Trastornos de la marcha

El deterioro de la marcha es una de las manifestaciones más frecuentes y graves de las enfermedades neurológicas, que a menudo causa discapacidad y pérdida de la independencia en la vida cotidiana. A pesar de su importancia clínica y su amplia prevalencia, los deterioros de la marcha no han sido objeto de estudio específico hasta hace poco. La investigación de los últimos años ha profundizado considerablemente en la comprensión de la fenomenología, la estructura y los mecanismos de los deterioros de la marcha. Se ha prestado especial atención a los denominados deterioros de la marcha de alto nivel, que surgen del daño a los lóbulos frontales y las estructuras subcorticales asociadas, y están causados por daños en el sistema de regulación de la marcha y mantenimiento del equilibrio.

Epidemiología del deterioro de la marcha

Los trastornos de la marcha son comunes en la población, especialmente entre los ancianos. Su prevalencia aumenta exponencialmente con la edad. Los trastornos de la marcha se encuentran en el 15% de las personas mayores de 60 años y en el 35% de las personas mayores de 70 años. Los trastornos de la marcha clínicamente significativos están presentes en aproximadamente la mitad de las personas ingresadas en residencias de ancianos. Solo el 20% de las personas mayores de 85 años tienen una marcha normal. Entre los pacientes neurológicos hospitalizados, los trastornos de la marcha se encuentran en el 60% de los casos. Incluso los trastornos de la marcha relativamente leves se asocian con un pronóstico de supervivencia desfavorable, lo que se explica por la mayor incidencia de caídas, demencia, enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares en esta población de pacientes, y el impacto negativo en la supervivencia aumenta naturalmente con la gravedad del trastorno.

Fisiología y fisiopatología de la marcha

Caminar es un acto rítmico automatizado y complejo, proporcionado por sinergias: contracciones sincronizadas, coordinadas en el tiempo y el espacio, de diversos grupos musculares, que proporcionan movimientos adecuados y coordinados. Algunas sinergias impulsan el movimiento humano en el espacio (sinergias locomotoras), mientras que otras mantienen el equilibrio (sinergias posturales). La postura erguida, característica de los humanos, dificulta especialmente mantener el equilibrio al caminar. Cada paso es esencialmente una caída controlada y es imposible sin una breve desviación del equilibrio.

Caminar es una habilidad motora que se adquiere durante el desarrollo individual. Los mecanismos básicos de la marcha son comunes a todas las personas, pero su desarrollo en una persona específica con ciertos parámetros biomecánicos requiere un entrenamiento preciso y perfeccionado de diversas partes del sistema motor. Por consiguiente, cada persona tiene su propia y, en cierta medida, única forma de caminar. El conjunto de rasgos que caracterizan la originalidad y la forma de caminar de una persona o grupo de personas, así como las características de la marcha que se desarrollan en condiciones externas especiales o en ciertas enfermedades, se denomina "marcha".

La marcha se compone de pasos. Cada paso constituye un ciclo locomotor elemental que consta de dos fases principales: 1) la fase de transferencia, durante la cual el pie se traslada en el aire a la siguiente posición; 2) la fase de apoyo, durante la cual el pie contacta con la superficie. Normalmente, la fase de apoyo dura el 60% de cada ciclo, y la fase de transferencia, el 40%. Las fases de apoyo de ambas piernas se solapan en el tiempo, y durante aproximadamente el 20% de cada ciclo locomotor, la persona descansa sobre ambas piernas (doble fase de apoyo).

La generación de sinergias locomotoras y posturales, así como su adaptación a las condiciones ambientales, se logra mediante un sistema complejo y jerárquico, en el que se distinguen condicionalmente tres niveles principales: espinal, troncoencefálico-cerebeloso y superior (cortical-subcortical). Los subsistemas que lo componen resuelven cuatro problemas principales: mantener el equilibrio en posición erguida, iniciar la marcha, generar movimientos rítmicos de paso y modificar los parámetros de la marcha en función del objetivo de la persona y las condiciones externas. Los mecanismos de la marcha y el mantenimiento del equilibrio (control postural) interactúan estrechamente, pero no coinciden. Por lo tanto, las diferentes enfermedades que afectan a ciertas estructuras del sistema nervioso central pueden presentar distintos grados de afectación, lo que a menudo predetermina las características específicas de los trastornos de la marcha y requiere un enfoque especial para la rehabilitación.

• La contracción alterna de los músculos flexores y extensores de las piernas, que subyace a la marcha, se genera aparentemente mediante un mecanismo polisináptico especial incrustado en los segmentos lumbar y sacro de la médula espinal en animales. Este mecanismo incluye círculos especiales de neuronas intercaladas, conectadas recíprocamente, algunas de las cuales estimulan los flexores y otras los extensores (generadores espinales de la marcha). Aunque aún no se ha demostrado la presencia morfológica de estas estructuras en la médula espinal humana, existen evidencias indirectas de su existencia. Esto se evidencia, por ejemplo, en observaciones de pacientes con paraplejía debido a un daño medular grave: al colocarlos en una cinta de correr (con el soporte adecuado), se observan movimientos de paso.
• Los mecanismos generadores espinales están bajo el control de las vías descendentes corticoespinales y troncoencefálicas-espinales, que facilitan el inicio de la marcha, proporcionan un ajuste fino de sus parámetros, especialmente en situaciones complejas, como giros, superación de obstáculos, caminar sobre superficies irregulares, etc. El inicio de la marcha y su velocidad dependen en gran medida de la actividad de la zona locomotora mesencefálica, que se encuentra en la parte dorsolateral del tegmento del mesencéfalo y que en los humanos, aparentemente corresponde al núcleo pedunculopontino. Este núcleo contiene neuronas colinérgicas y glutamatérgicas, cuya aferencia proviene (a través de proyecciones GABAérgicas) del núcleo subtalámico, el globo pálido, la parte reticular de la sustancia negra, el cuerpo estriado, así como el cerebelo y otros núcleos del tronco encefálico. A su vez, las neuronas del núcleo pedunculopontino envían impulsos al cuerpo estriado, la parte compacta de la sustancia negra, el tálamo, el tronco encefálico y las estructuras espinales. Es a través del núcleo pedunculopontino que aparentemente se media la influencia de los ganglios basales en la marcha y el mantenimiento del equilibrio. El daño bilateral en esta área (por ejemplo, debido a un accidente cerebrovascular) puede causar lentitud, dificultad para iniciar la marcha, bloqueo e inestabilidad postural.
• El cerebelo corrige la velocidad y la amplitud de los movimientos, coordina los movimientos del tronco y las extremidades, así como los diferentes segmentos de una extremidad. La regulación de la marcha se proporciona principalmente por las estructuras medias del cerebelo. Al recibir información a través de los tractos espinocerebeloso y corticopontocerebeloso, el cerebelo puede comparar los movimientos reales con los planificados y, si el resultado se desvía de lo planificado, generar señales correctivas. La aferencia de las estructuras medias del cerebelo, siguiendo a través de los núcleos de la tienda y luego a través de los tractos retículo, vestibulo y rubroespinal, controla las sinergias posturales, los movimientos del tronco y modula los parámetros del ciclo locomotor. A través del tálamo, el cerebelo se conecta con la corteza premotora y participa en el nivel más alto de regulación de la marcha.
• El nivel más alto de regulación de la marcha lo proporciona principalmente la corteza cerebral y las estructuras subcorticales relacionadas. Su función principal es adaptar las sinergias posturales y locomotoras a las condiciones ambientales específicas, la posición corporal en el espacio y las intenciones individuales. Se puede dividir en dos subsistemas principales.
  • El primer subsistema está formado por los enlaces del círculo motor principal cortical-subcortical. Partiendo de diversas secciones de la corteza, incluye sucesivamente neuronas del estriado, pálido y tálamo, y regresa a la corteza motora adicional. Esta última, en interacción con otros enlaces del círculo, garantiza la preparación e implementación de sinergias locomotoras y posturales complejas, automatizadas y reforzadas, así como la selección y el cambio de programas de marcha cuando cambian las condiciones.
  • El componente principal del segundo subsistema del nivel superior de regulación de la marcha es la corteza premotora, a través de la cual se realizan, inician y ejecutan movimientos menos automatizados bajo la influencia de estímulos externos. Mediante numerosas conexiones corticales, la corteza premotora interactúa con las zonas asociativas de la corteza parietal, que forman un diagrama del cuerpo y el espacio circundante a partir de la información visual, propioceptiva, táctil, vestibular y auditiva recibida. La corteza premotora asegura la adaptación de las sinergias locomotoras a las condiciones específicas de la superficie y otras características del entorno externo. Este subsistema es especialmente importante para movimientos inusuales o al realizar movimientos aprendidos, pero en un contexto inusual. La marcha normal y el mantenimiento del equilibrio son imposibles sin la retroalimentación, proporcionada por la información sensorial de tres modalidades principales: somatosensorial, vestibular y visual. La información sobre la posición del cuerpo en el espacio y el mundo circundante se recibe en todos los niveles de regulación de la marcha, donde se procesa e influye en la selección e implementación de sinergias locomotoras y posturales. El sistema de representaciones internas del espacio circundante se forma en las secciones posteriores de la corteza parietal, donde la información sensorial recibida se generaliza en forma de mapas espaciales. Estos mapas se transmiten a la corteza premotora, el cuerpo estriado y los colículos superiores, donde sirven de base para la regulación del movimiento.

Cuando las vías sensoriales se dañan, la coordinación espacial y temporal de los movimientos puede verse afectada debido a representaciones inadecuadas de la posición del cuerpo en el espacio y el entorno externo, y la elección de la sinergia se vuelve errónea. La pérdida de estímulos sensoriales de una sola modalidad no suele provocar trastornos del equilibrio ni de la marcha, pero la pérdida de dos modalidades altera significativamente el equilibrio, y la interrupción de tres modalidades causa inevitablemente graves trastornos del equilibrio y de la marcha, generalmente acompañados de caídas frecuentes. En los ancianos, la capacidad de compensación se ve debilitada, y los trastornos de la marcha pueden deberse a la pérdida de estímulos sensoriales de una sola modalidad o a una combinación de trastornos leves de varias modalidades.

En la adaptación de las sinergias locomotoras y posturales a las condiciones actuales, las funciones cognitivas reguladoras (como la atención, la planificación y el control de la actividad) son de gran importancia, las cuales dependen del funcionamiento de la corteza prefrontal. El hipocampo y la circunvolución parahipocámpica desempeñan un papel importante en la navegación espacial. El daño a cada nivel de regulación de la marcha se caracteriza no solo por la deficiencia de ciertos mecanismos, sino también por la especificidad de las estrategias compensatorias. En consecuencia, los trastornos de la marcha reflejan no solo la disfunción de una estructura particular, sino también la inclusión de diversos mecanismos compensatorios. Por regla general, cuanto mayor es el nivel de daño, más limitadas son las posibilidades de compensar el defecto.

Clasificación de los trastornos de la marcha

Las dificultades para clasificar los trastornos de la marcha se explican por la diversidad de sus causas, mecanismos de desarrollo y manifestaciones clínicas. Además, en muchas enfermedades, los trastornos de la marcha son de naturaleza combinada, surgiendo como resultado de la interacción de varias causas. En los últimos años, se han realizado intentos para clasificar los trastornos de la marcha y el equilibrio por etiología, fenomenología, localización del daño y mecanismo fisiopatológico. El intento más exitoso fue realizado por JG Nutt, CD Marsden y PD Thompson (1993) para clasificar los trastornos de la marcha basándose en las ideas de H. Jackson sobre los niveles de daño del sistema nervioso. Correlacionaron los trastornos de la marcha con 3 niveles de daño del sistema nervioso. Los trastornos de nivel inferior incluyen trastornos de la marcha causados por daño al sistema musculoesquelético y nervios periféricos, así como aferencia sensorial deteriorada. Los trastornos de nivel medio incluyen trastornos de la marcha causados por daño a los tractos piramidales, cerebelo y estructuras extrapiramidales. Los trastornos de nivel superior incluyen trastornos complejos e integrativos del control motor que no pueden explicarse por daños en los niveles inferior y medio. Estos trastornos de la marcha también pueden clasificarse como primarios, ya que se deben directamente a una alteración en la selección e iniciación de sinergias locomotoras y posturales, en lugar de a su implementación, y no dependen de ninguna otra patología neurológica. Proponemos una modificación de la clasificación de J.G. Nutt et al. (1993), según la cual se distinguen seis categorías principales de trastornos de la marcha.

• Trastornos de la marcha debidos a lesiones del sistema musculoesquelético (por ejemplo, artrosis, artritis, síndromes reflejos de osteocondrosis de la columna vertebral, escoliosis, polimialgia reumática, etc.), que a menudo son de naturaleza antálgica.
• Trastornos de la marcha debidos a disfunciones de órganos y sistemas internos (insuficiencia respiratoria y cardíaca grave, lesión obliterante de las arterias de las extremidades inferiores, hipotensión arterial ortostática, etc.).
• Trastornos de la marcha debidos a disfunción de los sistemas aferentes (ataxia sensorial, vestibular, visual, insuficiencia multisensorial).
• Trastornos de la marcha causados por otros trastornos del movimiento (debilidad muscular, parálisis flácida, síndromes piramidales y cerebelosos, parkinsonismo, hipercinesia).
• Trastornos de la marcha no asociados con otros trastornos neurológicos (trastornos de la marcha integrativos o primarios; consulte la sección correspondiente a continuación).
• Trastornos psicógenos de la marcha (disbasia psicógena en la histeria, depresión y otros trastornos mentales).

Junto con esta clasificación, que refleja la naturaleza del trastorno de la marcha, se requiere una clasificación puramente fenomenológica, basada en las características clave de la marcha y que facilite el diagnóstico diferencial. Se han propuesto diversas opciones para la clasificación fenomenológica de la marcha. Así, J. Jancovic (2008) identificó 15 tipos de marcha patológica: hemiparética, paraparética, «sensorial» (en la ataxia sensitiva), de pato, de paso, cautelosa, apráxica, propulsiva (o retropulsiva), atáxica (en la ataxia cerebelosa), astática, distónica, coreica, antálgica, vestibulopática y psicógena (histérmica). Esta clasificación, a pesar de su exhaustividad, parece excesivamente compleja. Se distinguen los siguientes tipos de marcha patológica y sus características.

• La marcha antálgica se caracteriza por un acortamiento de la fase de apoyo en la extremidad afectada (por ejemplo, en caso de daño y movilidad limitada de las articulaciones).
• La marcha paralítica (hipotónica) es causada por debilidad y disminución del tono muscular (por ejemplo, marcha de pato en la miopatía, marcha en estepa en la polineuropatía).
• La marcha espástica (rígida) se caracteriza por una disminución de la amplitud y lentitud de los movimientos, la necesidad de un esfuerzo adicional al realizar movimientos de paso y se asocia con rigidez de las extremidades inferiores debido al aumento del tono muscular (con espasticidad, rigidez, distonía).
• La marcha hipocinética se caracteriza por una disminución de la velocidad al caminar y un acortamiento de la longitud del paso; es más típica en el parkinsonismo, pero sus características individuales son posibles en casos de depresión, apatía o trastornos psicógenos.
• La marcha atáxica se caracteriza por la inestabilidad, compensada por un aumento del área de apoyo al caminar, y es posible con trastornos de la sensibilidad profunda, vestibulopatía, patología cerebelosa, disminución de la visión, trastorno de las sinergias posturales, así como trastornos psicógenos.
• La marcha discinética se caracteriza por la presencia de movimientos violentos y excesivos de las piernas, el tronco y la cabeza al caminar. Se observa en casos de corea, tics, distonía, atetosis, balismo y mioclonías, y puede incluir movimientos compensatorios voluntarios (paracinesia) para mantener el equilibrio al caminar. En algunos casos, también se presenta en trastornos psicógenos.
• La disbasia se caracteriza por una alteración en el inicio y el mantenimiento de la marcha (p. ej., en forma de marcha congelada o errática), que a menudo se acompaña de un defecto en las sinergias posturales. Esta variante se observa en el parkinsonismo o la disbasia frontal (p. ej., en hidrocefalia normotensiva, insuficiencia cerebrovascular o enfermedades neurodegenerativas).
• La marcha mixta incluye características de 2 o más de las variantes de marcha enumeradas.

Síntomas de alteración de la marcha

Alteración de la marcha en los trastornos del movimiento

Los trastornos de la marcha pueden acompañar a los trastornos del movimiento que se presentan en enfermedades de los músculos, nervios periféricos, raíces espinales, tractos piramidales, cerebelo y ganglios basales. Las causas directas de los trastornos de la marcha pueden ser la debilidad muscular (por ejemplo, en miopatías), la parálisis flácida (en polineuropatías, radiculopatías, lesiones de la médula espinal), la rigidez debida a la actividad patológica de las neuronas motoras periféricas (en neuromiotonía, síndrome de la persona rígida, etc.), el síndrome piramidal (parálisis espástica), la ataxia cerebelosa, la hipocinesia y la rigidez (en el parkinsonismo) y la hipercinesia extrapiramidal.

Diagnóstico de los trastornos de la marcha

El diagnóstico se realiza en dos etapas. En la etapa de diagnóstico sindrómico, se identifican y analizan las características de los trastornos de la marcha y los signos clínicos acompañantes, lo que permite extraer conclusiones sobre el síndrome neurológico principal. Posteriormente, mediante el análisis de los datos de otros métodos de investigación durante la enfermedad, se realiza el diagnóstico nosológico. Los trastornos motores y sensitivos característicos de una enfermedad específica del sistema nervioso y los intentos de compensarlos suelen conformar una marcha específica, que constituye una especie de sello distintivo de la enfermedad, lo que permite realizar un diagnóstico a distancia. La capacidad de diagnosticar una enfermedad mediante la marcha del paciente es una de las habilidades más importantes del neurólogo.

Tratamiento de los trastornos de la marcha

En el tratamiento de los trastornos de la marcha, las medidas dirigidas a tratar la enfermedad subyacente son cruciales. Es fundamental identificar y corregir todos los factores adicionales que puedan afectar la marcha, incluyendo trastornos ortopédicos, síndromes de dolor crónico y trastornos afectivos. Es necesario limitar el consumo de medicamentos que puedan empeorar la marcha (p. ej., sedantes).

La gimnasia terapéutica es de gran importancia para entrenar las habilidades de iniciar la marcha, girar, mantener el equilibrio, etc. Reconocer el defecto principal permite desarrollar un método para compensarlo conectando los sistemas intactos. Por ejemplo, se puede recomendar un conjunto de ejercicios especiales de gimnasia china "tai chi" para desarrollar la estabilidad postural. En caso de insuficiencia multisensorial, la corrección de las funciones visuales y auditivas, el entrenamiento del aparato vestibular y la mejora de la iluminación, incluso nocturna, son eficaces.