Trastornos del habla en alalia

En la alalia, el habla se ve afectada cuando la audición y la inteligencia son inicialmente normales. La patología es causada por daño cerebral orgánico en el período intrauterino o antes del tercer año de vida. Los trastornos del habla en la alalia se caracterizan por un trastorno de la estructura fonético-fonémica, léxica y gramatical. Además, pueden presentarse patologías no relacionadas con el habla: trastornos de la coordinación y la motricidad, trastornos perceptivos y sensoriales, y psicopatologías. Los trastornos del habla se manifiestan de diferentes maneras, dependiendo del tipo y grado de alalia. [ 1 ]

Sintomatología hablada y no hablada de la alalia

Se distingue entre alalia motora, sensitiva y combinada (sensoriomotora).

La alalia motora se caracteriza por una alteración en la formación de la actividad expresiva del habla, la praxis del habla, la articulación y la fluidez, pero el niño comprende el lenguaje que se le dirige. Desde el punto de vista neurológico, la alalia motora suele asociarse a sintomatología focal, y muchos niños alálicos son zurdos. La encefalografía puede detectar inhibición regional o actividad epileptiforme.

La comprensión del habla se ve afectada en las alalias sensoriales, mientras que la audición elemental se conserva, y existe un desarrollo secundario insuficiente del habla propia. El área de la gnosis del habla se ve afectada en mayor medida: el análisis del sonido se ve afectado, lo cual afecta al habla percibida. No existe relación entre la imagen del sonido y el objeto. Por lo tanto, el bebé oye, pero no comprende las expresiones que se le dirigen, lo que se conoce como agnosia auditiva.

La identificación y el diagnóstico de la alalia son difíciles. Es importante descartar la pérdida auditiva y la psicopatología. A menudo, los especialistas deben observar al niño durante varios meses para registrar todos los trastornos del habla y otras características existentes.

Otros signos de alalia incluyen:

• Alalia motora: movimiento poco desarrollado de los miembros superiores, mala coordinación, disminución del rendimiento, aparición del habla sólo después de 3-4 años, falta de capacidad para expresar los propios pensamientos con palabras, sustituciones verbales, construcción incorrecta de frases, falta de deseo de expresarse, capricho, resentimiento, tendencia al aislamiento, irritabilidad.
• Alalia sensorial: alteración de la percepción del habla, repetición verbal (ecolalia), reticencia general; sustitución de letras dentro de las palabras, combinación de dos palabras en una, excitabilidad excesiva, impulsividad, depresión frecuente; falta de comprensión de la relación entre una palabra y su objeto.

La alalia sensomotora combina trastornos motores y del habla, por lo que la sintomatología de esta patología es más amplia y el tratamiento más complicado.

Sintomatología del habla en alalia

En la alalia motora, se observa un subdesarrollo pronunciado de todos los aspectos del habla: fonético, fonémico, léxico, estructura silábica, sintáctico, morfológico, así como de todas las funciones del habla, tanto oral como escrita. A los niños les resulta difícil recordar incluso palabras familiares.

El diseño fonético se caracteriza por:

• Máxima preservación del tempo, ritmo, entonación, volumen y otros componentes prosódicos;
• La presencia de múltiples sustituciones periódicas de sonidos (principalmente sonidos consonánticos);
• Una marcada discrepancia entre la repetición relativamente normal de ciertos sonidos y su uso en el habla.

La estructura silábica se simplifica deliberadamente, se omiten sonidos y sílabas individuales (difíciles para el niño), se anotan las sustituciones de sonidos, sílabas, letras o palabras y se observan permutaciones. Las distorsiones son inestables y variadas.

En cuanto a los trastornos sintácticos y morfológicos del habla, se detectan dificultades en la formación de enunciados. Las frases se acortan, se simplifican estructuralmente y presentan numerosas omisiones (la mayoría de las preposiciones se omiten). Las terminaciones de caso se seleccionan incorrectamente; las oraciones sonoras pertenecen a oraciones simples no verbales.

Los niños en edad preescolar solo pueden pronunciar oraciones sintácticamente banales. Los escolares identifican solo el sujeto y rara vez el predicado de todos los miembros propuestos de una oración común; no pueden determinar de forma independiente los elementos de la estructura gramatical.

En el contexto de los trastornos del habla en alalia no hay automatización del proceso, el estereotipo dinámico de la función del habla no está suficientemente desarrollado y se forma un tipo especial de comportamiento lingüístico incorrecto.

El principal vínculo estructural en el trastorno del habla es una función del habla arbitraria no formada. El vínculo secundario es una actividad comunicativa deteriorada con signos regulares de habla y negativismo conductual. [ 2 ]

Estructura y movilidad del aparato fonador en alalia

El aparato fonador humano consta de un departamento central y uno periférico. El departamento central está representado directamente por el cerebro y la corteza, los nódulos subcorticales, los canales conductores y los núcleos nerviosos. Los componentes del departamento periférico son los órganos ejecutivos del habla, que incluyen elementos óseos y cartilaginosos, el aparato muscular y ligamentoso, así como los nervios sensoriales y motores que controlan la función de dichos órganos.

Un niño normal posee una predisposición innata para el desarrollo del habla, inteligencia suficiente y estímulos para estimular la maduración del aparato cerebral. Es importante que los analizadores individuales y las modalidades superpuestas estén unidos por vías de comunicación funcionales que transmitan información entre las distintas áreas cerebrales. Sin dicha conexión, la capacidad del habla no puede desarrollarse, como ocurre en pacientes con alalia.

La lateralización hemisférica izquierda de la función del habla es fundamental en el desarrollo temprano del habla. En primer lugar, se asimilan los ruidos no verbales (ambientales, naturales). A partir de esto, se seleccionan las características necesarias para la posterior reproducción de los propios sonidos y se forma la gnosis auditivo-verbal.

En las variantes graves de alalia, la identificación de ruidos no verbales se ve afectada, aunque los niños tienen sentido del ritmo, dibujan bien y gesticulan activamente. Sin embargo, los sonidos producidos por la voz humana suelen permanecer inaccesibles para ellos a menos que se tomen las medidas adecuadas.

La gnosia auditiva del habla se localiza principalmente en el lóbulo temporal izquierdo. Su activación oportuna se produce a medida que se acumula una base auditiva específica en el contexto de vías interhemisféricas cableadas preservadas. Si no se dan estas condiciones, el bebé no desarrolla la capacidad de percibir ruidos acústicos en forma de sonidos del habla.

En las alalias sensoriales, simplemente no existen tales conexiones entre los hemisferios cerebrales. En las alalias motoras, el problema se localiza con mayor frecuencia en el hemisferio izquierdo.

Por ejemplo, un bebé puede distinguir sonidos hasta cierto punto y captar su significado. Pero para empezar a reproducir su propio habla, necesita la capacidad de transformar estos sonidos en movimientos del habla. Es decir, el producto percibido por el oído debe ser "reescrito" en articulación. Este desarrollo solo es posible cuando existen vías de cableado completas que conectan las áreas motoras y sensoriales del cerebro. [ 3 ]

Para que surja un discurso oral adecuado, se deben establecer las siguientes conexiones:

• Entre el lóbulo parietal izquierdo y el lóbulo temporal derecho (función imitativa del sonido);
• Entre la zona poscentral y el lóbulo hemisférico temporal izquierdo (función de reproducir patrones motores individuales);
• Entre el área premotora y el lóbulo temporal (función de reproducir una serie de patrones motores).

Retraso en el desarrollo del habla según el tipo de alalia motora

La alalia motora no es solo un trastorno del habla. Se trata de una patología polisindrómica, un retraso en el desarrollo del habla, que incluye los siguientes trastornos:

• Dispraxia de articulación dinámica. El niño carece de la capacidad de alternar rápidamente entre acciones del habla, lo que conlleva una alteración de la estructura silábica de las palabras. Durante mucho tiempo, el bebé solo repite las mismas sílabas (mo-mo, pi-pi, bo-bo) o pronuncia solo la primera sílaba. Incluso con la posibilidad de expresar frases, el balbuceo se retrasa mucho en la conversación. Se observan sustituciones de sonidos, repeticiones de sílabas, omisiones y permutaciones. La aparición de errores se caracteriza por la irregularidad: el bebé puede pronunciar la misma palabra cada vez de forma diferente. Con la complejidad del habla, aumenta el número de errores.
• Dispraxia de tipo verbal. El esquema de significado y sonido de una palabra no se automatiza durante mucho tiempo. Se observan alteraciones de la organización fonológica cada vez que el niño intenta "construir" la palabra de nuevo, sin aplicar el patrón que ya conoce.
• Dispraxia de articulación cinestésica. El niño presenta alteración en la pronunciación de sonidos, pero no de forma aislada, sino como parte del flujo del habla.
• Dispraxia de tipo oral. Se trata de un trastorno de la praxia oral dinámica: el niño tiene dificultad para intentar reproducir diversos movimientos con la lengua.
• Trastornos de la sintaxis. El habla en bebés comienza alrededor de los 3 años, y durante mucho tiempo solo se utilizan frases sencillas, con omisión de preposiciones, aunque se comprenden bastante bien las relaciones causa-efecto. Un signo similar se presenta durante la etapa escolar.
• Disgramatismo morfológico. Los niños pequeños suelen cometer errores en las terminaciones de los casos, lo cual es especialmente evidente durante el diálogo, más que en el monólogo.

Este tipo de trastorno del habla, incluso en el contexto de medidas correctivas intensivas, tiene una alta probabilidad de formar disgrafía agramatical. [ 4 ]

El habla en alalia sensorial

Los pacientes con alalia sensorial presentan predominantemente un trastorno de la gnosia del habla. Existe un análisis incorrecto del sonido, no se percibe el habla oída y no existe conexión entre la imagen sonora y el objeto correspondiente. Por lo tanto, el niño oye, pero no comprende, ni percibe lo que se le dice (se presenta la llamada agnosia auditiva).

El habla polisilábica (también conocida como logorrea) es característica de la alalia sensorial. Se trata de una actividad verbal intensa, enriquecida con combinaciones de sonidos, pero incomprensible para los demás. Muchos niños realizan repeticiones incontroladas (ecolalia). Si se le pide a un niño que repita una palabra a propósito, no podrá hacerlo.

El proceso de relacionar un fenómeno o cosa con una palabra denotativa se ve alterado en los niños pequeños. Como resultado, se produce la sustitución o la omisión de letras, la elección incorrecta de la vocal tónica, etc. Con el tiempo, la pronunciación incorrecta conduce a la falta de un habla expresiva formada y a un subdesarrollo general del habla.

Negativismo del discurso en alalia

Se habla de negativismo verbal cuando un niño simplemente se niega a hablar, lo que hace mucho más difícil llevar a cabo medidas correctivas.

En alalia se distinguen dos tipos de negativismo del habla:

• Con el negativismo activo, los niños pequeños reaccionan violentamente a las peticiones de decir algo: demuestran abiertamente su descontento, pisotean, hacen ruido, huyen, hacen berrinches, pelean, muerden.
• En el negativismo pasivo, los niños permanecen persistentemente en silencio, se esconden, a veces "responden" con silencio y gestos, o intentan hacerlo todo por sí mismos en la medida de lo posible para no pedir ayuda a los adultos.

Cualquier forma de negativismo en los trastornos del habla aparece principalmente en la etapa inicial de alalia, aunque existen excepciones. Depende en gran medida del entorno del bebé: cuanta más presión se ejerza sobre él, mayor será el riesgo de negativismo. El problema se detecta con mayor frecuencia en pacientes con alalia motora.

El riesgo de negativismo en el contexto de trastornos del habla aumenta significativamente:

• Con enfoques excesivamente exigentes hacia el habla infantil, sin tener en cuenta las capacidades limitadas del niño;
• Con sobreprotección y lástima de los seres queridos.

Los negativismos son más fáciles de eliminar en las primeras etapas de su aparición. Con el paso de los años, la situación empeora, la patología se arraiga y cada vez es más difícil deshacerse de ella.

Correction

La corrección logopédica de los trastornos del habla en la alalia debe comenzar lo antes posible, ante las primeras manifestaciones de retraso en el habla del bebé. La corrección no debe limitarse a enseñar la pronunciación correcta. Es necesario prestar atención a la formación del vocabulario, el desarrollo de las habilidades gramaticales, el desarrollo de un habla coherente y la entonación, etc. La esencia de las clases debe ser la activación de los canales del habla conservados, reemplazando los dañados. En particular, resultan eficaces los métodos que implican la reestructuración del mecanismo de realización de la función del habla.

Se recomienda enseñar a leer y escribir a los pacientes con alalia incluso antes de que empiecen a hablar de oído, alterando así la lógica natural del desarrollo del habla, es decir, como si se superara la etapa de la ontogénesis del habla. A menudo, este enfoque ayuda a lograr una recuperación completa del habla, así como a adaptar al niño a otras actividades.

Las características articulatorias necesarias no se extraen de la acústica, sino de las imágenes gráficas del habla y los sonidos de las palabras (lectura), es decir, activando la corteza cerebral normalmente desarrollada de los hemisferios grandes, ubicada detrás de los lóbulos parietal y temporal (la llamada corteza visual). De forma similar, se omite la conexión entre los lóbulos temporales de los hemisferios izquierdo y derecho, fundamental para el desarrollo normal del habla. [ 5 ], [ 6 ]

Desarrollo temprano del habla en las alalias motoras

Los primeros signos de alalia motora pueden detectarse durante el primer año de vida, pero pocos padres les prestan atención. En general, el niño no se desarrolla peor que otros niños. La única diferencia es que prácticamente no balbucea, y si lo hace, lo hace de forma monótona.

La mayoría de las veces, las sospechas surgen solo a partir de los 2 años. Pero incluso en este caso, la mayoría de los padres simplemente esperan a que el bebé hable. Sin embargo, ante trastornos del habla como alalia, el niño no domina el habla a los 3, 4 e incluso 5 años.

¿Qué es característico de los niños con alalia motora?

• La voz suele ser clara y resonante.
• Las palabras no se forman o se pronuncian balbuceando, no tienen terminación ni medio; a veces se pronuncia solo la sílaba en la que recae el acento.
• Si se pronuncian frases ligeras, éstas se componen exclusivamente de palabras acentuadas, que son las que tienen la carga semántica principal.
• Sin necesidad especial, el niño no habla en absoluto, pero muestra gestos o expresiones faciales.

No se puede decir que un trastorno del habla en la alalia sea exclusivamente desfavorable. Si se crean ciertas condiciones educativas, se imparten clases regulares y la corrección comienza a tiempo, lo antes posible, es más probable lograr un resultado positivo. Además, las clases tempranas suelen llevar a que, después de uno o dos meses, el bebé comience a hablar coherentemente, aunque sus expresiones aún presenten algunas deficiencias que requieren corrección. El papel principal en esta mejora dinámica lo desempeñan los padres y las personas cercanas, quienes deben ser comprensivos y pacientes con un niño "especial". La ayuda adicional la brindan necesariamente logopedas, logopedas y neurólogos. [ 7 ]

Tabla de habla para niños no hablantes con alalia

Tras confirmar la presencia de alalia en el niño, el logopeda lo inscribe en el registro y elabora una ficha individual de habla. El documento contiene una lista de preguntas, resultados del diagnóstico e indicadores. El médico introduce periódicamente todos los datos en la ficha, lo que ayuda a seguir la dinámica de la corrección de los trastornos del habla y a determinar el mejor tratamiento.

Los diagramas de habla pueden ser generales (resumidos) o detallados. En el primer caso, por lo general, solo se describe la anamnesis y otra información general. La versión detallada contiene toda la información sobre los resultados de los exámenes, el estado actual del problema, el vocabulario del bebé y las tareas que ha realizado. Generalmente, el documento se conserva hasta que el niño ingresa a la escuela.

¿Qué debe incluirse necesariamente en un diagrama de discurso?

• Información general (resumen del niño y de los padres, breve perfil del paciente).
• Anamnesis (datos sobre el nacimiento, etapa del recién nacido, enfermedades, desarrollo temprano del habla, salud general del bebé).
• Indicadores del estudio de la actividad no verbal (imagen de observación visual del paciente, datos sobre motricidad fina y gruesa, atención auditiva, percepción visual, sensaciones de ritmo).
• Indicadores obtenidos durante el diagnóstico de trastornos del habla (que demuestran el estado del mecanismo de pronunciación de los sonidos y del aparato de articulación, la calidad de la producción del sonido y las habilidades motoras del habla).
• Calidad de la actividad respiratoria y vocal (frecuencia, identidad de tipo y duración de los movimientos respiratorios, evaluación de la voz).
• Indicadores de la esfera y percepción fonémica del habla, comprensión del habla, vocabulario y estructura gramatical, estado del habla conectada (si lo hay).

En la parte final del diagnóstico, el especialista redacta un informe logopédico, en el que indica el diagnóstico y elabora un plan de corrección recomendado. El documento se complementa con las conclusiones de médicos de otras especialidades: neurólogos, otorrinolaringólogos, psicoterapeutas, etc. [ 8 ]

Etapas y niveles del desarrollo del habla en alalia

El período desde el nacimiento hasta el primer año de vida es fundamental para el desarrollo del habla del bebé, ya que durante este tiempo las áreas cerebrales responsables del habla se forman activamente. Los primeros 12 meses de vida se denominan período prehablante, el período preparatorio, que sienta las bases para la posterior recuperación del habla. Este período se subdivide en las siguientes etapas:

1. Desde el nacimiento hasta los 3 meses de edad, se desarrollan respuestas emocionales y expresivas.
2. De los 3 a los seis meses aparecen reacciones vocales (zumbidos, balbuceos).
3. Desde los seis meses hasta los diez meses de edad: comienza a desarrollarse la comprensión de las afirmaciones dirigidas y se observa un balbuceo activo.
4. De los 10 meses al año: aparecen las primeras palabras.

La aparición de alalia se observa ya en las primeras etapas, cuando algunas habilidades del habla (tarareo, balbuceo) se desarrollan con retraso o desaparecen por completo. Además de la prolongación del período de formación de funciones, es característico que la etapa del habla ya superada se conserve durante mucho tiempo. [ 9 ]

El grado de alteración del habla puede variar. En función de ello, se distinguen tres niveles de estas patologías:

• El nivel 1 del desarrollo del habla en alalia se caracteriza por la ausencia de un lenguaje de uso común.
• El nivel 2 del desarrollo del habla en alalia se caracteriza por la presencia de los rudimentos del habla común. El bebé posee un vocabulario limitado, pero es muy reducido, presenta una estructura fonética distorsionada y se caracteriza por agramatismo. Los sonidos se pronuncian con defectos.
• El nivel 3 se caracteriza por un habla extensa con elementos de subdesarrollo. El niño pronuncia palabras fáciles e incluso construye frases a partir de ellas. Sin embargo, las palabras estructuralmente complejas se pronuncian distorsionadas, y el habla está llena de agramatismos y defectos en la pronunciación de sonidos individuales.

Los niveles de desarrollo del habla indicados en alalia no se correlacionan con los límites de edad. Por lo tanto, un niño, incluso a los seis años, puede estar en el nivel 1.

Alalia aferente y eferente

La alalia motora aferente se asocia a un trastorno localizado en la zona poscentral de la corteza cerebral (zona parietal inferior del hemisferio izquierdo), responsable de la evaluación cinestésica y la producción de estímulos y sensaciones que llegan al cerebro durante el habla, así como de los patrones cinestésicos del habla. Si esta región se ve afectada, se desarrolla apraxia articulatoria cinestésica. Al bebé le resulta difícil encontrar las articulaciones separadas; al hablar, se producen sustituciones de sonidos articulatorios. También aparecen dificultades al reproducir o repetir una palabra o frase. Es difícil lograr la articulación correcta.

La aparición de alalia motora eferente se asocia con daño en la corteza cerebral premotora (el tercio posterior de la circunvolución frontal inferior, el llamado centro de Broca). Esta área suele ser responsable de la secuenciación y la formación de combinaciones complejas de patrones motores. Los pacientes con alalia motora eferente pueden presentar apraxia articulatoria cinética: la transición entre coarticulaciones se altera, el niño tiene dificultad para integrarse en el movimiento y le resulta difícil realizar una serie de movimientos secuenciales. Se observa una distorsión de la estructura silábica de las palabras y perseveraciones.

Análisis comparativo de los alalia motora aferente y eferente en la tabla

Una variación de la alalia motora	Área de lesión de la corteza cerebral	Manifestación del defecto
Alalia aferente (cinestésica)	Área oscura cerca del giro poscentral (áreas inferiores cerca del giro poscentral).	El defecto principal es un trastorno de la aferencia cinestésica propioceptiva del acto motor.
Alalia eferente (cinética)	Zonas inferiores del departamento premotor (se altera la automatización de diversas funciones mentales).	El trastorno de la organización temporal secuencial de los actos motores es el resultado de un fallo de la praxis dinámica en el proceso de recordar y ejecutar un patrón motor (puede observarse un bloqueo o caída del patrón motor).

Estos trastornos del habla en la alalia están representados por la apraxia, lesiones de la corteza cerebral que provocan una pérdida de la capacidad para realizar acciones y movimientos dirigidos y precisos.