Anomalías pupilares y arreflexia

Cuando se detectan trastornos pupilares en un paciente, como cambios en la anchura y forma de las pupilas, su respuesta a la luz y la convergencia con acomodación, junto con la pérdida de los reflejos profundos de las extremidades (al menos el reflejo aquileo), suele sospecharse neurosífilis. Sin embargo, existen al menos otras cuatro patologías que deben tenerse en cuenta ante este cuadro clínico.

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Las principales causas de los trastornos pupilares:

1. Síndrome de Eddie.
2. Tabes dorsal.
3. Polineuropatía diabética.
4. Degeneración combinada de la médula espinal (mielosis funicular).

Síndrome de Eddie

El síndrome de Eddie completo incluye: dilatación pupilar moderada con ausencia casi total de reacción a la luz o a la acomodación con convergencia y ausencia de reflejos aquíleos. En ocasiones, los reflejos de la rodilla también están ausentes; en casos raros, se observa arreflexia completa. No hay alteraciones sensoriales, las velocidades de conducción a lo largo de los nervios motores y sensoriales no se alteran. El paciente se queja de cegamiento por la luz brillante (sol) y visión borrosa al examinar objetos pequeños de cerca. En la exploración, se revela ausencia de constricción fásica de las pupilas cuando se iluminan directamente y durante la convergencia con acomodación. Es necesaria una prueba farmacológica para confirmar la hipersensibilidad a la denervación parasimpática del músculo afectado (músculo que constriñe la pupila).

Existe cierta controversia sobre si esta afección debe considerarse una enfermedad. Aparte de los síntomas descritos, no causa ningún daño al paciente y no presenta otros síntomas ni manifestaciones patológicas. El síndrome de Edie no requiere tratamiento, salvo la recomendación de usar gafas de sol.

Se han descrito variantes parciales del síndrome de Edie (trastornos pupilares sin arreflexia; arreflexia sin trastornos pupilares). También se han observado formas hereditarias del síndrome de Edie.

Para descartar la neurosífilis basta con un resultado negativo del análisis de sangre serológico.

Tabes dorsal

En la tabes dorsal, la pupila afectada presenta un diámetro reducido y una forma irregular. Con una ausencia total de reacción de esta pupila a la luz, las reacciones de acomodación y convergencia se conservan por completo (pupila de Argil-Robertson). Otra diferencia con el síndrome de Edie es la afectación, por lo general, de ambos ojos a la vez. La arreflexia se combina con diversos trastornos sensoriales, desde una alteración de la sensibilidad profunda y del sentido de la postura, que se manifiesta en forma de ataxia sensorial dinámica (aumento de la ataxia al caminar sin control visual), hasta una alteración de la sensibilidad a la vibración y al dolor. Los estímulos dolorosos suelen percibirse con un retraso significativo. La velocidad de conducción nerviosa no se altera.

Polineuropatía diabética

La forma más común de patología del nervio periférico es la polineuropatía diabética. La ausencia de reflejos aquíleos y la disminución de la sensibilidad vibratoria, incluso en pacientes que no presentan disfunción motora ni sensorial, es un fenómeno muy común. El sistema nervioso autónomo suele estar afectado; un signo clínico de su deterioro suele ser la constricción de las pupilas y su respuesta lenta e incompleta a la luz, así como la acomodación con convergencia, lo que distingue estos trastornos pupilares del síndrome de Argyle-Robertson. Siempre se detectan desviaciones en el estudio de las velocidades de conducción nerviosa: una disminución de la velocidad de conducción en las fibras motoras y/o sensoriales. El grado de expresión de las posibles desviaciones en el estudio de los potenciales evocados está determinado por el grado de afectación de los nervios periféricos.

Degeneración combinada de la médula espinal (mielosis funicular)

De mayor interés en el contexto de este capítulo es el hecho de que el 50% de los pacientes con deficiencia de vitamina B12 carecen de reflejos aquíleos. Las molestias características son parestesias y alteraciones de las sensaciones mediadas por las columnas posteriores de la médula espinal.

A menudo se observa constricción de ambas pupilas con preservación de sus fotorreacciones. Al estudiar la velocidad de conducción nerviosa, se revela una ralentización en la conducción de la excitación a lo largo de las fibras motoras y sensitivas. El grado de expresión de las desviaciones reveladas durante el registro de potenciales evocados somatosensoriales, que refleja la participación de las columnas posteriores, supera significativamente el que podría atribuirse a la afectación de los nervios periféricos. Esto, en particular, también se aplica a los potenciales evocados de los nervios tibial anterior y sural. Naturalmente, las pruebas serológicas para la presencia de infección sifilítica son negativas.

El diagnóstico no es difícil cuando existen signos de paresia de los extensores del pie; esto se observa en aproximadamente el 50% de los casos. Es evidente que para un diagnóstico positivo es necesario demostrar una alteración de la absorción intestinal de vitamina B12.