Trastorno obsesivo-compulsivo - ¿Qué ocurre?

Patogenia del trastorno obsesivo-compulsivo

Las afecciones similares al trastorno obsesivo-compulsivo se describieron por primera vez hace más de 300 años. En cada etapa del desarrollo de las ideas sobre el trastorno obsesivo-compulsivo, estas se han visto modificadas por el clima intelectual y científico de la época. En las primeras teorías, las afecciones similares al trastorno obsesivo-compulsivo se explicaban por experiencias religiosas pervertidas. Autores ingleses de los siglos XVIII y finales del XVII atribuyeron las imágenes obsesivas blasfemas a la influencia de Satanás. Incluso hoy, algunos pacientes con obsesiones de conciencia todavía creen estar poseídos por el diablo e intentan exorcizar el espíritu maligno de sí mismos. Los autores franceses del siglo XIX, al analizar las obsesiones, enfatizaron el papel central de la duda y la indecisión. En 1837, el médico francés Esquirol utilizó el término folie du doute (enfermedad de la duda) para describir este grupo de síntomas. Más tarde, autores franceses, entre ellos Pierre Janet en 1902, vincularon el desarrollo de estados obsesivos con la pérdida de voluntad y la baja energía mental.

Durante gran parte del siglo XX, predominaron las teorías psicoanalíticas del trastorno obsesivo-compulsivo. Según estas, las obsesiones y las compulsiones son mecanismos de defensa que representan intentos desadaptativos para afrontar conflictos inconscientes no resueltos que se originan en las primeras etapas del desarrollo psicosexual. El psicoanálisis ofrece una elegante metáfora de la actividad mental, pero no se basa en la evidencia de la investigación cerebral. Estas teorías han perdido su atractivo porque no han conducido al desarrollo de tratamientos eficaces y reproducibles. Los psicoanalistas se han centrado en el significado simbólico de las obsesiones y las compulsiones, pero no han prestado suficiente atención a la forma de los síntomas: pensamientos y acciones repetitivos, desagradables, sin sentido y violentos. Sin embargo, el contenido de los síntomas tiende a indicar qué es lo más importante para un paciente determinado o qué le asusta, pero no explica por qué un paciente en particular desarrolló un trastorno obsesivo-compulsivo. Por otra parte, el contenido de algunos síntomas, como los asociados a la purga o al acaparamiento, puede explicarse por la activación de programas de acción estereotipados (por ejemplo, actos conductuales complejos inmaduros) implementados por aquellas áreas del cerebro que están implicadas en el TOC.

A diferencia del psicoanálisis, los modelos de la teoría del aprendizaje del trastorno obsesivo-compulsivo han ganado popularidad debido al éxito de la terapia conductual. La terapia conductual no se ocupa de la interpretación psicológica del significado de los síntomas. Según las teorías conductuales, las obsesiones y compulsiones se refuerzan primero por el mecanismo del condicionamiento clásico y luego por el operante. Sin embargo, la teoría del aprendizaje no puede explicar todos los aspectos del trastorno obsesivo-compulsivo. Por ejemplo, no puede explicar por qué algunas compulsiones persisten a pesar de que causan ansiedad en lugar de reducirla. Dado que las compulsiones se consideran reacciones a las obsesiones, la teoría del aprendizaje no puede explicar los casos en los que solo están presentes las compulsiones. Además, no puede explicar por qué los síntomas obsesivo-compulsivos ocurren en lesiones cerebrales orgánicas. A pesar de estas limitaciones conceptuales, la eficacia de la terapia conductual basada en la exposición (presentación de estímulos temidos) y la prevención de la respuesta está fuera de toda duda y ha sido confirmada en numerosos estudios.

Durante los últimos 30 años, el neurotransmisor serotonina (5-hidroxitriptamina, 5-HT) ha sido el principal objetivo de la investigación sobre los mecanismos neuroquímicos del trastorno obsesivo-compulsivo. El papel de los sistemas serotoninérgicos en el desarrollo del trastorno obsesivo-compulsivo ha sido confirmado por ensayos farmacológicos y, sobre todo, por la alta eficacia de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Sin embargo, las teorías de patogénesis basadas en el supuesto mecanismo de acción de fármacos eficaces pueden ser erróneas. Es razonable suponer que los ISRS podrían ejercer su efecto terapéutico potenciando el funcionamiento de los sistemas compensatorios que permanecen intactos, en lugar de corregir el defecto primario. La confirmación del papel patogénico de la serotonina puede obtenerse mediante el estudio de mediciones directas de parámetros neuroquímicos o mediante neuroimagen funcional. Si bien estos estudios sugieren cierta disfunción del sistema serotoninérgico, no han logrado caracterizarla con precisión ni identificar el defecto subyacente. Un ejemplo de este tipo de estudio es el estudio de los efectos conductuales y bioquímicos de la metaclorofenilpiperazina, un agonista/antagonista mixto de los receptores de serotonina, en el TOC. Los resultados de este estudio variaron considerablemente, no solo entre laboratorios, sino también dentro de cada uno. A diferencia del trastorno de pánico, no existe evidencia de disfunción de las vías noradrenérgicas en el TOC.

Una nueva etapa en el estudio de la patogénesis del trastorno obsesivo-compulsivo está asociada al desarrollo de las siguientes áreas:

1. estudiar el papel de otros neurotransmisores además de la serotonina;
2. dilucidar el papel de los circuitos neuronales en el cerebro;
3. identificación de diferentes subtipos de trastorno obsesivo-compulsivo;
4. Investigación sobre los mecanismos autoinmunes.

Algunas teorías modernas sobre la patogénesis del trastorno obsesivo-compulsivo incluyen muchos de estos elementos.

La evidencia acumulada, incluyendo datos de neuroimagen funcional, sugiere que un circuito neuronal que involucra los ganglios basales y la corteza orbitofrontal desempeña un papel importante en la patogénesis del trastorno obsesivo-compulsivo. El aumento de la actividad metabólica de la corteza orbitofrontal y la corteza cingulada anterior es el hallazgo más consistente en estudios de tomografía por emisión de positrones (PET) y resonancia magnética funcional (fMRI) en pacientes con TOC. Algunos investigadores sugieren que el aumento de la actividad en estas áreas es consecuencia de la disfunción del núcleo caudado, estrechamente relacionado con ellas. Los científicos han sugerido que la activación anormal de la corteza orbitofrontal y la cingulada se explica por un desequilibrio entre las vías directas e indirectas en el circuito estriatal-pálido-tálamo-cortical. Como resultado, la información entrante se interpreta erróneamente como señales de problemas, surge la sensación de que "algo anda mal" y surge la necesidad de tomar medidas correctivas. En un paciente con TOC, este proceso se manifiesta en pensamientos obsesivos que perturban al paciente y en la activación de conductas de autoprotección, un ejemplo de las cuales puede ser la revisión de las propias acciones o el lavado de manos.

Se acepta generalmente que el trastorno obsesivo-compulsivo es una afección etiológicamente heterogénea. La práctica clínica proporciona evidencia directa de ello. En la literatura, se pueden encontrar numerosos informes sobre el desarrollo de síntomas obsesivo-compulsivos en la encefalitis de Economo, el traumatismo craneoencefálico, la intoxicación por monóxido de carbono, el ictus, la corea reumática (corea de Sydenham), la enfermedad de Huntington y otras lesiones bilaterales de los ganglios basales. La amplia variabilidad manifestada en la respuesta al tratamiento, la evolución y el espectro de trastornos concomitantes también indica la heterogeneidad del trastorno obsesivo-compulsivo.

Además, la heterogeneidad explica por qué los resultados de los estudios sobre cambios neurobiológicos en el trastorno obsesivo-compulsivo son tan diferentes. El enfoque más razonable es distinguir los casos de trastorno obsesivo-compulsivo asociados con el síndrome de Tourette o los tics crónicos como un subtipo separado. El papel de la disfunción dopaminérgica en el síndrome de Tourette se analizará más adelante. Con base en datos experimentales y clínicos, los investigadores han sugerido que los síntomas obsesivo-compulsivos en pacientes con síndrome de Tourette están mediados o controlados por la interacción entre los sistemas serotoninérgico y dopaminérgico.

En los últimos años, se ha sugerido que algunos casos de trastorno obsesivo-compulsivo de inicio en la infancia son causados por un proceso autoinmune desencadenado por una infección, similar al observado en la corea de Sydenham, una manifestación tardía del reumatismo. Cabe señalar que los síntomas obsesivo-compulsivos se encuentran en más del 70% de los pacientes con corea de Sydenham. El desarrollo de la corea de Sydenham está asociado con la formación de anticuerpos contra el estreptococo beta-hemolítico del grupo A, que reaccionan de forma cruzada con las neuronas en los ganglios basales y otras partes del cerebro. Swedo acuñó el término PANDAS (trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con estreptococos) para describir los casos de trastorno obsesivo-compulsivo con inicio en la infancia que, como la corea de Sydenham, se desarrollaron de forma aguda después de una infección estreptocócica y se caracterizan por la presencia de síntomas neurológicos con un curso fluctuante. Esta teoría abre una nueva dirección que sin duda será objeto de intensa investigación en los próximos años.

En los últimos años, también ha habido una tendencia a ir más allá de los sistemas de neurotransmisores catecolaminérgicos e investigar el papel de otros neurotransmisores en el trastorno obsesivo-compulsivo, incluyendo los neuropéptidos. Científicos (Leckman et al., 1994) sugirieron que el trastorno obsesivo-compulsivo en algunos pacientes podría basarse en funciones neuronales alteradas asociadas con la oxitocina. En uno de sus estudios, los niveles de oxitocina en el líquido cefalorraquídeo de pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo aislado fueron más altos que en controles sanos y pacientes con tics (con o sin trastorno obsesivo-compulsivo concomitante). Se necesita investigación adicional sobre el posible papel de los neuropéptidos en la patogénesis y el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo.