Trastorno obsesivo-compulsivo - Diagnóstico

Criterios diagnósticos del trastorno obsesivo-compulsivo

A. Presencia de obsesiones y/o compulsiones

Las obsesiones son pensamientos, impulsos o imágenes persistentes y recurrentes que, en algún momento, se experimentan como violentos e inapropiados y que causan ansiedad o preocupación marcadas. Estos pensamientos, impulsos o imágenes no son simplemente una preocupación excesiva por problemas reales. La persona intenta ignorarlos o suprimirlos, o neutralizarlos con otros pensamientos o acciones. La persona es consciente de que los pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son producto de su propia mente (y no le son impuestos por una fuente externa).

Las compulsiones son acciones o actos mentales repetitivos realizados bajo la influencia de obsesiones o de acuerdo con reglas estrictamente establecidas. Estas acciones o actos mentales se realizan con el fin de prevenir o reducir el malestar o prevenir eventos o situaciones indeseables. Al mismo tiempo, estas acciones o actos mentales carecen de explicación racional o son claramente excesivos.

B. En una determinada etapa del desarrollo de la enfermedad, la persona se da cuenta de que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales.

B. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar significativo, ocupan una cantidad significativa de tiempo (más de una hora al día) o alteran significativamente la vida del paciente.

D. En presencia de otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a sus temas específicos, como por ejemplo:

• preocupación por la comida (trastornos alimentarios)
• arrancarse el pelo (tricotilomanía)
• preocupación por la apariencia (dismorfofobia)
• Preocupación por tomar drogas (trastorno por consumo de sustancias)
• preocupación por la posible presencia de una enfermedad grave (hipocondría)
• preocupación por impulsos y fantasías sexuales (parafilia)

E. El trastorno no está causado por la acción fisiológica directa de sustancias exógenas ni por una enfermedad general.

Tipos comunes de obsesiones y compulsiones

Obsesiones

• Miedo a la contaminación o infección
• Miedo a posibles eventos catastróficos, como incendios, enfermedades o muerte.
• Miedo a hacerse daño a sí mismo o a los demás
• Necesidad hipertrofiada de orden y simetría
• Pensamientos individualmente inaceptables de contenido sexual o religioso
• Miedos supersticiosos

Compulsiones

• Acciones excesivas que impliquen limpieza o lavado
• Control excesivo (por ejemplo, de las cerraduras o del estado de los aparatos eléctricos)
• Acciones excesivas para ordenar o disponer las cosas en un orden determinado
• Relato ritualizado
• Actividades cotidianas repetitivas (por ejemplo, cruzar una puerta)
• Recolectar o reunir objetos inútiles
• Rituales internos ("mentales") (por ejemplo, decir en silencio palabras sin sentido para alejar una imagen no deseada)

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Diagnóstico diferencial del trastorno obsesivo-compulsivo

Antes de realizar un diagnóstico definitivo de trastorno obsesivo-compulsivo, es necesario diferenciarlo de otras afecciones comunes. Como se ha señalado, la crítica a la propia enfermedad (en el momento de la exploración o basándose en la anamnesis) distingue el trastorno obsesivo-compulsivo de los trastornos psicóticos primarios. Las obsesiones pueden caracterizarse por miedos irracionales, pero, a diferencia de los delirios, no son opiniones fijas y poco convincentes. Para distinguir las obsesiones de los síntomas psicóticos, como los delirios de influencia (cuando el paciente, por ejemplo, afirma que «alguien me está enviando mensajes telepáticos»), debe tenerse en cuenta que los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo creen que los pensamientos obsesivos nacen en su propia cabeza. En ocasiones, las obsesiones se consideran erróneamente alucinaciones auditivas cuando el paciente, especialmente un niño, las llama «una voz en su cabeza», pero, a diferencia de un paciente psicótico, este las evalúa como pensamientos propios.

Existen algunas discrepancias en la literatura, tanto popular como especializada, debido al uso impreciso de los términos «obsesión» y «compulsión». Anteriormente se establecieron criterios claros para la obsesión y la compulsión necesarios para diagnosticar el trastorno obsesivo-compulsivo. Es especialmente importante recordar que una de las características clave de las compulsiones en el trastorno obsesivo-compulsivo es que no producen una sensación de placer y, en el mejor de los casos, solo alivian la ansiedad.

Muchos pacientes que buscan tratamiento para la alimentación compulsiva, el juego o la masturbación se sienten incapaces de controlar sus acciones y son conscientes de la naturaleza patológica de su comportamiento. Sin embargo, a diferencia de las compulsiones, antes percibían estas acciones como placenteras. De igual manera, los pensamientos recurrentes de naturaleza sexual no deben clasificarse como obsesiones, sino como ideas sobrevaloradas, si el paciente obtiene satisfacción sexual a través de estos pensamientos o intenta obtener sentimientos recíprocos del objeto de estos pensamientos. Una mujer que afirma estar atormentada por pensamientos sobre un ex amante, a pesar de comprender la necesidad de romper con él, ciertamente no padece trastorno obsesivo-compulsivo. En este caso, el diagnóstico puede parecer erotomanía (el caso representado en la película "Atracción Mortal"), celos patológicos o simplemente amor no correspondido.

Las experiencias dolorosas en la depresión, a veces llamadas "chicle depresivo", pueden clasificarse erróneamente como pensamientos obsesivos. Sin embargo, un paciente con depresión suele centrarse en cuestiones que preocupan a la mayoría de las personas (por ejemplo, la dignidad personal u otros aspectos de la autoestima), pero la percepción e interpretación de estos eventos o cuestiones se ve influenciada por el contexto depresivo del estado de ánimo. A diferencia de las obsesiones, el paciente suele definir las experiencias dolorosas como problemas reales. Otra diferencia es que los pacientes con depresión suelen preocuparse por errores pasados y sentir remordimiento por ellos, mientras que los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo son más propensos a preocuparse por eventos recientes o premoniciones de peligros futuros.

Las preocupaciones de los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se distinguen de las obsesiones por su contenido y la ausencia de compulsiones para aliviar la ansiedad. Las preocupaciones de los pacientes con TAG se relacionan con situaciones de la vida real (p. ej., situación financiera, problemas profesionales o escolares), aunque el grado de preocupación al respecto es claramente excesivo. Por el contrario, las obsesiones verdaderas suelen reflejar miedos irracionales, como la posibilidad de envenenar accidentalmente a los invitados en una cena.

El diagnóstico diferencial entre algunos tics motores complejos y las compulsiones (p. ej., el contacto repetitivo) resulta especialmente difícil. Por definición, los tics se distinguen de las compulsiones similares a tics por el grado de voluntariedad y la significatividad de los movimientos. Por ejemplo, cuando un paciente toca repetidamente un objeto determinado, sintiendo cada vez la necesidad de hacerlo, solo debe evaluarse como una compulsión si el paciente realizó esta acción con el deseo consciente de neutralizar pensamientos o imágenes no deseados. De lo contrario, esta acción debe clasificarse como un tic motor complejo.

No siempre es posible establecer una línea clara entre las obsesiones somáticas del trastorno obsesivo-compulsivo y los miedos característicos de la hipocondría. Una de las diferencias entre estos trastornos, según el DSM-IV, es que los pacientes con hipocondría se preocupan por padecer ya una enfermedad grave, mientras que los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo son más propensos a temer enfermar en el futuro. Sin embargo, existen excepciones a esta regla. Así, algunos pacientes que temen haber enfermado ya (por ejemplo, con SIDA) presentan manifestaciones clínicas más características del trastorno obsesivo-compulsivo. Por lo tanto, para diagnosticar el trastorno obsesivo-compulsivo en estos casos, es necesario tener en cuenta signos adicionales, en particular, la presencia de múltiples compulsiones (por ejemplo, la búsqueda ritualizada de ganglios linfáticos inflamados o el lavado de manos excesivamente minucioso). La búsqueda de nuevos médicos o las visitas repetidas a ellos no pueden considerarse verdaderas compulsiones. La presencia de otros síntomas obsesivo-compulsivos no asociados con preocupaciones somáticas, tanto en la actualidad como en la anamnesis, respalda el diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo. Los temores irrazonables a la propagación de la enfermedad también son más característicos del trastorno obsesivo-compulsivo. Finalmente, la evolución de la hipocondría es más fluctuante que la del trastorno obsesivo-compulsivo.

Los ataques de pánico pueden observarse en el trastorno obsesivo-compulsivo, pero no debe realizarse el diagnóstico adicional de trastorno de pánico a menos que se presenten espontáneamente. Algunos pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo sufren ataques de pánico desencadenados por estímulos temidos; por ejemplo, si un paciente con miedo obsesivo a contraer el SIDA experimenta un ataque al ver inesperadamente rastros de sangre. A diferencia de un paciente con trastorno de pánico, este paciente no teme al ataque de pánico en sí, sino a las consecuencias de una infección.

Existe un debate continuo sobre la relación entre las conductas autolesivas compulsivas y el TOC. Actualmente, las conductas autolesivas (p. ej., arrancarse los ojos, morderse las uñas con intensidad) no deben considerarse compulsiones que permitan el diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo. De igual forma, las conductas que resultan en lesiones físicas a otros no se enmarcan en el marco clínico del TOC. Aunque los pacientes con TOC pueden tener miedos obsesivos a cometer un acto agresivo ante estímulos irracionales, no suelen llevarlo a cabo en la práctica. Al evaluar a un paciente con ideas agresivas, el clínico debe decidir, basándose en el razonamiento clínico y la anamnesis, si estos síntomas son obsesiones o fantasías de una personalidad potencialmente agresiva. Si el paciente produce estas ideas voluntariamente, no deben considerarse obsesiones.

La relación entre el trastorno obsesivo-compulsivo y los rasgos de personalidad compulsiva suele causar problemas de diagnóstico. Históricamente, la distinción entre el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva (TOCP) siempre ha sido difusa en la literatura psiquiátrica. El DSM-IV crea confusión nosológica entre el trastorno de ansiedad del Eje I y el trastorno de personalidad del Eje II al ofrecer una terminología similar para ambas afecciones. Aunque algunos pacientes con TOC presentan rasgos de personalidad característicos del TOCP —especialmente perfeccionismo (el deseo de perfección), fijación en los detalles e indecisión— la mayoría de los pacientes con TOC no cumplen plenamente los criterios del TOCP, que también incluyen tacañería al expresar sentimientos, avaricia y preocupación excesiva por el trabajo en detrimento del ocio. Las investigaciones muestran que no más del 15% de los pacientes con TOC pueden ser diagnosticados con TOCP (Goodman et al., 1994). El paciente típico con TOCP es un adicto al trabajo y, al mismo tiempo, un estricto supervisor que desprecia el sentimentalismo en el hogar e insiste en que la familia siga sus deseos sin cuestionamientos. Además, esta persona no critica su comportamiento y es poco probable que busque voluntariamente ayuda de un psiquiatra. En rigor, los criterios diagnósticos del TOCP no incluyen la obsesión ni la compulsión. La acumulación compulsiva suele considerarse un síntoma del trastorno obsesivo-compulsivo, aunque también se menciona como un criterio para el TOCP. Es importante destacar que si una persona está interesada en todos los matices del trabajo que realiza, es trabajadora y persistente, esto no significa que tenga TOCP. De hecho, estos rasgos de personalidad son muy útiles en muchas situaciones, incluida la formación médica.

En este análisis, hemos adoptado un enfoque conservador respecto a la fenomenología del trastorno obsesivo-compulsivo. Dado que el trastorno obsesivo-compulsivo representa la intersección de los trastornos afectivos, psicóticos y extrapiramidales, no es sorprendente que, en la práctica, el profesional clínico pueda tener dificultades para definirlo y clasificarlo. Dado que los criterios diagnósticos estandarizados para las enfermedades mentales deben ser fiables, su validez debe estar respaldada por pruebas empíricas.

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