Trastorno obsesivo-compulsivo - Tratamiento

Medicamentos utilizados para el trastorno obsesivo compulsivo

Anteriormente, el trastorno obsesivo-compulsivo se consideraba una afección resistente al tratamiento. Los métodos tradicionales de psicoterapia, basados en principios psicoanalíticos, rara vez eran eficaces. Los resultados del uso de diversos medicamentos también eran decepcionantes. Sin embargo, en la década de 1980, la situación cambió gracias a la aparición de nuevos métodos de terapia conductual y farmacoterapia, cuya eficacia se confirmó en estudios a gran escala. La forma más eficaz de terapia conductual para el trastorno obsesivo-compulsivo es el método de exposición y prevención de respuesta. La exposición consiste en colocar al paciente en una situación que le provoque el malestar asociado con las obsesiones. Al mismo tiempo, se le dan instrucciones sobre cómo resistir la realización de rituales compulsivos (prevención de respuesta).

Los principales tratamientos para el trastorno obsesivo-compulsivo son actualmente la clomipramina o los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). La clomipramina, al ser un tricíclico, es un inhibidor de la recaptación de serotonina.

La era moderna de la farmacoterapia del trastorno obsesivo-compulsivo comenzó en la segunda mitad de la década de 1960 con la observación de que la clomipramina, pero no otros antidepresivos tricíclicos (como la imipramina), era eficaz en el trastorno obsesivo-compulsivo. La clomipramina, un análogo 3-cloro de la imipramina tricíclica, es 100 veces más potente en la inhibición de la recaptación de serotonina que la sustancia original. Estas propiedades clínicas y farmacológicas distintivas de la clomipramina llevaron a la hipótesis de que la serotonina desempeña un papel en la patogénesis del trastorno obsesivo-compulsivo. La superioridad de la clomipramina sobre placebo y antidepresivos no serotoninérgicos ha sido confirmada por numerosos estudios doble ciego. El efecto de la clomipramina en el trastorno obsesivo-compulsivo ha sido estudiado más a fondo. La clomipramina fue el primer fármaco en recibir la aprobación de la FDA para su uso en los Estados Unidos para el trastorno obsesivo-compulsivo. La desmetilclomipramina, el principal metabolito de la clomipramina, bloquea eficazmente la recaptación de serotonina y noradrenalina. Con el tratamiento a largo plazo, la desmetilclomipramina alcanza concentraciones plasmáticas más altas que el fármaco original. La mayoría de los efectos secundarios de la clomipramina pueden predecirse en función de sus interacciones con diversos receptores. Al igual que otros antidepresivos tricíclicos, la clomipramina suele causar efectos secundarios debido al bloqueo del receptor de acetilcolina (p. ej., sequedad bucal o estreñimiento). Sin embargo, las náuseas y el temblor son tan comunes con la clomipramina como con los ISRS. La clomipramina también puede causar impotencia y anorgasmia. Muchos pacientes se quejan de somnolencia y aumento de peso. Es especialmente preocupante la posibilidad de que la clomipramina prolongue el intervalo QT y cause convulsiones. El riesgo de convulsiones aumenta significativamente con dosis superiores a 250 mg/día. La administración intencionada de una dosis alta de clomipramina (sobredosis) puede ser mortal.

En los últimos años, se han llevado a cabo ensayos clínicos de antidepresivos de nueva generación que son inhibidores potentes y selectivos de la recaptación de serotonina en el trastorno obsesivo-compulsivo. Este grupo incluye fluvoxamina, paroxetina, sertralina, fluoxetina y citalopram. A diferencia de la clomipramina, ninguno de estos fármacos pierde su selectividad al bloquear la recaptación de serotonina in vivo. Además, a diferencia de la clomipramina y otros tricíclicos, estos fármacos no tienen ningún efecto significativo sobre la histamina, la acetilcolina y los receptores alfa-adrenérgicos. Hasta la fecha, los ensayos clínicos han demostrado la eficacia de todos los ISRS existentes en el trastorno obsesivo-compulsivo. Al igual que con la clomipramina, la fluvoxamina ha demostrado ser más eficaz para reducir los síntomas obsesivo-compulsivos que la desipramina. En los EE. UU., la FDA ha aprobado la fluvoxamina, la fluoxetina, la paroxetina y la sertralina para su uso en adultos con trastorno obsesivo-compulsivo. El efecto antiobsesivo de la fluvoxamina también se ha confirmado en niños. Los pacientes suelen tolerar bien los ISRS. Los efectos secundarios más comunes son náuseas, somnolencia, insomnio, temblores y disfunción sexual, especialmente anorgasmia. Al mismo tiempo, no existen preocupaciones graves sobre la seguridad del tratamiento y el riesgo de sobredosis es bajo.

Los antidepresivos que no bloquean significativamente la recaptación de serotonina (p. ej., desipramina) generalmente son ineficaces en el trastorno obsesivo-compulsivo. En este sentido, el trastorno obsesivo-compulsivo contrasta marcadamente con la depresión y el trastorno de pánico, que, según la mayoría de los estudios, responden igualmente bien a los antidepresivos, independientemente de su grado de selectividad para la recaptación de catecolaminas. Estas y otras diferencias surgen al comparar la eficacia de los fármacos y la terapia electroconvulsiva (TEC) en el trastorno obsesivo-compulsivo, la depresión y el trastorno de pánico. Sin embargo, las tasas de eficacia de los ISRS y la clomipramina en el trastorno obsesivo-compulsivo son menores que en la depresión o el trastorno de pánico. Si bien la respuesta al tratamiento en la depresión y el trastorno de pánico suele ser de todo o nada, en el trastorno obsesivo-compulsivo es más gradual y, a menudo, incompleta. Con base en criterios estrictos de efectividad, la mejoría clínicamente significativa con el tratamiento con ISRS o clomipramina se puede observar en solo el 40-60% de los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo.

Es probable que el bloqueo de la recaptación de serotonina sea solo el primer paso de una cadena de procesos que, en última instancia, determinan el efecto antiobsesivo. Basándose en estudios electrofisiológicos en animales de laboratorio, los investigadores han sugerido que el mecanismo de acción de los ISRS en el trastorno obsesivo-compulsivo se asocia con un aumento de la transmisión serotoninérgica en la corteza orbitofrontal, lo cual se observa con el uso prolongado de estos fármacos.

Dado que actualmente existen varios inhibidores de la recaptación de serotonina eficaces, es importante saber si difieren en su actividad antiobsesiva para poder elegir uno. Un metaanálisis de los resultados de los ensayos multicéntricos muestra que la clomipramina es superior a la fluoxetina, la sertralina y la fluvoxamina. Sin embargo, los resultados del metaanálisis deben tomarse con cautela, ya que pueden verse influenciados por las diferencias en las características de los pacientes incluidos en los diferentes ensayos. Los primeros ensayos multicéntricos de clomipramina se realizaron en un momento en que no se disponía de otros fármacos eficaces, mientras que los ensayos posteriores a menudo incluyeron pacientes resistentes a otros fármacos (incluida la clomipramina). La mejor manera de comparar la eficacia de los fármacos es realizar un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y comparativo. Recientemente se han publicado los resultados de varios ensayos de este tipo que comparan la eficacia de los ISRS y la clomipramina. En general, estos ensayos no encontraron una ventaja de la clomipramina sobre los ISRS. En cuanto a los efectos secundarios, los resultados fueron diferentes. Los ISRS produjeron menos efectos secundarios graves que la clomipramina y, en general, fueron mejor tolerados que la clomipramina.

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Fase inicial del tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo

Reconocer y diagnosticar correctamente el trastorno obsesivo-compulsivo es el primer paso para su tratamiento. Por ejemplo, los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo suelen presentar síntomas de depresión y ansiedad, y si un médico les presta atención, pero no detecta las manifestaciones del trastorno obsesivo-compulsivo, el tratamiento prescrito será ineficaz, ya que no todos los antidepresivos y solo unos pocos ansiolíticos (e incluso en estos casos, su eficacia es muy cuestionable) tienen actividad antiobsesiva. Por otro lado, la terapia eficaz para el trastorno obsesivo-compulsivo puede ser ineficaz para tratar otros trastornos, como los trastornos delirantes en la esquizofrenia o el trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo.

El tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo debe comenzar con un tratamiento con un ISRS en dosis adecuadas durante 10-12 semanas. Se prefieren los ISRS porque son mejor tolerados y más seguros que la clomipramina, pero no inferiores en eficacia. Al elegir un fármaco del grupo de los ISRS, es importante considerar el perfil de efectos secundarios esperados y las características farmacocinéticas. Es casi imposible predecir qué fármaco será más eficaz para un paciente en particular. En la fase inicial del tratamiento, el principal problema es asegurar la adherencia del paciente, convenciéndole de que tome el fármaco estrictamente según la pauta prescrita. Las dificultades surgen debido a que los síntomas, aunque pueden causar malestar grave y deterioro funcional, persisten durante años y los pacientes prácticamente se acostumbran a ellos. La dosis de ISRS puede aumentarse gradualmente cada 3-4 días durante el tratamiento ambulatorio (y algo más rápido durante el tratamiento hospitalario), pero si aparecen efectos secundarios (especialmente náuseas), se reduce la velocidad de aumento de la dosis. La fluoxetina, la paroxetina, la sertralina y el citalopram pueden administrarse una vez al día. El prospecto recomienda iniciar la clomipramina y la fluvoxamina con una dosis de dos veces al día, pero en la mayoría de los casos, estos fármacos también pueden administrarse una vez al día, generalmente por la noche, ya que suelen causar sedación. Por el contrario, la fluoxetina tiene un efecto activador, por lo que es preferible tomarla por la mañana para que no interfiera con el sueño. Si se presenta insomnio mientras se toma fluvoxamina, se debe modificar la pauta para que la mayor parte o la totalidad de la dosis diaria se administre por la mañana.

Aunque existe consenso entre los expertos en que la duración adecuada del tratamiento antidepresivo es de 10 a 12 semanas, existe menor consenso sobre la dosis adecuada. Algunos estudios de dosis fija de ISRS y clomipramina (aunque no todos) muestran que las dosis más altas son más efectivas que las dosis más bajas en el trastorno obsesivo-compulsivo. En el caso de la paroxetina, la dosis de 20 mg no fue superior al placebo, y la dosis efectiva mínima fue de 40 mg/día.

Estudios sobre fluoxetina en el trastorno obsesivo-compulsivo han demostrado que 60 mg/día son más eficaces que 20 mg/día, pero tanto 20 como 40 mg/día fueron más eficaces que el placebo. Sin embargo, con 60 mg/día, la fluoxetina tuvo mayor probabilidad de causar efectos secundarios que con dosis más bajas. En la práctica, se recomienda prescribir fluoxetina a 40 mg/día durante aproximadamente 8 semanas, y solo entonces tomar una decisión.

Sobre el aumento gradual de la dosis. Para evaluar correctamente la eficacia de un fármaco en particular, deben definirse los criterios de idoneidad del tratamiento de prueba. El tratamiento de prueba con clomipramina, fluvoxamina, fluoxetina, sertralina, paroxetina y citalopram debe durar de 10 a 12 semanas, con una dosis diaria mínima de 150, 150, 40 y 40 mg, respectivamente. Si bien el tratamiento de prueba con fluoxetina a una dosis de 40 mg/día durante 8 a 12 semanas parece adecuado, solo se debe concluir sobre la resistencia a la fluoxetina después de aumentar la dosis a 80 mg/día (siempre que el fármaco sea bien tolerado).

Un estudio multicéntrico de fluvoxamina en adolescentes y niños de 8 años o más con trastorno obsesivo-compulsivo mostró que el tratamiento debe iniciarse a esta edad con una dosis de 25 mg por la noche. Posteriormente, la dosis debe aumentarse en 25 mg cada 3-4 días, hasta un máximo de 200 mg/día. Comenzando con una dosis de 75 mg/día, la fluvoxamina debe tomarse dos veces al día, administrando la mayor parte de la dosis por la noche. Generalmente, se utilizan dosis más bajas en personas mayores y pacientes con insuficiencia hepática.

Terapia a largo plazo para el trastorno obsesivo-compulsivo

Todavía no está claro durante cuánto tiempo los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo deben tomar el fármaco después de haber respondido a una prueba de terapia. En la práctica, la mayoría de los pacientes continúan tomando el fármaco durante al menos 1 año, y en algunos casos, se requiere tratamiento continuo. La tasa de recaída en caso de interrupción abrupta de un antidepresivo para el trastorno obsesivo-compulsivo es muy alta, en algunos estudios alcanza el 90%. Por lo tanto, se necesita un estudio controlado especial para determinar si la retirada gradual del fármaco durante un período prolongado (p. ej., 6 meses o más), como suele ser el caso en la práctica clínica, conduce a una menor tasa de recaída. Una alternativa a la retirada gradual pero constante del fármaco puede ser reducir la dosis a un nuevo nivel estable. Como lo demuestra la experiencia clínica y un estudio reciente, la dosis de mantenimiento en el trastorno obsesivo-compulsivo puede ser inferior a la necesaria para lograr el efecto terapéutico inicial.

Pueden producirse efectos adversos con la interrupción brusca de clomipramina, paroxetina, fluvoxamina y sertralina. El síndrome de abstinencia se ha reportado relativamente raramente con la interrupción brusca de fluoxetina, lo que se explica por la vida media más larga del fármaco original y su metabolito norfluoxetina. El complejo sintomático durante la interrupción de los ISRS es variable, pero con mayor frecuencia incluye síntomas similares a los de la gripe, mareos, aturdimiento, insomnio, sueños vívidos, irritabilidad y dolor de cabeza, que duran varios días, a veces más de una semana. Aunque no se han reportado efectos secundarios graves, estos síntomas causan un malestar significativo a los pacientes. Para reducir el riesgo de síndrome de abstinencia, se recomienda reducir gradualmente la dosis de clomipramina y todos los ISRS excepto fluoxetina.

Corrección de efectos secundarios

Debido a la naturaleza crónica de la enfermedad, incluso los efectos secundarios leves de los fármacos pueden tener un impacto significativo en el cumplimiento terapéutico y la calidad de vida de los pacientes. Como demuestra la experiencia clínica, con el tratamiento a largo plazo con clomipramina, los pacientes suelen quejarse de aumento de peso, somnolencia, disfunción sexual (impotencia o anorgasmia), sequedad bucal, retención urinaria, estreñimiento y temblor. Al tomar clomipramina, el nivel de transaminasas hepáticas en sangre puede aumentar, por lo que se deben realizar pruebas de función hepática al menos una vez al año. Las mismas recomendaciones son relevantes si se sospecha hepatitis inducida por fármacos. Al añadir un fármaco que aumenta la concentración plasmática de antidepresivos tricíclicos, puede ser necesario reducir la dosis de clomipramina. Con el uso prolongado de ISRS, los pacientes pueden quejarse de somnolencia diurna, alteraciones del sueño, anorgasmia, aumento de peso (menos frecuente que con clomipramina) y temblor. La somnolencia es más pronunciada por la mañana y es especialmente común durante actividades monótonas, como conducir. Dado que los efectos secundarios suelen depender de la dosis, el primer paso para tratarlos es reducirla. En algunos casos, se prescribe un medicamento adicional para corregir el insomnio o la disfunción sexual.

Si un paciente que toma un ISRS experimenta insomnio, es importante descartar la posibilidad de que esto sea consecuencia de un tratamiento inadecuado de la depresión comórbida o de pensamientos obsesivos persistentes. Si se descartan estas causas, es aconsejable prescribir un fármaco para corregir este efecto secundario. El antidepresivo más comúnmente usado en esta situación es la trazodona, un derivado de la triazolopiridina (50-100 mg por la noche), ya que tiene un efecto sedante sin causar adicción. Una alternativa a la trazodona puede ser una benzodiazepina con efecto hipnótico. Debe tenerse en cuenta que la fluvoxamina puede aumentar la concentración plasmática de triazolobenzodiazepinas (p. ej., alprazolam) al inhibir su metabolismo en el hígado, pero no afecta el metabolismo del lorazepam. El zolpidem es estructuralmente diferente de las benzodiazepinas, aunque es un agonista del receptor de benzodiazepinas. Tiene una ventaja sobre las benzodiazepinas porque, según algunos datos, causa menos dependencia y efecto amnésico. El desarrollo de disfunción sexual en pacientes que toman psicofármacos siempre requiere un examen exhaustivo para identificar su causa. En los casos en que puede estar asociada con el consumo de fármacos, se ofrecen varias opciones. Se ha reportado que la ciproheptadina, un antihistamínico que también bloquea los receptores 5-HT2, promueve la reversión de la anorgasmia y la eyaculación retardada causadas por fármacos serotoninérgicos, en particular la fluoxetina. Sin embargo, a menudo se observa somnolencia al tomar ciproheptadina, que puede ser dosis-dependiente. Según un pequeño estudio abierto, el antagonista del receptor α2-adrenérgico yohimbina puede contrarrestar los efectos adversos de la clomipramina y la fluoxetina en la esfera sexual. También se ha descrito un caso de regresión de la disfunción sexual inducida por fluoxetina en un paciente de 50 años con la adición de bupropión. El mecanismo del efecto beneficioso del bupropión sobre la función sexual aún no está claro. También se ha reportado un efecto beneficioso de las pausas farmacológicas, establecido en un estudio abierto con 30 pacientes con disfunción sexual inducida por ISRS. Los pacientes que tomaban paroxetina y sertralina, pero no fluoxetina, reportaron una mejora significativa en la función sexual tras dos días de pausa farmacológica.

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Aproximaciones al tratamiento de casos resistentes del trastorno obsesivo-compulsivo

A pesar de los avances en la farmacoterapia para el trastorno obsesivo-compulsivo, aproximadamente el 50 % de los pacientes no logra el efecto deseado con un solo fármaco. Además, incluso en los casos en que se observa un efecto positivo, solo una pequeña proporción de los síntomas puede eliminarse por completo. En este sentido, se necesitan enfoques nuevos y más avanzados para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo resistente a la farmacoterapia.

Aumentar la dosis y cambiar el antidepresivo. Si el ISRS o la clomipramina no son lo suficientemente eficaces, se puede aumentar la dosis hasta el nivel máximo recomendado si el fármaco se tolera bien. Afortunadamente, los ISRS suelen ser seguros incluso en dosis altas. Por el contrario, la clomipramina no debe prescribirse en dosis superiores a 250 mg/día sin una monitorización médica cuidadosa (p. ej., un electrocardiograma regular) e indicaciones estrictas.

Aunque la literatura médica discute la conveniencia de prescribir ISRS cuando la clomipramina es ineficaz, existen numerosos ejemplos de ISRS capaces de mejorar la condición de un paciente cuando otro fármaco, incluida la clomipramina, ha demostrado ser ineficaz. Los autores de dichos informes recomiendan prescribir un nuevo ISRS si el tratamiento de prueba adecuado con otro fármaco de esta clase no ha tenido éxito. Si el efecto es parcial, generalmente se recomienda cambiar a una terapia combinada. Si el paciente no tolera uno de los ISRS, se recomienda probar otro fármaco, eligiéndolo teniendo en cuenta los posibles efectos secundarios.

Si los ISRS o la clomipramina resultan ineficaces, se pueden considerar otras clases de antidepresivos. Datos preliminares sugieren que la venlafaxina es eficaz en algunos pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo. El inhibidor de la monoaminooxidasa fenelzina también puede ser útil en el trastorno obsesivo-compulsivo, pero es imposible predecir con antelación en qué pacientes será eficaz basándose en datos clínicos.

Terapia combinada: agregar otro medicamento a un ISRS o clomipramina.

Si la monoterapia con un ISRS o clomipramina solo ha producido una mejoría parcial, o si dos ciclos de terapia de prueba con diferentes ISRS no han tenido éxito, se indica la terapia combinada. Actualmente, la mayoría de las estrategias de terapia combinada implican añadir un segundo fármaco capaz de modular la transmisión serotoninérgica al ISRS o la clomipramina prescritos previamente, como triptófano, fenfluramina, litio, buspirona, pindolol u otro ISRS. También es posible añadir un neuroléptico.

Solo se han descrito unos pocos casos en los que la adición de triptófano, un aminoácido precursor de la serotonina, resultó eficaz. Las preparaciones orales de triptófano no se utilizan actualmente en Estados Unidos debido al riesgo de desarrollar síndrome miálgico eosinofílico, una enfermedad muy grave de la sangre y el tejido conectivo con un desenlace potencialmente mortal.

En pequeños estudios abiertos, la adición de d,1-fenfluramina (Pondimen) o dexfenfluramina (Reduca), que aumentan la liberación de serotonina y bloquean su recaptación, a los ISRS resultó en una reducción de los síntomas del TOC. Sin embargo, no se han realizado estudios controlados con estos fármacos. En septiembre de 1997, el fabricante (Wyeth-Ayerst) retiró los fármacos del mercado tras informes de complicaciones cardíacas graves. Además, con estos agentes pueden presentarse complicaciones graves como hipertensión pulmonar primaria, efectos neurotóxicos y síndrome serotoninérgico (cuando se combinan con ISRS).

Se ha demostrado que la suplementación con litio potencia los efectos de los antidepresivos en la depresión. Se sugiere que el litio potencia los efectos de los antidepresivos al mejorar la transmisión serotoninérgica, incrementando la liberación presináptica de serotonina en ciertas regiones cerebrales. A pesar de algunos informes iniciales alentadores, la eficacia de la suplementación con litio en el trastorno obsesivo-compulsivo no se ha confirmado en estudios controlados. Si bien el litio tiene un beneficio limitado en el trastorno obsesivo-compulsivo, podría ser útil en pacientes seleccionados, en particular en aquellos con síntomas depresivos significativos.

En dos estudios abiertos, la adición de buspirona, un agonista parcial del receptor 5-HT1, a la fluoxetina prescrita previamente produjo una mejoría en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo. Sin embargo, estos alentadores hallazgos no se confirmaron en tres estudios doble ciego posteriores. Añadir buspirona podría ser beneficioso en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno de ansiedad generalizada concomitante.

El pindolol es un antagonista no selectivo de los receptores beta-adrenérgicos que también presenta alta afinidad por los receptores 5-HT1A y bloquea la acción presináptica de los agonistas de estos receptores. Algunos estudios han demostrado que el pindolol puede debilitar o potenciar el efecto de los antidepresivos en la depresión. Estudios similares en el trastorno obsesivo-compulsivo aún no han permitido llegar a una conclusión definitiva, pero se están realizando estudios adicionales.

En algunos pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo resistente a la monoterapia con ISRS, los médicos prescriben dos ISRS simultáneamente. Sin embargo, esta estrategia tiene poco respaldo empírico o teórico. Los beneficios de prescribir dos ISRS en lugar de una dosis alta de un fármaco son difíciles de explicar con base en el conocimiento actual de la farmacodinámica de estos agentes. Se necesitan ensayos clínicos doble ciego y controlados que comparen la eficacia de dos fármacos con la monoterapia con ISRS a dosis altas.

Aunque los antipsicóticos por sí solos son ineficaces en el TOC, existe evidencia acumulada de que una combinación de un ISRS y un antipsicótico puede ser útil en algunos pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo relacionado con tics. Estudios doble ciego, controlados con placebo han demostrado que agregar haloperidol a la fluvoxamina en pacientes resistentes a los antidepresivos puede resultar en una mejoría. Un estudio aleatorizó a pacientes resistentes a la monoterapia con fluvoxamina para recibir haloperidol o placebo además de una dosis fija de fluvoxamina durante 4 semanas. La combinación de haloperidol y fluvoxamina resultó en una mayor reducción en los síntomas del TOC en pacientes con tics comórbidos. Según datos preliminares, el neuroléptico atípico risperidona (risperidona), que bloquea los receptores de dopamina y serotonina 5-HT2, es capaz de reducir el trastorno obsesivo-compulsivo cuando se agrega a los ISRS.

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Tratamientos nuevos y experimentales para el trastorno obsesivo-compulsivo

Existen otros tratamientos para el TOC. El más importante es la clomipramina intravenosa, el único tratamiento con evidencia empírica más o menos convincente. Recientemente se ha iniciado un estudio para evaluar la eficacia del inositol, precursor del "segundo mensajero", en el TOC. Actualmente se están realizando ensayos clínicos con agentes inmunomoduladores (p. ej., prednisolona, plasmaféresis, inmunoglobulina intravenosa) o agentes antibacterianos (p. ej., penicilina) en pacientes con PANDAS.

Los tratamientos no farmacológicos para el trastorno obsesivo-compulsivo incluyen la terapia electroconvulsiva (TEC) y las intervenciones neuroquirúrgicas. La TEC, considerada el tratamiento de referencia para la depresión, se considera de utilidad limitada en el trastorno obsesivo-compulsivo, a pesar de los informes anecdóticos sobre su eficacia en casos farmacorresistentes. En algunos casos, los beneficios de la TEC fueron efímeros.

Las técnicas neuroquirúrgicas estereotácticas modernas no deben equipararse con las intervenciones neuroquirúrgicas rudimentarias utilizadas anteriormente. Estudios recientes demuestran que la destrucción estereotáctica del fascículo del cíngulo (cingulotomía) o de la rama anterior de la cápsula interna (capsulotomía) puede producir una mejoría clínica significativa en algunos pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo, sin efectos secundarios graves. Sin embargo, varias preguntas relacionadas con el tratamiento neuroquirúrgico del trastorno obsesivo-compulsivo siguen sin respuesta:

1. ¿Cuál es la verdadera efectividad del tratamiento quirúrgico (en comparación con el placebo)?
2. ¿Qué técnica (cingolotomía, capsulotomía, leucotomía límbica) es más efectiva y segura?
3. ¿Qué objetivos son los más adecuados para abordarlos?
4. ¿Es posible predecir la efectividad de las cirugías estereotácticas basándose en datos clínicos?

En la actualidad, la psicocirugía estereotáctica debe considerarse como un último recurso para pacientes con trastorno obsesivo compulsivo grave que no han respondido a 5 años de tratamiento documentado, consistente y adecuado con múltiples ISRS o clomipramina, terapia conductual, al menos dos regímenes de tratamiento combinado (incluida una combinación de ISRS y terapia conductual), una prueba de un IMAO y un nuevo antidepresivo (por ejemplo, venlafaxina) o TEC (si hay depresión).