inicio del tratamiento con ISRS o el aumento de la dosis. El paciente y su familia deben ser advertidos de esta posibilidad e instruidos en la llamada al médico si los síntomas empeoran durante el tratamiento. Esta situación se debe controlar cuidadosamente, ya que en algunos pacientes, especialmente niños y adolescentes, aumento del riesgo de suicidio si la agitación, aumento de la depresión y la ansiedad no se reconocen en el tiempo y no recortada. Estudios recientes demuestran que los niños y adolescentes es cada vez mayor el número de pensamientos suicidas, las acciones y los intentos de suicidio en los primeros meses de tomar los ISRS (precaución similar también debe ejercerse con respecto a moduladores de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina de los inhibidores de serotonina, noradrenalina y selectivos de la recaptación de dopamina, norepinefrina) ; el médico necesita mantener un equilibrio entre la necesidad clínica y el riesgo.

La disfunción sexual (especialmente la dificultad de alcanzar el orgasmo, la disminución de la libido y la disfunción eréctil) se observan en 1/3 o más pacientes. Algunos ISRS causan un exceso de peso corporal. Otros, especialmente la fluoxetina, causan pérdida del apetito en los primeros meses. Los ISRS tienen un pequeño efecto anticolinérgico, adrenolítico y efecto sobre la conducción cardíaca. La sedación es mínima o no importante, pero durante las primeras semanas de tratamiento, algunos pacientes tienen tendencia a la somnolencia diurna. Algunos pacientes experimentan pérdida de heces y diarrea.

Las interacciones medicamentosas son relativamente raras; sin embargo, la fluoxetina, la paroxetina y la fluvoxamina pueden inhibir las isoenzimas CYP450, lo que puede ocasionar interacciones farmacológicas marcadas. Por ejemplo, la fluoxetina y la fluvoxamina pueden inhibir el metabolismo de ciertos betabloqueantes, como el propranolol y el metoprolol, que pueden provocar hipotensión y bradicardia.

Moduladores de serotonina (bloqueadores 5-HT)

Estos medicamentos bloquean principalmente los receptores 5-HT e inhiben la recaptación de 5-HT y norepinefrina. Los moduladores de serotonina incluyen nefazodona, trazodona y mirtazapina. Los moduladores de la serotonina tienen efectos antidepresivos y ansiolíticos y no causan disfunción sexual. A diferencia de la mayoría de los antidepresivos, la nefazodona no suprime el sueño REM y promueve una sensación de descanso después del sueño. La nefazodona interfiere significativamente con las enzimas hepáticas involucradas en el metabolismo de las drogas, su uso se asocia con insuficiencia hepática.

La trazodona está cerca de la nefazodona, pero no inhibe la recaptación presináptica de 5-HT. A diferencia de la nefazodona, la trazodona causa priapismo (en 1 de cada 1000 casos) y, como el bloqueador de la norepinefrina, puede provocar hipotensión ortostática (postural). Tiene propiedades sedantes pronunciadas, por lo tanto, el uso en dosis antidepresivas (> 200 mg / día) es limitado. La mayoría de las veces se prescribe en dosis de 50-100 mg antes de acostarse en pacientes deprimidos con insomnio.

La mirtazapina inhibe la recaptación de serotonina y bloquea los autorreceptores adrenérgicos, así como los receptores 5-HT y 5-HT. Como resultado, se observa una actividad serotoninérgica más eficaz y una mayor actividad noradrenérgica sin disfunción sexual y náuseas. No tiene efectos secundarios cardíacos, interacción mínima con las enzimas hepáticas implicadas en el metabolismo de las drogas y el fármaco generalmente se tolera bien, con la excepción de la sedación y el aumento de peso mediado por el bloqueo de los receptores H de la histamina.

Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina

Tales preparaciones (por ejemplo, venlafaxina, duloxetina) tienen un doble mecanismo de acción de 5-HT y norepinefrina, así como los antidepresivos tricíclicos. Sin embargo, su toxicidad se aproxima a la de los ISRS; la náusea es el problema más común durante las primeras dos semanas. La venlafaxina tiene algunas ventajas potenciales sobre los ISRS: Puede ser más eficaz en algunos pacientes con depresión grave o refractario, así como debido a la baja grado de unión a proteínas, y casi una falta de interacción con las enzimas hepáticas implicadas en el metabolismo de fármacos, tiene un bajo riesgo de interacciones con la administración concomitante con otras drogas Sin embargo, con una retirada repentina del medicamento, a menudo se observan síntomas de abstinencia (irritabilidad, ansiedad, náuseas). La duloxetina es similar a la venlafaxina en efectividad y efectos secundarios.

Inhibidores de la recaptación de dopamina-norepinefrina

A través de mecanismos no completamente estudiados, estos medicamentos tienen un efecto positivo en las funciones catecolaminérgica, dopaminérgica y noradrenalinérgica. Estas drogas no afectan el sistema 5-HT.

Actualmente, el bupropión es el único medicamento de esta clase. Es efectivo en pacientes deprimidos con trastorno concomitante por déficit de atención e hiperactividad, dependencia de cocaína y aquellos que intentan dejar de fumar. El bupropion causa hipertensión en muy pocos pacientes y no tiene otros efectos sobre el sistema cardiovascular. El bupropión puede provocar convulsiones en el 0,4% de los pacientes que toman más de 150 mg tres veces al día [o 200 mg de liberación sostenida (SR) 2 veces al día, o

450 mg de acción prolongada (XR) 1 vez por día]; el riesgo aumenta en pacientes con bulimia. Bupropion no tiene efectos secundarios sexuales e interactúa poco con otras drogas, aunque inhibe las enzimas hepáticas CYP2D6. La agitación, que ocurre con frecuencia, se debilita por el uso de formas de liberación retardada o sostenida. El bupropión puede provocar una alteración dependiente de la dosis de la memoria a corto plazo, que se restablece después de una reducción de la dosis.

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Antidepresivos heterocíclicos

Este grupo de medicamentos previamente terapia marco componente incluye tricíclico (aminas terciarias amitriptilina y la imipramina y aminas secundarias y sus metabolitos, desipramina y nortriptilina), modificado y antidepresivos heterocíclicos tricíclicos. Estos medicamentos aumentan la disponibilidad de norepinefrina y, en cierta medida, 5-HT, bloqueando su recaptación en la hendidura sináptica. La disminución a largo plazo en la actividad de los receptores α-adrenérgicos de la membrana postsináptica, tal vez, es un resultado común de la actividad antidepresiva. A pesar de la ineficiencia, estos medicamentos son raramente utilizados, ya que son tóxicos en caso de sobredosis y tienen muchos efectos secundarios. Los efectos secundarios más comunes de los antidepresivos heterocíclicos están asociados con su muskarinoblokiruyuschim, gistaminoblokiruyuschim y a-adrenolıtica acción. Muchos geterotsikliki tienen fuertes propiedades anticolinérgicas y por lo tanto no son adecuados para el propósito de edad avanzada, los pacientes con hiperplasia prostática benigna, o glaucoma, estreñimiento crónico. Todos los antidepresivos heterocíclicos, especialmente la maprotilina y la clomipramina, reducen el umbral de la preparación convulsiva.

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

Estos medicamentos inhiben la desaminación oxidativa de 3 clases de aminas biogénicas (noradrenalina, dopamina y serotonina) y otras feniletilaminas. Los IMAO no tienen efecto porque tienen poco efecto sobre el estado de ánimo normal. Su principal importancia es la acción efectiva cuando otros antidepresivos son ineficaces (por ejemplo, con la depresión atípica cuando los ISRS no ayudan).

IMAO registrados como los antidepresivos en el mercado estadounidense (fenelzina, tranilcipromina, isocarboxazid) son irreversibles y no selectiva (inhibir la MAO-A y MAO-B). Pueden causar crisis hipertensivas si se utilizan simultáneamente fármacos simpaticomiméticos o alimentos que contienen tiramina o dopamina. Este efecto se llama reacción al queso, ya que el queso maduro contiene mucha tiramina. Los IMAO no se usan ampliamente debido a los temores de tal reacción. IMAO más selectivo y reversible (como moclobemida, befloksaton) que bloquean MAO-A aún no ha sido distribuido en los EE.UU.; estas drogas prácticamente no causan tales interacciones. Para evitar que los pacientes hipertónicos y Křížov febril teniendo IMAO debe evitar los simpaticomiméticos (por ejemplo, pseudoefedrina), dextrometorfano, reserpina, meperidina, y la cerveza de malta, vino espumoso, jerez, licores, algunos alimentos que contienen tiramina o dopamina (por ejemplo, plátano, frijoles, extractos de levadura, higos en conserva, uvas pasas, yogur, queso, crema, salsa de soja, sal huevas de arenque, hígado, carne marinada fuerte). Los pacientes deben tener una tableta de 25 mg de clorpromazina, y tan pronto como los síntomas de una reacción hipertensiva a tomar 1 o 2 comprimidos antes de que alcancen la sala de emergencia más cercano.

Los efectos secundarios comunes son la disfunción eréctil (a veces ocurre en graniltsipromina), ansiedad, náuseas, mareos, piernas pastosos y aumento de peso. Inhibidores de la MAO no se puede utilizar en conjunción con otros antidepresivos clásicos debe ser mantenida durante al menos 2 semanas (5 semanas para fluksetina, ya que larga vida media) entre la recepción de dos clases de fármacos. El uso de los IMAO y antidepresivos que afectan al sistema de la serotonina (por ejemplo, los ISRS, nefazodona) puede causar el síndrome neuroléptico maligno (hipertermia maligna, decaimiento muscular, insuficiencia renal, convulsiones, en casos graves - Los pacientes de muerte tomando IMAO y necesitando antiasmático, antialérgico. Tratamiento, local o anestesia general deben ser tratados psiquiatra y médico internista, un dentista o un anestesiólogo con experiencia en Neuropsicofarmacología.

La elección y el propósito del medicamento para el tratamiento de la depresión

Al elegir un medicamento, uno puede guiarse por la naturaleza de la respuesta al antidepresivo específico utilizado anteriormente. En otras palabras, los ISRS son los medicamentos de la elección inicial. Aunque los diferentes ISRS son aproximadamente igualmente efectivos en casos típicos, las propiedades de un medicamento en particular determinan su mayor o menor idoneidad en pacientes específicos.

Si uno de los ISRS no es efectivo, se puede usar otro medicamento de este grupo, pero es más probable que los antidepresivos de otras clases sean efectivos. Tranylcypromine en altas dosis (20-30 mg por vía oral 2 veces por día) es a menudo eficaz en la depresión refractaria después de la administración secuencial de otros antidepresivos; debe ser nombrado por un médico que tenga experiencia con IMAO. En casos de depresión refractaria, el apoyo psicológico del paciente y sus seres queridos es especialmente importante.

El insomnio, un efecto secundario frecuente de los ISRS, se trata al reducir la dosis o al agregar una pequeña cantidad de trazodona u otro antidepresivo sedante. Las náuseas y el aflojamiento de la silla que surgen al comienzo del tratamiento generalmente desaparecen, mientras que el dolor de cabeza intenso no siempre desaparece, por lo que se requiere la prescripción de otra clase. Los ISRS deben retirarse en caso de agitación (más a menudo con fluoxetina). Con una disminución de la libido, impotencia, anorgasmia debido a los ISRS, una reducción en la dosis o administración de un medicamento de otra clase puede ayudar.

Antidepresivos

La droga	Dosis inicial	Dosis de mantenimiento	Advertencias
Heterocíclico			Contraindicado en pacientes con enfermedad arterial coronaria, ciertas arritmias, zakratougolnoy y glaucoma, hiperplasia prostática benigna, hernia esofágica; puede causar hipotensión ortostática, lo que lleva a caídas y fracturas; potenciar los efectos del alcohol; aumentar el nivel de antipsicóticos en la sangre
Amitriptilina	25 mg 1 vez	50 mg 2 veces	Causa un aumento en el peso corporal
Amoxapine	25 mg 2 veces	200 mg 2 veces	Puede causar efectos secundarios extrapiramidales
Clomipramina	25 mg 1 vez	75 mg 3 veces	Reduce el umbral convulsivo a una dosis> 250 mg / día
Dezipramin	25 mg 1 vez	300 mg 1 vez	No utilizado en pacientes menores de 12 años
Doksepin	25 mg 1 vez	150 mg 2 veces	Causa un aumento en el peso corporal
Imagina	25 mg 1 vez	200 mg 1 vez	Puede causar un aumento de la sudoración y sueños de pesadilla
Maprotilina	75 mg una vez al día	225 mg 1 vez	-
Nortriptilin	25 mg 1 vez	150 mg 1 vez	Efectivamente actuar en la ventana terapéutica
Protryptiline	5 mg 3 veces	20 mg 3 veces	Difícil de dosificar debido a la compleja farmacocinética
Trimipramina	50 mg 1 vez	300 mg 1 vez	Causa un aumento en el peso corporal
IMAO			Cuando se toman junto con ISRS o nefazodona, es posible el desarrollo del síndrome serotoninérgico; posibles crisis hipertensivas cuando se coadministran con otros antidepresivos, simpaticomiméticos u otros medicamentos selectivos, ciertos alimentos y bebidas
Isocarboxazid	10 mg 2 veces	20 mg 3 veces	Causa hipotensión ortostática
Fenelzin	15 mg de Zraza	30 mg 3 veces	Causa hipotensión ortostática
Tranilcipromina	10 mg 2 veces	30 mg 2 veces	Causa hipotensión ortostática. Tiene un efecto estimulante similar a la anfetamina, es probable que exista un riesgo de abuso
SIA
Escitalopram	10 mg 1 vez	20 mg 1 vez	-
Fluoxetina	10 mg 1 vez	60 mg 1 vez	Tiene una vida media muy larga. El único antidepresivo con eficacia probada en niños
Fluvoxamina	50 mg 1 vez	150 mg 2 veces	Puede causar aumentos clínicamente significativos en los niveles de teofilina, warfarina, clozapina en la sangre
Paroxetina	20 mg 1 vez 25MrCR1 veces	50 mg una vez cada 62.5 veces MrCR1 veces	Tiene una mayor probabilidad de interacciones entre metabolitos activos y TCA, carbamazepina, antipsicóticos, antiarrítmicos tipo 1C que otros ISRS; puede causar una marcada supresión de la eyaculación
Serralin	50 mg 1 vez	200 mg 1 vez	Entre los ISRS, la mayor ocurrencia de aflojamiento de las heces
Citalopram	20 mg 1 vez	40 mg una vez al día	Reduce la posibilidad de interacciones medicamentosas debido a un menor efecto sobre las enzimas CYP450

Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina

Duloxetina	20 mg 2 veces	30 mg 2 veces	Aumento moderado dependiente de la dosis en la presión arterial sistólica y diastólica; puede causar trastornos leves del tracto urinario en los hombres
Venlafaxina	25 mg 3 veces 37.5MrXR1 veces	125 mg de Zraz en 225MrXR1 veces	Aumento moderado dependiente de la dosis en la presión arterial diastólica Raramente un aumento en la presión arterial sistólica (no depende de la dosis) Síntomas de cancelación con interrupción rápida

Moduladores de serotonina (bloqueadores de 5-HT)

Mirtazapina	15 mg 1 vez	45 mg 1 vez	Causa aumento de peso y sedación
Nefazodon	100 mg 1 vez	300 mg 2 veces	Puede causar daño hepático
Trazodon	50 mg 3 veces	100-200 mg 3 veces al día	Puede causar priapismo Puede causar hipotensión ortostática

Inhibidores de la recaptación de dopamina y norepinefrina

Bupropion	100 mg 2 veces	150 MRSR Zrazy	Contraindicado en pacientes con bulimia y con tendencia a las convulsiones;
	150MrSR1 veces	450 mg XL 1 vez	Puede interactuar con los TCA, lo que aumenta el riesgo de convulsiones; puede causar
	150 mg XL 1 vez		Discapacidad de memoria dependiente de la dosis para eventos recientes

Inhibidores de la MAO - inhibidores de la monoaminooxidasa, antidepresivos tricíclicos - ATC, CR - liberación continua, XR - liberación sostenida de 5-HT - 5-hidroxitriptamina (serotonina), SR - liberación retardada, XL - liberación prolongada.

Los ISRS que tienden a estimular a muchos pacientes deprimidos deben administrarse por la mañana. Si se toma la dosis completa de un antidepresivo heterocíclico antes de ir a la cama, no habrá un aumento de la sedación, se minimizarán los efectos secundarios durante el día y el complejo mejorará. Los MAOI generalmente se administran por la mañana o antes del almuerzo para evitar una estimulación excesiva.

La respuesta terapéutica a la mayoría de los antidepresivos se observa en las 2-3 semanas (a veces desde el 4 ° día hasta la 8 ° semana). En el primer episodio de depresión leve o moderada, los antidepresivos deben tomarse durante 6 meses y luego reducirse gradualmente durante 2 meses. Si ha habido un episodio depresivo grave o repetido o si se ha expresado un riesgo suicida, se debe tomar una dosis que contribuya a la remisión completa durante el tratamiento de mantenimiento. En la depresión psicótica, las dosis máximas de venlafaxina o antidepresivos heterocíclicos (p. Ej., Nortriptilina) deben administrarse dentro de las 3-6 semanas; si es necesario, se pueden añadir los antipsicóticos (por ejemplo, risperidona, que van 0,5-1 mg por vía oral dos veces al día, aumentando gradualmente a 1 mg 4-8 veces al día, la olanzapina, a partir de 5 1 mg por vía oral una vez al día y aumentando gradualmente a 10-20 mg una vez al día, quetiapina, a partir de 25 mg por vía oral 2 veces al día y aumentando gradualmente a 200-375 mg por vía oral 2 veces al día). Para prevenir el desarrollo de discinesia tardía, el antipsicótico debe administrarse a la dosis efectiva más baja y suspenderse lo antes posible.

Para prevenir las exacerbaciones, generalmente es necesaria la terapia de mantenimiento con antidepresivos de 6 a 12 meses (hasta 2 años en pacientes mayores de 50 años). La mayoría de los antidepresivos, especialmente los ISRS, se deben suspender gradualmente (reduciendo la dosis en un 25% por semana) en lugar de repentinamente; una retirada de SSRI en una sola etapa puede provocar el síndrome de serotonina (náuseas, escalofríos, dolor muscular, mareos, ansiedad, irritabilidad, insomnio, fatiga).

Algunos pacientes usan hierbas medicinales. La hierba de San Juan puede ser efectiva en la depresión leve, aunque estos datos son contradictorios. La hierba de San Juan puede interactuar con otros antidepresivos.

Terapia electroconvulsiva en el tratamiento del trastorno depresivo

En el tratamiento de la depresión severa con pensamientos suicidas, depresión con agitación o retraso psicomotor, depresión durante el embarazo, en el caso de la ineficacia de la terapia previa, a menudo se usa la terapia electroconvulsiva. Los pacientes que se niegan a comer necesitan terapia electroconvulsiva para evitar un desenlace fatal. La terapia electroconvulsiva también es efectiva en la depresión psicótica. La eficacia para 6-10 sesiones de terapia electroconvulsiva es alta, y este método puede ser saludable de por vida. Después de la terapia electroconvulsiva, hay exacerbaciones, por lo que se necesita medicación de apoyo después del final de la terapia electroconvulsiva.

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Fototerapia en el tratamiento del trastorno depresivo

La fototerapia puede usarse en pacientes con depresión estacional. El tratamiento se puede realizar en casa utilizando lámparas de 2500-10 000 lux a una distancia de 30-60 cm durante 30-60 minutos por día (más tiempo con fuentes de luz menos intensas). Para los pacientes que se acuestan a altas horas de la noche y se despiertan a última hora de la mañana, la fototerapia es más efectiva por la mañana, a veces con una exposición adicional de 5 a 10 minutos entre las 15 y las 19 horas.