Trastornos del caminar

La violación de caminar es una de las manifestaciones más frecuentes y severas de enfermedades neurológicas, que a menudo causa discapacidad y pérdida de independencia doméstica. A pesar de la importancia clínica y la prevalencia generalizada, los trastornos de la marcha hasta hace poco no han sido objeto de un estudio especial. Los estudios de los últimos años han complicado significativamente la comprensión de la fenomenología, la estructura y los mecanismos de los trastornos de la marcha. Se prestó especial atención a las llamadas violaciones de la marcha de mayor nivel que ocurren cuando los lóbulos frontales y las estructuras subcorticales asociadas se ven afectadas y son causadas por la derrota de la regulación de la marcha y el mantenimiento del equilibrio.

Epidemiología de los trastornos de la marcha

Los trastornos de la marcha están ampliamente representados en la población, especialmente entre los ancianos. Con la edad, su prevalencia aumenta exponencialmente. Los trastornos de la marcha revelan en el 15% de las personas mayores de 60 años y el 35%, más de 70 años. Las violaciones clínicamente significativas de la marcha están presentes en aproximadamente la mitad de las personas que se encuentran en hogares de ancianos. Solo el 20% de las personas mayores de 85 años de caminata permanecen normales. Entre los pacientes neurológicos hospitalizados, se detectan trastornos de la marcha en el 60% de los casos. Incluso los disturbios para caminar relativamente fáciles están asociados con un mal pronóstico de supervivencia, debido a un aumento en la tasa de caídas, demencia, enfermedad cardiovascular y Caere-brovaskulyarnyh en esta población de pacientes, con un impacto negativo en la supervivencia de forma natural aumenta con la gravedad de las violaciónes.

Fisiología y fisiopatología de caminar

Caminar es un acto rítmico automático complejo, que es proporcionado por sinergias sincronizadas, coordinadas en el tiempo y contracciones de diferentes grupos musculares que proporcionan movimientos amistosos coordinados específicos. Algunas sinergias afectan el movimiento de una persona en el espacio (sinergias locomotoras), otras - mantienen su equilibrio (sinergias posturales). La sencillez propia de una persona hace que mantener un equilibrio cuando caminar sea particularmente difícil. Cada paso representa una caída esencialmente controlada y es imposible sin una desviación a corto plazo del estado de equilibrio.

Caminar es una habilidad motora adquirida en el proceso de desarrollo individual. Los mecanismos básicos para caminar en todas las personas son los mismos, pero su implementación en una persona en particular con ciertos parámetros biomecánicos requiere un entrenamiento fino y mejorado para afinar los diversos enlaces del sistema motor. Por lo tanto, cada persona tiene su propia manera de caminar, hasta cierto punto única. Un conjunto de rasgos que caracterizan la originalidad, la forma de caminar en una persona o grupo de personas dado, así como las características de caminar, formadas bajo condiciones externas especiales o ciertas enfermedades, se conocen como "marcha".

Caminar consiste en pasos. Cada paso es un ciclo de locomoción elemental que consta de 2 fases principales: 1 - la fase de transferencia, durante la cual el pie se mueve en el aire a la siguiente posición; 2 - la fase del soporte, durante la cual el pie entra en contacto con la superficie. Normalmente, la duración de la fase de soporte es del 60%, la fase de transferencia es el 40% del tiempo de cada ciclo. Las fases de soporte de ambas piernas se superponen a lo largo del tiempo, y durante aproximadamente el 20% de la duración de cada ciclo de locomoción, una persona descansa sobre ambas piernas (la fase de soporte doble).

Postural Generación y sinergias de locomoción y su adaptación a las condiciones ambientales se proporciona un sistema jerárquicamente organizado difícil en el que se puede dividir en tres niveles principales: la médula, el tallo-cerebelosa, superior (cortical y subcortical). Sus subsistemas constituyentes resolver cuatro objetivos principales: mantener el equilibrio en la posición vertical, el paseo de iniciación, la generación de movimientos rítmicos paso a paso los parámetros cambiantes andando dependiendo de la finalidad de las condiciones humanas y ambientales. Los mecanismos de caminar y mantener el equilibrio (control postural) interactúan estrechamente entre sí, pero no coinciden entre sí. Por lo tanto, para diferentes enfermedades que involucran ciertas estructuras del sistema nervioso central, pueden sufrir en diversos grados, lo que a menudo predetermina la especificidad de los trastornos de la marcha y requiere un enfoque especial para la rehabilitación.

• flexores de reducción alternativas y extensores de las patas, el paseo subyacente, aparentemente generada por un mecanismo de polysynaptic especiales establecidas en un animal en la zona lumbar y los segmentos de la médula espinal sacra. El mecanismo incluye círculos especiales de neuronas intercalares conectadas recíprocamente, algunas de las cuales estimulan los flexores, otras - extensores (generadores de la caminata espinal). Aunque la existencia de tales estructuras morfológicamente en la médula espinal humana aún no se ha probado, hay evidencia indirecta de su existencia. Esto, por ejemplo, se muestra mediante observaciones de pacientes con paraplejia debido a un alto daño a la médula espinal: cuando se colocan en una cinta de correr (con el soporte apropiado), observe los movimientos de escalonamiento.
• mecanismos de generación de la columna vertebral se controlan enlace descendente korkovo- y el tracto tallo-espinal que contribuyen a la iniciación distancia, proporcionar ajuste fino de sus parámetros, especialmente en situaciones difíciles, tales como en las curvas, la superación de obstáculos, caminar sobre superficies irregulares, etc. Inicio de una distancia y su velocidad es dependiente en gran medida de la actividad de la región mesencefálica locomotor, que se encuentra en la parte dorsolateral de los neumáticos del cerebro medio, y un hombre, aparentemente corresponde núcleo pedunkulopontinnomu. Este núcleo contiene colinérgicos y glutamatérgicos neuronas son impulsos aferentes que alimentaban (a través de proyecciones de GABA-érgicas) del núcleo subtalámico, globo pálido, parte reticular de la sustancia negra, el cuerpo estriado y el cerebelo y otros núcleos del tronco. A su vez, las neuronas del núcleo pedunkulopontinnogo envían impulsos al cuerpo estriado, parte compacta de la sustancia negra, el tálamo, el tallo y las estructuras espinales. Es a través del núcleo pedunculopontino que la influencia de los ganglios basales en caminar y mediar aparentemente está mediada. Derrota Bilateral esta área (por ejemplo, debido a un accidente cerebrovascular) puede causar lentitud, dificultad para iniciar la distancia, la solidificación, y la inestabilidad postural.
• El cerebelo corrige la velocidad y la amplitud de los movimientos, coordina los movimientos del tronco y las extremidades, así como de varios segmentos de una extremidad. La regulación de caminar es proporcionada principalmente por las estructuras medianas del cerebelo. Recibir información sobre kortikopontotserebellyarnym y tracto espinocerebelar, cerebelo poder comparar los movimientos reales realizados con el planeado y cuando el resultado se desvió de la prevista, generar señales correctivas. Impulsos aferentes de las estructuras de la línea media del cerebelo, el siguiente tienda sobre el núcleo y a través del retículo, vestibulo- caminos rubrospinalnye y controles sinergias posturales movimiento torso, modula los parámetros del ciclo locomotor. A través del tálamo, el cerebelo está conectado con la corteza premotora y participa en el nivel más alto de regulación de la marcha.
• El nivel más alto de regulación de la marcha es proporcionado principalmente por la corteza de los hemisferios cerebrales y las estructuras subcorticales asociadas con ella. Su función principal es la adaptación de las sinergias posturales y locomotoras a las condiciones ambientales específicas, la posición del cuerpo en el espacio, las intenciones del individuo. Hay 2 subsistemas principales en él.
  • El primer subsistema está formado por enlaces de la corteza motora principal-círculo subcortical. A partir de varias partes de la corteza cerebral, incluye consistentemente las neuronas del cuerpo estriado, el pálido y el tálamo y regresa a la corteza motora extra. Este último, al interactuar con otros enlaces en el círculo, proporciona capacitación e implementación de complejas sinergias locomotoras y posturales automáticas y mejoradas, así como la elección y el cambio de programas para caminar cuando las condiciones cambian.
  • El componente principal del segundo subsistema del nivel más alto de regulación de la marcha es la corteza premotora, a través de la cual se realizan movimientos menos automatizados, que se inician y realizan bajo la influencia de estímulos externos. A través de numerosos corteza conexiones premotora cortico-cortical interactúa con zonas asociativas de la corteza parietal, que se obtienen basa en visual, propioceptivo, táctil, bucal, información aural forman el cuerpo de circuito y el espacio circundante. A través de la corteza premotora, se proporciona la adaptación de sinergias locomotoras a las condiciones específicas de la superficie y otras características del entorno externo. Este subsistema es especialmente importante en nuevos movimientos inusuales o cuando se realizan movimientos aprendidos, pero en un contexto inusual. La marcha normal y el mantenimiento del equilibrio son imposibles sin la retroalimentación proporcionada por la información sensorial de las tres modalidades principales: somatosensorial, vestibular y visual. La información sobre la posición del cuerpo en el espacio y el mundo circundante entra en todos los niveles de regulación de la marcha, donde se somete a procesamiento y afecta a la selección e implementación de sinergias locomotoras y posturales. El sistema de representaciones internas sobre el espacio circundante se forma en las partes posteriores de la corteza parietal, donde la información sensorial recibida se generaliza en forma de mapas espaciales. Estas cartas se "transfieren" a la corteza premotora, cuerpo estriado, las colinas superiores de la cuádruple, donde sirven como base para la regulación de los movimientos.

En las lesiones vías sensoriales debido a la insuficiencia de las representaciones de la posición del cuerpo en el espacio y el ambiente externo puede ser perturbado coordinación espacial y temporal de los movimientos, la selección se convierte en sinergia errónea. La pérdida de los estímulos sensoriales sólo una modalidad no suele conducir a la ruptura de equilibrio o para caminar, pero cayendo 2 modalidades en gran medida perturba el equilibrio, y la violación de 3 modalidades provoca inevitablemente graves desequilibrios y caminar, por lo general acompañado de caídas frecuentes. En los ancianos, la capacidad de compensación se debilita y los trastornos de la marcha pueden ser causados por la pérdida de estímulos sensoriales de una sola modalidad o una combinación de trastornos leves de varias modalidades.

En la adaptación de las sinergias locomotoras y posturales a las condiciones actuales, las funciones cognitivas reguladoras (como la atención, la planificación, el control de la actividad) que dependen del funcionamiento de la corteza prefrontal son importantes. En la navegación espacial, el hipocampo y la circunvolución para-hipocámpica desempeñan un papel importante. La derrota de cada uno de los niveles de regulación de la marcha se caracteriza no solo por la deficiencia de estos u otros mecanismos, sino también por la especificidad de las estrategias compensatorias. En consecuencia, las violaciones de la marcha reflejan no solo la disfunción de una estructura particular, sino también la inclusión de varios mecanismos compensatorios. Como regla, cuanto mayor es el nivel de daño, más limitadas son las posibilidades de compensación de un defecto.

Clasificación de los trastornos de la marcha

Las dificultades para construir una clasificación de los trastornos de la marcha se explican por la variedad de sus causas, mecanismos de desarrollo y manifestaciones clínicas. Además, para muchas enfermedades, los trastornos del caminar tienen una naturaleza combinada, como resultado de la interacción de varias causas. En los últimos años, se han realizado intentos para clasificar las violaciones de la marcha y el equilibrio en la etiología, la fenomenología, la localización de la lesión, el mecanismo fisiopatológico. El más exitoso debería reconocer el intento de JG Nutt, CD. Marsden y PD Thompson (1993) construyen una clasificación de trastornos de la marcha, basada en las ideas de Jackson sobre los niveles de daño al sistema nervioso. Se correlacionaron los trastornos de caminar con 3 niveles de lesiones del sistema nervioso. Los trastornos del nivel más bajo son las violaciones de la marcha causadas por daños en el aparato osteoarticular y los nervios periféricos, así como una violación de la afección sensorial. Los trastornos del nivel medio incluyen trastornos de la marcha causados por daños en los tractos piramidales, cerebelo, estructuras extrapiramidales. Los trastornos de alto nivel incluyen trastornos complejos e integradores del control motor, que no pueden explicarse por la derrota de los niveles inferior y medio. Estos trastornos hsdby también se pueden designar como el primario, ya que están directamente causados por el incumplimiento de la selección y el inicio de la locomoción y las sinergias posturales y no para ponerlas en práctica, y no dependen de ninguna otra patología neurológica. Proponemos una modificación de la clasificación de JG Nutt et al. (1993), según el cual se identifican seis categorías principales de trastornos de la marcha.

• Trastornos pie en lesiones del sistema osteoarticular (por ejemplo, artritis, artritis, reflejo síndromes osteocondrosis, escoliosis, polimialgia reumática et al.), Que a menudo tienen carácter antálgica.
• Alteraciones de la marcha con disfunción de los órganos y sistemas internos (insuficiencia respiratoria y cardíaca grave, lesiones obliterantes de las arterias de los miembros inferiores, hipotensión arterial ortostática, etc.).
• Las infracciones de la marcha con la infracción de la función de los sistemas aferentes (sensorial, vestibular, ataxia visual, insuficiencia multisensorial).
• Alteraciones de la marcha causadas por otros trastornos motores (debilidad muscular, parálisis flácida, piramidal, síndromes cerebelosos, parkinsonismo, hipercinesia).
• Trastornos del caminar que no están asociados con otros trastornos neurológicos (trastornos de la marcha integrativos o primarios; consulte la sección correspondiente a continuación).
• Trastornos psicógenos de la marcha (disbasia psicógena en la histeria, la depresión y otros trastornos mentales).

Además de esta clasificación, lo que refleja la naturaleza de la violación de caminar, hay una necesidad y única clasificación fenomenológica, para que ésta proceda de las características clave de la marcha y facilitaría el diagnóstico diferencial. Se proponen varias versiones de la clasificación fenomenológica de la marcha. Así, J. Jancovic (2008) identificó 15 tipos de marcha patológica: hemiparéticos, parapareticheskii "toque" (con la ataxia sensorial), manejado, marcha en estepaje, cauteloso, apraktichesky, propulsión (o retropulsivny) atáctico (con ataxia cerebelosa), astatic, distónico, trocaico, antálgico, vestibulopatico, psicógeno (histérico). Tal clasificación, a pesar de ser exhaustiva, parece innecesariamente complicada. Se distinguen los siguientes tipos de marcha patológica y sus características.

• La marcha antálgica se caracteriza por un acortamiento de la fase de soporte de la extremidad afectada (por ejemplo, cuando las articulaciones se ven afectadas y una movilidad restringida).
• La marcha paralítica (hipotónica) es causada por la debilidad y la disminución del tono muscular (por ejemplo, una marcha asombrosa en la miopatía, pisando polineuropatía).
• Espasmódica (rigidez), la marcha caracterizada por una disminución de la amplitud y la lentitud de movimientos, se necesitan esfuerzos adicionales en la ejecución de los movimientos paso a paso, asociado con la rigidez de las extremidades inferiores debido a aumento del tono muscular (con la espasticidad, rigidez, distonía).
• La marcha hipocinética se caracteriza por una disminución en la velocidad de marcha y el acortamiento de la longitud del paso, es más típica para el parkinsonismo, pero sus características individuales son posibles con depresión, apatía o trastornos psicógenos.
• marcha atáxica caracterizado por la inestabilidad compensada por el aumento de la superficie de apoyo mientras se camina, es posible que violaciónes vestibulopatía sensibilidad profunda, enfermedad cerebelosa, visión reducida, trastorno de sinergia postural, así como los trastornos psicógenos.
• la marcha discinética caracterizada por excesiva pierna movimientos violentos, torso, cabeza, pie, observándola corea, tics, distonía, atetosis, ballizme, mioclonía, puede incluir movimiento arbitrario de compensación (parakinezii) diseñado para mantener el equilibrio al caminar. En varios casos, ocurre con trastornos psicógenos.
• Dysbasia se caracteriza por una violación de la iniciación y el mantenimiento de la marcha (por ejemplo, en forma de congestión o caminar caído), que a menudo va acompañada de un defecto de sinergia postural. Esta variante se observa en parkinsonismo o disbasia frontal (por ejemplo, en hidrocefalia normotensiva, encefalopatía discirculatoria o enfermedades neurodegenerativas).
• La marcha mixta incluye características de 2 o más de estas opciones de marcha.

Síntomas de los trastornos de la marcha

Perturbación de caminar en trastornos motores

Trastornos del pie pueden acompañar a los trastornos del movimiento que se producen en las enfermedades de los músculos, nervios periféricos, raíces espinales, del tracto piramidal, cerebelo, los ganglios basales. Las causas directas de perturbaciones caminar puede ser debilidad muscular (por ejemplo, miopatías), parálisis flácida (en polineuropatías, radiculopatía, lesiones de la médula espinal), de rigidez debido a la actividad patológica de las neuronas motoras periféricas (bajo neiromiotonii, síndrome rígido et al humano.), Síndrome piramidal (espástica parálisis), ataxia cerebelosa, la rigidez y la hipocinesia (parkinsonismo), hipercinesia extrapiramidal.

Diagnóstico de trastornos de la marcha

El diagnóstico se lleva a cabo en 2 etapas. En la etapa de diagnóstico sindrómico, las características de los trastornos de la marcha y los signos clínicos que acompañan al paciente se identifican y analizan, lo que permite sacar una conclusión sobre el síndrome neurológico principal. Más tarde, analizar los datos de métodos adicionales de investigación durante la enfermedad, realizar un diagnóstico nosológico. Las alteraciones motoras y sensoriales inherentes a esta o aquella enfermedad del sistema nervioso e intentos de compensación suelen formar un modo de andar específico, que es una especie de tarjeta de visita de la enfermedad, que permite el diagnóstico a distancia. La capacidad de diagnosticar la marcha de un paciente es una de las habilidades más importantes de un neurólogo.

Tratamiento de trastornos de la marcha

En el tratamiento de los trastornos de la marcha, las medidas destinadas a tratar la enfermedad subyacente son cruciales. Es importante identificar y corregir todos los factores adicionales que pueden afectar la marcha, incluidos los trastornos ortopédicos, los síndromes de dolor crónico y los trastornos afectivos. Es necesario limitar la ingesta de medicamentos que pueden empeorar la marcha (por ejemplo, sedantes).

Importante es la gimnasia terapéutica, destinada a entrenar las habilidades de iniciar caminar, girar, mantener el equilibrio, etc. El reconocimiento del defecto principal permite desarrollar una forma de compensación al conectar los sistemas almacenados. Por ejemplo, puede recomendar un conjunto de ejercicios especiales de gimnasia china "tai chi", desarrollando estabilidad postural. Con la insuficiencia multisensorial, la corrección de la función visual y auditiva, el entrenamiento del aparato vestibular y también la mejora de la iluminación, incluso por la noche, son eficaces.