Tratamiento de las complicaciones de la fibrosis quística

Íleo meconial

En recién nacidos, al diagnosticar íleo meconial sin perforación de la pared del colon, se administran enemas de contraste con una solución de alta osmolaridad. Al realizar enemas de contraste, es necesario asegurar que la solución llegue al íleon. Esto, a su vez, estimula la liberación de líquido y meconio remanente hacia la luz del colon. En caso de íleo meconial, se deben administrar varios enemas de contraste, combinándolos con la administración intravenosa de una gran cantidad de líquido. Un enema de contraste es un procedimiento relativamente peligroso, por lo que solo lo realizan médicos con experiencia y en un entorno hospitalario, donde es posible realizar una cirugía de emergencia en caso necesario.

Con mayor frecuencia, los recién nacidos con íleo meconial se someten a una intervención quirúrgica, durante la cual:

• limpiar la parte proximal y distal del intestino;
• lavar la mayor cantidad posible de meconio;
• resecar áreas necróticas o dañadas del intestino.

La operación se completa con la colocación de una enterostomía doble o enteroenterostomía, que suele cerrarse al restablecerse el tránsito fecal estable. Esto permite un lavado intestinal adecuado en el postoperatorio.

La tasa de mortalidad en recién nacidos con íleo meconial no supera el 5%. Sin embargo, la fibrosis quística en estos niños suele ser bastante grave.

Obstrucción del intestino delgado distal

En casos leves, el uso de lactulosa o acetilcisteína puede tener un buen efecto.

La acetilcisteína se toma por vía oral a 200-600 mg 3 veces al día hasta que desaparezcan los síntomas.

La lactulosa se toma por vía oral hasta que desaparezcan los síntomas, 2 veces al día, a razón de:

• niños menores de un año - 2,5 ml;
• niños de 1 a 5 años - 5 ml;
• niños de 6 a 12 años - 10 ml.

Si la condición del niño es grave, es necesario:

• realizar el tratamiento únicamente en un entorno hospitalario y bajo la supervisión de un cirujano;
• monitorear el equilibrio electrolítico y hídrico del cuerpo del paciente;
• administrar grandes cantidades de soluciones electrolíticas (utilizadas para limpiar los intestinos antes de una cirugía o radiografías);
• Realizar enemas de contraste con una solución de alta osmolaridad.

En casos graves del estado del paciente, se deben añadir 20-50 ml de solución de acetilcisteína al 20% y 50 ml de cloruro de sodio a los enemas de contraste dos veces al día.

La eliminación completa de materia fecal puede tardar varios días. Para un tratamiento adecuado, es necesario ajustar la dosis de enzimas pancreáticas y supervisar cuidadosamente su estado a lo largo del tiempo. Si es necesario, se deben tomar laxantes, pero solo durante un tiempo determinado.

La cirugía solo es necesaria si la obstrucción es irreversible. Cabe recordar que, además de la obstrucción distal del intestino delgado, los pacientes con fibrosis quística también pueden presentar invaginación intestinal, apendicitis y enfermedad de Crohn.

Daño hepático

Lamentablemente, se han desarrollado métodos eficaces para el tratamiento y la prevención del daño hepático en la fibrosis quística. Se ha demostrado la eficacia del uso de ácido ursodesoxicólico ante la aparición de los primeros signos clínicos y de laboratorio de daño hepático.

El ácido ursodesoxicólico se administra por vía oral antes de acostarse a una dosis de 15-30 mg/kg de peso corporal al día. La dosis y la duración del tratamiento deben determinarse individualmente para cada paciente.

En caso de síndrome de hipertensión portal que se desarrolla en el contexto de cirrosis hepática, se realiza escleroterapia endoscópica o ligadura de venas varicosas del esófago, así como derivación portocava con posterior trasplante de hígado para prevenir el sangrado.

Posibles enfoques para el tratamiento del daño hepático en la fibrosis quística

Violación	Soluciones	Intentos de corrección
Alteración de la estructura del gen MVTP, cambio en la estructura de la proteína MVTP	Introduciendo un gen saludable	Terapia génica del hígado
Aumento de la viscosidad de la bilis	Disminución de la viscosidad	Coleréticos. Ácido ursodesoxicólico
Retención de ácidos biliares hepatotóxicos	Reemplazándolos con ácidos biliares no tóxicos.	Ácido ursodesoxicólico
Producción excesiva de radicales libres y peroxidación lipídica.	Aumento de la actividad del sistema antioxidante	Betacaroteno, vitamina E, ácido ursodesoxicólico (eficacia no probada)
Esteatosis grave	Terapia de reemplazo enzimático para la insuficiencia pancreática exocrina y el bajo peso	Enzimas pancreáticas, dieta con mayor valor energético en comparación con la norma de edad.
Cirrosis biliar multilobulillar	Prevención de las complicaciones del síndrome de hipertensión portal	Ácido ursodesoxicólico (eficacia no probada), operaciones paliativas de desconexión o bypass, escleroterapia o ligadura de varices
Insuficiencia hepática	Reemplazo de hígado	Trasplante de hígado

Reflujo gastroesofágico

Si se desarrolla reflujo gastroesofágico, se deben seguir las siguientes recomendaciones:

• organizar comidas fraccionadas 5-6 veces al día;
• no se acueste durante 1,5 horas después de comer;
• evitar la ropa ajustada y los cinturones apretados;
• limitar la ingesta de medicamentos que inhiben la motilidad esofágica y reducen el tono del esfínter esofágico inferior (formas prolongadas de nitratos, bloqueadores de los canales de calcio, teofilina, salbutamol), así como aquellos que dañan la mucosa esofágica (ácido acetilsalicílico y otros AINE);
• no comer antes de acostarse;
• dormir con la cabecera de la cama elevada (al menos 15 cm);
• En casos graves se debe abandonar el drenaje posicional del árbol bronquial con inclinación de la cabeza del cuerpo.

La farmacoterapia del reflujo gastroesofágico debe realizarse según los principios generalmente aceptados. Los siguientes fármacos y regímenes son los más eficaces:

• Antiácidos.
• El sucralfato se toma por vía oral, 1-2 comprimidos 4 veces al día durante 6-8 semanas.
• _{Bloqueadores del receptor H2 de histamina}.
• La ranitidina se toma por vía oral a razón de 5-6 mg/kg de peso corporal del paciente por día (hasta 10 mg/kg de peso corporal por día) durante 6-8 semanas, dividiendo la dosis total en 2 dosis.
• La famotidina se toma por vía oral a razón de 10-40 mg/kg de peso corporal del paciente por día durante 6-8 semanas, dividiendo la dosis total en 2 dosis.
• Inhibidores de la bomba de protones.
• El omeprazol se toma por vía oral a razón de 1-2 mg/kg de peso corporal del paciente (hasta 20 mg/día) una vez al día durante 6-8 semanas.
• Medicamentos antieméticos.
• La metoclopramida se toma por vía oral a dosis de 5 a 10 mg 3 veces al día durante 1 a 2 días (para aliviar los síntomas agudos).
• La domperidona se toma por vía oral a razón de 0,25 mg/kg de peso corporal del paciente por día (hasta 5-10 mg/día) durante 6-8 semanas, dividiendo la dosis total en 3-4 dosis.

En casos de esofagitis grave, así como para el tratamiento del esófago de Barrett, los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol) son los más eficaces.

Pólipos nasales

Esta es una complicación típica de la fibrosis quística, a menudo asintomática. En caso de obstrucción nasal, se administran glucocorticoides por vía nasal.

Neumotórax

El neumotórax espontáneo empeora significativamente el estado del paciente, agravando la insuficiencia respiratoria. Además, puede representar una grave amenaza para la vida del paciente. Tras confirmar el diagnóstico, es necesario aspirar el aire de la cavidad pleural y establecer un drenaje. Para tratar el neumotórax recurrente, se pueden introducir agentes esclerosantes en la cavidad pleural.

Hemoptisis

Las bronquiectasias pueden contribuir al desarrollo de hemorragias pulmonares, que suelen ser pequeñas (no más de 25-30 ml/día) y no son perjudiciales para la salud de los pacientes. En caso de hemorragias episódicas o repetidas y abundantes (>250 ml de sangre) causadas por la rotura de vasos sanguíneos bronquiales colaterales varicosos, se requiere atención médica de emergencia, que consiste en la embolización y oclusión del vaso dañado. Si este método no es eficaz o no está disponible, se indica cirugía, durante la cual se aplican ligaduras y, si es necesario, se extirpa el segmento o lóbulo pulmonar afectado. Esta atención para un paciente con fibrosis quística solo puede brindarse en centros especializados.

Colelitiasis

En el desarrollo de enfermedad biliar crónica no acompañada de colecistitis, el uso de ácido ursodesoxicólico es eficaz.

El ácido ursodesoxicólico se administra por vía oral antes de acostarse a una dosis de 15-30 mg/kg de peso corporal al día. La duración del tratamiento se determina individualmente en cada caso.

Para reducir el número y la gravedad de las complicaciones postoperatorias del sistema broncopulmonar, se utilizan técnicas de tratamiento quirúrgico laparoscópico.

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Diabetes mellitus

En caso de diabetes mellitus, los pacientes deben ser consultados y controlados por un endocrinólogo. La insulina es necesaria para tratar la diabetes mellitus que se ha desarrollado en el contexto de la fibrosis quística.

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Enfermedad cardíaca pulmonar crónica

Cuando se desarrolla esta complicación, la terapia farmacológica está dirigida a:

• tratamiento y prevención de exacerbaciones de procesos infecciosos e inflamatorios crónicos en el sistema broncopulmonar;
• eliminación de la insuficiencia respiratoria;
• reducción de la presión en la circulación pulmonar;
• reducción del grado de insuficiencia circulatoria.

Aspergilosis broncopulmonar alérgica

Es necesario limitar al máximo la posibilidad de contacto con el hongo del moho A. fumigatus, para lo cual se debe evitar lo siguiente:

• permanecer en habitaciones húmedas con moho en las paredes y en los pajares;
• consumo de alimentos que contienen moho (por ejemplo, queso), etc.

Para el tratamiento y la prevención de las exacerbaciones frecuentes, se administra prednisolona (por vía oral) a una dosis de 0,5-1 mg/kg de peso corporal al día durante 2-3 semanas. Con la disminución de la insuficiencia respiratoria, la mejora de los indicadores de DVF y una dinámica radiológica positiva, se reduce la dosis de prednisolona: 0,5-1 mg/kg de peso corporal del paciente en días alternos durante 2-3 meses.

Si los síntomas clínicos persisten a pesar de una alta concentración plasmática de IgE total, se administra prednisolona por vía oral a razón de 2 mg/kg de peso corporal del paciente al día durante 1-2 semanas. Tras una disminución de la concentración de IgE, la dosis de prednisolona se reduce gradualmente en 5-10 mg/semana hasta la suspensión completa durante las siguientes 8-12 semanas.

La eficacia de los antimicóticos en la fibrosis quística no se ha estudiado suficientemente. En caso de recaídas frecuentes de aspergilosis broncopulmonar alérgica, se puede utilizar itraconazol en combinación con glucocorticoides.

• El itraconazol se toma por vía oral a dosis de 100-200 mg 2 veces al día durante 4 meses.

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Evaluación de la efectividad del tratamiento de la fibrosis quística

La eficacia del tratamiento se evalúa según el grado en que se alcanzan los objetivos del tratamiento.

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Terapia antibacteriana

El motivo de la interrupción de la terapia antibacteriana es la disminución de la exacerbación del proceso infeccioso e inflamatorio crónico en el sistema broncopulmonar, que se manifiesta por la normalización de los principales indicadores del estado del paciente (peso corporal, función respiratoria, naturaleza y cantidad de esputo secretado, etc.).

Terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas

La dosis de enzimas se selecciona hasta la desaparición (máxima posible) de los signos del síndrome de malabsorción en función de las manifestaciones clínicas (normalización de la frecuencia y naturaleza de las heces) y de los parámetros de laboratorio (desaparición de la esteatorrea y la createrea, normalización de la concentración de triglicéridos en el lipidograma de las heces).

Tratamiento de la aspergilosis broncopulmonar alérgica

La remisión de la aspergilosis broncopulmonar está indicada por:

• eliminación de los síntomas clínicos;
• restablecimiento de los indicadores FVD al nivel que precedió a su desarrollo;
• regresión de los cambios radiológicos;
• una disminución de la concentración de IgE total en el plasma sanguíneo en más del 35% durante 2 meses, manteniendo la estabilidad de este indicador durante el período de reducción de la dosis de glucocorticoides.

Para confirmar la regresión de los cambios radiográficos característicos de la aspergilosis, se realiza una radiografía de tórax de control entre uno y dos meses después del inicio del tratamiento. Este estudio se repite entre cuatro y seis meses después para confirmar la ausencia de nuevos infiltrados pulmonares.

Tras comenzar a reducir la dosis de prednisolona, es necesario monitorizar el nivel de IgE total en el plasma sanguíneo mensualmente durante un año. Un aumento brusco del nivel de IgE en el plasma sanguíneo es un signo de recaída de aspergilosis broncopulmonar alérgica, lo que indica la necesidad de aumentar la dosis de prednisolona.

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Efectos secundarios

Cuando se utilizan enzimas pancreáticas en dosis superiores a 6000 U/kg de peso corporal por comida o 18-20 000 U/kg de peso corporal al día, aumenta el riesgo de desarrollar estenosis de colon. Es necesaria una intervención quirúrgica para tratar esta complicación del tratamiento farmacológico.

La laringitis, la faringitis y el broncoespasmo son las reacciones adversas medicamentosas más comunes que se presentan con el uso de dornasa alfa. Estos efectos secundarios son poco frecuentes y no tienen un impacto grave en la salud del paciente.

Los aminoglucósidos tienen efectos nefrotóxicos y ototóxicos. El uso de dosis altas de las presentaciones inhaladas de este grupo de fármacos puede provocar faringitis.

Errores y nombramientos injustificados

Los pacientes con fibrosis quística tienen contraindicado el uso de supresores de la tos, en particular los que contienen codeína. No deben combinarse dos antimicrobianos del grupo de los betalactámicos en un mismo ciclo de tratamiento antibacteriano. Para evitar su inactivación, no deben mezclarse aminoglucósidos ni penicilinas (o cefalosporinas) en el mismo vial o jeringa; la administración intravenosa (por chorro o goteo) de antibacterianos de estos grupos debe realizarse por separado.

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Observación activa del dispensario

Los pacientes con fibrosis quística deben estar bajo observación activa en el dispensario. Al cumplir un año de edad, deben ser examinados cada tres meses, lo que permite monitorear la dinámica de la enfermedad y corregir el tratamiento a tiempo.

Listado de estudios de laboratorio e instrumentales realizados durante el examen ambulatorio de un paciente con fibrosis quística.

Investigación que debe realizarse en cada visita del paciente (una vez cada 3 meses)	Examen anual obligatorio
Antropometría (altura, peso corporal, déficit de masa corporal)	Bioquímica sanguínea (actividad de enzimas hepáticas, proporción de fracciones proteicas, composición electrolítica, concentración de glucosa)
Análisis general de orina	Radiografía de tórax en proyecciones frontal y lateral derecha
Examen coprológico	Examen ecográfico de los órganos abdominales
Análisis de sangre clínico	ECG
Examen bacteriológico del esputo (si no es posible recogerlo, se realiza un frotis de la pared posterior de la faringe) para detectar la microflora y la sensibilidad a los antibióticos.	Fibroesofagogastroduodenoscopia
Estudio FVD	Examen por un otorrinolaringólogo
Determinación de SaO2	Prueba de tolerancia a la glucosa

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Pronóstico de la fibrosis quística

La fibrosis quística es una enfermedad crónica incurable, por lo que los pacientes requieren seguimiento activo y tratamiento continuo. En algunos pacientes, a pesar del diagnóstico oportuno y la terapia adecuada, el daño al sistema broncopulmonar progresa rápidamente, mientras que en otros la dinámica de los cambios es más favorable. Muchos pacientes sobreviven hasta la edad adulta e incluso la adulta. Es imposible evaluar con precisión el pronóstico de la enfermedad, incluso en casos donde se determina con precisión el tipo de mutación. Factores que influyen en el pronóstico de la enfermedad:

• calidad de la terapia brindada;
• cumplimiento del régimen de tratamiento prescrito;
• estilo de vida;
• Número de infecciones virales, bacterianas y fúngicas sufridas;
• dieta;
• Las condiciones ambientales en las que vive el paciente.